Echographie de 12 SA Bénéfices -Maléfices

P. Arnould

CPDPN 10/05/2016

Echographie 12 SA Bénéfices / Maléfices

P Arnould Annecy

Autour du bébé…

Attente +++ appréciation ? sur embryon? sur la mère ??

Maléfice ? : dans la norme ou pas … 30 items

interprétation / Médecin… /… Patiente

conditions de réalisation forme de la patiente forme de l’échographiste ne retient que ce qui ne va pas …

Age BMI ATCD perso ATCD fam Personnalité Désir de G Début de G Toxiques, ttt Profession, FDR CN Biométrie cf? Pole céphalique Abdo Membres Petits Signes T21 2e jumeau +/- evan Cordon Placenta décollement Malfo ut Myomes Col Doppler ut Annexes Doutes écho … … Comment relativiser ?

Jugement ?? Élargir le champ de renseignements Tenir compte de la fréquence de base

CN + LCC + âge + ATCD + PAPP A + hCG + DV + OPN + Doppler + TA + placenta

Décortiquer le RC1

Nombreux FDR présents à 12 SA Environnement « bruyant » Complications sont multifactorielles péjoratif = accumulation de FDR bénéfice = relativiser si FDR isolé Dépister les complications précoces + graves, + homogènes PEC adaptée et précoce repos aspirine progestérone ( naissance induite )

Lisonkova BMC pregn child 2011 US 1995 – 2005 Préma sp / induite / RPM Fichier 36 M Naiss > 24 SA

AP sp < 34 1% PE p 0.5 % RCIU 5 < 37 0.5 %

G. pathologiques, prématurité spontanée ou induite

On pose de toute manière les questions nécessaires

Transversalité interrogatoire clinique échographie biologie RC1 PlGF

Dawes Am psychologist 1979 The robust beauty of improper linear models in decision making

Combinaison des FDR

Machine associative COVERA effet halo, amorçage négligence du taux de base donner du sens à info partielles ( plausibilité / probabilité)

Pronostic ?

Avis d’expert Court terme / long terme

ATCD Médicaux Rapports de vraisemblance

PE précoce PE tardive Préma RCIU 5

Pds, T, BMI 1.2 1.2

origine caucasienne afric asie sud asie est metisse afric

0.8 2.7 2.1 0.8

0.86 2.5 2

0.86

0.9 2.5 1.1 1

1 1.5 2.2 1.7

HTA non labile ? méritant ttt

0.9 2 ? 15

2 ? 4.6

1.3 ? 1.7

DNID 1 2 1

LED SAPL thrombophilie

7 2

2 2

4.8 2

ATCD fam PE mère ATCD coronarien père

2.3 2 ?

3.2 2 ?

? ?

Poids naissance ? ? ? ?

Poon HTA 2009, Greco FDT 2012, Poon Prenat Diagn 2011

ATCD Gyn Obst Rapports de vraisemblance

PE précoce PE tardive Préma RCIU 5

Malfo utérine Conisation Dilatation cervicale HSG BCI / atcd cerclage

? 2 à 6 ? 1.5 à 3.5 ?

2 ? 4 à 8 ?

?

Nullipare sans ATCD FCS même partenaire

1 0.8 ?

1.3 ?

1 1.3

Multipare sans ATCD 0.6 0.55 0.5 0.5

Multipare avec ATCD ATCD PE ATCD Préma score ATCD RCIU mixte seulement RC

6

4

1.5 à 20

1.4

2.1 3.4

Début de G Rapports de vraisemblance

PE précoce PE tardive Préma RCIU 5

PMA 3.3 2 1.7 1.4

2è union, IAD ? ? ?

Metro > 5 j 1er trim 2? 2?

Alimentation fruits poissons

0.5 ? 0.5 ? ?

Pénibilité W, familiale Trajets

? ?

? ?

Activité sportive ? ? ?

G Gémellaire 3 ? 3 ? 5 ? 4 ?

TA PAM 0.3 - 22 0.4 - 14 ?

North BMJ 2011, Poon HTA et UOG 2011 + Biologie

échographie Rapports de vraisemblance

PE précoce PE tardive Préma RCIU 5

Doppler utérin 0.04 - 22 0.7 - 18 0.8 – 3 ?

Placenta praevia ? ? 2-5 ? 5 à 37 SA *

1

Insertion marg ou velam du cordon

2? 2? 2 1.9 à 37 SA*

1.5? 1.7 à 37 SA*

Longueur col

0.2 - 20

Malformation ut ? 2 à 6 ? ?

