processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique
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Health & Medicine
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.
ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
A LA REGION DE RABAT-SALE-
ZEMOUR-ZAIR
INSTITUT DE FORMATION
AUX CARRIERES DE SANTE
RABAT
المملـــــــكة المغربيـــــة
وزارة الصحــــــــــــة
للصحـــةالمديرية الجهىية
سال زمىر زعير الربــــاط جهة
في الميدان الصحي معهد تأهيل األطر
الربــــــــــاط
Etude du processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase
préanalytique Cas des unités de soins de l’HER et les laboratoires
centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de 2ème
cycle des Etudes Paramédicales
Section : Surveillant des Services de Santé
6ème
Cohorte 2009/2011
Elaboré par :
Adil NADAM
Encadré par :
Mr Said CORAHAI
Chef du service de l’évaluation de
performance Hôpital Ibn Sina- Rabat
Membres du jury :
Mlle Fatima HOUMMANI
Surveillante des services de santé chargée de la
formation continue et du suivi - évaluation
Hôpital Ibn Rochd - Casablanca
Mr Abdelkarim NAQUIS
Enseignant à l’IFCS Rabat / Section Technicien
de Laboratoire
Enseignant IFCS Rabat
Juillet 2011
IFCS, Avenue Hassan II Km 4.5 route de Casa Rabat, Tél : 05 37 69 19 68 Fax : 05 37 69 27 96
i
Dédicaces
Je dédie ce travail
A
A la mémoire de mon père.
A ma chère mère qui a toujours été là pour moi, et qui m'a donné un
magnifique modèle de labeur et de persévérance. J'espère qu’elle trouvera
dans ce travail toute ma reconnaissance et tout mon amour.
A mes frères et sœurs.
Qu’ils trouvent dans ce travail l’expression de mon
Amour et le témoignage de ma profonde gratitude pour
la bienveillance avec laquelle ils m’ont toujours entouré.
Que Dieu leur réserve longue vie et bonne santé.
ii
Remerciements
Mr Corahai Said, mon encadrant.
C’est un grand honneur d’avoir accepté de diriger ce mémoire. Vos orientations
m’ont énormément aidé dans l’élaboration de ce travail, je vous remercie de la
bienveillance avec laquelle vous avez suivi sa réalisation malgré vos multiples
préoccupations. J’espère avoir mérité votre confiance.
Veuillez trouver ici ma profonde reconnaissance.
A nos enseignants du deuxième cycle
Nous tenons à vous remercier pour l'accueil, la considération et l'aide dont vous avez
toujours fait preuve à notre égard.
Les membres du jury, pour avoir accepté de participer à l’évaluation de cette étude.
Un profond remerciement à tous mes ami(e)s de promotion sans qui cette belle
aventure n’aurait pas eu la couleur du bonheur d’apprendre par l’échange.
Enfin, à toutes les personnes, techniciens de laboratoires, infirmiers, cadres de santé,
cadres supérieurs de santé qui ont accepté de collaborer à cette étude.
iii
Résumé
Cette étude à caractère descriptif a pour but la description du processus de
prise en charge des échantillons biologiques durant la phase pré- analytique entre les
unités de soins de l’hôpital d’enfants et les laboratoires centraux de biochimie et
d’hématologie du centre hospitalier Ibn Sina Rabat, à travers une analyse des
différentes étapes de ce processus, à savoir la prescription, le prélèvement,
l’identification, l’acheminement à l’unité de triage de l’hôpital d’enfants, le
conditionnement, l’acheminement vers les laboratoires centraux, et enfin la réception
centralisé au niveau de l’hôpital Ibn Sina.
La méthodologie adoptée s’est appuyé sur, des entretiens semi structurés, un
questionnaire et l’observation, destiné à une population cible constituée de profils
diversifiés de personnel intervenant dans le dit processus à savoir ; le personnel
médical, infirmier, et de soutien, des unités de soins de l’hôpital d’enfant de Rabat,
en plus des chauffeurs et techniciens de laboratoires chargé de la réception des
échantillons biologiques. L’enquête a été menée auprès de 65 participants.
L’échantillon est déterminé par le biais d’un échantillonnage probabiliste en grappes
pour le personnel des unités de soins et un échantillonnage exhaustif pour les
chauffeurs et techniciens de laboratoire.
Cela dit, parmi les résultats saillants de l’étude furent ; (a) La
méconnaissance des normes et réglementation en vigueur ; (b) l’absence de
procédures écrites ; (c) l’insuffisance voire le manque de formation continu se
rapportant à ce sujet ; (d) le manque de moyens et matériels adéquats pour
l’acheminement des échantillons biologiques.
iv
Dans ce sens, d’autres résultats marquants de l’étude ont révélé ; (a) que
100% des participants déclarent que la tranche horaire de la journée dans lequel
l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage est accentuée est la matinée;
(b) que 98 % d’entre eux disent ne pas avoir un manuel de prélèvement au niveau de
leurs services ; (c) que 75% des questionnées ont confirmé l’absence de moyens
pour contrôler la température lors d’acheminement des échantillons biologiques aux
laboratoires; (d) plusieurs non conformités sont notés à la réception des échantillons
biologiques.
Ainsi le développement des procédures lié aux différentes étapes de ce
processus, l’acquisition d’un système d’acheminement pneumatique, et matériel de
transport adapté aux besoins s’avèrent indispensables pour l’amélioration du
processus de prise en charge des échantillons biologiques entre les unités de soins de
l’hôpital d’enfants et les laboratoires centraux du centre hospitalier Ibn Sina.
Le présent travail a permis de nous éclairer d’une part sur le processus
d’acheminement des échantillons biologiques et les contraintes accompagnant les
différentes étapes de ce processus. A terme nous avons formulé quelques
recommandations ayant trait à l’amélioration de ce dernier dans le lieu de l’étude.
Mots clés : processus, prise en charge, échantillons biologiques, phase préanalytique.
v
Table des matières
Dédicaces ...................................................................................................................... i
Remerciements ........................................................................................................... ii
Résumé ....................................................................................................................... iii
Liste des tableaux ..................................................................................................... vii
Liste des figures ....................................................................................................... viii
Liste des abréviations ................................................................................................ ix
Introduction ................................................................................................................ x
Chapitre I : Problème de recherche ......................................................................... 1
Chapitre II : La recension des écrits ........................................................................ 7
I. Définition des concepts ...................................................................................... 7
1. Le processus ...................................................................................................... 7
2. Prise en charge des échantillons biologiques .................................................... 8
3. La phase préanalytique ...................................................................................... 8
II. Cadre législatif et réglementaire ....................................................................... 8
III. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique. ........................................................................................................... 10
IV. Synthèse de la recension des écrits ................................................................. 19
V. Le cadre de référence ....................................................................................... 20
VI. Définitions opérationnelles des concepts ........................................................ 21
VII. But et question de recherche. .......................................................................... 23
1. But de l’étude. ................................................................................................. 23
2. Question de recherche. .................................................................................... 23
Chapitre III : méthodologie..................................................................................... 24
I. Le devis de recherche ....................................................................................... 24
1. Type d’étude.................................................................................................... 24
2. Milieu et lieu de l’étude .................................................................................. 24
3. Population cible et échantillon ....................................................................... 26
4. Critères d’inclusion et d’exclusion.................................................................. 28
5. Méthodes et outils de collecte des données..................................................... 29
6. Processus de collecte de données .................................................................... 30
II. Considérations éthiques ................................................................................... 31
Chapitre IV : Présentation des résultats ................................................................ 32
I. Le déroulement de la collecte des données ..................................................... 32
II. Présentation des résultats du questionnaire .................................................. 32
1. Caractéristiques des participants: .................................................................... 33
vi
2. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique .......................................................................................................... 35
3. La formation .................................................................................................... 49
4. La réglementation............................................................................................ 50
5. Suggestions pour l’amélioration du processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique ......................................... 50
III. Présentation des résultats des entretiens........................................................ 51
1. Premier thème : les conditions et règles .......................................................... 51
2. Deuxième thème : les contraintes et dysfonctionnements .............................. 52
3. Troisième thème : propositions pour l’amélioration de ce processus ............. 53
IV. Présentation des résultats de l’observation.................................................... 53
1. La prescription : .............................................................................................. 53
2. Le prélèvement ................................................................................................ 54
3. L’identification, enregistrement ..................................................................... 54
4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage HER . 55
5. Le conditionnement des échantillons biologiques .......................................... 55
6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage
HER vers les laboratoires centraux ........................................................................ 56
7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS. ......... 56
Chapitre V : Discussion des résultats ..................................................................... 57
I. Caractéristiques des participants ................................................................... 57
II. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique ............................................................................................................ 57
1. La prescription : .............................................................................................. 57
2. Le prélèvement ................................................................................................ 58
3. L’identification, enregistrement ..................................................................... 60
4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage HER . 61
5. Le conditionnement des échantillons biologiques .......................................... 62
6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage
HER vers les laboratoires centraux ........................................................................ 63
7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS .......... 64
8. La réglementation............................................................................................ 65
9. La formation du personnel .............................................................................. 66
III. Forces et limites de l’étude .............................................................................. 66
IV. Les recommandations ...................................................................................... 67
Conclusion ................................................................................................................. 69
Références bibliographiques ................................................................................... 70
Annexes ..................................................................................................................... 73
vii
Liste des tableaux
Tableau 1: Répartition du personnel selon les unités de soins au niveau de l’Hôpital
d’enfant Rabat. ........................................................................................................... 25
Tableau 2: Echantillonnage probabiliste en grappes des infirmiers, médecins et
agents de soutiens de l’hôpital d’enfant lieu d’étude, ................................................ 28
Tableau 3 : les éléments notés dans la prescription ................................................... 35
Tableau 4: les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour l’identification du
patient pour lequel l’échantillon a été prélevé ........................................................... 39
Tableau 5: les observations notées lors de la réception de l'échantillon biologique .. 47
viii
Liste des figures
Figure 1. Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle .................. 33
Figure 2. Répartition de l’échantillon selon le sexe ................................................... 33
Figure 3. Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge .................................... 34
Figure 4. Répartition des participants selon l’ancienneté .......................................... 34
Figure 5. Personnes chargé de la rédaction de la feuille de prescription ................... 36
Figure 6. Présence d’une liste d’analyses de laboratoire à la disposition des
prescripteurs ............................................................................................................... 36
Figure 7. Les personnes chargées de la réalisation des prélèvements dans l’unité de
soins ........................................................................................................................... 37
Figure 8. La présence d’un manuel de prélèvement à l’unité de soins ...................... 37
Figure 9. Instructions données aux patients ............................................................... 38
Figure 10. Le matériel utilisé pour le recueil des échantillons .................................. 38
Figure 11. L’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique au moment
du prélèvement ........................................................................................................... 39
Figure 12. L’enregistrement de l’identité du préleveur ............................................. 40
Figure 13. Les personnes chargées de l’acheminement ............................................. 40
Figure 14. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire ..................... 41
Figure 15. Les moyens utilisés pour l’acheminement des échantillons biologiques à
l’unité de triage .......................................................................................................... 42
Figure 16. L’existence de supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons
biologiques à l’unité de triage .................................................................................... 43
Figure 17. L’existence de procédures concernant les conditions de transport et
acheminement des échantillons biologiques .............................................................. 44
Figure 18. L’existence de moyens pour le contrôle de la température ...................... 44
Figure 19. Contrôle de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule .................. 45
Figure 20. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire ..................... 45
Figure 21.l’existence de procédures concernant la réception des échantillons
biologiques et les non conformités à vérifier ............................................................. 47
Figure 22. Participation à des sessions de formation ................................................. 49
Figure 23. Connaissance de La réglementation ......................................................... 50
ix
Liste des abréviations
AS : Aide soignant
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de santé
AFNOR : Association française de normalisation
ANAPATH : Anatomie pathologie
AMO : l'assurance maladie obligatoire
CHIS : Centre hospitalier IBN SINA
CHU : Centre hospitalier universitaire
DMS : Durée moyenne de séjour
HER : Hôpital d’enfants Rabat
HIS : Hôpital IBN SINA
HSR : Hôpital des spécialités
IDE : Infirmier diplômé d’état
IFCS : Institut de formation aux carrières de santé
IFSI : Institut de formation de soins infirmiers
ISO : International standardisation organisation
GBEA : Guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale
LABM : Laboratoires d’analyses de biologie médicale
MAT : Maternité
PEC : Prise en charge
TOM : Taux d’occupation moyen
RAMED : Régime d'assistance médicale
x
Introduction
L’hôpital est progressivement devenu un système complexe qui doit faire face
en permanence, aux nombreuses mutations interne et externe qui l’entoure. Les
établissements de santé doivent également s’adapter à des contraintes économiques
importantes, au développement des techniques et des technologies, au renforcement
des exigences sociales et de l’encadrement normatif. Ces contraintes externes ont
inévitablement des incidences sur les pratiques professionnelles et sur l’organisation
interne des établissements hospitaliers.
En effet dans cette organisation complexe, la biologie médicale occupe une
place très importante dans la prise en charge des patients, notamment par le
diagnostic et le suivi de différentes maladies, à travers les examens biologiques.
Ce qui est préoccupant en revanche dans la réalisation de ces examens, c’est
la complexité de la prise en charge des échantillons biologiques durant la phase pré-
analytique, qui est manifesté à cause de l’incertitude de l’identification des
échantillons, du nombre d’opérateurs, de la multiplicité des tâches de la diversité des
sites de prélèvement et des difficultés croissantes d’acheminement et de transfert des
examens.
Et c’est justement dans cette optique que s’inscrit la présente étude qui se
propose de décrire le processus de prise en charge des échantillons biologiques
durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital d’enfants et les
laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat, après le projet
de grand envergure réalisé par ce dernier, et qui se caractérise par la centralisation
des laboratoires de biochimie et d’hématologie des différents hôpitaux le constituant,
sur le site de l’hôpital Ibn SINA.
xi
Autrement dit il est nécessaire d’étudier ce processus, à travers le circuit de
l’échantillon biologique, qui constitue un véritable fil conducteur dans la relation
entre ces deux entités, en se penchant plus particulièrement sur la réalisation du
prélèvement en unité de soins et son acheminement jusqu’aux laboratoires centraux
en essayant de conduire le personnel impliqué dans ce processus à nous faire part des
dysfonctionnements et contraintes touchant les différents étapes de ce processus, et
en proposer des recommandations susceptibles de l’améliorer.
Ce travail est présenté en trois phases principales:
Une phase conceptuelle qui comporte la problématique, la revue de littérature
et qui s’achève par un cadre de référence et une question de recherche.
Une phase méthodologique qui décrit la méthode utilisée pour répondre à la
question posée.
Une phase empirique qui met en évidence les résultats obtenus suivi des
suggestions qui en découlent en vue de conclusion.
1
Chapitre I : Problème de recherche
L’hôpital est confronté à la sophistication des techniques, à la distinction
croissante des groupes professionnels, au morcellement des tâches lié à une
spécialisation importante, au cloisonnement entre les services. Ceci implique des
réajustements stratégiques et organisationnels ainsi qu’une adaptation constante des
professionnels du monde hospitalier (Rouet, 2006).
Devant ce progrès hospitalier, la biologie occupe une place de plus en plus
importante et indispensable. Le nombre de demandes d’examens médicaux augmente
de façon considérable en quantité et en diversité, et de part son positionnement de
service prestataire au sein de l’hôpital, le laboratoire constitue un maillon important
dans le processus de prise en charge des patients, dans la mesure où il oriente le
praticien vers la pose d’un diagnostic, pronostic des maladies et au suivi des
thérapeutiques (Corahai 2008).
Au Maroc, et face aux objectifs stratégiques en terme d’optimisation des
dépenses, à la réforme du financement à travers l'assurance maladie obligatoire
(AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED), et à la demande de soins
croissante des patients, les établissements hospitaliers sont incités à remettre en cause
leurs pratiques et se trouvent dans l’obligation de réduire leurs coûts d’une part, et
d’améliorer la qualité des soins d’autre part. Ces mesures s’opèrent dans le secteur de
biologie par la modification des organisations des laboratoires d’analyses médicales
(Bekkali, 2009).
Dans cette optique et suite à l'audit opérationnel et de gestion du CHIS,
commandité par le Ministère des Finances en 2003, qui a soulevé plusieurs
remarques relatives aux laboratoires du CHIS Rabat, notamment ; (a) l'inadaptation
des techniques et des compétences aux besoins des patients et aux attentes des
2
prescripteurs ; (b) des délais de réponse trop longs ; (c) des ruptures fréquentes de
service dues à des pannes itératives et/ou des insuffisances logistiques lors de
l'approvisionnement en réactifs et fongibles ; (d) des problèmes d'accessibilité et de
permanence insuffisante des activités, le Conseil d'Administration du CHIS a
examiné la situation de ces derniers et a adopté la résolution (n°7, septembre 2005)
qui a pour but la centralisation des laboratoires de biochimie et d'hématologie des
différents hôpitaux du CHIS ( HSR, HER, MAT….) au niveau de l’hôpital Ibn Sina.
