PRISE EN CHARGE PRATIQUE EN ONCOLOGIE ET GUIDELINES Pr Yazid Belkacemi Jan Vermeer dit Vermeer van...

PRISE EN CHARGE PRATIQUE EN ONCOLOGIE ET GUIDELINES

Pr Yazid Belkacemi

Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La jeune fille au turban »

Pluridisciplinarité Cadre juridique Plan Cancer

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau

Prise en charge pratique en oncologie

Pluridisciplinarité Cadre juridique Plan Cancer



Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La laitière »

Base juridique 1

o Art 17: « le médecin ne doit, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins ni formuler des prescriptions dans les domaines qui dépassent sa compétence ou ses possibilités »

o Art 34: « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à faire appel s’il y a lieu à l’aide de tiers compétents »

Code déontologie

Base juridique 2 Principes de l’organisation

La phase de définition des stratégies diagnostique et thérapeutique……. relève d’une concertation pluridisciplinaire

La bonne organisation des soins…… exige la mise en place de la concertation

Le schéma de prise en charge…….sera inséré dans le dossier du malade……il est souhaitable qu’il soit adressé au contrôle médical en même temps que le protocole d’examen spécial

Circulaire 24 mars 1998 « organisation des soins en cancérologie »

Base juridique 3

Plan cancer I « des soins de meilleure qualité centrés

autour du patient » Coordonner systématiquement les soins en

ville et à l’hôpital autour du patient: chapitre soins : mesures 29 à 38

Un accompagnement social plus humain et plus solidaire

chapitre social : mesures 54 à 60

Plan cancer : chapitre soins

29 : réseau régional du cancer coordonnant l’ensemble des acteurs de soins

31 : faire bénéficier 100% des nouveaux patients……… d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours issu de cette concertation sous la forme d’un programme personnalisé de soins


32 : identifier des Centres de Coordination en Cancérologie (3 C) dans chaque établissement traitants des patients atteints de cancersRéunions de concertation pluridisciplinaireProgramme personnaliséSuivi individualisé

34 : dossier communiquant au sein de chaque réseau


36 : Critères d’agrément pour la pratique de la cancérologie dans les établissementsActivité et qualitéÉquipementsOrganisation autour de la prise en charge

globale (CR de RCP)

Pluridisciplinarité, Cadre juridique Plan Cancer



Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La dentelière »

Objectifs

Meilleure prise en charge Améliorer les résultats

Optimiser le diagnosticÉviter des stratégies non optimales,

limiter les risques d’erreurs Proposer des stratégies innovantes et

participation à la recherche clinique

Objectifs

Rendre la décision plus homogène et moins personnelle

Faciliter l’acceptabilité par le patient d’une décision (proposition) thérapeutique

Élaborer des protocoles de recherche

Fonctionnement de la RCP

Protocoles formalisés, accessibles, validés Schéma de traitement inséré dans le dossier,

expliqué et transmis au médecin traitant Dossier minimal commun Notion de niveau de preuve caractérisant le

protocole Concertation pluridisciplinaire Émargements des acteurs ayant participé à la

réflexion




Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La femme en bleu lisant une lettre»

Dispositif d’annonce

L’annonce comprend 4 voletsConsultation d’annonce médicale Consultation para médicaleCoordination des soins de supportInformation du médecin référent

Remise d’un PPS

Chaque patient doit recevoir un Plan Personnalisé de Soin

Documents évolutifs et retraçant Les orientations thérapeutiquesLes effets secondaires attendusIl est transmis au médecin traitant




Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La jeune femme à l’aiguière»

Principes des réseaux

Cette prise en charge s’inscrit dans un réseau de soins

Optimiser les soins en cancérologie Repose sur 4 principes

AccessibilitéQualité des soins Continuité des soinsApproche globale

Conclusion

Importance de la prise en charge initiale : optimale Compétence des acteurs Pluridisciplinarité Médecin référent Parcours de soin et consultation d’annonce Prise en charge adaptée et expliquée Information adaptée et graduée du patient


Place de guidelines

De la littérature au patientDe la littérature au patient

Les guidelines : l’évidence absolue?