Fibromes ? ?

Vahanian AJOG 2015, Ebbing Plos one 2013 , Greco FDT 2012, Chan UOG 2011

PE Doppler Utérin

IP = S-D/vit M

IP moyen ? Low IP coté placenta? élimine artefacts

Poon UOG 2009

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

G Nale PE PEPrecoce

Lowest IP médiane, interquartile

25 % G Nales

50 % PE

> 75 % PE p

Lowest PI med interquartile G Nale 1.4 ( 1.14 – 1.72 ) PE 1.68 ( 1.24 – 2.16 ) PE p 2.26 ( 1.82 – 2.41 )

p

Low IP 1.22 1.25 1.27 1.30 1.33 1.34 1.4 1.43 1.46 1.5 1.536 1.57 1.607 1.644 1.683 1.72 1.76 1.80 1.84 1.97 2.21 2.48 2.79 3.13 3.5

Plasencia UOG 2007 mean PI

110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74

89.5 84 79.3

102 94.5 88.3

98.8 93.5 87.7

mm Hg PAM med, IQ

NX PEp PEt GH

92.4

POON HTA et UOG 2009 POON HTA 2008

mmHg 73 80 84 92 98 106

Placenta praevia

Placenta praevia et prématurité

Vahanian AJOG 2015 méta analyse 79 études > 1980 (singletons)

Placenta Praevia Vasa praevia Insertion vélam

56 études descriptives

Fréquence / N vivantes

0.014 à 2.9 % 1 % ?

0.02 à 0.2 % 0,1 % ?

0.5 à 2.4 % 1.5 % ?

Prématurité < 37 AG moyen ( sp? Ind?)

43% 35.3 SA

82% 36.5 SA

37% 36.5 SA

23 études comparatives

RR Prématurité 5.32 ( 4.4 – 6.4 ) 3.36 ( 2.8 – 4 ) 1,95 ( 1.7 – 2.3 )

RR SGA 1.01 ( 0.6 – 1.6 ) 4.02 ( 2.6 – 6.1 ) 1,69 ( 1.56 – 1.8 )

Insertion du cordon

Ebbing Plos one 2013 Insertion du cordon ( à la naissance)

Vélamenteuse Marginale

Fréquence

singl 623 500 GG 11260

1.5% 5.9 %

6.3% 10.9 %

Caractéristiques (singl ) OR OR

Age mat 35-39 / 40+ PMA Metrorragies Tabac Ut cic

1.75 / 2.01 2.16 1.98 1.19 1.10

1.22 / 1.22 1.43 1.20 0.99 1.10

Complications (singl)

Abruptio P Praevia PE AP Poids < 10 ep

2.60 3.71 1.51 2.03 1.88

1.48 1.82 1.45 1.28 1.24

étude en population 635 000 G

Col utérin

Greco Foet diagn ther 2012

Longueur du col

10 870 singletons Exclus 896 423 PdV 91 FC < 24 SA 105 IMG 192 préma induits 37 cerclages 48 progestérone 9974 104 AP < 34 SA 1%

Distribution à terme < 34 SA

24 26 29.5 32 38 45 mm

RV 12 5 1.2 0.5 0.2 AP < 34 SA 2 1.5 0.97 0.84 AP 35-36 SA

mm 22.1 23.1 24.3 25.4 26.6 27.9 29.2 30.5 32 33.5 35.1

< 34 34- 36

cloisons

bicorne unicorne

Fond arqué

Malformations utérines

Malformation utérine Chan 2011 2 méta analyses

popul Total Arcuate Cloison Bicorne unicorne didelphe

Fréquence ( %) Hum reprod update 2011 94 études 89 800 patientes

Non select 5.5 (3.5 – 8.5) 3.9 2.3 0.4 0.1 0.3

Infertilité 8 (2.3 – 9.1 ) 1.8 3 1.1 0.5 0.3

FC 13.3 (8.9-20 ) 2.9 5.3 2.1 0.5 0.6

Infertil + FC 24.5 ( 18-33 ) 6.6 15.4 4.7 3.1 2.1

Complications ( RR ) UOG 2011 9 études 3805 patientes

FC 1er T 1.35 2.89 *** (2 – 4.1)

3.4 * (1.2-9.7)

2.1 * (1 – 4.5)

1.1

FC 2e T 2.39 ** (1.3 – 4.3)

2.2 2.32 * (1 – 5.1)

2.2 1.4

AP 1.53 2.14 *** (1.5 – 3.1 )

