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Formation RégionaleFormation Régionaledes Infirmières des Infirmières

exerçant dans les exerçant dans les sites d’urgencessites d’urgences

Particularités du Particularités du patient en détresse patient en détresse

circulatoirecirculatoire

DéfinitionsDéfinitions

�� ↓↓O2O2

�� EtatEtat de de chocchoc = = INADEQUATIONINADEQUATION entre entre les apportsles apports d’O2,d’O2,

et et lesles besoinsbesoins en O2en O2

�� Insuffisance de délivrance d’O2 aux tissusInsuffisance de délivrance d’O2 aux tissus

Stimulation sympathiqueStimulation sympathique

Adaptation Adaptation cardiocardio respiratoirerespiratoire

Diminution de la perfusionDiminution de la perfusion

CliniqueClinique

Paramètres physiologiquesParamètres physiologiques�� T.A normale au début, puis pincement de T.A normale au début, puis pincement de la différentielle et la différentielle et hypoT.AhypoT.A (à relativiser en (à relativiser en

fonction de la TA habituelle) fonction de la TA habituelle)

�� Pouls rapide et filant+++Pouls rapide et filant+++

�� FrFr ↑↑, SpO2 , SpO2 ↓↓�� T° T° ↑↑ ou ou ↓↓ (choc septique)(choc septique)

�� OligoOligo--anurieanurie

Examens Examens complémentairescomplémentaires

BiologieBiologie�� NFpNFp, , ionoiono, crase, crase

�� Groupe, RAIGroupe, RAI

�� Enzymes cardiaquesEnzymes cardiaques

�� DD--dimèresdimères? ? RéférencesRéférences

�� GDS, acide lactiqueGDS, acide lactique

�� Hémocultures, ECBUHémocultures, ECBU

Autres examensAutres examens�� ECGECG

�� RPRP

�� ASPASP

�� EchoEcho abdoabdo

�� EchoEcho cardiaquecardiaque

�� TDM thoraciqueTDM thoracique

�� GastroscopieGastroscopie

De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic …au diagnostic

GénéralitésGénéralitésCHOC

CARDIOGENIQUE« Dysfonction de la pompe »

HYPOVOLEMIQUE« Insuffisance du retour veineux »

SEPTIQUE« Mauvaise extraction tissulaire de l’O2 »

De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic …au diagnostic Choc Choc cardiogéniquecardiogénique = dysfonction de = dysfonction de

la pompela pompe

��IDMIDM

�� Insuffisance cardiaque terminaleInsuffisance cardiaque terminale

�� TrblesTrbles du rythmedu rythme

�� PéricarditePéricardite

�� TamponnadeTamponnade

�� EPEP

De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic…au diagnostic

�� Vraie:Vraie:

♦♦ HémorragiesHémorragies

♦♦ DéshydratationsDéshydratations

♦♦ BrûluresBrûlures

�� Relative:Relative:

♦♦ IntoxicationsIntoxications

♦♦ AnaphylaxieAnaphylaxie

Choc Choc hypovolémiquehypovolémique = insuffisance = insuffisance retour veineuxretour veineux

De la physiopathologie…De la physiopathologie……au diagnostic…au diagnostic

Choc septique = déficit extraction Choc septique = déficit extraction tissulaire d’O2tissulaire d’O2

��Infections : intestinales, biliaires, urinairesInfections : intestinales, biliaires, urinaires

��SepticémiesSepticémies

CliniqueCliniqueCe que le patient Ce que le patient

ressent:ressent:

�� Anxiété, sensation de Anxiété, sensation de mort imminentemort imminente

�� DouleurDouleur

�� Sensation Sensation d’étouffementd’étouffement

Ce que le soignant voit:Ce que le soignant voit:�� Pâleur, parfois érythrosePâleur, parfois érythrose

�� marbrures, cyanose, marbrures, cyanose, sueurs, extrémité froides, sueurs, extrémité froides, éruptionéruption

�� s. de déshydratations. de déshydratation

�� Tachycardie constanteTachycardie constante

�� PolypnéePolypnée

�� Tr. Tr. NeuroNeuro

�� Hémorragie extérioriséeHémorragie extériorisée

Rôle de l’Rôle de l’IDEIDE

Surveiller

Évaluer la gravité

installer le patient

conditionner


Évaluer les signes de GRAVITEÉvaluer les signes de GRAVITE

→→ Prise en charge Prise en charge IMMEDIATEIMMEDIATE��Signes de choc, de Signes de choc, de préchocpréchoc : intérêt du : intérêt du

dépistage dépistage du patient à risque (du patient à risque (fcfc+++)+++)