Situations cliniques concrètes Opinion d’experts

Recommandationspréalablementétablies et révisées

Après réunion publique ou congrèsconsensusrapidementétablit par

Un jury d’experts et non-experts

Ecrites pardes experts et des non experts

Révision parun comité indépendant

Niveaux de preuvesystématiques

1- Consensus 2- Recommendations 3- Consensus formalisé

Bibliographie sélectionnée et analysée

Méthodologie différente

Niveaux de preuve - grade

Consensus

GUIDELINESGUIDELINES

Guidelines Niveaux de preuveGrade

InvasifsRT adjuvante + boostAPBIRTPMRT ganglionnaireFractionnement

In situRT adjuvante +/-boostAPBITAMCLIS

L’IRRADIATION DE LA TOTALITE L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE

SYSTEMATIQUESYSTEMATIQUESein : 50Gy + boost 16 GySein : 50Gy + boost 16 Gy

Aucune exceptionAucune exceptionNiveau 1 - Grade ANiveau 1 - Grade A

L’IRRADIATION PARTIELLE DU SEINL’IRRADIATION PARTIELLE DU SEINNE PEUT SE CONCEVOIR QUE DANS NE PEUT SE CONCEVOIR QUE DANS

LE CADRE D’UN ESSAI CLINIQUELE CADRE D’UN ESSAI CLINIQUE

Saint Paul

Chirurgie conservatriceChirurgie conservatrice

Belkacemi et al. CROH 2010

Pas d’indication de chimiothérapie Un délai maximum de 8 semaines est recommandé entre la chirurgie et la radiothérapie locorégionaleNiveau 3 grade C

Indication de chimiothérapie La radiothérapie doit être débutée après la fin de la chimiothérapie. Cependant le délai maximal entre la chirurgie et la RT doit se situer entre 20-24 semaines Niveau 3 grade C

Délai entre chirurgie et radiothérapieDélai entre chirurgie et radiothérapie

Belkacemi et al. CROH 2010

Saint Paul

Chirurgie conservatriceChirurgie conservatrice


Consensus


QuestionsQuestions YesYes NoNo

RT after entirely excised DCIS 68% 24%

Possibility of avoidance RT In elderly > 70 years In many pts with GI/low risk 58%

62%33%32%

Carcinome intracanalaire

NDND

8%

9%6%

QuestionsQuestions YesYes NoNo

Hypofractionated WBI (Whelan 2010)

- Standard F is preferred for LVI+92%34%

4%33%

ABPI is acceptable w/o EBRT Any APBI for elderly Boost IORT vs EBRT

49%62%87%

36%23%7%

NDND

4%33%

15%15%6%

Carcinome invasif

RTPM > 3N+ 1-3 N+

- Unless > 45 y- LVI+

> T2 but N-

88%18%51%57%13%

5%71%42%26%85%

AROME GUIDELINES

1- consensus 3- formalized consensus

Selected and

analyzed bibliography

To promote interdisciplinary communication and collaboration between mediterranean oncologists

To critically review data in order to establish acceptable practice recommendations for optimal care under various circumstances and according to: the local means the local epidemiology

AROME guidelines aims and scope

Methodology

Establishment of minimum acceptable requirements vs

standard of care

Minimum acceptable requirements: the minimum practice an oncologist should be able to perform in order to provide acceptable care

Standard of care: the standard practice an oncologist should perform in order to provide optimum care

Materials and Methods

Scientific evidence was presented and discussed

Panel comprised 8-9 cancer specialists: radiation oncologists, medical oncologists, surgical oncologists, physicians of nuclear medicine and epidemiologists

No funding from the industry No Conflicts of interest

AROMEAROME

Minimum requirements Standard of care

Primary prevention in BRCA mutated patients

Ovarian ablation to consider regarding the parity.

Primary prevention in BRCA mutated patients

Ovarian ablation to consider regarding the parity.

Secondary prevention/ early detection

Aware women and general practitioner about the

risk of breast cancer and educate about clinical

breast examination.

Secondary prevention

Organized screening mammography for every

women after age of 50 every 2 years.