2.5 *** (1.6 – 4.2)

3.47 *** (1.9 – 6.2)

3.6 *** (2 – 6.4)

* P <0.05 ** P < 0.01 *** P < 0.001

Etude de faisabilité

Série prospective perso Toute G 12 SA sauf 2e avis grosse CN anom chromo ou malfo IMG

Regard placenta, cordon, malfo ut, col, doppler, annexes

Biais haut risque pas d’aveugle pas de contrôle (aspirine, progestérone, repos) analyse résultats incomplète ( APath…)

Information relativisée

exclus : 4 PDV 12 GG et 3 Triples 1 IVG 79 refus ou en cours ou RSI2e

443 RC1 343 acc 6 IMG 5 MFIU ( 15 sa?,14,16 septi St A, HA CN )

522 511

6 pas de TA (5 GN 1 AP)

16 pas de col (1 RPM 36 et 1 AP 32)

505 495 Complic Vascul prématurité sp

378 acc 368 acc

542

G Nales

Pep

Pet

GH

Ap sp < 34

RCIU 5

RCIU 10

MFIU

IMG, IVG

autre

pdv

301 GN / 395 G uniques accouchées 76 % 8/5/16

3 AIFM 1K sein

527 dossiers prospectifs, continus, singletons , recrutés à l’échographie 12 SA

7.8 % prema < 37 sa (10 sp, 20 induits) 2.6 % 3.1 % prema < 34 sa (2 sp, 10 ind) 0.5 %

384 NN vivants

0,5

1

1,5

2

2,5

3 10è

25e

50è

75è

90è

Low IP selon AG

301 G nales

et 23 complic vasc

GH

PE p

PE t 1.5

1.2

(non RCIU à T)

- asp

11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 SA

70

75

80

85

90

95

100

105

110

115

120

10e

25e

50e

75e

90e

mm Hg

PEp

PEt

PAM selon AG 301 G Nales Med = 84 et 23 complic vasc Med = 96

GH

(non RCIU, àT )

asp

11 12 13 14 SA

PAPP A MoM

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

28 30 32 34 36 38 40 42

AG

331 RC1 accouchées

LED

AIFM

AP sp RPM

AIFM

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

28 30 32 34 36 38 40 42

LED

Plac extra chorial

PlGF MoM 32 Dosages PlGF med = 0.9 ( patientes à risque)

FC repet, myomes

RPM

AG

28 30 32 34 36 38 40 42 SA

1/1 10 100 1000 10000

1/20

AIFM

LED

Extra chor

Atcd hellp

Gougerot

R PE précoce N = 378

2/16

1/111

0/251

4.2 % haut risque

1

10

100

1000

3.9 % haut risque

28 30 32 34 36 38 40 42

R PE tardive N = 378

gougerot

CI asp

Atcd hellp

extra ch

K sein

rciu Hie cerebrale

1/20

4/ 23 4/15 si > 1/10

3/82

2/273

LED

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50<2

2

22

-24

24

-26

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

+

10e 50e 90e p

Longueur du col 12 SA N = 368 singl acc

1c

1c 2P

1P

1c 1P

mm

N

1

10

100

1000

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

1p,ut cloisonné, col 23,6 mm RPM 25, proc, MPP

1/20

1AP 27,n, BCI, cercl

1ere GAT, 2con, col 20

1 Pep, col 23

3 2p, col 20

5 2p, col 23 4 2AP, col 29

1 AP34, EIU, col 28

1AP 30, n, col 33 2p, col 24 / 21, prog

3/14 1p,EIU,col 26, Cercl urgence

FCT,BCI, 3e cercl

malfo ut, col 38

2p,metro 2e t, RPM

3p, 1AP, Ehlers D IV RPM IP, RPM

2/ 54

1 AP (36.6) / 300 + 3 RPM

Estimation Risque de Prématurité N = 368

2 ut DES, metropl,PMA, col 30, repos

3p, 1AP, col 29

1AP, col 24 /21, prog

1AP, col 28/21, prog

5 FC,col 30, prog

1 col 27, 1AP, conis, repos

1

2

3

Ind RCIU

5 4

Ind LED

IP, sp

Sp RPM Induit

3.8 % haut risque

Indications d’aspirine ?

