DESAR DESAR mars 2010mars 2010

Dr Olivier Loutrel

prise en charge périopératoire

Prise en charge Prise en charge ppéériopriopéératoireratoire

Glucocorticoïdes : cortisolMinéralocorticoïdes : aldostéroneAndrogènes : DHEA

IS primaire IS secondaire

Médulla préservée : sécrétion cathécholamines

Maladie d Addison : rareDéficit touchant 3 hormones

Asthénie, hypotensionMélanodermie, Troubles digestifs, malaises hypoglycémiques

Cortisolémie basale < 5 µg / dlACTH basale > 200 pg / ml

Test Synacthène ® : non-réponsecortisolémie T30 < 20 µg / dl

Autres tests dynamiques dangereuxhypoglycémie insulinique, métopirone

Rétraction corticale auto-immuneTuberculose

Surrénalectomie bilatéraleHémorragies des surrénales (AVK)Métastases bilatéralesTraumatismes abdominauxFormes congénitales

75 %20 %

Insuffisance corticotropedéficit ACTH et DHEAfonction minéralocorticoïde préservée

Pas de mélanodermie

Signes cliniques étiologiques

Cortisolémie basale < 5 µg / dlACTH basale basse ou normale basse

Test Synacthène ® : non-réponsecortisolémie T30 < 20 µg / dl

Hypoglycémie insulinique

Atteinte organique axe hypothalamohypophysaire

adénome, crâniopharyngiome, Sheehansarcoïdose, histiocytose, lymphome

Inhibition fonctionnelle axe corticotropecorticothérapie prolongée (3 sem)

Anomalies génétiques

IS primaire :HSHC : 15 à 25 mg /jFludrocortisone : 50 à 100 µg /jDHEA : 25 à 50 mg /j

IS secondaire :HSHC : 10 à 20 mg /j + DHEA

Surveillance bio : pas de consensusSurveillance clinique et éducation

Salem Ann Surg 1994

Incidence IS périopératoire faibleentre 0.01 et 0.7 %

Absence de confirmation biologique

Quels patients à risque ?Quel médicament, quelle posologie ?

Absence de risque ISHC < 25, prednisone < 5, dexa < 0.75 mgsi administration matinale

Prednisone 20 mg /j > 5 joursHSHC < 25, prednisone < 5, dexa < 0.75 mg

administration tardive

Pas de substitution à posologie supérieure à la production physiologique de cortisol en réponse au stress chirurgical : 200 mg /j

Posologie périopératoire fonction du risque et de la durée de la chirurgie

Chirurgie mineureAL ou durée < 1 heure

Chirurgie modéréevasculaire périphérique ou orthopédique

Chirurgie majeuredigestive prolongée, cardiaque CEC

HSHC : 25 mg

HSHC : 50 à 75 mgTraitement usuel + HSHC : 50 mg

Traitement usuel à H-2+ HSHC : 50 mg / 8h H48 H72

Prise en chargePrise en charge

Signes cardiovasculaireschoc hypovolémique : déficit MC

IC bas, RVS augmentéeschoc hyperdynamique « septique like »

après remplissage sans opothérapie

Hyponatrémie, hyperkaliémieAcidose métabolique, hypoglycémieHémoconcentration, hyperprotidémie

Prélever cortisol + ACTH plasmatiquesrésultats à posteriori

Urgence thérapeutique vitaleRemplissage vasculaire

colloïdes + sérum physio + G 10 %

Equilibration hydro-électrolytiquesurveillance hyperkaliémie

Traitement du facteur déclenchantHSHC 100 mg IVD ou IM

50 mg / 6h IVSE (signes digestifs)dose entretien en 5 à 7 jours

Substitution minéralocorticoïdeinutile en phase aiguë

(GC : action MC à forte dose)

Défaut de sécrétion de cortisolcortisolémie < 3 µg /dl

Niveau d insuffisance : ACTHRechercher une cause

ISA révélatrice de 50 % cas d Addison

Traiter un facteur déclenchantIDM, infection, diurétiques

Mise au pointMise au point

ACTH

Corticosurrénale(zone fasciculée)

cortisol

CRH

AH

Rétrocontrôlenégatif

Corticosurrénale(zone glomérulée)

aldostérone

SRA

Réabsorption Na+

Sécrétion de K+

TCD

Effets métaboliqueshyperglyc., lipolyse, catab.

