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  • Intoxications par des prparations herbicides

    contenant du paraquat Etude rtrospective des observations notifies au systme franais

    de toxicovigilance (2004-2006)

    Rapport fait la demande de la DGS et de la DGAL

    Septembre 2007

    Rapporteur : R Garnier, Centre antipoison et de toxicovigilance de Paris

    Tl. : 01 40 05 43 28; ml : cap.paris@lrb.aphp.fr

    Groupe de travail Phytoveille Coordination : P Harry Coordination technique : C Lorente Experts : P Boltz, JL Dupupet, R Garnier, P Nisse

    COMITE DE COORDINATION DE TOXICOVIGILANCE

    Prsident : Dr Robert GARNIER (CAP Paris) ; Vice-prsident : Dr Philippe SAVIUC (CTV Grenoble) Secrtariat : Dr Philippe TUPPIN et Amandine COCHET (InVS)

    CAP Angers, CAP Bordeaux, CTV Grenoble, CAP Lille, CAP Lyon, CAP Marseille, CAP Nancy, CAP Paris, CTV Reims, CAP Rennes, CTV Rouen, CAP Strasbourg, CAP Toulouse, MSA

    Afssa, Afssaps, Afsset, InVS DGS

  • Rapport CCTV. Intoxication par le paraquat, Septembre 2007

    RESUME

    Le comit de coordination de la toxicovigilance a t saisi par la Direction gnrale de la sant et la Direction gnrale de lalimentation, pour faire lanalyse des observations dintoxication humaine par le paraquat postrieures 2003.

    Mthodes : Les 10 centres antipoison et les 3 centres de toxicovigilance, le rseau Phytattitude de la Mutualit sociale agricole et la compagnie Syngenta-France ont t interrogs et invits transmettre les cas dont ils avaient connaissance et qui taient survenus sur le territoire franais entre le 1er janvier 2004 et le 31 dcembre 2006. Rsultats : Cent-vingt-deux (122) cas ont t collects. Aprs limination des doublons, des cas survenus hors de France ou de la priode de ltude, dun dossier sans cas dintoxication et dun autre insuffisamment document, lanalyse a port sur 104 cas. Pendant la priode dobservation, les ventes en France des prparations herbicides contenant du paraquat ont diminu de 65 %, tandis que la rduction du nombre de cas notifis annuellement ntait que de 47 %. Trente-et-un pour cent des cas colligs sont survenus dans un dpartement ou un territoire doutre-mer, alors que ces zones gographiques nont utilis que 13,3 % du paraquat consomm sur lensemble du territoire franais. Douze personnes ont t victimes de projections oculaires responsables de conjonctivite ou de krato-conjonctivite gnralement bnigne. Les lsions les plus graves ont t observes quand laccident navait pas t rapidement suivi dune dcontamination efficace. Lvolution a t favorable en quelques jours ou quelques semaines, dans presque tous les cas o elle est connue : un patient a eu une blpharite et une conjonctivite svres qui se sont compliques dune obstruction partielle dun canal lacrymal. Seize personnes ont eu une contamination cutane ; celle-ci na t responsable daucune lsion locale ou dun simple rythme transitoire dans les 13 cas de contact bref avec une solution dilue et/ou rapidement suivi dune dcontamination efficace. Trois personnes ont eu des ulcrations cutanes aprs un contact prolong ; il na pas t observ dintoxication systmique aprs ces accidents, mais le suivi ralis est trop court et/ou inadapt dans tous les cas. Vingt-et-une personnes ont t exposes au paraquat par voie respiratoire ; deux dentre elles ont eu des signes dirritation possiblement ou probablement lis lexposition ; aucune na eu dintoxication systmique imputable lherbicide. Huit individus ont ingr accidentellement une prparation contenant du paraquat et lun dentre eux est dcd. Il sagissait dun malade alcoolique qui a pu ingrer une forte dose de lherbicide qui avait t dconditionn dans un emballage alimentaire. Dans tous les autres cas dont lvolution est connue, la dose ingre tait faible ou trs faible et lintoxication a t bnigne ou modre. Quarante-trois personnes ont ingr volontairement du paraquat ; 58 % (25) de ces intoxications volontaires ont eu lieu dans des dpartements ou des territoires doutre-mer ; lvolution nest connue que dans 38 cas : 11 (29 %) de ces malades ont guri sans squelle, 25 (66 %) sont morts et 2 (5%) ont survcu avec des squelles pulmonaires. Les dates et les circonstances des dcs ne sont connues et prcisment caractrises que dans 18 cas : 8 personnes, massivement intoxiques, sont dcdes au cours des 48 premires heures, de troubles hmodynamiques incontrlables ; un patient a succomb, 5 jours aprs la prise, des complications dune perforation digestive et dans 9 cas, lvolution fatale est due une fibrose pulmonaire extensive, le dcs survenant 7 37 jours aprs lingestion de paraquat. Quelles que soient la voie et les circonstances dexposition au paraquat et bien que cette information soit manquante dans la majorit des dossiers analyss, il apparat quune proportion importante des intoxiqus ne sont pas des utilisateurs professionnels du paraquat et nappartiennent pas non plus lentourage direct de lun dentre eux, alors que laccs ces prparations herbicides est rglementairement rserv aux professionnels. Discussion :Les notifications de cas dintoxication par le paraquat ont diminu pendant la priode de ltude, mais ce sont seulement les cas mtropolitains qui sont moins nombreux. Dans les dpartements et territoires doutre-mer la frquence des cas notifis ne dcrot pas et elle est trs probablement fortement sous-estime par ltude (en raison de la difficult et du cot des communications entre ces zones gographiques et la mtropole o se trouvent les institutions assurant le recueil des cas). Les principales explications de ces diffrences sont probablement : 1) le maintien des ventes des prparations herbicides contenant du paraquat dans les DOM-TOM, alors quelles chutent en mtropole, 2) une plus grande accessibilit de ces prparations hors mtropole,