25 ttt aspegic /378

21 avis expert 4 ATCD RCIU 3 ATCD PE 5 auto imm 3 néphro HTA 4 FCR 1 thrombocytémie 1 artériopathie

Logiciel Concordance: 8 R Pep > 1/20 +2 R Pet > 1/10 + 3 R Pep > 1/20 + 1 R Pet (1 PE t , 2GH)

Logiciel / 378 20 patientes RPEp > 1/20 ou R Pet > 1/10

10 asp 1 Pep 3 Pet 4 GH

10 Pas d’asp 2 CI / metro 1 GH 1 extra ch sur 8: 1 Pep 1 Pet 1 GH 1 rciu 10 2 rciu 5 2 RAS

1 PE p (villite), 3 Pet, 4GH , 2 rciu 10

Col court, Risque de prématurité

Voir conditions de vie, repos Contrôle 18 SA si col < 26 mm ? (3 %)

3 Traitements progestérone col court sans ATCD, hors conisation

3 cerclages col quelconque , BCI, ATCD FCT ou AP

Pessaire inefficace ? Nicolaides NEJM 2016

Selon col et ATCD

Conclusion

Fréq Dépistage 12 SA ? Sensib Faux+

Pep 0.5% 2/3 4.2% rassurer les bas risque inquiétude Pet 1.5% 4/9 2.6% relativiser les FDR chiffrer le organisation des soins niveau de R Prévention ? aspirine diminuer F+ Préma sp < 34 1% + 3.8% et progestérone RPM - RCIU précoce 0.5% - Grosse malfo 0.2%? + Rassure > 80% Anom chrom 0.2% ? > 80% 4% IMG précoce aspiration situations interm S A E malfo ? ? ? Attente? IVG probabil?

Echo 12 SA carrefour quasi obligatoire œil neuf

Compétence G patho ++ Vitalité, AG ++ GG ++

bénéfice maléfice

Mme Bau Ut cicatriciel 2p sans ATCD 1 cesar 39 SA dispro FP Secretaire 100 Km/j Risque 1/12 AW, Repos Surveillance Écho ANAT 2880g

Mme Du ATCD MAP et col court 22 Risque 1/18 AW Progesterone AN 39 SA 3080

22 SA 27 SA 32 SA

Mme Si

IG, Infertilité 6 ans Hystero op (myome?) Vaccin Rub début G

Risque 1/16

20 SA

Cerclage Hervet 20 SA AVB 41 SA F 4000 g

24 SA

17 SA 12 SA

Mme Al

Ut RV, cloisonné Col court 23 mm Insert marg cordon R préma 1/2 Malfo 4 membres Refus IMG, abandon ttt RPM 25 SA RCIU Procidence cordon MF PP AVB 625 g

Aspirine

Duley 2007 cochrane 59 37560 PE RR 0.83 ( 0.77 - 0.89 ) MPN RR 0.86 ( 0.76 - 0.98 )

Roberge 13 adverses Out 42 27222 PE 0.47 (0.36-0.62) 0.78 (0.61-0.99) PE sev 0.18 (0.08-0.41) 0.65 (0.40-1.07) MPN 0.41 (0.19-0.92) 0.93 (0.73-1.19) Bujold 10 PE et RCIU 34 11348 PE 0.47 (0.34-0.65) 0.81 (0.63-1.03) Villa 13 PE ut path 1er 3 346 PE 0.55 (0.37 - 0.83 ) Roberge 12 PE sev ou moy 5 556 PE sev 0.22 ( 0.08 - 0.57 ) PE mild 0.81 ( 0.33 - 1.96 ) Roberge 12 PE prec ou T 5 556 PE prec 0.11 ( 0.04 – 0.33 ) PE T 0.98 ( 0.42 – 2.33 )

Début ttt avant ou après 16 SA < 16 SA > 16 SA

Sous groupes , aspirine avant 16 SA

Progestérone Meta analyse Romero Am J O G 2012

< 28 SA RR 0.50 ( 0.30 – 0.81) < 35 SA RR 0.69 ( 0.55 – 0.88 )

< 33 SA RR 0.58 ( 0.42 – 0.80)

1

10

100

1000

10000

12 17 22 27 32 37 42

RC1

IMG amyotro

MF , septic streptoA AIFM

LED rciu RPM Papp 1.1, ED IV

MAP psy RCIU

1/250

7 complic /24 dont 4 vasc 16.6 %

19 complic vasc / 337 5.6 %

N = 344 singletons, accouchées

IMG T21

AIFM MFIU

IMG neuro

RPM Papp 0.2

PE p PE t GH AP

RC 1

2 PE t sans RC1 ( 1 refus, 1 retard), 1 ap sans rc1, 1 ap sans col