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Prise en charge globale du RCIU

Pr Delphine Mitanchez

Hôpital Armand Trousseau

Paris 12ème

JPP 2017 Table Ronde RCIU

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• Faible poids de naissance = Low Birth Weight

o PN < 2500 g

o Indépendamment de l’âge gestationnel, du sexe, de l’ethnie

o = 10ème p des courbes canadiennes et américaines à 37 SA

o = 13ème p pour garçon et 22ème p pour filles des courbes AUDIPOG

• Petit pour l’âge gestationnel (PAG) = SGA

o Définition statistique, sur une valeur du poids, évaluée à partir des courbes

établies dans la population de référence pour chaque âge gestationnel

o < 10ème p, < 5ème p, <-2DS (~ <2,5ème p)

o Modéré entre 3ème et 10ème p

o Sévère < 3ème p


• Restriction de croissance (RCIU) = intra-uterin

growth restriction (IUGR)o Définition clinique qui considère la dynamique de la croissance par son

évaluation répétée;

o C’est le reflet de la malnutrition fœtale;

o Le fœtus n’a pas atteint son potentiel de croissance déterminé par

certains facteurs qui influencent la croissance : sexe, parité, âge, poids,

taille, IMC et origine ethnique de la mère;

o PAG ≠ RCIU et parfois non PAG = RCIU!

Ces définitions ne prennent en considération que le poids de naissance


Causes multiples de la restriction de croissance fœtale, pronostic variable

D’après Brodsky D, J Int Care Med, 2004


RCIU: mortalité néonatale

-3DS : Mortalité > 1%

Basso O, Am J Epidemiol 2006 Ananth CV, Early Hum Dev 2009

19 millions singletons

1995-2004

SGA <10ème p

RCIU : morbidité à court terme

• Asphyxie périnatale

• Inhalation méconiale

• Détresse respiratoire

• Hypoglycémie

• Hypocalcémie

• Hypothermie

• Polyglobulie

• Thrombopénie

• Entéropathie…


Asphyxie périnatale

19 millions singletons

1995-2004

SGA <10ème p

Ananth CV, Early Hum Dev 2009

X 2

Preterm >

Term


Détresse respiratoire et IUGR

McIntire DD, NEJM 1999

122754 NN singletons

12317 prématurés


Dysplasie broncho-pulmonaire et IUGR

Étude européenne MOSAIC 2003

22 SA-31+6 SA

N = 4525

X 6

Zeitlin J, J Pediatr 2010


Entérocolite : risque augmenté?

auteur année Type cohorte

N population OR ou RR NP

Mc Intire 1999 prospectif 9219 24-36 NS 3

Berstein 2000 prospectif 19 759 25-30 1,3 (1,1-1,5) 2

Reiss 2003 prospectif 1 365 < 32 NS 2

Regev 2003 prospectif 2764 24-31 NS 2

Garite 2004 rétrospectif 29 916 23-34 P<0,01 4

Westby 2009 prospectif 365 22-25 2,9 (1,1-7,7) 2

Giapros 2012 rétrospectif 210 24-31 NS 4

D’après Flamant C, J Obstet Gynecol 2013


Morbidité neurologique immédiate

Étude européenne MOSAIC 2003

22 SA-31+6 SA

N = 4525

Zeitlin J, J Pediatr 2010

Pas de ≠


RCIU: morbidité à court termeprématurité tardive

16

2,5

5

3

0

3

0 5 10 15 20

Hospitalisation

(jours)

Soins intensifs

(jours)

Photothérapie

(Jours)

Poids normal

RCIU

54

6

12

10

4

24

100

44

0

0

0

0

6

98

0 20 40 60 80 100

DRT

Apnée

HIV

Thrombopénie

Sepsis

Hypoglycémie

Ictère

Poids normal

RCIU

Rocha 2011

Etude cas témoinsRétrospective50 prématurésEntre 34 et 36+6


RCIU: morbidité à court termenouveau-nés à terme

BW<5th percentile Normal

(n=167) (n=167)

Birth weight 2467 ± 184 3329 ± 320*

Any Temp < 36°C during stay 17% 1.8%*

Symptomatic hypoglycemia 6% 0.6%*

Transitory tachypnea 4% 0.6%*

Suspected septicemia 11% 3%*

CMV cultured 17% 3%*

Major congenital anomaly 4% 0%*

No difference between groups for Apgar scores,

number of infants with meconium aspiration, and

NEC

Doctor BA, AJOG, 2001JPP 2017 Table Ronde RCIU

Morbidité neurologique immédiate

>1,4 million de singletons

Augmentation du risque de HIV chez les plus matures

Gilbert WM, AJOG 2003


0 10 20 30 40 50 60

% d'entrée

retardée au

Collège

% non bacheliers

RCIU

Poids Normal

RCIU à terme : scolaritéEtude cas témoins avec suivi prospectif

Nés ≥ 37 SA entre 1971 et 1978 (Cohorte Haguenau)

RCIU: N= 236 Poids normal: N =281

Laroque, Pediatrics 2001

OR =2,3 [1,5-3,7]