��TA ou pouls imprenableTA ou pouls imprenable

��Troubles de la conscienceTroubles de la conscience


Installation du patientInstallation du patient

��Déshabiller et rassurer Déshabiller et rassurer

��Retrait prothèse dentaireRetrait prothèse dentaire

��Position : PLS, Trendelenburg, spontanée si Position : PLS, Trendelenburg, spontanée si

Pb Pb respirespi

��Compression des éventuelles hémorragies Compression des éventuelles hémorragies

extérioriséesextériorisées


Conditionnement du patientConditionnement du patient

��VVP gros calibre avec VVP gros calibre avec NaClNaCl 0,9% (0,9% (prlvtprlvt bio)bio)

«« le plus gros calibre possible… au moment de la le plus gros calibre possible… au moment de la pecpec initialeinitiale »»

��OxygèneOxygène (si SpO2<92%)(si SpO2<92%)

��Monitorage Monitorage

��Ex. ComplémentairesEx. Complémentaires


SurveillanceSurveillance

��Paramètres vitaux & conscienceParamètres vitaux & conscience

��Matériel : alarmes et fonctionnement (Matériel : alarmes et fonctionnement (perfsperfs, ,

PSE, transfusion, sédation, PAC)PSE, transfusion, sédation, PAC)

�� MobilisationMobilisation

�� TttTtt en coursen cours

TraitementTraitement

Complément de conditionnementComplément de conditionnement

��2ème VVP2ème VVP

�� Aide à la pose de VVC, KT artérielAide à la pose de VVC, KT artériel

�� IOT, SNGIOT, SNG

�� SU et diurèse horaireSU et diurèse horaire

�� Surveillance T°, couverture chauffanteSurveillance T°, couverture chauffante


Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

�� Quantité et natureQuantité et nature des solutés selon des solutés selon prescription (annexe 1)prescription (annexe 1)

�� Objectifs Objectifs tensionnelstensionnels selon le terrain selon le terrain et la pathologie (annexe 2)et la pathologie (annexe 2)

Les solutés de remplissage

Les cristalloides

� Nacl 0.9% et le Ringer Lactatesont aussi efficaces que les autres solutions mais nécessitent des volumes environ 5 fois plus importants que les colloïdes

- Pouvoir d’expansion bref et faible soit 20 % du volume perfusé. Leur demi-vie est courte et leur effet hémodynamique s’estompe après 30 min de perfusion.

- Aucun risque infectieux, ni allergique

Rq : - si le NaCl 0.9% est isotonique le Ringer Lactate est légèrement hypotonique par rapport au plasma ce qui le contre-indique dans le traumatisme crânien grave associé au choc hémorragique

- G5 : NON SVP


Les colloides :action liée au pouvoir oncotique� L’albumine, colloïde naturel, pas d’indication en préhospitalierdans les chocs hémorragiques post-traumatiques. cher, risques allergiques et infectieux� Les dextrans(Hemodex® Rhéomacrodex®), pouvoir oncotique et pouvoir d’expansion volémique élevés. Ils peuvent induire une diminution de l’aggrégabilitéplaquettaire, des altérations tubulaires rénales et des réactions anaphylactiques sévères. non utilisés dans notre service

� Les gélatines fluides modifiées(Plasmion® Gélofusine®) obtenues à partir du collagène de bœuf. pouvoir expandeur plus faible que celui des HEA (80 % du volume transfusé), durée d’action de 3 à 4 heures. risques allergiques (0.02% à 0.8%) avec possibles chocs anaphylactiques. Transmission de virus lent, type prions, peu probable

� Les HEA (VOLUVEN ®, hesteril® …) : très bon pouvoir oncotique, mais pbd’insuffisance rénale et tr hémostase : limitation à 50ml/kg/j


Les cristalloides (suite)

� Les sérums salés hypertoniques (SSH) :« Small volume resuscitation »

- La perfusion intraveineuse de faible volume de SSH =augmentation rapide de la concentration plasmatique en sodium =gradient osmotique transmembranaire et un transfert d’eau du secteur intracellulaire ou interstitiel vers le secteur intravasculaire.

- TCG (c/ oedeme cérébral) et choc hémorragique- Effet inotrope positif (contreversé), activation sympathique,

- Supériorité du SSH par rapport au mannitol 20 % dans le traitement de l’hypertension intracrânienne post-traumatique.