D’ailleurs, dans l’ensemble des cas de regroupement des laboratoires, il y
aura, nécessairement, plus de transferts d’échantillons biologiques pour analyses.
Bien évidement le transport conditionne la qualité de l’analyse, donc deux éléments
clés doivent être toujours mis en avant, la rapidité et le respect des conditions de
transport.
Au cours d’une visite qui a été effectuée à l’hôpital d’enfant de Rabat qui fait
partie des différents établissements du CHIS pour diagnostiquer l’état des lieux
après la centralisation des laboratoires, il a été constaté que le processus de prise en
charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de
soins de cet hôpital et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie qui
sont placé au niveau de l’hôpital Ibn Sina, connais certains dysfonctionnements en
terme d’acheminement des échantillons biologiques des unités de soins vers l’unité
de triage, de non-conformité de certains échantillons biologiques par rapport aux
exigences du laboratoire, défaut de communication et de coordination avec les
services cliniques en ce qui concerne la PEC des échantillons biologiques, des
conditions inappropriées de transport des échantillons biologiques entre l’unité de
triage de l’hôpital d’enfant et les laboratoires centraux du CHIS.
3
Ces dysfonctionnements ont été confirmés par les gestionnaires des unités de
soins et des laboratoires centraux du CHIS, suite à des entretiens préliminaires avec
ces derniers. Ils ont ajouté que cette situation a des retentissements sur le confort des
patients pour qui des prélèvements sont répétés, ce qui retarde la pose d’un
diagnostic médicale rapide, sur l’orientation thérapeutique et prolonge ainsi la durée
du séjour du patient et par conséquent pèse négativement sur les indicateurs de
performance de l’hôpital (TOM, DMS..…). Certes en raison de l'éloignement des
sites, du délai et de l'abondance des intervenants entre la prescription et l'arrivée de
l’échantillon biologique sur son lieu de traitement, les risques d'erreur sont
considérables (Duchassaing, 1997).
Dans le même sens d’idée ( Murat, 2003), a traité dans son mémoire qui a été
réalisé dans un centre hospitalier en France, le sujet des examens biologiques en
analysant la phase pré analytique, et les éléments de la non-conformité qui pourraient
invalider le résultat produit dans la phase suivante dite analytique, à savoir les erreurs
liés à la prescription des examens, l’acte de prélèvement, l’identification des
échantillons prélevés, et le transport éventuel des échantillons biologiques, il a
conclu que ces erreurs auront plusieurs conséquences possibles pour le patient à
savoir : un défaut de diagnostic, une modification intempestive de traitement,
l’abstention thérapeutique...
En effet une étude qui a été mené par le laboratoire central de biochimie du
CHIS Rabat vient confirmer ces erreurs, il s’agit d’une étude prospective sur une
période de trois mois du janvier au mars 2010, et qui a concerné les échantillons
biologiques provenant des services cliniques de l’hôpital Ibn Sina, de l’hôpital
d’enfant, et la maternité Suissi, ainsi que les échantillons biologiques des salles de
prélèvements pour les patients externes de ces trois hôpitaux. Soit un total de 19503
4
échantillons biologiques. Au cours de la période considérée, le laboratoire a relevé
1048 non conformités sur 19503 échantillons biologiques soit une proportion de
5,37 % , les non conformités les plus fréquentes sont en rapport avec les feuilles de
demande d’examens avec un taux de 60 % (627 échantillons), suivi par les non
conformités en rapport avec les conditions d’acheminement avec un taux de 19 %
(196 échantillons), puis les non conformités en rapport avec l’identification du
prélèvement concerne 4 % (47 échantillons), enfin les non conformités en rapport
avec le prélèvement avec un taux de 17 % (178 échantillons) (Chebraoui et coll.
2010).
De plus les échantillons biologiques défectueux obligent à refaire les
prélèvements, et provoquent des coûts supplémentaires en personnel, en matériel et
en procédures. Si une anomalie n’est pas détectée ou signalée, il est fort possible que
les résultats soient erronés, et eux-mêmes responsables d’examens complémentaires
inutiles, et pouvant porter préjudice au patient. La non-conformité a un coût élevé.
Ce coût est estimé à 25 % du budget annuel du matériel de prélèvement. La non-
conformité des échantillons peut avoir pour conséquence d’endommager les
analyseurs. (Bustin, 2005).
Selon (Cantournet, 2005), le processus de prise en charge des échantillons
biologiques durant la phase préanalytique, qui se situe à l’interface entre les unités de
soins et le laboratoire, correspond aux différentes étapes situées en amont de la
réalisation de l’analyse proprement dite, soit : du prélèvement en unité de soins
jusqu’à l’arrivée de l’échantillon au laboratoire. D’autre part, la maîtrise du
processus interne au laboratoire ne peut garantir seule la qualité de prestation ; celle
ci dépend aussi de la conformité des produits entrants (conformité de l’échantillon
5
biologique) et de la qualité des prestations des réseaux de distribution (délai
d’acheminement des échantillons, par exemple).
En effet, d’après le manuel de prélèvements en biologie médicale (INH,
2001) autant de contraintes accompagnes le processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalutique, c’est souvent le cas quand les
prélèvements sont effectués par les services hospitaliers et quand le ramassage le tri
et l’acheminement des échantillons sont assurés par un personnel indépendant du
laboratoire. Le délai à respecter pour l’analyse d’un échantillon est déterminant. En
effet, il doit respecter le temps de survie d’un micro-organisme ou l’intégrité d’un
métabolite. Il est par conséquent primordial de respecter le temps et d’assurer une
température satisfaisante ainsi qu’une bonne étanchéité (par un emballage étanche)
pour préserver l’échantillon de toute fuite ou détérioration et aussi pour protéger les
personnes manipulant ces paquets transportés.
Quand un échantillon biologique doit être transporté dans un laboratoire de
biologie médicale, des efforts doivent être faits pour maîtriser le temps écoulé entre
le recueil de l’échantillons biologiques et la réception par le laboratoire, ainsi que la
température durant le transport car certains échantillons biologiques doivent être
conservés à température ambiante, d'autres à 2-4°C ou congelés, le laboratoire doit
s’assurer que les échantillons ont été transportés au laboratoire en respectant un délai
approprié à la nature des analyses demandées et à la discipline concernée, à une
température spécifiée dans le manuel de prélèvement des échantillons et avec les
agents stabilisants recommandés pour assurer l’intégrité des échantillons, et d’une
manière qui garantisse la sécurité du transporteur, des personnes dans leur ensemble
et du laboratoire destinataire, conformément aux exigences réglementaires en
vigueur. (Norme ISO 15189, 2007).
6
Conscient de l’intérêt du respect du processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins et les
laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie dans ces différentes étapes dans
l’amélioration de la continuité des soins, et la rationalisation dans la gestion des
deniers publics. Il devient nécessaire d’étudier ce processus à travers le circuit de
l’échantillon biologique qui constitue un véritable fil conducteur dans la relation
entre ces deux entités, en se penchant plus particulièrement sur la réalisation du
prélèvement en unité de soins et son acheminement jusqu’aux laboratoires centraux
en essayant de conduire le personnel impliquer dans ce processus à nous faire part
des dysfonctionnements et contraintes touchant les différentes étapes de ce
processus.
7
Chapitre II : La recension des écrits
I. Définition des concepts
1. Le processus
Un processus est un ensemble cohérent d’activités liées, qui transforment
des éléments entrants en éléments sortants, dans un espace et un temps déterminé.
C’est une sorte de « boite noire » qui a une finalité. En utilisant ses ressources et les
outils dont elle dispose, elle transforme les éléments entrants et leur donne une valeur
ajoutée. Un processus produit donc un résultat, un bien ou un service qui a une valeur
pour un client (Pascal, 2003).
Pour l’Association Française de Normalisation (AFNOR), il s’agit d’un
système d’activités qui utilise des ressources pour transformer des éléments d’entrée en
éléments de sortie. En Qualité Totale, un processus est une succession de tâches
réalisées à l’aide de moyens humains et matériels, mais aussi grâce à la transmission
d’informations ou la formalisation de procédures (Jocou, 1996).
Nous pouvons illustrer ces propos en imaginant que la « boite noire » est le
laboratoire dans lequel arrivent une demande et un échantillon biologique. L’analyse
va être réalisée par du personnel qualifié, utilisant des méthodes et des appareils de
plus en plus sophistiqués. Le laboratoire aura rempli sa mission s’il est capable de
produire un résultat de qualité dans les meilleurs délais et au meilleur coût. La plus
value de ce service consiste donc à restituer ce résultat, élément sortant, à son client,
le service de soins ; le client final étant bien entendu le patient concerné (Cantournet,
2005).
Le processus de biologie considéré comme partie intégrante des processus
centraux de prise en charge des patients, est malgré tout à la frontière avec les
processus supports. En effet la qualité de son prestation dépend en grande partie des
8
fonctions logistiques (transport des échantillons, gestion des rendez-vous, des flux,…)
ou informatiques (transmission des résultats, communication interservices …). La
complexité de ce processus tient en partie au fait qu’il est réalisé dans un
environnement multi professionnel et géographiquement dispersé (Cantournet, 2005).
2. Prise en charge des échantillons biologiques
Selon Cantournet (2005), la prise en charge des échantillons biologiques est
une succession d’activités et donc de processus indissociables les uns des autres et
qui commence par la réalisation du prélèvement au niveau de l’unité de soins suite à
une prescription médicale, l’acheminement de l’échantillon biologique vers le
laboratoire, le prétraitement jusqu’à la constitution de la sérothèque pour la
congélation et en fin l’élimination des déchets.
3. La phase préanalytique
Une série d’étapes commençant chronologiquement par la prescription des
analyses par le clinicien, comprenant la demande d’analyse, la préparation du patient,
le prélèvement du spécimen, l’acheminement jusqu’au laboratoire et au sein du
laboratoire et finissant au début de la procédure analytique (ISO 15189, 2007).
II. Cadre législatif et réglementaire
Pour la réglementation qui régi la prise en charge des échantillons
biologiques, on note au niveau international et particulièrement en France le Guide
de Bonne Exécution des Analyses(GBEA) applicable depuis le 1er janvier 1995 et
modifié en 2002. Ce texte est opposable à tous les laboratoires publics et privés en
France. Celui-ci rappelle le respect des procédures opératoires lors des différentes étapes
de l’examen : pré analytique, analytique et post analytique. Le GBEA rappelle aussi les
règles de réalisation du prélèvement, notamment en matière d’identification et de
9
transmission des échantillons. De ce fait le biologiste est chargé de s’assurer que le «
préleveur » est formé aux procédures de prélèvement et informé des « risques d’erreurs
sur les résultats, consécutives à la réalisation défectueuse du prélèvement ». Il doit
refuser tout échantillon prélevé ou transmis dans des conditions non conformes aux
procédures techniques et réglementaires.
La réglementation marocaine par l’ Arrêté de la ministre de la santé n° 2598-
10 du 27 ramadan 1431 (7 septembre 2010) relatif au guide de bonne exécution des
analyses de biologie médical ( GBEA ), qui va constituer le référentiel obligatoire
pour les laboratoires au Maroc à partir de novembre 2011, insiste sur le respect des
règles et procédures relatives au processus de prise en charge des échantillons
biologiques dans ces différentes étapes, ce texte insiste aussi sur le respect des
conditions de conservation et de sécurité durant le transport des échantillons
biologiques vers le laboratoire, mais le texte n’explique pas qu’ils sont ces conditions
ni la façon avec laquelle ces échantillons biologiques doivent être acheminer.
par contre en France l’Arrêté du 24 avril 2002 portant homologation du
règlement relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et
échantillons issus du sang humain, explique largement les conditions a prendre en
considération lors de l’acheminement des échantillons biologiques, ce texte stipule
que les échantillons biologiques doivent être transportés dans des conditions
permettant : (a) d'assurer leur bonne conservation et leur intégrité ; (b) un
acheminement dans un délai défini préalablement ; (c) de respecter les règles
d'hygiène et de sécurité vis-à-vis des personnes et de l'environnement. Ces bonnes
pratiques ont pour objet la mise en place de règles destinées à garantir la qualité des
échantillons biologiques transportés en minimisant l’altération de ces derniers à
10
cause de la mauvaise conservation durant l’acheminement, et participent ainsi à la
fiabilité du résultat des examens dans les phases qui suivent au niveau du laboratoire.
Toujours en rapport avec la réglementation il y a la norme NF EN ISO 15189
version 2007, qui fournit les exigences de compétence et de qualité pour les
laboratoires. Elle se distingue du Guide de bonne exécution des analyses (GBEA) par
la mise en place d’un système de management de la qualité. Elle prend en compte
l'ensemble de l'analyse y compris les phases pré-analytique (partie 4.9 et 5.4) et post
analytique.
III. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique.
Les analyses biologiques sont réalisées sur des échantillons prélevés sur les
patients dans des conditions strictes, car, en biochimie comme pour les autres
spécialités de la biologie, les constituants à doser ou à caractériser ne doivent pas
subir de modification qualitative ni quantitative entre le recueil et l'analyse
proprement dite. Le déroulement du processus qui s'écoule entre prescription et
analyse, appelé phase pré-analytique, comporte la préparation du patient et du
matériel, l'acte de recueil d'un échantillon représentatif, sa conservation et son
transport (Duchassaing, 1999).
Cette phase se décompose en deux étapes, l'une souvent externe au
laboratoire et l'autre se déroulant à l'intérieur du laboratoire. La première est prise en
charge par le prescripteur et le préleveur dont les rôles s'arrêtent lorsqu'ils se sont
assuré que les échantillons étaient parvenus au laboratoire dans un état conforme à
l'attente du biologiste. La deuxième partie, interne au laboratoire, devrait désormais
débuter par une validation de la qualité du prélèvement (Duchassaing, 1999).
11
En effet les dysfonctionnements pouvant affecter cette phase, du fait de la
multiplicité des acteurs impliqués, de l’incertitude de l’identification des échantillons
ou encore des difficultés d’acheminement, sont à l’origine d’erreurs souvent sous-
estimées (Nejjar, 2010).
Dans le même sens une enquête réalisée à l’hôpital d’enfant de Rabat
(Benkirane, 2010 cité par Nejjar 2010) vient confirmer ces erreurs, cet enquête a
touché 400 échantillons de sang et les non conformités constatées sont dû soit à : (a)
des échantillons hémolysé qui représentent 8 % ; (b) échantillons en quantités
insuffisantes 10 % ; (c) échantillons coagulé 25 % ; (d) non respect du rapport
sang/anticoagulant 44 % ; (e) autres non conformités liées à l’identification et
l’acheminement 13 % ; ce problème pourrait invalider certainement le bon
déroulement des analyses, et se répercuter sur la fiabilité de leurs résultats.
La prescription
Est un acte médical réalisé par un médecin. La feuille de prescription doit
contenir les informations nécessaires pour identifier le patient et le prescripteur
autorisé. Elle doit également fournir les données cliniques pertinentes et les examens
demandés (ISO 15189, 2007).
Prélèvement des échantillons biologiques
Le prélèvement peut être effectué par le médecin prescripteur, par le
biologiste ou par du personnel qualifié et autorisé conformément à la réglementation
en vigueur. Ces personnes doivent être formées aux procédures de prélèvement du
laboratoire et informées des risques d’erreurs sur les résultats d'analyses consécutives
à la réalisation défectueuse du prélèvement, et à la nécessité de préciser au biologiste
responsable tout incident survenu au cours du prélèvement (GBEA 1999).
12
Le prélèvement doit être réalisé en règle générale avec du matériel stérile à
usage unique. Le récipient destiné à recevoir l'échantillon biologique doit être adapté
à la nature de l'échantillon et à celle des analyses (GBEA 1999).
Identification des échantillons
L'étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique doit être fait au
moment du prélèvement par la personne ayant réalisé celui-ci. L'étiquetage doit être
conçu pour éviter toute erreur sur l'identité de la personne. Il doit mentionner, outre
l'identité et la date de naissance, déclinées par le patient lui-même dans la mesure du
possible, le sexe, la nature de l'échantillon, le nom du préleveur, la date, et chaque
fois qu'une procédure le prévoit, l'heure du prélèvement et/ou sa localisation (GBEA
1999).
Si un étiquetage code-barres est utilisé, il ne doit pas masquer les
renseignements énoncés en clair. Si l'apposition de l'étiquetage code barres est
confiée à du personnel différent de celui ayant réalisé le prélèvement, des procédures
strictes doivent permettre d'éviter toute erreur d'identification (GBEA 1999).