OR =1,6 [1-2,6]


RCIU et morbidité néonatale immédiate

• Chez le nouveau-né prématuré:o Augmentation du risque de détresse respiratoire néonatale et de DBP

o Pas d’augmentation du risque de LPV et d’HIV

o Augmentation du risque d’ECUN pour les plus petits et les plus immatures

• Chez le nouveau-né avec prématurité tardive:o Augmentation de la fréquence de la détresse respiratoire

o Augmentation de la durée d’hospitalisation

o Hypoglycémie, thrombopénie, détresse respiratoire

o Augmentation du risque d’HIV

• Chez le nouveau-né à termeo Augmentation du risque de morbidité néonatale (hypothermie,

hypoglycémie, sepsis, tachypnée transitoire)

o Augmentation du risque d’HIV entre 37-39 SA


Prise en charge néonatale en pratique


Hypoglycémie : facteurs favorisants

• Insuffisance en

réserves énergétiqueso Restriction de croissance

fœtale

o Aggravée par la prématurité

• Augmentation de la

demande

énergétiqueo Hypoxie

o Hypothermie, infection,

détresse respiratoire

o Polyglobulie

glycémie

Apports exogènes

Consommation Production hépatique

cerveau

rein

globule rouge

tissu adipeux

muscle glycogénolyse

néoglucogenèse

acides gras libres+


Principes du traitement

• Mesures préventives :

o Homéostasie thermique, apport énergétique débuté avant H1

• Apport précoce en acides aminés et lipides.

o Voie entérale idéale

• Ajuster les apports en glucose quotidiens dans les

hypoglycémies modérées.

• Corriger rapidement les hypoglycémies sévères et/ou

symptomatiques.

o Par voie intra-veineuse, 2 ml/kg de glucosé à 10%

• Dans les hypoglycémies réfractaires:

o Hémisuccinate d’hydrocortisone


• On observe souvent une hyperglycémie

idiopathique transitoire :• Chez les nouveau-nés prématurés de terme < 30 SA et/ou de poids <

1000g;

• Au cours de la première semaine de vie;

• En alimentation parentérale exclusive;

• Avec des apports glucidiques = besoins minimum théoriques (4 à 6

mg/kg/min).

• L’hyperglycémie du prématuré résulterait d’un défaut de maturation de la

proinsuline et d’une résistance à l’insuline.


Utilisation de l’insuline

• Indications:

• Glycémies sanguines > 11 à 13 mmol/L ou 2 à 2,5 g/L.

• Posologies:

• 1 mU/kg/min ou 0,06 U/kg/h, augmentée

progressivement à 2 mU/kg/min ou 0,12 U/kg/h.

• Objectifs:

• 5,5 mmol/L < glycémie < 8,25 mmol/L

• 1 g/L < glycémie < 1,5 g/L

Farrag, Clin Perinatol, 2000JPP 2017 Table Ronde RCIU

La nutrition : les grands principes

• Optimiser la nutrition parentérale

o Apports protéiques adaptés

o Apports caloriques en rapport avec la

croissance et les apports protidiques

• Introduction précoce de l’alimentation

entérale.

• Il n’y a pas de recommandations pour

les apports nutritionnels des nouveau-

nés RCIU (prématurés).


Retard de croissance extra-utérin

• < 1500 g : 40 % deviennent RCEU à la sortie

• d’autant plus que l’AG est faible

• déficit cumulé en énergie et protéines dans la première semaine de vie

Denne, S 2007, Semin Perinatol


n Poids de

naissance

g

Début des

acides

aminés

Apport en

AA à J1

g/kg/j

Balance N

mg/kg/j

Te Braake

(2005)

66

69

1039±235

989±252

< 2 H

24-48 H

2.4

0.4

+ 145

- 84

Ibrahim

(2004)

16

16

846±261

968±244

< 2 H

> 48 H

3.5

0

+ 400

-180

Thureen

(2003)

15

13

947±232

945±187

24 H

24 H

2.7

0.9

+ 186

- 42

Apports en acides aminés


Avantages sur la croissance

Poindexter B, J Pediatr 2006


Placenta incompletely re-feeding syndrome : conséquence de l’apport d’énergie

et d’acides aminés sans correction d’apport d’autres nurtiments

Bonsante F, Plosone 2013JPP 2017 Table Ronde RCIU

La cholestase

Adjusted OR p-value

Small for gestational age (%)4.4 [1.6-12.5] 0.005

PN duration (days) 1,1 [1,0-1,1] <0,001

Intravenous protein intake

(g/kg/d) 2.0 [0.8-4.5] 0.12

Surgery (%) 4.6 [1,7-12.3] 0,003

Champion V, JPGEN, 2012JPP 2017 Table Ronde RCIU

Alimentation entérale

• L’alimentation entérale est la

méthode la plus adaptée pour

assurer un apport nutritionnel

équilibré.

• Le lait de femme est l’aliment de

référence.• Son utilisation réduit le risque d’ECUN

comparativement au lait artificiel (Lucas A

Lancet, 1990).

• Il doit être enrichi en protéines et en

calories chez les prématurés.