Systematic mammography yearly for the patient

with previous treated breast cancer

Patient with high risk and followed in specialized

centers

AROME guidelines on prevention

Mammography

Mammography quality criteria

• At least 2 orthogonal incidences

• ACR classification

• Systematic comparison in case of

previous mammography

• ACR guidelines

Mammography quality criteria

• At least 2 orthogonal incidences

• ACR classification

• Systematic comparison in case of

previous mammography

• ACR guidelines

Diagnosis

Diagnosis

• Pathology confirming the diagnosis of

cancer (positive cytology acceptable)

• Clinical Breast examination

• Imaging (preferentially mammography,

if not available U/S)

Diagnosis

• Pathology (surgery or guided biopsy)

• Clinical Breast Examination

• Mammography and U/S

Staging

Staging

Pathologic reporting

• Malignancy and type

• Invasiveness

• Grade

• pT

• pN

• Margins (+ or -)

• Conserve primary tumor 10 years

minimum

Staging

Pathologic reporting

• Malignancy and type

• Invasiveness

• SBR grade

• pT

• pN

• Margins (+ or -)

• Conserve primary tumor 10 years

minimum

• IHC for HER2 (FISH or CISH if

needed), ER, PgR

• IHC for SLNB

• LV invasion

Primary treatment decision


• T0 –T3 mastectomy with axillary

clearance or when at least 2D-RT

available: BCS+RT

• T4d and/or N2 begin with systemic

treatment

• T4 a, b, c begin with systemic treatment

and do axillary clearence in case of

surgery


• T0 –T3 mastectomy or BCS+RT

• Axillary clearance or SLNB if T0-T1 and

N0

• T4d begin with chemoT

• T4 a, b, c and/or N2 begin with systemic

treatment and do axillary clearence in

case of surgery

Surgery quality control


• Macroscopic complete excision of the

cancer

• In case of BCS cancer excision from the

skin to pectoralis muscle

• Lumpectomy piece oriented for

pathologist

• Optimal axillary dissection with aim to

be informative (min 6 lymph nodes in the

axillary specimen)


• ALL THE MINIMAL

• Choice of surgical technique

(lumpectomy or mastectomy)

• Clips to guide radiotherapists in case of

boost

• SLN procedure

• Specialized oncology surgeon for breast

Adjuvant treatment strategiesAdjuvant treatment strategies

• 2D RT in case of BCS or pN+ after

mastectomy

• Tamoxifen for 5 years for all patients in

case of unknown or positive hormone

receptor

• PolychemoT regimens containing

cyclophosphamide and doxorubicine (in

case of no cardiac dysfunction) are

recommended for pN+ or pN0 and HR-

(if you have the information). Minimum:

4 cycles

• Trastuzumab for one year in case of

HER2+ patients (if HER2 status was

tested)

Adjuvant treatment strategies

• Multidisciplinary approach

• 2D/3D RT of BCS or pN+ after

mastectomy

• Tamoxifen for 5 years for all patients in

case of unknown or positive hormone

receptor if not menopaused

• Antihormonal treatment containing

aromatase inhibitors independently of

the strategy (upfront, sequential or

extended). Menopausal status is initially

defined before any chemotherapy.

• PolychemoT regimens containing

cyclophosphamide and doxorubicin (in


recommended for pN0, HER2- and HR-.

The number of cycles are 4-6.

• PolychemoT regimens containing taxane,

cyclophosphamide and doxorubicin ( in


recommended for pN+ or pN0 and

HER2+ . The number of cycles are 6-8.

• Trastuzumab for one year in case of

HER2+ patients

Follow- up

Follow-up concerning the cancer

• Clinical exam: every 6 months the first 2

years, then every year

• Mammography: every year

Follow-up concerning the cancer

• Clinical exam: every 3 months the first

year, then every 6 months for 2 years

more, then every year

• Mammography: every year

Follow-up concerning

the cancer treatment

• Clinical exam: every 6 months the first 2

years, then every year

• Gynecologic examination (if tamoxifen

treatment)

Follow-up concerning

the cancer treatment

• Clinical exam: every 3 months the first

year, then every 6 months for 2 years

more, then every year

• Transvaginal US in case of

gynecological symptoms

• Bone mineral density at the beginning

• LVEF to be considered for patients who

will receive anthracyclines and/or

trastuzumab and/or RT for left sided

breast cancer

Discussion

These minimum requirements provide a baseline for the best implementation of scarce resources to cancer care

Should not be seen by any means as competent To be updated due to the eventual increase of

available means and the purpose of AROME is that someday they will coincide with standard of care in all countries around the MA

www.aromecancer.org

Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« L’astronome »

Jan Vermeer dit Vermeer van DelftJan Vermeer dit Vermeer van Delft Vue de Delft. Mauritshuis. La Haye. 98 x 117,5 cm. v.1661. Vue de Delft. Mauritshuis. La Haye. 98 x 117,5 cm. v.1661.

Merci

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