Transport et acheminement des échantillons
Les règles applicables aux opérations de conditionnement, d’acheminement
(ou transport proprement dit) et de réception de ces prélèvements est régie par l’
arrêté du 24 avril 2002 de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et
échantillons issus du sang humain.
Les échantillons biologiques doivent être transportés dans des conditions
permettant : d’assurer leur bonne conservation et leur intégrité ; un acheminement
13
dans un délai défini préalablement ; de respecter les règles d’hygiène et de sécurité
vis-à-vis des personnes et de l’environnement.
Ces bonnes pratiques recouvrent les règles applicables aux opérations
suivantes : le conditionnement, l’acheminement (ou transport proprement dit) et la
réception des échantillons biologiques.
a) Le conditionnement des échantillons biologiques
Il s’agit des opérations devant être effectuées pour confectionner le colis ainsi
que les conditions dans lesquelles elles doivent être effectuées : l’emballage, la mise
en place des produits et du matériel nécessaires pour assurer la température adéquate,
la mise en place des indicateurs de température, l’étiquetage, les instructions à
donner et les documents à remettre aux personnes chargées du transport (arrêté du 24
avril 2002, France).
b) L’acheminement des échantillons biologiques
Il s’agit des opérations correspondant à l’enlèvement des échantillons
biologiques par le véhicule chargé du transport de l’établissement expéditeur à
l’établissement destinataire et à leur livraison. L’acheminement s’achève par la
remise des prélèvements au laboratoire (arrêté du 24 avril 2002, France).
c) La réception des échantillons biologiques
Le laboratoire vérifie l’état des échantillons biologiques. A l’issue de cette
vérification, soit il accepte le produit avec ou sans réserves, soit il le refuse (arrêté du
24 avril 2002, France).
En cas de transport en véhicule, conteneur ou enceinte réfrigérant,
frigorifique ou calorifique, le prestataire est responsable du maintien de la
température ambiante à l’intérieur de l’enceinte thermostatée. Il doit respecter les
14
indications et instructions écrites transmises par l’établissement responsable de
l’acheminement (arrêté du 24 avril 2002, France).
Malgré les évolutions positives des pratiques de prise en charge des
échantillons biologiques destinés aux examens de biologie, la phase préanalytique
reste encore la source des erreurs de laboratoire les plus nombreuses. Ces
discordances entre la situation clinique du patient et les résultats d’examens sont le
plus souvent imputables à des défauts de maîtrise des procédures préanalytiques. Ces
anomalies peuvent représenter jusqu’à 93 % des erreurs rencontrées durant le
processus de diagnostic biologique. La prépondérance du facteur humain dans la
réalisation de cette étape précédent l’analyse est telle que l’élimination complète des
erreurs imputables au laboratoire demeure difficilement accessible (Boustron, 2004).
En effet, 50% des erreurs de laboratoires sont liées aux variables pré-
analytiques. Une étude américaine menée en 1996 a évalué les conséquences de ces
erreurs potentielles sur les patients et a montré que 11% des patients seront sujets à
une erreur diagnostique ou thérapeutique et 15% des patients subiront des examens
complémentaires inutiles (Plebani et coll., 1996 cité par Cantournet, 2005).
Une des explications avancées par les professionnels est que le processus de
PEC des échantillons biologiques durant la phase préanalytique est souvent externe
au laboratoire et peut échapper ainsi au contrôle du biologiste, (Seguela, 1999).
Ce processus comprend plusieurs étapes (prescription, préparation du patient,
prélèvement de l’échantillon, transport des échantillons, réception par le laboratoire),
dont la séquence et la coordination doivent être sans faille. Il s'agit en effet d'une
phase ―critique― pour laquelle le choix de l’échantillon et de ses modalités de
prélèvement, de transport et de conservation doivent être de qualité optimale. Dans le
15
cas contraire, les résultats des analyses risquent de n'avoir aucune utilité clinique
(Freney et coll. 1994).
En rapport avec le processus de prise en charge des échantillons biologiques
durant la phase préanalytique, Cantournet (2005), a fait une étude de terrain à travers
une enquête dans trois établissements de tailles différentes, son analyse s’est limitée
à l’analyse des liens et des problématiques rencontrées à l’interface service de soins-
laboratoires à travers le circuit de l’échantillon biologique. La méthodologie qu’elle a
adoptée a consisté à recenser les différents dysfonctionnements liés à la phase pré
analytique et leur impact potentiel sur la qualité des résultats. Pour cela elle a fait
premièrement des recherches bibliographiques, suivi le circuit de l’échantillon et
rencontré les professionnels de terrain. Deuxièmement elle a vérifié si ces
dysfonctionnements étaient connus des professionnels de terrain, s’ils en identifiaient
les causes et les conséquences, à travers des entretiens auprès de cadres de santé en
unité de soins et dans les laboratoires afin d’appréhender l’organisation des
différentes étapes de la phase pré analytique.
Les principaux résultats qu’elle a dégagés sont :
Un décalage dans la perception des dysfonctionnements entre services
prestataires et services de soins : (a) les laboratoires recensent de nombreuses «
non conformités » lors de la réception des échantillons biologiques ; (b) les
services de soins ne pointent pas les mêmes dysfonctionnements et ne sont pas
conscients de l’éventuelle erreur d’identification, ils identifient en premier lieu,
des dysfonctionnements liés à la logistique et plus particulièrement au ramassage
des échantillons (horaires des collectes pas respecté) (Cantournet, 2005).
16
Le poids des habitudes freine toute réflexion sur l’organisation du travail : (a) les
retranscriptions sont sources d’erreur mais n’ont jamais été présentées comme
telles par les IDE ou les cadres ; (b) la notion de « manque de temps » est
revenue très souvent dans les propos pour expliquer l’intervention de plusieurs
IDE et la réalisation des prélèvements la nuit (Cantournet, 2005).
Le prélèvement est un geste purement technique pour la majorité des infirmières
interrogées, qu’elles comparent à la pose d’une perfusion, il n’est pas intégré
dans un processus plus global de prise en charge du patient, ce constat souligne
bien que la participation des IDE au processus d’analyse biologique, se limite à
un geste technique qui est une fin en soi (Cantournet, 2005).
Les directeurs de soins interrogés lui ont précisé que dans les instituts de
formation de soins infirmiers (IFSI), la part consacrée à l’analyse biologique est
minime. Le programme prévoit des temps d’apprentissages aux techniques de
prélèvements mais l’impact de la qualité du prélèvement sur la qualité du résultat
d’analyse est abordé de façon très succincte. L’apprentissage favorise donc une
perception parcellaire du processus d’analyse dans la prise en charge d’un malade
et introduit le prélèvement comme un geste purement technique (Cantournet,
2005).
Les échanges entre services de soins et laboratoires sont rares et parfois
conflictuels, les problèmes d’information communication, Une
méconnaissance mutuelle des circuits et des contraintes, les infirmières des
unités de soins avouent ne pas savoir « ce que l’on fait de nos prélèvements
…ils se promènent certainement avant d’arriver au laboratoire ». Rares sont
celles qui connaissent le circuit de l’échantillon et les modalités de traitement
à l’arrivée au laboratoire (Cantournet, 2005).
17
L’absence de gestion des flux d’échantillons : le même auteur affirme que les
laboratoires ont mené une étude pour connaître la répartition des flux de
demandes d’analyses sur la journée, au regard du nombre de techniciens
présents, cette étude quantitative confirme des éléments pressentis : (a)
l’activité du laboratoire est essentiellement concentrée sur la matinée (à midi
80 à 90% de l’activité d’une journée a été traitée) ; (b) il y a des « goulots
d’étranglements » à certaines heures : arrivage massif d’échantillons (8H, 9H
et 10H ); alors que l’activité de l’après midi correspond à peine à celle de la
nuit avec un effectif trois fois plus important (Cantournet, 2005).
La gestion des flux implique une réflexion sur la logistique interne à
l’établissement et notamment sur l’organisation du ramassage des échantillons. La
fonction logistique est donc capitale en tant que maillon d’une chaîne. Tout
dysfonctionnement de l’une des étapes, ici la fonction transport (acheminement des
échantillons), nuit au processus d’analyse dans sa globalité (Cantournet, 2005).
Dans le même sens (El Alloussi et coll, 2010) ont mené une étude prospective
descriptive de la phase preanalytique, qui a été réalisée sur une période d’une
semaine au sein du laboratoire de biochimie du CHU de Casablanca. L’étude a été
réalisée au niveau de six services. Une journée d’audit a été consacrée pour chaque
service. L’étude a été réalisée par l’intermédiaire de fiches d’audit, mentionnant les
différentes étapes de la phase pré analytique: prescription, prélèvement,
acheminement, circuit au laboratoire jusqu’au rendu des résultats.
Cette étude a montré que sur 51 prélèvements qui ont été recensé. Les
renseignements cliniques n’étaient présents que sur une seule fiche de prescription.
Aucun malade n’était à jeun lors du prélèvement. L’ordre des tubes n’a pas été
18
respecté dans 50,98 % des cas. Deux non conformités du tube par rapport à la fiche
de prescription ont été notés. Tous les tubes étaient à l’abri de la lumière durant
l’acheminement, qui s’est effectué à température ambiante. Des secousses lors de
l’acheminement étaient présentes dans 41,18% des cas. Le délai moyen entre le
prélèvement et l’arrivée du tube au laboratoire était de 1h37min. La durée moyenne
entre la réception et l’analyse des prélèvements était de 42min. Les résultats ont été
rendus en moyenne 3 heures après le prélèvement. Quatorze hyperglycémies ont été
notées chez des patients non diabétiques (El Alloussi et coll, 2010).
Les auteurs de l’étude ont conclu que la durée moyenne de l’acheminement
était de 1h37min, ce qui dépasse la durée d’acheminement de certains paramètres
(pour potassium ; le transport et la centrifugation doivent se faire dans l’heure qui
suit le prélèvement). Quatorze hyperglycémies ont été notées chez des patients non
diabétiques car ils n’étaient pas à jeun lors du prélèvement et huit d’entres eux
étaient sous perfusion de sérum glucosé. Ils ont constaté une hypouricémie chez un
patient sous uricolytiques : l’effet de l’uricase se poursuit in vitro en l’absence de
transport adéquat et centrifugation à froid (El Alloussi et coll, 2010).
19
IV. Synthèse de la recension des écrits
En guise de synthèse, la recension des écrits a fait ressortir plusieurs
éléments en rapport avec le processus de prise en charge des échantillons biologiques
biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital et le
laboratoire, ce processus se compose de plusieurs étapes : la prescription, le
prélèvement, l’identification enregistrement, l’acheminement et transport, la
réception au niveau du laboratoire.
Ce processus qui correspond à la phase préanalytique qui représente 60 à 75%
de la durée totale du processus d’analyse ; étape complexe par le fait qu’elle met en
jeu de nombreux intervenants de métiers différents, mais aussi cruciale car toute non
conformité durant cette phase se répercute sur les étapes suivantes, et donc sur la
qualité et la fiabilité du résultat final de l’analyse. Les modalités de réalisation du
prélèvement, l’identification des échantillons, leur transport sont autant de variables
susceptibles d’interférer dans la qualité du résultat.
Ces étapes doivent se passer selon des procédures écrites, et les supports de
traçabilité qui sont en conformité avec la réglementation en vigueur notamment le
GBEA Marocain (2010) et la norme ISO15189, ce processus implique l’ensemble
des acteurs de l’hôpital allant des médecins, infirmiers, agents de soutiens,
techniciens de laboratoire, chauffeurs et gestionnaires, qui doivent travailler en
collaboration pour garantir la qualité du produit final de ce processus qui est un
échantillon biologique conforme aux normes déjà cité.
20
V. Le cadre de référence
A la lumière des résultats de la lecture compréhensive et analytique des écrits
consultés, on a opté pour un cadre conceptuel se voulant de mettre en valeur le
processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique entre les unités de soins de l’HER et les laboratoires centraux de
biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat.
Cadre de référence conçu à partir de la recension des écrits
Unités de
soins
Laboratoires
Processus de prise en charge des échantillons
biologiques durant la phase préanalytique
Eléments
entrants Eléments
Sortants
Acheminement
L’identification
enregistrement
La prescription
Le prélèvement
L’acheminement
et transport
Acheminement et
Dépôt des
échantillons
biologiques à
l’unité de triage
HER
La réception
centralisée au
niveau de l’HIS
Le conditionnement
des échantillons
biologiques
Clients
internes :
Médecins
prescripteurs,
infirmiers
préleveurs,
agents de
soutien
Exigences :
respect des
procédures de
PEC des
échantillons
biologiques
Clients
externes :
Techniciens
de laboratoire,
biologistes
Satisfaction :
échantillons
biologiques
conformes
aux normes
21
VI. Définitions opérationnelles des concepts
La prescription
Est une demande d’examens d’analyses biologique effectue par un médecin, à
travers un bon d’examen, qui doit contenir des informations sur l’identité du malade,
les renseignements cliniques, le cachet et signature du médecin prescripteur.
Prélèvement des échantillons biologiques
C’est un acte effectue par un infirmier ou bien un médecin sur un patient pour
obtenir un échantillon biologique, le prélèvement doit être réalisé en règle générale
avec du matériel stérile à usage unique. Le récipient destiné à recevoir l'échantillon
biologique doit être adapté à la nature de l'échantillon et à celle des analyses
demandées.
Identification des échantillons :
L’identification correspond à l'étiquetage des récipients contenant
l'échantillon biologique, qui doit être fait au moment du prélèvement par la personne
ayant réalisé celui-ci. Il doit comporter le nom et prénom du malade, le sexe, l’âge, la
date et heure du prélèvement.
Acheminement et dépôt des échantillons biologiques à l’unité de triage HER
Action par lequel le personnel des unités de soins (agents de soutiens,
infirmiers, parfois les médecins) achemine les prélèvements recueilli vers l’unité de
triage de l’hôpital d’enfants, dans laquelle s’effectuent les opérations de contrôle et
de vérification de la conformité des prélèvements par des techniciens de laboratoire.
A l’issue de cette vérification, soit ils acceptent les échantillons avec ou sans
réserves, soit il le refuse, tout en indiquant la non-conformité constaté sur le bon
d’examen et le registre de non-conformité.
22
Le conditionnement des échantillons biologiques
Il s’agit des opérations devant être effectuées pour confectionner le colis :
l’emballage, la mise en place des produits et du matériel nécessaires pour assurer la
température adéquate, la mise en place des indicateurs de température, l’étiquetage,
les instructions à donner et les documents à remettre aux personnes chargées du
transport.
Transport et acheminement des échantillons biologiques
Les échantillons biologiques doivent être transportés dans des conditions
permettant : d’assurer leur bonne conservation et leur intégrité ; veiller au maintien
de la température ambiante à l’intérieur de l’enceinte thermostatée, un acheminement
dans un délai défini préalablement ; de respecter les règles d’hygiène et de sécurité
vis-à-vis des personnes et de l’environnement.
Il s’agit des opérations correspondant à l’enlèvement des échantillons
biologiques par le véhicule chargé du transport de l’établissement expéditeur à
l’établissement destinataire et à leur livraison. L’acheminement s’achève par la
remise des échantillons biologiques au laboratoire.
La réception centralisée des échantillons biologiques
La réception des échantillons se fait par les techniciens de laboratoire au
niveau de l’unité de réception centralisée de l’hôpital Ibn Sina, ils font une deuxième
vérification de l’état des échantillons et leur conformité après l’étape
d’acheminement et transport des prélèvements par les véhicules du CHIS. A l’issue
de cette vérification, soit ils acceptent les échantillons avec ou sans réserves, soit il le
refuse, tout en indiquant la non-conformité constaté sur le bon d’examen.
23
Clients internes
Il s’agit de tout le personnel de l’unité de soins (médecins, infirmiers, agents
de soutien) qui intervient dans le processus de PEC des échantillons biologiques et
qui doivent respecter les exigences du laboratoire en matière du respect des
procédures en vigueur.
Clients externes
Il s’agit des techniciens de laboratoires et biologistes qui reçoivent les
échantillons biologiques, et qui ne sont satisfait que lorsqu’ils reçoivent des
échantillons biologiques conformes aux normes en vigueur.
VII. But et question de recherche.
1. But de l’étude.
Le but de cette étude, est de décrire le processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de
l’HER et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat,
adopté dans le cadre du projet de centralisation de ces derniers, par les intervenants
dans ce processus.
2. Question de recherche.
Quel est le Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant
la phase préanalytique, entre les unités de soins de l’HER et les laboratoires
centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat, adopté dans le cadre du
projet de centralisation de ces derniers, par les intervenants dans ce processus ?