La nutrition trophique = « lait médicament »

• Volume de lait de 10 à 20 ml/kg/j en bolus, pendant 3 à 5 jours débuté le plus tôt possible (dès J1);

• Suivie d’une augmentation progressive de l’alimentation de 20 à 30 ml/kg/j;

• Bénéfices démontrés sur les fonctions digestives:o Amélioration de l’activité motrice intestinale (J Pediatr 1992;120:947-

53, Arch Dis Child 1999;80:F54-8, Pediatrics 1999;103:434-9)

o Stimulation de la sécrétion des hormones intestinales : motiline, entéroglucagon et gastrine (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 Jan;82:F29-33)


Early Late RR p

GA wk 31 31

BW g 1042 1021

Full enteral feeding d

18 21 1.36[1.11-1.67] 0.003

NEC incidence

18% 21% 1.20[0.77-1.87] 0.42

PN duration 12 15 <0.001

cholestasis 13% 22% 0.58[0.37-0.91] 0.02

Birth Z score -2.32 -2.41

Discharge

Z score

-2.8 -3.01 0.04Prématurés < 35 SA


Composition du lait de femme

Lait de

femme/100 ml

Prématuré 1kg

170 ml/kg/j

Protides g

Glucides g

Lipides g

Calories kcal

1,2

6,8

4

67

2,0

11,6

6,8

114

Apports protéiques et caloriques insuffisants

=> nécessité d’enrichir


Fortifiants et suppléments protéiques


Enrichissement du lait de femme

-L’enrichissement protéique augmente l’osmolarité du lait.

-La fortification standardisée peut ne pas suffire à la croissance

de certains prématurés.


Effet de l’enrichissement sur l’osmolarité

8% Supplétine®

4% Supplétine®


Quel lait, quelle vitesse de croissance, et pour

quel avenir?

?


Préparations pour enfants de faible poids de naissance

Nutriments Préparations à haute densité protéique et énergétique

Préparations à densité protéique et énergétique plus faible

Énergie kcal/100ml 81 73

Protéines g/100ml 2,9 2

Glucides g/100ml 8,4 7,7

Lipides g/100mlTCM %

4,040

3,80

Ca mg/100ml 116 75-80

Ph mg/100ml 77 43-48

Na mg/100ml 51 25-34

> 32 SA et > 1500 g et jusqu’à 1800g

Entre 1,8 kg et 3 kg, après la sortie


Intérêt des formules enrichies pour les SGA à terme

Formule enrichie

+28% de protéines

Améliore la prise de poids

Croissance du PC

9 mois : +0.5 cm (0.1-0.9)

18 mois : +0.6 cm (0.2-1.1)

Fewtrell MS, Am J Clin Nutr 2001

Morley R, Pediatrics 2004JPP 2017 Table Ronde RCIU

Intérêt des formules enrichies…

Formule enrichie

+28% de protéines

Améliore la prise de poids

Singhal A, Circulation 2007JPP 2017 Table Ronde RCIU

Développement neuro-cognitif et allaitement maternel

Le lait de mère améliore le rattrapage du PC

malgré une prise de poids initiale plus faible.

Meilleurs scores de développement à 5 ans

(Rozé JC, BMJ, 2012)

>2900 NN AG my 30SA


Croissance précoce et santé

• Des données expérimentales et épidémiologiques

ont apporté des preuves solides sur la relation entre

la croissance et le développement pendant la vie

fœtale et dans l’enfance et la santé à l’âge adulte.

• En cas de RCIU, le gain pondéral postnatal est

important dans la programmation des maladies de

l’adulte:o Une restriction de croissance fœtale suivie d’un gain pondéral rapide en

période postnatale immédiate favorise l’adiposité centrale, la résistance

à l’insuline, le diabète de type II et les maladies cardiovasculaires.

o La fenêtre de temps vraiment délétère n’est pas connue.

Gluckman P, NEJM 2008

Claris O, Semin Perinatol 2010JPP 2017 Table Ronde RCIU

Vaag AA, Diabetologia 2012

Modification de la programmation de plusieurs organes.

Origines développementales de la santé : hypothèse de Barker


Poids de naissance, vitesse de croissance et conséquences métaboliques et cardiovasculaires à

l’âge adulte

Barker DJ, NEJM 2006


Le dilemme du néonatologiste

• « While beneficial in the short term, « catch-up »

growth may be harmfull in the long term. »

Devenir métaboliqueDevenir neurologique


Conclusions

• Le RCIU a des conséquences sur la mortalité et la

morbidité néonatales à tous les termes et sur la

santé à l’âge adulte.

• Que faire?o Assurer une nutrition optimale dès les premiers jours de vie

o Favoriser l’allaitement maternel et une croissance linéaire

o Pas de recommandations claires pour les prématurés avec RCIU

o Prendre en considération les risques cardio-métaboliques à long terme

dès la période néonatale et dans les premiers mois de vie.

o Il existe différentes fenêtres de vulnérabilité qui se situent dans les 1000

premiers jours de vie, de la périconception à l’âge de 2 ans.


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