  • Rapport CCTV. Intoxication par le paraquat, Septembre 2007

    malgr la contrainte rglementaire den rserver lusage aux professionnels et 3) la mdiatisation inadapte de cas dintoxication mortelle par lherbicide dans ces dpartements ou ces territoires, ce qui a eu pour rsultat de transformer le paraquat en produit de rfrence pour les candidats au suicide. Par ailleurs, cette tude confirme des informations tablies par des tudes antrieures :

    - les projections oculaires sont des accidents bnins, si un lavage prolong est rapidement mis en uvre ; elles peuvent tre lorigine de complications invalidantes dans les autres cas ;

    - de mme, les contaminations cutanes ne sont responsables de lsions locales svres que lorsque le contact est prolong ; quand la peau est lse, un passage systmique et une intoxication grave sont possibles et cest un risque qui semble souvent mconnu des cliniciens qui prennent en charge ces accidents ;

    - linhalation aigu darosols de paraquat, en cours dpandage, nest jamais responsable dune intoxication systmique notable (parce que la granulomtrie des arosols produits par les dispositifs de dispersion utiliss ne permet pas de pntration du paraquat dans le poumon profond) ;

    - les ingestions accidentelles de paraquat sont de plus en plus rares, probablement parce que les utilisateurs sont de mieux en mieux informs et les dconditionnements moins frquents ; elles sont gnralement bnignes et il est vraisemblable que les mesures prventives mises en place par lindustriel responsable de la distribution des prparations contenant du paraquat (ajouts dun colorant vert, dun rpulsif odorant, dun agent mtisant et dun paississant ; rduction 10 % de la teneur maximale en principe actif) soient, en grande partie responsables de ce bon pronostic ; cependant une intoxication accidentelle svre voire mortelle est toujours possible, quand lintoxiqu est susceptible dingrer une dose leve dherbicide, ce qui a t le cas dun malade alcoolique de cette srie ;

    - les ingestions volontaires de prparations herbicides contenant du paraquat sont souvent responsables dintoxications graves ; dans cette tude, comme dans deux prcdentes ralises par le mme rseau de toxicovigilance, leur mortalit est comprise entre 65 et 70 % ; les prises de plus de 50 mg/kg de paraquat entranent un dcs prcoce provoqu par des troubles hmodynamiques incontrlables ; les prises de 30 50 mg/kg, un dcs tardif par fibrose pulmonaire.

    En labsence de traitement efficace, les seules mesures susceptibles de diminuer la frquence et la gravit des intoxications par le paraquat sont dordre prventif : lobligation rglementaire de rserver lusage de cet herbicide aux professionnels devrait tre contrle et renforce ; dans les DOM-TOM o la frquence relative des intoxications est bien plus leve quen mtropole, il est souhaitable de conduire des tudes spcifiques pour prciser lincidence et la gravit relles de ces vnements et pour comprendre les causes des diffrences avec les dpartements mtropolitains.

  • Rapport CCTV. Intoxication par le paraquat, Septembre 2007

    Sommaire

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  • Rapport CCTV. Intoxication par le paraquat, Septembre 2007

    1. Introduction La toxicit systmique du paraquat a fait lobjet de trs nombreuses publications. La plupart des intoxications humaines ont rsult de lingestion volontaire ou accidentelle de cet herbicide(Bismuth and Hall 1995; Garnier 2007). Les effets observs sont alors, typiquement, des brlures chimiques du tractus digestif, une hpatite toujours modre, une ncrose tubulaire rnale rgressive et surtout, une fibrose pulmonaire extensive souvent responsable du dcs de lintoxiqu 5 35 jours aprs la prise. Ils font suite une prise de 20 40 mg/kg de paraquat. Lingestion massive (> 50 mg/kg) de paraquat entrane une intoxication suraigu mortelle en moins de 48 heures, dans un tableau de choc cardiognique. Lorsque la prise est infrieure 20 mg/kg, les intoxiqus survivent sans squelle(Bismuth and Hall 1995; Garnier 2007). Au cours des quatre dernires dcennies, la toxicit aigu systmique leve du paraquat a conduit imposer diverses mesures visant diminuer la dangerosit