24
Chapitre III : méthodologie
I. Le devis de recherche
Dépendamment de l’orientation du but et de la question de recherche, le
devis de la présente étude se veut descriptif, et composé des éléments ci dessous.
1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive quantitative de niveau I, qui vise à décrire
le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique, entre les unités de soins de l’HER et les laboratoires centraux de
biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat.
2. Milieu et lieu de l’étude
2.1. Milieu de l’étude
L’hôpital d’enfants Rabat
L’hôpital d’enfants est un établissement qui fait partie du centre hospitalier
Ibn Sina. Il est inauguré en 1977 en même temps que la maternité Souissi,
constituant ainsi un complexe hospitalier Mère- enfant. L’hôpital d’enfants disposes
de 409 lits fonctionnels, avec 18490 admissions et 122532 journées
d'hospitalisations, pour ce qui est des indicateurs de performance le TOM représente
82.08 %, DMS 6.63.
Source : service des statistiques HER Rabat 2011
25
Laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie
Crée depuis aout 2008 pour la biochimie et 2011 pour l’hématologie suite au
regroupement des laboratoires du CHIS sur un plateau centralisé au sein de l’hôpital
Ibn Sina de Rabat.
2.2. Lieu de l’étude
Est constitué de tous les unités et services hospitaliers et qui sont au nombre
de 13 au niveau de l’hôpital d’enfant, et l’unité de triage de l’HER.
En plus de l’unité de réception centralisée des échantillons biologiques au
niveau des laboratoires centraux du CHIS.
Tableau 1: Répartition du personnel selon les unités de soins au niveau de l’Hôpital
d’enfant Rabat.
N° Unité de soins Médecins Agent de
soutiens
Infirmiers Professeur
1 P1 2 3 14 3
2 P2 A 2 6 12 4
3 CHOP 2 3 22 5
4 P3 1 4 16 3
5 P4 2 8 19 5
6 P5 3 2 26 2
7 Réa A 0 1 13 3
8 Réa B/
Néonato
0 3 17 4
9 Chirurgie A 1 4 11 5
10 Chirurgie B 0 3 13 5
11 Chirurgie C 0 3 8 2
12 Bloc Central 0 6 17 0
13 Laboratoire 0 6 6 Techniciens de
laboratoire / 3
Infirmiers
2
14 Anapath 1 2 5 4
15 UMP 1 2 8 1
16 UCP 0 9 26 4
Total 15 65 236 52
Source : service des ressources humaines HER 2011
26
2.3. Le choix du milieu de l’étude
Les raisons qui ont motivé ce choix se rapportent au fait qu’il s’agit :
(a) d’un hôpital multidisciplinaire ; (b) l’accessibilité aux services ; (c) riche de
qualification et de compétences en matière des ressources humaines ; (d) la facilité
de collaboration des responsables, des infirmiers (ères) et des techniciens(nes) de
laboratoire ; (e) c’est un établissement à vocation de recherche, d’enseignement et de
soins dans le domaine médical et de soins infirmiers.
3. Population cible et échantillon
3.1. Population cible
La population cible de l’étude correspond à l’ensemble du personnel
impliqué dans le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la
phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital susmentionné et les
laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS.
Il s’agit d’une population hétérogène rassemblant cinq groupes d’acteurs à
savoir : (a) les infirmiers des unités de soins; (b) les médecins prescripteurs ; (c)les
techniciens de laboratoires chargé de la réception et triage des échantillons
biologiques ; (d) les agents de soutien ; (e) chauffeurs, et les personnes ressources à
savoir : les médecins chef des laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie.
3.2. Echantillon
Sachant que l’échantillon devrait essentiellement être représentatif par rapport
à la population cible (Fortin, 1996), celui de la présente étude reflète la même
hétérogénéité que celle marquant cette dernière. En effet, il regroupe des éléments
de chacun des cinq groupes constituant la population cible à savoir : les infirmiers;
les techniciens de laboratoire chargé de la réception et triage des prélèvements ; les
27
médecins prescripteurs, les agents de soutiens, chauffeurs et les responsables
hospitaliers qui sont : les médecins chef des laboratoires centraux de biochimie et
d’hématologie.
Pour ce qui est donc du plan d’échantillonnage :
Un échantillonnage exhaustif a été adopté pour les techniciens de
laboratoire chargé de la réception et triage des échantillons biologiques et les
chauffeurs et ce étant donné leurs nombres respectifs réduits six techniciens de
laboratoire plus six chauffeurs (n 1 = 12).
Un échantillonnage probabiliste du type probabiliste en grappes nous a
semblé être le plus adapté à cette étude quant au choix des infirmiers, médecins
prescripteurs et agent de soutiens intervenant dans le processus de prise en charge
des échantillons biologiques durant la phase préanalytique. En effet, les grappes
dans ce cas sont assimilées aux services et départements cliniques relevant de
l’hôpital d’enfant lieu de l’étude.
On va procéder par écrire le numéro de chaque unité sur un morceau
de papier que nous avons déposé dans une urne. Après avoir mélangé, on va tirer un
numéro à la fois jusqu’à ce que notre échantillon atteigne le nombre d’éléments
désirés. On va retenir un échantillon (n2 ) de 20 % de la population cible, et ceci vu la
taille importante de celle-ci, qui représente les infirmiers, les médecins prescripteurs
et les agents de soutiens.
Les numéros tiré sont : cinq et neuf, qui correspondent respectivement aux
unités de soins suivantes : Pédiatrie 4, et chirurgie A.
28
Tableau 2: Echantillonnage probabiliste en grappes des infirmiers, médecins et
agents de soutiens de l’hôpital d’enfant lieu d’étude,
Unité de
soins
Nombre de
médecins
prescripteurs
Nombre des
infirmiers
Nombre de
personnel de
soutiens
Pédiatrie 4
HER
7 19 8
chirurgie A 6 11 4
Total 13 30 12
Taille n2 = 55
Ainsi, l’échantillon total pris pour cette étude est de n =n1 +n2= 12+55 = 67
4. Critères d’inclusion et d’exclusion
4.1. Critères d’exclusion
Ils sont exclus les médecins, les infirmiers, les agents de soutiens,
techniciens de laboratoire et les chauffeurs qui exercent au niveau des services lieux
de la présente étude; auprès des quels les questionnaires sont testés, et les personnes
ayant refusé de participer à cette étude.
4.2. Critères d’inclusion
Ils sont inclus tous les infirmiers, médecins prescripteurs, agents de soutiens
des services et départements cliniques de l’hôpital lieu d’étude, en plus des
chauffeurs, et les techniciens de laboratoire chargé de la réception et triage des
échantillons biologiques ayant une ancienneté d’au moins un an et plus dans le
service, le personnel manifestant l’intérêt à la participation de l’étude, et travaillant
dans l’établissement ciblé par l’étude.
29
5. Méthodes et outils de collecte des données
5.1. Méthodes de collecte de données
La méthode de collecte des données dans ce type d’étude descriptive vise à
accumuler le plus d’informations possibles afin de cerner les divers aspects du
phénomène étudié. De ce fait, nous avons privilégié les trois méthodes suivantes :
L’enquête à travers un questionnaire anonyme destiné et distribué
individuellement aux infirmiers préleveurs, médecins prescripteurs, agents de
soutiens, techniciens de laboratoire, chauffeurs, intervenant dans le processus de
prise en charge des échantillons biologiques, et formant l’échantillon présélectionné.
Sa trame est constituée : (a) d’une première partie portant sur des données générales
d’identification ; (b) une deuxième partie traitent les différents étapes du processus
de prise en charge des échantillons biologiques, et figurant sur le cadre de référence,
et chaque étape est abordée sous forme de différentes questions reflétant les divers
concepts à l’étude ; (c) et une troisième partie convoitant les suggestions des
intervenants quant à l’amélioration du dit processus. Pour la charpente du
questionnaire, l’agencement des questions va être fait de façon à ce que celles
fermées à choix fixe ou à choix multiple devancent celle ouverte à réponse libre. La
prédominance des questions fermées se justifie en fait par leur simplicité
d’utilisation, la facilité de codage de leurs réponses, et la plus grande rapidité au
niveau de l’analyse de ces dernières (Fortin, 1996)
L’entretien semi directif : Il s’agit d’un entretien avec les médecins chef des
laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie, moyennant une grille
d’entretien a fin de cibler les différentes thématiques en relation avec le but et la
question de recherche. Cette grille d’entretien va contenir des questions claires et
précises, qui vont nous permettre de mieux appréhender les concepts à l’étude.
30
L’observation directe non participante à l’aide d’une grille d’observation
comme outil visant à appuyer, compléter ou aussi à infirmer les données du
questionnaire en ce qui a trait aux différentes étapes du processus de prise en charge
des prélèvements biologiques.
La combinaison de ces méthodes est faite justement dans une perspective de
confrontation, de complémentarité, de renforcement, et de triangulation laquelle
appuie la validation des résultats, par la recherche de leur convergence, en variant les
techniques de recueil de données (Da Silva G, 2001).
5.2. Méthodes d’analyse des données recueillies
Dépendamment des méthodes de collecte des données choisies, il va être
procédé : (a) à une analyse descriptive statistique pour ce qui est des données des
questionnaires. En effet, le logiciel Excel va être utilisé quant à la tabulation des
données et leur configuration conséquente en graphiques appropriés ; (Fortin,
1996) ; (b) une analyse du contenu s’appuyant sur le compte rendu extensif de
l’observation pour ce qui est des données de cette dernière (Laperrine, 1990 cité par
Fortin, 1996) ; (c) et à une analyse du contenu qui s’est appuyée essentiellement
sur les « verbatim » pour les entretiens semi directifs (Fortin, 1996).
6. Processus de collecte de données
Pour faciliter l’accès au milieu de l’étude, la direction de l’IFCS de Rabat nous
a remis une autorisation de collecte des données auprès de l’administration de
l’établissement milieu de l’étude, à savoir l’hôpital d’enfant de Rabat et l’hôpital Ibn
Sina. L’étape qui va suivre l’octroi de l’autorisation est la prise de contacts avec les
Médecins-chefs des services lieux de l’étude auprès desquels le consentement doit
être obtenu quant à l’accès aux services en question. Evidemment, des informations
concernant notamment le but, la population cible et les outils utilisés pour la collecte
31
des données vont leurs êtres en parallèle communiqués. Cette étape franchie, des
consentements pour contribution à l’étude sont sollicités et accordés par les
participants (après échantillonnage, et informations éclairées sur la nature, le but et
les moyens d’investigation prévus évidemment). La collecte débutera donc en mois
de juin.
II. Considérations éthiques
Plusieurs éléments de l’aspect éthique vont être considérés dans la réalisation
de cette étude, afin de respecter la dimension éthique de la recherche : (a) une
autorisation administrative portant sur le recueil et l’accès à l’information délivrée
par la direction du CHIS; (b) le consentement des participants à l’étude, en leur
expliquant le but de l’étude le droit à l’autodétermination , puisque le volontariat a
été de mise et personne n’a été forcé à participer à l’étude ( Levine, 1986 cité par
Fortin, 1996) , d’autant plus qu’il n’a pas été question de l’ utilisation d’un
quelconque matériel pour des fins autres que celles pour lesquelles le consentement a
été accordé ( Fortin, 1996) ; (c) au droit à l’intimité puisque l’auteur de l’étude ne va
user de l’observation directe comme méthode qu’après consentement de
l’administration de l’hôpital et celui des responsables des services concernés ( Fortin,
1996); (d) l’engagement de garantir l’anonymat et la confidentialité des informations
recueillies. Du moment où les identités des participants ainsi que les moyens
d’enregistrement (enregistreur audio pour Entrevue) et de transcription utilisés vont
êtres conserver à l’abri de toute indiscrétion possible (Fortin, 1996) ; (e) au droit à un
traitement juste et équitable dans la mesure où tous les participants sans exception
aucune vont êtres informés quant à la nature, le but, la durée de leur participation,
ainsi que sur les méthodes qui ont été utilisées pendant l’étude (Fortin, 1996).
32
Chapitre IV : Présentation des résultats
I. Le déroulement de la collecte des données
Le questionnaire a été testé auprès de huit personnels. Plusieurs remarques
et suggestions ont été formulées touchant bien aussi la forme que le fond, ce qui a
suscité des éventuelles corrections de l’instrument avant son administration finale.
Ce questionnaire touche un échantillon de 67 personnels, avec un taux de
récupération de 75 ℅.
Pour l’observation elle a été faite avant la distribution des questionnaires, ce
qui nous a permis de suivre le processus de PEC des échantillons biologiques et de
prendre contact avec le personnel intervenant dans ce processus.
En ce qui concerne les entretiens, ils ont été réalisés auprès de chaque
responsable dans son milieu de travail. Dès le début de chacune des entretiens, on a
présenté une synthèse de la problématique de recherche, la question de recherche, et
on a expliqué la nature de la contribution qui leur était demandée et d'exposer les
règles de confidentialité.
II. Présentation des résultats du questionnaire
L’échantillon du questionnaire est composé des infirmiers, médecins, agents
de soutien, chauffeurs et techniciens de laboratoire (n = 67). Le nombre de
questionnaires administrés est 67 et le nombre récupéré et exploité est de 54
questionnaires, soit un taux de réponse de 75 %. Les résultats de cette exploitation
sont présentés ci-dessous.
33
1. Caractéristiques des participants:
Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle
Figure 1. Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle
Les infirmiers sont dominants dans l’échantillon du questionnaire et ils
représentent 56%, suivi des médecins avec 20%, puis les techniciens de laboratoire
avec 12%, les agents de soutien 4 % et les chauffeurs avec 8%.
Répartition de l’échantillon selon le sexe
Figure 2. Répartition de l’échantillon selon le sexe
L’échantillon était composé de 54 % des femmes contre 46% du personnel de
sexe masculin. Donc il y’a une légère dominance des femmes.
20%
56%
12%
4%8%
médecins
infirmiers
techniciens de laboratoire
agents de soutiens
chauffeurs
46%
54% masculin
féminin
34
Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge
Figure 3. Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge
40% du questionnés se situent dans la tranche d’âge [20,29], et 28 % se
situent dans la tranche d’âge [30,39], 24% entre [40,49] et seulement 8% ont un âge
supérieur à 50 ans, avec un total de 68 % de l’échantillon ont un âge inférieur à 40
ans, ce qui révèle la jeunesse du personnel de l’ HER.
Répartition des participants selon l’ancienneté
Figure 4. Répartition des participants selon l’ancienneté
Plus de la moitié (64 %) des participants ont moins de 10ans d’ancienneté
dans le service avec 36 % ont une ancienneté de plus de 10 ans.
40%
28%
24%
8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
20 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 ans et plus
20 - 29 ans
30 - 39 ans
40 - 49 ans
50 ans et plus
44%
20%
14%
10%
12%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
2 - 5 ans
5 - 10 ans
10 - 15 ans
15 - 20 ans
plus de 20
2 - 5 ans
5 - 10 ans
10 - 15 ans
15 - 20 ans
plus de 20
35
2. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique
2.1. La prescription :
Les éléments notés dans la prescription
Tableau 3 : les éléments notés dans la prescription
Elément noté Proportions
Nom / prénom 100%
Nom et cachet du médecin 97%
Type d’échantillon 94%
Nature de prélèvement 90%
Renseignement clinique 95%
Sexe / date de naissance 2%
Autres 12%
La majorité des participants, soit 100% de l’échantillon, déclarent que le
nom / prénom du patient est mentionné. 97% des participants mentionnent que le
nom et cachet du médecin sont notés. La nature de prélèvement et le type
d’échantillon sont notés respectivement en 94% et 90% selon les participants.
Les renseignements cliniques sont notés en 95%. Et seulement 2% des participants
déclarent que le sexe et la date de naissance sont notés, enfin 12% de la population
de l’étude ont mentionnés qu’ils y a d’autres informations notés comme le numéro
d’entrée, le numéro du lit, et le service.
36
Les personnes chargées de la rédaction de la feuille de prescription d’examens de
laboratoire
Figure 5. Personnes chargé de la rédaction de la feuille de prescription
80 % des participants déclarent que la feuille de prescription est rédigée par le
médecin prescripteur, alors que 20% ont mentionné qu’il est retranscrit par
l’infirmier.
Présence d’une liste d’analyses de laboratoire à la disposition des prescripteurs
Figure 6. Présence d’une liste d’analyses de laboratoire à la disposition des
prescripteurs
72.5% des questionnées disent qu’ils n’y a pas de liste d’analyse disponible
au laboratoire met à leurs disposition, et 27.5% affirme l’existence de cette liste dans
l’unité de soins.