- mais durée d’action brève

Hyperhes®

Rescueflow ®


Les Associations (suite)

Association Sérum Salé Hypertonique et HEA :HyperHES®

� Alternative intéressante « small volume resuscitation », action synergique entre l’effet hyperosmotique du SSH et l’effet hyperoncotique du colloïde.

� Amélioration PAS, Qcet de la pression de perfusion des organes.. Amélioration du temps de transport aux urgences.

� Intérêt : TCG + choc hypovolémique =>Contrôle de l’HIC ne répondant pas au traitement conventionnel et amélioration de la PPC de 19 à 43 %.

Indication de choix : choc hémorragique particulièrement si TCG associé


Les Associations

Association Sérum Salé Hypertonique et dextran: Rescuflow®

� Thérapeutique alternative pour le traitement de l'hypovolémie avec retentissement hémodynamique. Prolongation de l’activité du SSH par son association à une solution colloïdale. Ainsi, Holcroft a démontré l’intérêt du sérum salé hypertonique associé à du dextran versus ringer lactate dans l’hypovolémiepost traumatique. Wade et al montrent dans une méta-analyse (604 patients) une amélioration du taux de survie des patients ayant bénéficié de ce type de remplissage à 30 jours.

� Aucun accident allergique relevé avec ce produit : pas d’indication haptène (Promit®).

Cas particulier : Chez la femme enceinte

l’utilisation de cristalloïdes est recommandée quelque soit le profil tensionnel et si besoin en association avec les amines. Les colloïdes sont interditsmais les HEA ne sont qu’une contre-indication relative où leur utilisation deviendra nécessaire en l’absence de réponse aux cristalloïdes

Recommandations pour la pratique clinique. Remplissage vasculaire au cours des hypovolémiesabsolues ou relatives. Texte des recommandations. Société de réanimation de langue Francaise.

Société Francaise d’Anesthésie-Réanimation. Réan Urg1997 ; 6(3 bis) : 335-41.

� Choc hémorragique non contrôlé sans TCG: hypo ta permissive � PA m limitée à 70-80 mmHg

� Choc hémorragique non contrôlé avec TCG:� PA m >ou=90 mmHg

� Choc hémorragique et coronarien : assurer une pression de remplissage des coronaires

Pb du transport de l’O2, seuils de transfusion

Objectifs Objectifs tensionnelstensionnels

� Choc septique : PAM >65mmHg

TraitementTraitementLes aminesLes amines

�� Choc septiqueChoc septique

�� Choc Choc hypovolémiquehypovolémique

Vasoconstriction+++Vasoconstriction+++

Pas d’Pas d’inotropismeinotropismeAlpha++++Alpha++++Noradrénaline

�� ACRACR

�� Chocs non Chocs non documentésdocumentés

Vasoconstriction , Vasoconstriction , inotropismeinotropisme

Alpha, Beta1,Alpha, Beta1,

beta2beta2Adrénaline

�� OAP à TA basseOAP à TA basseTachycardisantTachycardisant,,

vasoconstricteurvasoconstricteurAlpha+, Beta1Alpha+, Beta1Dopamine

�� Insuffisance Insuffisance cardiaque globale cardiaque globale

�� Association à l’Association à l’adréadré, , la la noradrénoradré

InotropeInotrope++++

vasodilatationvasodilatationBeta1+, AlphaBeta1+, AlphaDobutamine

Indication Indication préférentiellepréférentielle

ActionActionssRécepteursRécepteurs

Alpha : VaisseauxBeta1 : CoeurBeta2 : Poumon


TransfusionTransfusion�� 2 déterminations du groupe sanguin 2 déterminations du groupe sanguin ((ABOABO--RhRh))

�� Règles de sécurité transfusionnelle+++Règles de sécurité transfusionnelle+++

�� En extrême urgence voire en pré En extrême urgence voire en pré hospitalier : hospitalier : OO--((selon procédure selon procédure opérationnelle), ne dispense pas des opérationnelle), ne dispense pas des contrôles pré transfusionnels ultimescontrôles pré transfusionnels ultimes

Traitement Traitement

AutresAutres

�� PAC : Indications, surveillancePAC : Indications, surveillance

�� SuturesSutures

�� Ponction Ponction hémopéricardehémopéricarde, hémothorax, hémothorax

�� Bloc Bloc chirchir

�� ThrombolyseThrombolyse

�� ATBATB

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