Effets anti-inflammatoirestranscr. cytokineseffets cytokines

lipocortine ( Plipase A2)prod NOtranscr gène récepteur ß2-adeffet mol. adhésion

Effets CV : réactivité vasc.

Effets hydroélectrolytiquesréabs. Na, sécr. K, TCD

AVP

Réponse au stress biphasique

Effets permissifs /méca. défenseEffets suppr. /limiter csq stress chronique

Axe corticotrope : réponse au sepsisCytokines inflammatoires (IL6)

hypercorticisme initial adapté

substrats énergétiquesrégulation hémodynamiquerétention hydrosodée

pic de cortisolémie initial élevécortisolémie trop basse

Élévation insuffisante de cortisolémieface à un stress aigu

25 à 65 % des chocs septiques

En absence d anomalie structurelle de l axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS)

Insuffisance surrénale relative ?Insuffisance surrénale fonctionnelle ?Insuffisance surrénale haute et basse ?Insuffisance corticotrope ?

Évaluation dynamique de la justesse d activation de l axe HHSCaractérisation chocs septiques de mauvais pronosticTest Synacthène ® : 250 µg IVD

Cortisolémie T0, T30, T60 et max

Mortalité à J28 : 58 %IS relative : 54 %

T0 > 34 µg /dlmax 9 µg /dl

30 %

50 %

20 %

8

28

placebo : 61 %HSHC : 55 %

max 9 µg /dlIS relative : 77 %

Réductionmortalitédurée amines

Inclusion jusqu à H72

max 9 µg /dlIS relative : 47 %SAPS II : 49Mortalité J28

placebo : 31 %HSHC : 34 %

Hétérogénéité importante< 1998 : corticoïdes méthylés

forte dose, durée courte> 1998 : hydrocortisone + fludrocortisone

faible dose, durée prolongée

HSHC 200 à 300 mg IVau moins 5 jours chez adulte

choc septique dépendant des amines

Contrôle glycémique strictFludrocortisone

n augmentent pas la survie des chocs septiques substitués par HSHC

Test au Synacthène ®

Utilisation d Etomidate ®

®®

90 % cortisol circulant lié aux protéinesCBG : forte affinité, faible capacitéalbumine : faible affinité, forte capacité

Seule la forme libre serait activedosage non disponible en routine

Reflet de la réserve surrénaliennePlutôt que la capacité de production

Observationnelle66 patients ICU / 33 volontaires sains30 patients normoprotidémiques36 patients hypoprotidémiques« endpoints »

statique : cortisol libre / cortisol totaldynamique : test de stimulation (ACTH)

40 % des patients hypoprotidémiquesélévation du cortisol total insuffisantecortisol libre idem normoprotidémiquescortisol libre adapté

HSHC ??

®®

1 bolus : IS relative de 8 à 24 heuresTest Synacthène ® : attendre H8 ou H12

Etude KETASED : non significative

Administration HSHC dans le cadre du sepsis compense IS présente ou induite

Insuffisance corticoïde liée au stressPathologie complexe et spécifiquePas de consensus sur diagnosticPlace du cortisol libre en réanimation ?Traitement substitutif HSHC

durée ? mode d interruption ?

Pneumonies communautaires sévères ?Traumatologie ? Etude HYPOLYT

Salem M : Perioperative glucocorticoid coverage Ann Surg 1994;219(4):416-425Axelrod L : Perioperative management of patients treated with glucocorticoidsEndocrinol Metab Clin North Am 2003;32:367-83Annane D : A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin JAMA 2000;283(8):1038-1045Annane D : Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock JAMA 2002;288(7):861-871Hamrahian AH : Measurements of serum free cortisol in critically ill patients NEJM 2004;350:1629-38Annane D : Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shockCochrane Database of Systematic Review 2004Sprung CL : Hydrocortisone therapy for patients with septic shock NEJM 2008;358:111-24Marik PE : Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insuffisiency in critically ill adult patients : concensus statementsfrom an international task force by the American College of Criticla Care Medicine Crit Care Med 2008;36:1937-49Annane D : Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults : a systematic review JAMA 2009;301(22):2362-2375Annane D : Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septicshock in adults : a randomized controlled trial JAMA 2010;303(4):341-348Jabre P : Etomidate versus Ketamine for rapid sequence intubation in acutely illpatients : a multicenter randomised controlled trial Lancet 2009;374(9686):293-300