80%
20%rédigé par le médecin
retranscrit par l'infirmier
27,50%
72,50%
oui
non
37
2.2. Le prélèvement
Les personnes chargées de la réalisation des prélèvements dans l’unité de soins
Figure 7. Les personnes chargées de la réalisation des prélèvements dans l’unité de
soins
Il ressort de ce graphique que la majorité des participants soit 80% déclarent
que les prélèvements sont réalisé par les infirmiers, 8% annoncent qu’il est réalisé
par les médecins, et 12% ont mentionné que le prélèvement est réalisé par les
stagiaires de l’IFCS et les médecins internes.
La présence d’un manuel de prélèvement à l’unité de soins
Figure 8. La présence d’un manuel de prélèvement à l’unité de soins
La majorité des participants soit 98% des questionnées déclarent l’absence
d’un manuel de prélèvement à la disposition du personnel de l’unité de soins.
8%
80%
12%
médecins
infirmiers
autres
2,00%
98%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
oui non
oui
non
38
Les informations et instructions données aux patients en rapport avec leur propre
préparation avant le prélèvement des échantillons
Figure 9. Instructions données aux patients
D’après ce graphique 80% annoncent que des informations et des instructions
sont souvent données aux patients en rapport avec leur propre préparation avant le
prélèvement des échantillons et le reste soit 20% ont répondit par assez souvent.
Le matériel utilisé pour le recueil des échantillons
Figure 10. Le matériel utilisé pour le recueil des échantillons
Plus des deux tiers des participants soit 75% affirment qu’ils utilisent le
système de prélèvement sous vide, alors que 25% utilisent la seringue.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
souvent Assez souvent
rarement jamais
80%
20%
0% 0%
souvent
Assez souvent
rarement
jamais
0% 20% 40% 60% 80%
seringues
système sous vide
25%
75%
seringues
système sous vide
39
2.3. L’identification, enregistrement
L’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique au moment du
prélèvement
Figure 11. L’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique au moment
du prélèvement
85% des questionnés déclarent que l’étiquetage des récipients contenant
l'échantillon biologique est fait au moment du prélèvement, alors que 15% disent le
contraire.
Les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour l’identification du patient pour
lequel l’échantillon a été prélevé
Tableau 4: les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour l’identification du
patient pour lequel l’échantillon a été prélevé
Elément noté proportion
Nom/prénom 98%
Date 89%
Heure 5%
Nature du prélèvement 10%
Age 0%
sexe 0%
La majorité des participants, soit 98% de l’échantillon, déclarent que le
nom / prénom du patient est mentionné. 89% des participants mentionnent que la
85%
15%
oui
non
40
date est notée. La nature de prélèvement et l’heure sont notées respectivement en
10% et 5% selon les participants. Pour l’âge et le sexe ils ne sont pas mentionnés
d’après les participants.
L’enregistrement de l’identité de la personne (médecins, infirmiers) ayant procédé
au prélèvement de l’échantillon sur la feuille de prescription
Figure 12. L’enregistrement de l’identité du préleveur
La plus grande proportion des participants, soit 85% disent que
l’enregistrement de l’identité de la personne (médecins, infirmiers) ayant procédé au
prélèvement de l’échantillon n’est jamais mentionné sur la feuille de prescription et
rarement pour 12.5%.
2.4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage
HER
Figure 13. Les personnes chargées de l’acheminement
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
0% 2,50%12,50%
85%
souvent
Assez souvent
rarement
jamais
25%
52,50%
22,50%infirmiers
agents de soutiens
autres
41
Comme le témoigne le graphique si dessus, l’acheminement des échantillons
de l’unité de soins vers l’unité de triage du laboratoire à l’HER est assuré par les
agents de soutiens avec 52.5%, les infirmiers avec 25%, et pour 22.5% des
participants ils sont acheminé par d’autres personnes comme les stagiaires de l’IFCS,
du croissant rouge et parfois les médecins.
L’existence de procédures précisant tout besoin de manipulation particulière entre le
moment du prélèvement et le moment de la réception par le laboratoire.
100% des participants ont déclaré l’absence de procédures mises à leurs
dispositions précisant tout besoin de manipulation particulière entre le moment du
prélèvement et le moment de la réception par le laboratoire (exigences de transport,
réfrigération, délai d’acheminement,….)
Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire
Figure 14. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire
D’après les réponses des participants, la majorité soit 77% déclarent que le
délai d’acheminement fixé par le laboratoire est respecté alors que 17.5% disent qu’il
n’est jamais respecté.
0% 20% 40% 60% 80%
souvent
Assez souvent
rarement
jamais
15%
62,50%
5%
17,50%
souvent
Assez souvent
rarement
jamais
42
Les moyens utilisés pour l’acheminement des échantillons biologiques à l’unité de
triage
Figure 15. Les moyens utilisés pour l’acheminement des échantillons biologiques à
l’unité de triage
Les réponses à cette question montrent que 30% des questionnées annoncent
que le moyen par lequel les échantillons biologiques sont acheminés à l’unité de
triage sont les portoirs, alors que la majorité soit 70% déclarent que les échantillons
biologiques sont acheminé soit dans des paniers en plastiques, soit dans les mains du
personnel ou dans leurs poches.
La tranche horaire de la journée dans lequel l’envoie des échantillons biologiques à
l’unité de triage est accentuée
La totalité des répondants, soit 100%, déclarent que la tranche horaire de la
journée dans lequel l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage est
accentuée est la matinée.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
30%
0%0%
70%
portoires
glacières
sacs isothèrmes
autres
43
L’existence de supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons biologiques à
l’unité de triage
Figure 16. L’existence de supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons
biologiques à l’unité de triage
Selon ce graphique 62.5% des participants précisent l’absence de support de
traçabilité utilisé pour l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage, et
37.5% déclarent la présence d’une fiche de liaison utilisé pour assuré la traçabilité
des prélèvements envoyé à l’unité de triage.
2.5. Le conditionnement des échantillons biologiques
Les participants déclarent que les échantillons biologiques destinés à
l’hématologie, sont mis dans des paniers métalliques, et acheminés à température
ambiante, tandis que les échantillons biologiques destinés à la biochimie sont mis
soit dans des portoirs soit des paniers et met dans un réfrigérateur lors de
l’acheminement de l’unité de triage de l’HER aux laboratoires centraux de biochimie
et d’hématologie du CHIS.
37,50%
62,50%oui
non
44
2.6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de
triage HER vers les laboratoires centraux
Figure 17. L’existence de procédures concernant les conditions de transport et
acheminement des échantillons biologiques
75% des questionnés affirme l’absence de procédures mises à leurs
disposition concernant les conditions de transport et acheminement des échantillons
biologiques (exigences de transport, réfrigération, délai d’acheminement,….), et 25%
disent le contraire.
L’existence de moyens pour le contrôle de la température
Figure 18. L’existence de moyens pour le contrôle de la température
75% des participants déclarent l’absence de moyen pour le contrôle de la
température dans l’enceinte réfrigéré, alors que 25% disent le contraire.
25,00%
75,00%
oui
non
25,00%
75,00%
oui
non
45
Contrôle de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule
Figure 19. Contrôle de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule
Ce graphique montre que la moitié des questionnés, disent que les contrôles
de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule de transport des échantillons
biologiques est rarement fait, 25% déclarent qu’ils n’ont jamais été faite, et 25%
disent qu’ils se font assez souvent.
Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire
Figure 20. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire
La majorité des participants déclarent que le délai d’acheminement fixé par le
laboratoire est respecté.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
souvent Assez souvent
rarement jamais
0%
25,00%
50%
25,00% souvent
Assez souvent
rarement
jamais
0% 20% 40% 60% 80%
souvent
Assez souvent
rarement
jamais
75%
25,00%
0%
0,00%
souvent
Assez souvent
rarement
jamais
46
L’organisation de l’activité de transport des échantillons biologiques
D’après les questionnés l’activité de transport des échantillons biologiques est
organisé de deux façons : il y a une tournée qui se fait huit fois par jour (quatre
tournées le matin, et quatre tournées dans l’après midi), cette tournée concerne
l’hôpital d’enfant, l’hôpital des spécialités, la maternité Souissi, et l’institut national
d’oncologie. Une autre tournées se fait quatre fois par jour, elle concerne l’hôpital
Errazi, l’hôpital Elayachi, l’hôpital Moulay Youssef et la maternité des orangers.
Il y a trois équipes chargé de l’activité de transport qui se composent de deux
chauffeurs le matin, deux chauffeurs l’après midi, et un chauffeur la nuit.
Les chauffeurs disposent d’un registre de navette dans lequel est mentionné l’heure
d’arrivé du véhicule, le nombre d’échantillons biologiques par spécialité (biochimie,
hématologie,…) l’heure de départ des échantillons biologiques et la signature de
l’expéditeur.
En cas d’examen urgent, les chauffeurs sont contactés et la priorité est donnée
à l’acheminement de cet échantillon vers le laboratoire, après ils vont continuer la
tournée de ramassage.
Les contraintes rencontrées lors de l’acheminement des échantillons biologiques de
l’HER aux laboratoires centraux
Selon les participants, les principales contraintes rencontré lors de
l’acheminement des échantillons biologiques de l’HER au laboratoire centrale se
manifeste par le non respect du délai de dépôt des échantillons biologiques à l’unité
de triage par les services de soins, ainsi lorsque les chauffeurs arrivent à l’unité de
triage pour le ramassage des échantillons, ils se font attendre par ce que il y a des
échantillons biologiques qui n’arrivent pas à temps, et ceci va retarder l’activité du
transport. En plus des embouteillages dans la route.
47
2.7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS.
Figure 21.l’existence de procédures concernant la réception des échantillons
biologiques et les non conformités à vérifier
67% des participants déclarent qu’il y a des procédures mises à leurs
dispositions concernant la réception des échantillons biologiques et les non
conformités à vérifier, contre 33% qui disent l’absence de ces procédures.
Les observations notées lors de la réception de l'échantillon biologique
Tableau 5: les observations notées lors de la réception de l'échantillon biologique
Les observations notées proportion
Concordance des éléments 100%
Date et heure d’arrivée 67%
Respect du délai de transmission 16%
Respect de la température de
transmission
16%
Conformité de l’étiquetage des
échantillons
100%
Conformités des échantillons à la
réception
100%
33,00%
67,00%
oui
non
48
La majorité des participants, soit 100% de l’échantillon, déclarent qu’ils
notent la concordance entre échantillon biologique et feuille de prescription, la
conformité de l’étiquetage des échantillons biologiques, et la conformité des
échantillons à la réception. 67% des participants mentionnent que la date et heure
d’arrivée des échantillons biologiques sont notées. Le respect du délai de
transmission et le respect de la température de transmission sont notés
respectivement à 16% selon les participants.
Les non conformités rencontrés lors de la réception des échantillons biologiques
Selon les questionnées les non conformités rencontrés lors de la réception des
échantillons biologiques sont : (a) non respect du rapport sang/anticoagulant ; (b) non
respect des conditions d’acheminement pour certains examens spéciaux, (c)Sang
coagulé pour l’hématologie ; ( d) sang hémolysé ; (e) volume de l’échantillon
insuffisant ; (f) identité erroné du patient ; (g) mauvais choix de l’anticoagulant ; (h)
flacon mal étiqueté ; (i) bon mal rempli ; (j) bon d’examens souillé par du sang ; (k)
discordance entre le tube de l’échantillon biologique et le bon d’examen.
La gestion des non conformités
D’après les participants il y’a un registre dédié pour l’enregistrement des non-
conformité arrivant au laboratoire, puis ces non-conformité sont mentionnées dans le
bon d’examens et renvoyé au service concerné, pour refaire le prélèvement et faire
les corrections nécessaires.
Les supports utilisés pour l’enregistrement des prélèvements arrivant à l’unité de
réception
Les principaux supports utilisés pour l’enregistrement des prélèvements
arrivant à l’unité de réception selon les participant, sont les registres et les
49
ordinateurs, il y a un système informatique (EVM Net) dans lequel est enregistré les
informations de chaque prélèvement (nom/ prénom, la date, les examens
demandés…), puis un code à barre est collé à chaque tube de l’échantillon biologique
avant l’envoi au secteur analytique.
3. La formation
Participation à des sessions de formation concernant la prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique
Figure 22. Participation à des sessions de formation
84% des participants déclarent n’avoir jamais reçu une formation en matière
de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique contre
16% qui ont rarement fait une formation dans ce sens.
Et noton aussi que l’ensemble des questionnées ont annocé leur souhait de
participer à des sessions de formation concernant ce sujet. Concernant les thèmes
suggérés sont : (a) non-conformité de la phase préanalytique et mesures correctives ;
(b) les procédures de prise en charge d’un échantillon biologique entre le moment de
sa réalisation et la réception par le laboratoire ; (c) la réglementation et la conduite à
tenir pour les différents types de prélèvements.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
0% 0,00%
16%
84,00%
souvent
Assez souvent
rarement
jamais
50
4. La réglementation
Connaissance de La réglementation qui régie la prise en charge des échantillons
biologiques durant la phase préanalytique
Figure 23. Connaissance de La réglementation
La majorité des participant soit 82%, ont déclaré qu’ils ne connaissent pas la
réglementation qui régie la prise en charge des échantillons biologiques, et seulement
18% qui ont mentionné avoir pris connaissance de la réglementation en vigueur
concernant ce sujet.
5. Suggestions pour l’amélioration du processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique
Les principales suggestions avancé par les participants en vu d’améliorer ce
processus sont : (a) la formation continue pour le personnel concerné ; (b) le respect
de délai d’acheminement des échantillons biologiques ; (c) la communication /
information entre les unités de soins et les laboratoires ; (d) améliorer les moyens
d’acheminement des échantillons biologiques au laboratoire ; (e) améliorer la
coordination entre l’équipe chargée du ramassage et transport et les unités de soins
concernant l’horaire ; (f) renforcement de la communication entre les différents
intervenants.
18,00%
82,00%
oui
non
51
III. Présentation des résultats des entretiens
1. Premier thème : les conditions et règles
Les conditions et les règles qui devraient régir le processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique dans le cadre du projet de
centralisation des laboratoires du CHIS
D’après les responsables des laboratoires, le prélèvement est régi par une loi
(l’Arrêté de la ministre de la santé n° 2598-10 du 27 ramadan 1431 (7 septembre
2010) relatif au guide de bonne exécution des analyses de biologie médical (GBEA)),
qui responsabilise toujours le biologiste. Le verbatim suivant est significatif «
…même si le prélèvement est réalisé aux services loin du laboratoire, c’est le
biologiste qui est responsable, il doit établir des procédures qui précisent les
modalités de prélèvement, et comment sera acheminé et traité au niveau du
laboratoire …».
Toujours selon ces responsables il a été décidé après la centralisation des
laboratoires d’instaurer un système de prise en charge des échantillons biologiques,
de telles sortes à ce que le prélèvement arrive au laboratoire dans l’heure qui suit le
prélèvement, et ne dépasse pas une heure et demie pour les échantillons biologiques
qui arrivent de Salé.
Les interviewés ont précisé que la phase préanalytique intralaboratoire est
bien prise en charge, parce que les échantillons biologiques sont traité à temps, et
toute non-conformité est exclue, pour cela un registre de non-conformité a été mis en
place pour noter toutes les non conformités de la journée.
52
2. Deuxième thème : les contraintes et dysfonctionnements
Les contraintes et dysfonctionnement marquant le processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique dans le cadre du projet de
centralisation des laboratoires du CHIS
Les interviewés ont affirmé qu’ils ont fait des études préliminaires après la
centralisation des laboratoires, et qui ont déclaré que entre 3 et 5 % de non-
conformité persiste. L’un des responsables déclare qu’ils ont un grand problème en
hémostase « …les préleveurs ne respectent pas le volume sang / anticoagulant, et il y
a des services qui font les prélèvements la nuit mais ça n’arrive au laboratoire que la
matinée ce qui affecte la fiabilité des analyses effectues sur ces échantillons
biologiques …». Le même responsable affirme qu’ils n’ont pas les moyens pour
surveiller ce qui se passe à l’extérieur du laboratoire. De plus les interviewés ont
déclaré qu’il y a un problème concernant l’information des unités de soins à temps
des non-conformités rencontrées, selon eux la déclaration des non-conformités se fait
selon le processus normal (renvoyé le bon au service), ce qui prolonge le séjour du
patient.
Parmi les contraintes avancées par les responsables c’est le manque de
formation pour les intervenants dans ce processus de prise en charge des échantillons
biologiques. Le verbatim suivant est significatif « … en effet les bonnes volontés
existe mais ce qui manque c’est qu’ils ne savent pas les conditions requises pour
faire un prélèvement, est ce qu’il faut utiliser le système à vide ? Ou à la seringue ?,
parfois il y a des pratiques qui ne sont pas justifié. En hématologie les échantillons
doivent être acheminé à température ambiante à 20 °C ± 2 dans des sacs isothermes
en position verticale, mais malheureusement soient ils sont acheminé à froid, soit à
53
température ambiante qui peut arriver en période d’été à 30 °C…». Tous ça sont des
aléas qui se rencontrent au niveau des échantillons reçus.
3. Troisième thème : propositions pour l’amélioration de ce processus
Pour les suggestions, les interviewés été unanime sur : (a) la formation et la
sensibilisation des intervenants dans ce processus, pour cela ils ont organisé l’année
dernière ( 2010), une compagne de formation au profit du personnel médical et
paramédical sur l’intérêt de la phase préanalytique en biologie ( que ce soit les
modalités de prélèvement, le modalités d’acheminement….) ; (b) l’amélioration des
conditions de transport des prélèvements ; (c) les procédures de prélèvement doivent
être écrite ( il ya des modalités de prise en charge propres aux examens spécialisés) ,
(d) les prescripteurs doivent être informé à temps des non conformités rencontrées,
pour cela les responsables ont suggérer la création d’une page dédié à ça sur
l’intranet de l’hôpital ( EVM Net), pour accéléré la procédure.
Les mêmes personnes ont annoncé que bientôt la direction du CHIS va mettre
à leur disposition des sacs isothermes, avec des portoirs dédiés à ces échantillons
biologiques en attendant le projet qui va avoir lieu, et qui concerne l’acheminement
des échantillons biologiques par un système pneumatique.
IV. Présentation des résultats de l’observation
1. La prescription :
L’observation directe sur le terrain a permis de constater que :( a) les
personnes chargées de la rédaction de la prescription sont généralement les médecins
prescripteurs et dans certains situations il y a des retranscriptions des prescriptions
par les infirmiers ; (b) la plupart des bons d’examens examinés montre que les
éléments suivants sont notés: le nom et cachet du prescripteur , nom et prénom du
54
malade , la date de prescription , les renseignements cliniques relatifs au patient, la
nature des analyses prescrites, le type d’échantillon, mais certains éléments ne sont
pas notés comme : le sexe et la date de naissance du patient, la date et l’heure du
prélèvement de l’échantillon.
De plus, l’observation a permis de relever que certains bons ne répondent pas aux
critères de conformité (écriture illisible, bons souillé par le sang, renseignement
clinique incomplète).
2. Le prélèvement
L’observation a relevé que : (a) les personnes qui réalisent le prélèvement
dans l’unité de soins sont les infirmiers, parfois les médecins internes et les stagiaires
de l’IFCS ; (b) L’absence d’un manuel de prélèvement ; (c) des informations et
instructions sont données aux patients en rapport avec leur propre préparation avant
le prélèvement des échantillons ; (d) le protocole de prélèvement n’est pas tout a fait
respecté ( annexe 6 ) ; ( e ) le matériel utilisé pour le recueil des échantillons est le
système sous vide, et parfois les seringues sont utilisées en cas de sujet difficile à
piquer.
3. L’identification, enregistrement
En ce qui concerne cette étape, il a été distingué au cours de l’observation
que : (a) l’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique est fait au
moment du prélèvement ; (b) les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour
l’identification du patient pour lequel l’échantillon a été prélevé sont : le nom /
prénom, la date, et le service, mais certains éléments font défaut comme :la nature du
prélèvement, l’âge , le sexe, l’heure du prélèvement.
55
Il a été noté aussi que l’enregistrement de l’identité de la personne
(médecins, infirmiers) ayant procédé au prélèvement de l’échantillon ne se fait pas
sur la feuille de prescription.
4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage HER
Les éléments qui sont prêtés à l’observation dans cette étape ont révélé
comme résultat : (a) les personnes chargé de l’acheminement des échantillons de
l’unité de soins vers l’unité de triage du laboratoire à l’HER sont les agents de
soutiens, et parfois les infirmiers et médecins du service en plus des stagiaires de
l’IFCS et du croissant rouge ; (b) l’absence de procédures précisant tout besoin de
manipulation particulière entre le moment du prélèvement et le moment de la
réception par le laboratoire (exigences de transport, réfrigération, délai
d’acheminement,….) ; (c) la tranche horaire de la journée dans lequel l’envoie des
prélèvements à l’unité de triage est accentuée est la matinée ; (c) les supports de
traçabilité utilisé pour l’envoie des prélèvements à l’unité de triage sont des fiches de
liaisons ( annexe 8) ; ( d) le délai d’acheminement vers l’unité de triage n’est pas
respecté ; ( e) le moyen utilisé pour l’acheminement des prélèvements à l’unité de
triage sont des paniers en plastiques et dans certains cas les prélèvement sont
acheminé par les mains propres du personnel ou dans leurs poches.
5. Le conditionnement des échantillons biologiques
L’observation a montré l’absence de moyens adéquats pour le
conditionnement des échantillons biologiques avant leur acheminement, ces derniers
sont enroulés dans les bons d’examens et met dans des paniers.
56
6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage
HER vers les laboratoires centraux
Les résultats de l’observation concernant cette étape démontrent : (a)
l’absence de des procédures concernant les conditions de transport et acheminement
des échantillons biologiques (exigences de transport, réfrigération, délai
d’acheminement,….) ; (b) l’absence de moyens pour contrôler la
température (thermomètre ……) ; (c) les contrôles de température de l’enceinte
réfrigérée du véhicule ne se font pas régulièrement ; ( d) le délai d’acheminement
fixé par le laboratoire n’est pas respecté dans la plupart des cas.
7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS.
L’observation a permis de constater, en ce qui concerne cette étape : (a)
l’existence de procédures concernant la réception des échantillons biologiques et les
non conformités à vérifier ; (b) les observations noté lors de l’arrivée des échantillons
sont : la concordance des échantillons et feuilles de prescription reçus , conformité
de l'étiquetage des échantillons biologiques , conformité des échantillons à la
réception , parfois la date et heure d'arrivée de l’échantillon biologique au
laboratoire, mais le respect du délai et la température de transmission ne se font pas,
par défaut de moyen de contrôles ; (c) en ce qui concerne les non conformités
rencontrées elles sont noté dans un registre dédié a ce sens, et le bon est renvoyer au
service demandeur d’analyse ; (d) pour les supports utilisés pour l’enregistrement
des échantillons biologiques arrivant à l’unité il y a des registres et un logiciel
informatique l’EVM Net dans lequel est enregistré les informations concernant le
patient, les analyses demandé et la date du prélèvement.
57
Chapitre V : Discussion des résultats
Dans ce chapitre, seront analysés et discutés les principaux résultats du
présent travail, et ce en se référant principalement dans l’agencement des idées au
cadre de référence. Il sera en fait procédé à une confrontation, d’une part, entre les
données issues des différents outils de collecte adoptés , et d’autre part, entre ces
dernières et ce qu’ont apporté d’autres études et normes ( ISO 15189, GBEA 2010)
sur le sujet.
I. Caractéristiques des participants
D’après les réponses des participants, les infirmiers sont dominants dans
l’échantillon du questionnaire et ils représentent 56%, suivi des médecins avec 20%,
puis les techniciens de laboratoire avec 12%, les chauffeurs avec 8%, et les agents de
soutien 4 %. Ce qui montre l’hétérogénéité de la population d’étude.
C’est une population en général jeune presque 60% des participants ont un
âge inférieur à 40ans, et 64% ont moins de 10 ans d’ancienneté dans le service, 54%
sont de sexe féminin et 46% de sexe masculin.
II. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique
1. La prescription :
La prescription est réservée aux personnes habilitées à prescrire, il doit définir
précisément et lisiblement les actes dont le prescripteur attend les résultats pour étayer
son diagnostic clinique (Murat 2003).
A travers les réponses du personnel participant à l’étude, dans 80% des cas la
feuille de prescription est rédigée par les médecins et dans 20% elle est retranscrite
par les infirmiers (à noter que les retranscriptions sont souvent des sources d’erreur).
58
La plupart des éléments qui doivent être noté dans la feuille de prescription existent à
savoir : le nom et prénom du patient, le nom et cachet du médecin, les
renseignements cliniques, la date, 12% des questionnées ont précisé qu’il y a d’autres
éléments notés comme le numéro du lit, le service demandeur, le numéro d’entrée du
patient. Mais d’après l’observation et les entretiens d’autres éléments nécessaires
font défaut comme le sexe, la date de naissance, et l’heure exacte du prélèvement, en
plus des bons d’examens qui sont mal remplit, avec une écriture illisible.
Lorsque la prescription est illisible ou que la formulation est équivoque, elle peut
être mal interprétée par le technicien de laboratoire ou le biologiste qui va saisir des actes
sans rapport avec la demande initiale.
Le prescripteur va recevoir des résultats pour des analyses qui ne lui seront
d’aucun intérêt ce qui pourra retarder d’autant le diagnostic pour le patient et l’éventuelle
mise en route d’un traitement.
72.5% des participants ont soulevé aussi l’absence d’une liste des analyses
disponibles aux laboratoires, ce qui est contradictoire avec les résultats de l’observation,
qui a révélé la présence des listes imprimés et mis à la disposition des services, ce qui
pose la question de la mauvaise communication entre les intervenants dans le processus
de PEC des échantillons biologiques.
2. Le prélèvement
Selon le GBEA (que ce soit du Maroc ou bien celui de la France), le
biologiste doit fournir aux médecins prescripteurs toutes les précisions utiles aux
conditions de mise en œuvre des analyses médicales. Les échantillons doivent, dans
toute la mesure du possible, être associés à une « fiche de suivi médical » comportant
tous les renseignements nécessaires à la bonne exécution des analyses et à
59
l'interprétation des résultats. Un « modèle type » minimal de cette fiche figure en
annexe 4.
Le prélèvement peut être effectué par le médecin prescripteur, par le
biologiste ou par du personnel qualifié et autorisé conformément à la réglementation
en vigueur
Le prélèvement doit être réalisé en règle générale avec du matériel stérile à
usage unique. Le récipient destiné à recevoir l'échantillon biologique doit être adapté
à la nature de l'échantillon et à celle des analyses (GBEA 2010).
Il ressort des résultats du questionnaire, que l’acte de prélèvement est réalisé à
80 % par les infirmiers, 8% par les médecins et 12% par d’autres intervenants
comme les stagiaires de l’IFCS et les médecins internes. L’observation a montré que
le protocole de prélèvement (annexe 6) n’est pas bien appliqué, en plus de l’absence
d’un manuel de prélèvement met à la disposition des préleveurs, ce qui augmente le
risque d’erreur lié au prélèvement. Le non respect des modalités de prélèvement est dû
au fait que la personne qui effectue le prélèvement n’est pas qualifiée pour l’acte réalisé,
elle n’est pas engagée dans une formation permanente ou le laboratoire ne l’informe pas
régulièrement de certaines particularités, d’après les entretiens avec les responsables des
laboratoires le préleveur ne sait pas quel type de tube utiliser pour telle analyse, ou bien
elle n’identifie pas correctement les tubes.
Par contre les erreurs portant sur les modalités de prélèvement peuvent avoir
pour conséquence : (a) les prélèvements ne sont pas effectués dans des conditions
correctes (protocoles particuliers, garrot trop serré, …) ; (b) les résultats fournis par le
laboratoire seront interprétés par le médecin sur des bases fausses, ne correspondant pas
à la réalité des conditions du prélèvement, ; (c) l’analyse ne sera pas réalisée avec ou non
des conséquences (si un traitement ou une correction de traitement est indispensable) ou
bien l’analyse sera réalisée quand même sur un tube inapproprié et les résultats seront
60
sans valeur, dans le cas du matériel défectueux les résultats fournis pourront être biaisés
selon l’impact du défaut sur les analyses réalisées.
3. L’identification, enregistrement
En rapport avec l’identification des échantillons biologiques la
réglementation en vigueur (GBEA, ISO 15189) stipule que l'étiquetage des récipients
contenant l'échantillon biologique doit être fait au moment du prélèvement par la
personne ayant réalisé celui-ci. L'étiquetage doit être conçu pour éviter toute erreur
sur l'identité de la personne. Il doit mentionner, outre l'identité et la date de
naissance, déclinées par le patient lui-même dans la mesure du possible, le sexe, la
nature de l'échantillon, le nom du préleveur, la date, et chaque fois qu'une procédure
le prévoit, l'heure du prélèvement et/ou sa localisation. Le biologiste doit mettre en
place une procédure permettant de lier l'échantillon biologique au patient, même si
l'identité de celui-ci est incomplète ou approximative, ou lorsque l'anonymat est
souhaité.
Les résultats du questionnaire ont révélée que 85% des participant font
l’étiquetage au moment du prélèvement chose qui a été confirmé par l’observation
mais la vérification de l’identité du patient qui est en principe dans son lit n’est pas
toujours vérifié, pour les éléments noté sur l’étiquette du récipient qui va recevoir
l’échantillon sont pour la majorité le nom, le prénom, et la date, toutefois l’heure,
l’âge, le sexe, et la nature des prélèvements ne sont pas mentionnée. En plus 85% des
questionnées ont annoncé que l’identité du préleveur n’est pas mentionnés sur la
feuille de prescription ce qui ne répond pas aux normes en vigueur.
Murat (2003) a soulevé dans son étude que concernant les erreurs d’identité les
tubes peuvent être étiquetés à tort, ou lorsque les tubes ne sont pas identifiés, le
préleveur peut venir tardivement le faire et ne plus se souvenir.les résultats fournis par le
61
laboratoire seront interprétés par le médecin comme étant ceux du patient auquel ils ont
été attribués par défaut.
4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage HER
D’après les résultats dégagés du questionnaire le personnel chargé de cette
activité sont les agents de soutiens avec 52.5%, suivi par les infirmiers avec 25% et
22.5% par les stagiaires de l’IFCS, du croissant rouge et les médecins internes, ce qui
montre que la majorité des personnes intervenant dans cette activité ne connaissent pas
bien les conditions dans lesquelles il doit être réalisé. Ajoutant à ça l’absence de
procédures et de moyens adéquate pour l’acheminement de l’unité de soins vers l’unité
de triage. Chose qui a été confirmé par l’observation qui a relevé certain pratiques qui
doivent être éviter comme l’enroulement des échantillons biologiques dans les bons
d’examens, parfois ces échantillons sont acheminés dans les propres mains du personnel
ou bien dans leurs poches.
Pour le délai d’acheminement 77% des participants ont annoncé qu’il est
respecté, mais d’après les entretiens et l’observation le délai d’acheminement fixé par le
laboratoire n’est jamais respecté.
Il y a donc un risque d’altération des échantillons biologiques causé par de
mauvaises conditions de transport. Avec pour effet que le laboratoire fournira des
résultats sans valeur, qui pourront entraîner soit une abstention thérapeutique dans une
situation où un traitement aurait été réellement nécessaire, soit une modification de
traitement inappropriée (Murat 2003)
Concernant les supports de traçabilité 62.5% des participant ont déclaré
l’absence de support, mais l’observation à montré l’existence d’une fiche de liaison
(annexe 8), dans laquelle est noté le nombre d’échantillons biologiques avec les
informations nécessaires (nom/prénom, nature de l’échantillon…) et service mais
malheureusement il est mal exploité.
62
Autre chose révélé par le questionnaire c’est que la tranche horaire de la
journée dans lequel l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage est
accentuée est la matinée ce qui pose la problématique de gestion de flux des
échantillons. La Même chose a été révélée par l’étude mené par (Cantournet, 2005)
et qui a démontré que l’activité du laboratoire est essentiellement concentrée sur la
matinée (à midi 80 à 90% de l’activité d’une journée a été traitée). Il y a des «
goulots d’étranglements » à certaines heures : arrivage massif d’échantillons : 8H,
9H et 10H ; alors que l’activité de l’après midi correspond à peine à celle de la nuit
avec un effectif trois fois plus important.
5. Le conditionnement des échantillons biologiques
Les participants déclarent que les échantillons biologiques destinés à
l’hématologie, sont mis dans des paniers métalliques, et acheminé à température
ambiante, tandis que les échantillons biologiques destiné à la biochimie sont mis soit
dans des portoirs soit des paniers et met dans un réfrigérateur, lors de
l’acheminement de l’unité de triage de l’HER aux laboratoires centraux de biochimie
et d’hématologie du CHIS.
Selon la réglementation en vigueur le transport des échantillons biologiques
doit s'effectuer le plus rapidement possible au laboratoire en prenant toutes les
précautions pour éviter les risques de contamination et de dégradation des
constituants. Le ou les récipients étanches contenant les échantillons biologiques
doivent être insérés dans une boîte étanche, tapissée par un matériau absorbant et
l’ensemble placé dans un emballage extérieur résistant, portant les noms et adresses
du laboratoire destinataire et de l'expéditeur.
63
D’après l’observation et les entretiens mené sur le terrain, ces règles ne sont
pas respecté, les prélèvements sont enroulé dans les bons d’examens et met dans des
paniers, avant d’être installé dans le véhicule chargé du transport.
6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage
HER vers les laboratoires centraux
La réglementation stipule que les échantillons biologiques doivent être
transportés dans des conditions permettant : d’assurer leur bonne conservation et leur
intégrité ; un acheminement dans un délai défini préalablement ; de respecter les
règles d’hygiène et de sécurité vis-à-vis des personnes et de l’environnement,
l’emballage, la mise en place des produits et du matériel nécessaires pour assurer la
température adéquate, la mise en place des indicateurs de température, l’étiquetage,
les instructions à donner et les documents à remettre aux personnes chargées du
transport.
Il ressort de l’analyse des résultats des questionnaires que 75% des
participants déclarent l’absence de procédures et de moyens de contrôles de
température à l’intérieur de l’enceinte réfrigéré, ce qui est contradictoire avec la
réglementation qui exige qu’en cas de transport en véhicule, conteneur ou enceinte
réfrigérant, frigorifique ou calorifique, le prestataire est responsable du maintien de
la température ambiante à l’intérieur de l’enceinte thermostatée. Il doit respecter les
indications et instructions écrites transmises par l’établissement responsable de
l’acheminement (arrêté du 24 avril 2002 France).
Il ressort de l’observation que parfois les échantillons biologiques de
bactériologie sont mis dans l’enceinte réfrigéré avec les échantillons biologiques
64
destinés à la biochimie, avec le risque de contamination des échantillons en cas de
fuites lors du transport vers le laboratoire.
Concernant le délai d’acheminement vers les laboratoires centraux la majorité
des questionnées déclarent qu’il est respecté ce qui est contradictoire avec les
résultats des entretiens et l’observation qui ont révélé que ce délai est long. Ce retard
d’acheminement est dû au non respect du délai de dépôt des échantillons biologiques
à l’unité de triage par les services de soins ainsi lorsque les chauffeurs arrivent à
l’unité de triage pour le ramassage de ces échantillons, ils se font attendre par ce que
il y a des échantillons biologiques qui n’arrivent pas à temps, et ceci va retarder
l’activité du transport. En plus des embouteillages dans la route.
7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS
Selon les normes à l’arrivée des échantillons le laboratoire procède à la
vérification de l’état des échantillons biologiques. A l’issue de cette vérification, soit
il accepte le produit avec ou sans réserves, soit il le refuse. Les échantillons qui
arrivent soit des préleveurs extérieurs soit des services soit des tournées de ramassage,
sont triés à l’arrivée, et leurs conformité aux critères établis par le laboratoire est évaluée
avant enregistrement.
La majorité des participants, soit 100% de l’échantillon, déclarent qu’ils
notent la concordance entre échantillon biologique et feuille de prescription, la
conformité de l’étiquetage des échantillons biologiques, et la conformité des
échantillons à la réception. 67% des participants mentionnent que la date et heure
d’arrivée des échantillons biologiques sont notées. Par contre le respect du délai de
transmission et le respect de la température de transmission sont rarement notés par
défaut de moyens de contrôles.
65
L’unité de réception rencontre de nombreuses non-conformités, a l’arrivé des
prélèvements, d’après les participants il y’a un registre dédié pour l’enregistrement
des non-conformité arrivant au laboratoire, puis ces non-conformité sont mentionné
dans le bon d’examens et renvoyé au service concerné, pour refaire le prélèvement et
faire les corrections nécessaires.
Lorsque la conformité des échantillons biologiques n'est pas évaluée, ces
derniers risquent d’être impropres à la réalisation de l'analyse. Les résultats fournis par le
laboratoire seront sans valeur, ils pourront entraîner soit une abstention thérapeutique
dans une situation où un traitement aurait été réellement nécessaire, soit une
modification de traitement inappropriée (Murat 2003)
Après les échantillons biologiques sont enregistrée sur des registres et des
ordinateurs, en effet il y a un système informatique (EVM Net) dans lequel est
enregistré les informations de chaque échantillon (nom/ prénom, la date, les examens
demandés…), puis un code à barre est collé à chaque tube de l’échantillon biologique
avant l’envoi au secteur analytique.
8. La réglementation
Le processus de PEC des échantillons biologiques est régie par une
réglementation internationales ( GBEA 2002, ISO 15189,…) et une réglementation
marocaine qui vient de voir le jour par l’ Arrêté de la ministre de la santé n° 2598-10
du 27 ramadan 1431 (7 septembre 2010) relatif au guide de bonne exécution des
analyses de biologie médical ( GBEA ), qui va constitue le référentiel obligatoire
pour les laboratoires au Maroc à partir de novembre 2011 . Or, selon les résultats de
l’enquête, la majorité des participants déclarent la méconnaissance de cette
réglementation.
66
9. La formation du personnel
100% des participants déclarent qu’ils n’ont jamais assisté à une session de
formation, malgré que le CHIS a organisé un séminaire en 2010 sur la PEC des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique, néanmoins tous les
participants sont intéressés par la formation, ainsi, les thèmes proposés pour des
sessions de formation éventuelles sont : (a) non-conformité de la phase
préanalytique et mesures corrective ; (b) les procédures de prise en charge d’un
prélèvement entre le moment de sa réalisation et la réception par le laboratoire ; (c) la
réglementation et la conduite à tenir pour les différents types de prélèvement.
III. Forces et limites de l’étude
1. Forces de l’étude
C’est la première étude au niveau du CHIS qui s’est intéressée au processus
de PEC des échantillons biologiques durant la phase préanalytique après la
centralisation des laboratoires.
La diversification des méthodes de recueil de données (triangulation) visant
une plus grande fiabilité de ces dernières, et une meilleure rigueur
scientifique.
2. Limites de l’étude
Les principales limites de cette recherche sont : (a) la subjectivité des
répondants et qui peuvent influencer cette étude ; (b) certains participants n’ont pas
répondus sur les questions ouvertes qui peuvent nous apporter plus d’informations ;
(c) la difficulté d’accessibilité aux recherches empiriques qui traitent le sujet des
analyses biologiques ; (d) l’étude à traité seulement la phase préanalytique externe au
laboratoire, ainsi la partie interne concernant le prétraitement n’est pas abordé, et
enfin cette étude ne permet pas la généralisation des résultats aux autres contextes.
67
IV. Les recommandations
Au terme de cette étude, il parait judicieux d’avancer des recommandations,
afin d’améliorer le processus de PEC des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique, ces recommandations sont à la base des différents axes relatés au
niveau de la discussion des résultats et qui s’articulent autour de la pratique, la
formation, et la recherche.
Recommandations liées aux volets : pratique, gestion
La mise en place d’un système d’acheminement pneumatique reliant les
différents établissements du CHIS et les laboratoires centraux.
L’acquisition de véhicules conçu spécialement au transport des échantillons
biologiques, avec des compartiments réfrigérés (+4°C, 20°C,….)
L’achat de sacs isothermes avec les moyens nécessaire pour le contrôle de la
température et la conservation des échantillons.
Développer des procédures écrites en étroite collaboration entre les
laboratoires et les services de soins concernant toutes les étapes du processus
préanalytique.
Améliorer l’organisation du travail par la répartition équitable des tâches.
Recommandations liées à la formation :
Consolider la formation aussi bien de base que continue des infirmiers, au
niveau de l’IFCS, en matière de PEC des échantillons biologiques durant la
phase préanalytique, et ce pour l’actualisation de leurs compétences.
Sensibilisation des personnes impliquées dans le processus de PEC des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique sur le respect des
exigences des laboratoires concernant les différentes étapes du processus.
68
Recommandations liées au volet recherche
Certes, le présent travail s’est donné comme objectif de décrire le processus
de PEC des échantillons biologiques durant la phase préanalytique, il n’en demeure
pas moins que d’autres pistes de recherche tout aussi stimulantes restent à explorer,
et concernent entre autres :
Le rôle de l’infirmier chef de l’unité de soins dans la de PEC des échantillons
biologiques durant la phase préanalytique dans une unité de soins.
Les facteurs entravant le processus de PEC des prélèvements biologiques durant
la phase préanalytique.
Le problème de gestion de flux des échantillons biologiques.
La problématique de communication et coordination entre les unités de soins et
laboratoire.
69
Conclusion
L’étude dans le détail de la phase pré-analytique montre que bien des étapes
peuvent être critiques même s’il est difficile de les quantifier. Certains points peuvent
échapper au biologiste puisque cette phase fait intervenir plusieurs acteurs extérieurs au
laboratoire, mais dont dépend essentiellement la qualité des analyses, pour cela le
biologiste doit avoir une organisation interne pertinente et mener des actions en vue de
sensibiliser les intervenants externes.
Le présent travail a permis de nous éclairer d’une part sur le processus
d’acheminement des échantillons biologiques entre les unités de soins de l’HER et
les laboratoires centraux de biochimie te d’hématologie du CHIS, et les contraintes
accompagnant les différentes étapes de ce processus. A terme nous avons formulé
quelques recommandations ayant trait à l’amélioration de ce dernier dans le lieu de
l’étude.
La méconnaissance de la réglementation, l’absence de procédures écrites,
l’insuffisance voire le manque de formation continue se rapportant à ce sujet, le
manque de moyens et matériels nécessaires pour l’acheminement des échantillons
biologiques, sont les principales insuffisances qu’a fait relever l’étude.
Ainsi le développement des procédures lié aux différentes étapes de ce
processus, l’acquisition d’un système d’acheminement pneumatique, et matériel de
transport adaptées aux besoins, le formation et la sensibilisation des différents
intervenants dans le dit processus, s’avèrent indispensables pour la l’amélioration du
processus de PEC des échantillons biologiques entre les unités de soins de l’HER et
les laboratoires centraux du CHIS.
Toutefois, notre étude peut être considérée comme une feuille de route ou de
piste de réflexion pour d’autres recherches plus avancées et plus approfondie.
Références bibliographiques
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relatif au guide de bonne exécution des analyses de biologie médical (GBEA) Maroc.
Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie
médicale (GBEA) France.
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Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS – Rabat)
http://giseh2010.isima.fr/papiers/%5B104%5D.pdf , téléchargé le 15/10/2010.
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p 10 ,11 ,12
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sanguins dans les services d’urgence revue URGENCES 2005 p 15, 23
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prise en charge du patient hospitalisé. Rôle du directeur de soins. Mémoire de l’école
national de la santé public, France.
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biochimie CHIS Rabat.
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et les unités de soins cas de l’hôpital d’enfants du centre hospitalier IBN SINA-
Rabat. Mémoire deuxième cycle IFCS Rabat.
Décret n° 2002-660 du 30 avril 2002 relatif aux conditions de transmission de
prélèvements biologiques aux laboratoires d'analyses de biologie médicale et
modifiant le décret n0 76-1004 du 4 novembre 1976 fixant les conditions
d'autorisation des laboratoires d'analyses de biologie médicale
Da silva G, B. (2001). La recherche qualitative : un autre principe d’action et de
communication. Téléchargé le 15/06/10.
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/La_recherche_qualitative.pdf
Dreux, C. (2008) L’avenir de la biologie médicale en France Bull. Acad. Natle Méd,
2008, Tome 192, Juin-Juillet, No 6, p. 1261:1276
Duchassaing, D (1999). Phase pré-analytique en biochimie : processus de maîtrise
de la qualité. Revue Française des Laboratoires Volume 1999, numéro 317,
pages 27-34
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prélèvement. Annales de Biologie Clinique. Volume 55, Numéro 5, 497-508,
Septembre - Octobre 1997, Culture-qualité
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FRENEY J., RENAUD F., HANSEN W., BOLLET C. (1994).Manuel de
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d'analyses de biologie médicale — Exigences particulières concernant la qualité et la
compétence.
Les laboratoires de biologie médicale du Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS). LA
GAZETTE DU LABORATOIRE n°32 - juin 2009
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PHISP : comment le biologiste assure la maîtrise de cette étape. Mémoire de l’école
national de la santé public France.
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enquête réalisée au laboratoire d’hématologie de l’HMIMV Rabat. Thèse de
doctorat en médecine de la faculté de médecine Rabat.
Pascal, C. (2003). «La gestion par processus à l’hôpital entre procédure et création
de valeur », Revue française de gestion, septembre 2003, p 191-204.
Jocou P., Meyer P. (1996), La logique de la valeur ajoutée, Dunod, 182 p
Plebani M. et al (July 1996) laboratory errors-their frequency and causes. The
impact of the pre-analytical phase on the quality of laboratory results, Oxford.
Seguela J.P. et Sampol J. (1999). « L’étape pré-analytique en biologie médicale ».
Revue Française des Laboratoires, Novembre 1999, n°317, p. 25
Séminaire de formation sur les exigences de la phase préanalytique en biologie
médical http://www.chisrabat.ma/files/Seminaire-phase-preanalytique.pdf Le 10 et
11/03/2010 consulté le 12/10/2010.
Rouet, 2006. Le management des processus : une méthode de gestion des
dysfonctionnements aux interfaces. Mémoire de l’école national de la santé public
France.
Proposition pour la maîtrise de la phase pré-analytique selon la norme NF EN ISO
15189 Bio Tribune Magazine Volume 36, Number 1, 50-58,
http://www.springerlink.com/content/j1305l2306356931/ Consulté le 13/10/2010
Annexes
Annexe 1
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la santé
L’institut de formation aux carrières de santé
2ème cycles des études paramédicales
Cohorte 2009 - 2011
Section : surveillant des services de santé
Questionnaire à l’intention du personnel des unités de soins de l’hôpital
d’enfant et laboratoires centraux du CHIS
Chère consœur,
Cher confrère,
Dans le cadre de l’élaboration des travaux de mémoire de fin d’études au
niveau du deuxième cycle des études paramédicales, j’ai le plaisir de vous informer
que je mène une étude sur le thème : l’étude du processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins
de l’hôpital d’enfant et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie
du CHIS.
Pour cela un questionnaire sera présenté au personnel du service de
……….. Il servira d’outil pour étudier le processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique , de dégager les
dysfonctionnements et les contraintes liés à ce processus et de proposer des
recommandations pour l’amélioration de celui-ci .
Ce questionnaire est anonyme et confidentiel et les propos n’engagent personne.
Votre collaboration a une grande valeur ajoutée à ce travail.
Merci de votre collaboration
Mr Adil NADAM
« l’étude du processus de prise en charge des échantillons biologiques
durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital d’enfant et
les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS.»
I. Caractéristiques des participants
1. Quel est votre profil ?
Médecin prescripteur
Infirmier préleveur
Technicien de laboratoire
Agent de soutiens
Chauffeurs
3. Dans quelle tranche d’âge vous vous situez ?
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 et plus
4. Quel est votre ancienneté dans le service ?
2 – 5 5 – 10 10 – 15 15 – 20 plus de 20
II. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique
Les Questions de 5 à 20 sont destinées au personnel des unités de soins de
l’hôpital d’enfant
La prescription :
5. Quels sont les éléments notés dans une feuille de prescription des examens
biologiques ?
Nom et prénom du patient; Oui Non
le nom, cachet et signature du médecin prescripteur Oui Non
le type d’échantillon (sang, LCR,….) Oui Non
la nature des analyses prescrites; Oui Non
les renseignements cliniques relatifs au patient, Oui Non
2. Quel est votre sexe ?
Féminin
Masculin
le sexe et la date de naissance du patient Oui Non
Autre à préciser ………………………………………………………………….
6. la feuille de prescription d’examens de laboratoire est-elle rédiger par le médecin
prescripteur ou bien retranscrit par l’infirmier ?
rédiger par Médecin prescripteur :
Retranscrit par l’infirmier :
7. y a-t-il une liste d’analyses de laboratoire disponibles mis à votre disposition ?
Oui Non
Le prélèvement
8. Quelles sont les personnes qui réalisent le prélèvement dans l’unité de soins ?
Médecin
Infirmier
Autres à préciser……………………………………………………….
9. y a-t-il un manuel de prélèvement mis à votre disposition qui comporte les
procédures et protocoles à suivre pour le recueil des prélèvements ?
Oui Non
10. Est-ce que des informations et des instructions sont données aux patients en
rapport avec leur propre préparation avant le prélèvement des échantillons ?
Souvent Assez-souvent Rarement Jamais
11. Quel est le matériel utilisé pour le recueil des échantillons ?
Seringues Système sous vide
Autre à préciser …………………………………………..
L’identification, enregistrement
12. l’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique est il fait au moment
du prélèvement ?
Oui Non
13. Quel sont les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour l’identification du
patient pour lequel l’échantillon a été prélevé ?
Nom prénom âge sexe
Date heure nature du prélèvement
Autre à préciser……………………………………………
14. Est-ce que l’enregistrement de l’identité de la personne (médecins, infirmiers)
ayant procédé au prélèvement de l’échantillon est fait sur la feuille de
prescription ?
Souvent Assez-souvent Rarement Jamais
L’acheminement et transport De l’unité de soins vers l’unité de triage HER
15. Qui assure l’acheminement des échantillons de l’unité de soins vers l’unité de
triage du laboratoire à l’HER ?
Un infirmier du service
un agent de soutien
Autre personne à
préciser……………………………………………………….
16. Y a-t-il des procédures mises à votre disposition précisant tout besoin de
manipulation particulière entre le moment du prélèvement et le moment de la
réception par le laboratoire (exigences de transport, réfrigération, délai
d’acheminement,….)
Oui Non
17. Est-ce que le délai d’acheminement fixé par le laboratoire est respecté?
Souvent Assez-souvent Rarement Jamais
18. Par quel moyen les échantillons biologiques sont acheminés à l’unité de triage ?
Portoirs
Glacières
Sacs isothèrmes
Autres à
préciser………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
19. Quel est la tranche d’horaire de la journée dans lequel l’envoie des échantillons
biologiques à l’unité de triage est accentuée ?
La matinée l’après-midi la nuit
20. Y’a t il des supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons biologiques à
l’unité de triage ?
Oui Non
Si oui lesquels?
……………………………………………………………………………………
Le conditionnement
21. Comment est fait le conditionnement des échantillons biologiques ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Les Questions de 21 à 26 sont destinées aux chauffeurs chargés de
l’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage
HER vers les laboratoires centraux
22. Y a-t-il des procédures mises à votre disposition concernant les conditions de
transport et acheminement des échantillons biologiques (exigences de transport,
réfrigération, délai d’acheminement,….) ?
Oui Non
23. Y a-t-il des moyens pour contrôler la température (thermomètre ……)?
Oui Non
24. Est-ce que des contrôles de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule sont
faits?
� Souvent � Assez-souvent � Rarement � Jamais
25. Est-ce que le délai d’acheminement fixé par le laboratoire est respecté?
Souvent Assez-souvent Rarement Jamais
26. Pouvez-vous nous expliquer comment est organisée l’activité de transport des
échantillons biologiques ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
27. Quelles sont les contraintes que vous rencontré lors de l’acheminement des
échantillons biologiques de l’HER au laboratoire centrale ?
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Les Questions 27 à 31 sont destinées aux techniciens de laboratoires de l’unité
de triage de l’hôpital d’enfant et la réception centralisé au niveau des
laboratoires centraux du CHIS.
28. Y a-t-il des procédures mises à votre disposition concernant la réception des
échantillons biologiques et les non conformités à vérifier ?
Oui Non
29. Lors de la réception de l'échantillon biologique quelles sont les Observations
noté ?
Concordance des échantillons et feuilles de prescription reçus
Oui Non
Date et Heure d'arrivée de l’échantillon biologique au laboratoire
Oui Non
Respect du délai de transmission indiqué dans la procédure
Oui Non
Respect de la température de transmission indiquée dans la procédure
Oui Non
Conformité de l'étiquetage des échantillons biologiques
Oui Non
Conformité des échantillons à la réception
Oui Non
30. Quelles sont les non conformités rencontrés lors de la réception des échantillons
biologiques?
…………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………
31. Comment la gestion des non conformités est faite ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
32. Quels sont les supports utilisés pour l’enregistrement des échantillons
biologiques arrivant à l’unité ?
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
33. Avez-vous reçu des sessions de formation concernant la prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique ?
� Souvent � Assez-souvent � Rarement � Jamais
Si vous répondez « souvent », « assez souvent », « « rarement »
quels sont les thèmes qui sont traités ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Désirez-vous des sessions de formation concernant ce sujet ?
� Oui � Non
Si vous répondez par oui quels sont les thèmes que vous suggérez ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………
34. Connaissez-vous la réglementation qui régie la prise en charge des échantillons
biologiques durant la phase préanalytique?
Oui Non
Si oui laquelle ?
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………
35. Quelles sont vos suggestions pour l’amélioration du processus de prise en charge
des échantillons biologiques durant la phase préanalytique ?
. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Merci de votre collaboration
Annexe 2
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la santé
L’institut de formation aux carrières de santé
2ème cycles des études paramédicales
Cohorte 2009 - 2011
Section : surveillant des services de santé
Guide d’entretien semi structuré
Chère consœur,
Cher confrère,
Dans le cadre de l’élaboration des travaux de mémoire de fin d’études au
niveau du deuxième cycle des études paramédicales, j’ai le plaisir de vous informer
que je mène une étude sur le thème : l’étude du processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins
de l’hôpital d’enfant et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie
du CHIS.
Pour cela un guide d’entretien est élaboré. Il servira d’outil pour étudier le
processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique , de dégager les dysfonctionnements et les non conformités liés à ce
processus et de proposer des recommandations pour l’amélioration de celui-ci .
Ce guide est anonyme et confidentiel et les propos n’engagent personne. Votre
collaboration a une grande valeur ajoutée à ce travail.
Merci de votre collaboration
Mr Adil NADAM
«l’étude du processus de prise en charge des échantillons biologiques
durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital d’enfant et
les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS.»
Quels sont à votre avis les conditions et les règles qui devraient régir le processus de
prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique dans le
cadre du projet de centralisation des laboratoires du CHIS ?
………………………………………………………………………………………
………........................................................................................................................…
……………………………………………………………………………………
……….........................................................................................................................…
……………………………………………………………………………………
………........................................................................................................................…
Quelles sont les contraintes et dysfonctionnement marquant ce processus ?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Que proposez-vous pour l’amélioration de ce processus ?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Merci de votre collaboration
Annexe 3
Grille d’observation du processus de prise en charge des échantillons
biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital
d’enfant et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS.
Critère Respecté Observations
Oui non
La prescription :
- Les éléments suivants sont notés :
Le nom et cachet du prescripteur
Nom et prénom du malade
La date de prescription
les renseignements cliniques relatifs au
patient
le sexe et la date de naissance du patient
la date et l’heure du prélèvement de
l’échantillon
la nature des analyses prescrites
le type d’échantillon
- personnes chargé de la rédaction de la
prescription :
médecin, infirmier, autres...
Le prélèvement
- les personnes qui réalisent le prélèvement
dans l’unité de soins : médecin, infirmier,
autres...
- existence manuel de prélèvement
- informations et instructions donné aux
patients en rapport avec leur propre préparation
avant le prélèvement des échantillons
- le respect du protocole de prélèvement
- le matériel utilisé pour le recueil des
échantillons : Seringues, Système sous vide
L’identification enregistrement
-l’étiquetage des récipients contenant
l'échantillon biologique est fait au moment du
prélèvement
-les éléments notés sur l’étiquette du récipient
pour l’identification du patient pour lequel
l’échantillon a été prélevé :
Nom
nature du prélèvement
âge
sexe
Date
heure
prénom
- l’enregistrement de l’identité de la personne
(médecins, infirmiers) ayant procédé au
prélèvement de l’échantillon sur la feuille de
prescription
L’acheminement et transport De l’unité de
soins vers l’unité de triage HER
- personnes chargé de l’acheminement des
échantillons de l’unité de soins vers l’unité de
triage du laboratoire à l’HER : infirmier, agent
de soutien, autres
- existence de procédures précisant tout besoin
de manipulation particulière entre le moment du
prélèvement et le moment de la réception par le
laboratoire (exigences de transport,
réfrigération, délai d’acheminement,….)
- tranche d’horaire de la journée dans lequel
l’envoie des échantillons biologiques à l’unité
de triage est accentuée :
la nuit
l’après-midi
La matinée
- existence de supports de traçabilité pour
l’envoie des prélèvements à l’unité de triage ?
- le délai d’acheminement est respecté
- le moyen utilisé pour l’acheminement des
échantillons biologiques à l’unité de triage :
Portoirs, Glacières, Sacs isothèrmes
Le conditionnement
- Moyens adéquats : paquets et sachets
- l’emballage étanche
l’acheminement et transport des échantillons
biologiques de l’unité de triage HER vers les
laboratoires centraux
- existence de des procédures concernant les
conditions de transport et acheminement des
échantillons biologiques (exigences de
transport, réfrigération, délai
d’acheminement,….)
-Le conditionnement des échantillons
biologiques
- existence de moyens pour contrôler la
température (thermomètre ……
-les contrôles de température de l’enceinte
réfrigérée du véhicule sont faits?
- le délai d’acheminement fixé par le
laboratoire est respecté
La réception centralisée
-existence de procédures concernant la
réception des échantillons biologiques et les
non conformités à vérifier
-les Observations noté :
Concordance des échantillons et
feuilles de prescription reçus
Date et Heure d'arrivée du prélèvement
au laboratoire
Respect du délai de transmission
indiqué dans la procédure
Respect de la température de
transmission indiquée dans la
procédure
Conformité de l'étiquetage des
prélèvements
Conformité des échantillons à la
réception
- la gestion des non conformité
- les supports utilisés pour l’enregistrement des
échantillons biologiques arrivant à l’unité
Annexe 4
FICHE DE SUIVI MEDICAL
(Recommandée mais non obligatoire)
DOCUMENT CONFIDENTIEL
Identification du patient (*)
Nom : .................... Prénom : .................... Sexe ....................
Nom de jeune fille : ....................
Date de naissance : ....................
Adresse ou service d'hospitalisation ....................
Prescription
Médecin prescripteur : .................... Date de la prescription : ....................
Degré d'urgence : Normal Urgent Prioritaire
Examens demandés :
Prélèvement effectué le .................... À .................... Heures
Par (nom et qualité) : ....................
Nombre d'échantillons transmis au laboratoire :
Nature : sang urines autres
Renseignements cliniques (**) utiles à la réalisation et à l'interprétation des examens
de Laboratoires demandés, notamment :
- statut physiologique (gravidité...), pathologique
- heure de la dernière prise de nourriture : ....................
- traitement médicamenteux en cours : ....................
Heure de la dernière prise de médicament(s) : ....................
Réservé au laboratoire. Heure de réception des échantillons : ....................
Eventuellement, échantillons transmis-le .................... À .................... Heures
Au laboratoire : ....................
Examen(s) demandé(s) : ....................
Prétraitement avant transmission
Remarques : ....................
(*) Lorsque l'identité fait défaut, est incomplète ou incertaine, le prescripteur, ou à
défaut le Laboratoire, doit mettre en place une procédure d'identification spéciale,
conçue pour éviter Toute erreur d'attribution.
(**) Certains renseignements cliniques concernant l'état pathologique ne peuvent
figurer Qu’avec l'accord exprès du patient.
Annexe 5
Arrêté du 20 juin 2003 fixant la présentation de la fiche de prélèvement de
biologie médicale prévue au deuxième alinéa de l'article 20-5 du décret n° 76-
1004 du 4 novembre 1976 modifié fixant les conditions d'autorisation des
laboratoires d'analyses de biologie médicale en France
FICHE DE PRÉLÈVEMENT DE BIOLOGIE MÉDICALE
Identification de l'établissement de santé ou du centre de santé
1. Envoi du prélèvement
1.1. Patient (1)
Nom de naissance
Nom marital ou d'usage
Prénom
Sexe
Date de naissance
Adresse ou service d'hospitalisation du patient
1.2. Prescripteur
1.2.1. Identification du prescripteur
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
1.2.2. Caractéristiques de la prescription
Date de la prescription
Examens demandés
1.3. Prélèvement
1.3.1. Identification du préleveur
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
1.3.2. Caractéristiques du prélèvement
Date du prélèvement
Heure Site du prélèvement
Matériel de prélèvement utilisé
Conditions du prélèvement
Nombre des échantillons prélevés pour transmission au laboratoire
Nature : sang urine autres (à préciser en toutes lettres)
2. Réception par le laboratoire
2.1. Identification de la personne chargée de la réception des échantillons au
laboratoire
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
4.2. Observations à réception de l'échantillon biologique
Concordance des échantillons et documents transmis et reçus : oui/non
Nature : sang urine autres (à préciser en toutes lettres)
Date d'arrivée du prélèvement au laboratoire
Heure
Respect du délai de transmission indiqué dans la procédure : oui/non
Respect de la température de transmission indiquée dans la procédure : oui/non
Conformité de l'étiquetage des prélèvements : oui/non Intégrité de l'emballage :
oui/non Conformité des échantillons à la réception : oui/non
Autres remarques du laboratoire concernant l'échantillon transmis
La rubrique n° 3 de la fiche est à compléter par la personne chargée du transport
3. Transmission (à renseigner séparément des informations précédentes si la
transmission est réalisée par une personne autre que celle qui a prélevé)
3.1. Identification de la personne qui réalise la transmission
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
3.2. Caractéristiques de la transmission
Date de prise en charge de la transmission
Heure
Conditions de la transmission (3)
3.3. Identification de l'expéditeur
Nom du professionnel de santé ou de l'établissement de santé ou du centre de santé
expéditeur Adresse
3.4. Identification du destinataire
Nom du laboratoire
Adresse du laboratoire
(1) Lorsque l'identification du patient fait défaut, est incomplète ou incertaine, la
personne qui prélève ou à défaut le laboratoire doit mettre en place une procédure
d'identification spéciale conçue pour éviter toute erreur d'attribution.
(2) Contraintes d'horaire, de jeûne...
(3) Température, obscurité.
Annexe 6
PROTOCOLE DU PRELEVEMENT DE SANG VEINEUX
Définition : c’est le prélèvement d’un échantillon de sang veineux afin de réaliser
une analyse de biologie médicale.
Le prélèvement veineux est un acte infirmier effectué sur prescription médicale.
Indication :
Dépister des troubles biologiques.
Aider au diagnostic
Suivre l’évolution d’un traitement ou d’une maladie.
LES ETAPES DU PROTOCOLE
1) Penser le soin pour une organisation et un soin de qualité (statut physique,
psychique et biologique du patient)
2) Vérifier la prescription - Etiqueter les tubes et formulaires
3) Désinfecter le chariot avec une solution détergente-désinfectante
4) Lavage des mains
5) Préparer le matériel :
- tubes - porte-tubes
- dispositif à prélèvement
*corps
*aiguille (vérifier la date de péremption)
- tampons de cellulose type Purzelin ou compresses en non tissé stériles
ou non stériles.
- antiseptique (ex. HIBIDIL - HIBITANE 5 % - BISEPTINE)
- gants non stériles (non stériles pour économiser)
- garrot
- conteneur d’évacuation du matériel
- protection de lit imperméable
- pansement de protection
- poubelle
6) Se laver les mains, ou passer la solution hydroalcoolique sur les mains (lavage
hydroalcoolique avec friction)
7) Choisir le point de ponction et mettre en place la protection - Déposer le tampon
d’antiseptique sur le point de ponction.
8) Monter l’aiguille sur le corps
9) Poser le garrot
10) Désinfecter le point de ponction
11) Mettre les gants
12) Si une palpation de la veine est nécessaire à ce stade : renouveler l’application de
l’antiseptique.
13) Effectuer le prélèvement et remplir successivement les tubes (commencer
toujours par le tube sec)
14) Enlever le garrot
15) Poser la compresse sèche sur le point de ponction en retirant l’aiguille de la veine
et faire une compression pour éviter l’hématome.
16) Evacuer directement l’aiguille dans le conteneur.
17) Mettre le pansement sur le point de ponction et évacuer les tampons avec les
déchets à risque.
18) Enlever les gants sur la protection.
19) Evacuer la protection contenant les gants.
20) Ramener le chariot dans la salle de soins.
21) Mettre les tubes pour l’acheminement vers le labo dans un emballage protégé
22) Décontaminer le garrot.
23) Décontaminer le chariot et le flacon d’antiseptique.
24) Se laver les mains.
25) Noter les transmissions dans le dossier infirmier.
Annexe 7
Non-conformité en prénalytique au laboratoire central de biochimie CHIS
Rabat (chebraoui, 2010)
NC en rapport avec le
prélèvement
N
178
17% NC en rapport avec
l’identification des
prélèvements
N
47
4 %
- Tube non conforme
- Volume insuffisant
- Pas de tube de sang
ou d’urine
- Tube de sang ou
urine vide
- Tube ou flacon non
étiqueté
- Tube souillés +
contact sang
27
38
28
12
45
24
15%
22%
16%
7%
26%
14%
- Absence
d’identification
- Identification du
patient différente
sur le bon de
demande et sur
l’échantillon
biologique
14
28
33%
67%
NC en rapport avec la
feuille de demande
N
627
60% NC en rapport avec les
conditions
d’acheminement
N
196
19%
- Identité non reportée
- Identité illisible
- Identité multiples
- Identité erronée
- Bon mal rempli
- Renseignements
cliniques absents
16
125
147
37
162
140
3%
20%
23%
6%
26%
22%
- Délai incorrect
- Erreur
d’acheminement
69%
31%
136
60