Augmentation osseuse du premaxillaire edente

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La fiabilité des implants dentaires dans la prise en charge des

patients édentés n’est plus à démontrer. Des taux de succès élevés

sont associés à l’intégration des racines implantaires.

Les évolutions des états de surface (1), celles des protocoles chirur-

gicaux, et la validation des résultats par des études cliniques, per-

mettent de repousser les limites des indications implantaires.

Implants courts, implants angulés, implants ptérygoïdiens ou zygo-

matiques réduisent l’indication à priori large de reconstruction

osseuse préalable (2). Cependant, en secteur esthétique, l’impératif

lié au positionnement tridimensionnel des implants s’avère détermi-

nant dans la recherche d’un succès esthétique. Aussi, la disponibi-

lité osseuse, et sa compatibilité avec le projet prothétique impose

très régulièrement le recours aux reconstructions pré implantaires

dans cette région.

La chirurgie d’augmentation osseuse pré implantaire intègre diffé-

rentes options parmi lesquelles la greffe osseuse pré implantaire, et

la régénération osseuse guidée occupent une place de choix dans

l’arsenal thérapeutique du chirurgien oral.

1 - DIFFÉRENTES FORMES DE RÉSORPTIONOSSEUSES DU PRÉ MAXILLAIRE :Le processus de résorption osseuse post extractionnelle survient sys-

tématiquement après la réalisation d’une avulsion dentaire (3), et

aboutit à un déficit du volume osseux alvéolaire qui doit être évalué

et quantifié, tant dans dans le sens transversal (épaisseur de crête)

que vertical (hauteur osseuse.) Ces défects pouvant naturellement

être combinés. C’est le positionnement tridimensionnel idéal de

l’implant, déterminé lors de la phase diagnostique, qui, après

détermination du volume utile (4), va permettre de choisir la procé-

dure d’augmentation adaptée à la situation clinique.

BILAN D’UN DÉFICIT OSSEUX AU NIVEAU PRÉ MAXILLAIRE :

Lorsque l’indication implantaire est retenue pour la réhabilitation

d’un édentement antéro maxillaire, l’examen clinique doit recher-

cher d’emblée des signes de résorption osseuse :

- Décalage sagittal du pré maxillaire avec le bloc incisivo canin

mandibulaire.

- Espace prothétique augmenté.

(...)

implantologie

AUGMENTATION OSSEUSE DU PREMAXILLAIRE EDENTE. A propos de deux options chirurgicales.

Dr Luigi BERTAUD

Chirurgien-dentiste - Basse Terre Guadeloupe

chirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE)

Mots clés : Greffe osseuse – Régénération – Esthétique – Implants

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- Epaisseur de crête édentée étroite.

- Soutien labial supérieur diminué, voire inversion des rapports

labiaux dans le sens sagittal.

L’analyse doit être poursuivie par la prise d’empreinte et le mon-

tage en articulateur des modèles d’étude, afin de permettre la réali-

sation d’un wax up, qui figera le projet prothétique. Après valida-

tion esthétique du montage des dents sur cire, L’examen

scannographique pourra être réalisé avec le guide radiologique en

place.

Le guide, en reportant les axes implantaires idéaux sur les images

issues du cone beam ou du dentascanner, confirme le décalage

entre le volume osseux disponible et les attentes prothétiques, et

valide l’indication de reconstruction, en précisant le volume à

reconstruire.

2 - CAS CLINIQUE 1 : GREFFE OSSEUSEPRÉ IMPLANTAIRE.Patient de 61 ans, adressé par son praticien traitant pour réhabili-

tation implantaire maxillaire globale. Le patient est porteur d’un

appareil amovible inadapté, et un décalage squelettique dans le

sens sagittal, est immédiatement évocateur d’une fonte osseuse

incompatible avec la mise en œuvre d’un traitement implantaire

sans augmentation osseuse préalable. Le bilan complet confirme et

précise les déficits. Une procédure de greffe osseuse est planifiée.

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implantologie

(...)

1- Concavité vestibulaire typique de la résorption horizontale

4- Coupe coronale oblique sur la zone antéro maxillaire

2- Augmentation de l’espace prothétique caractéristique de la fonte verticale

5 – Vue palatine du maxillaire

3- Décalage sagittal des arcades (combinaison des deux formes)

6 – Prélèvement de deux greffons ramiques droit et gauche


La reconstruction doit tenir compte du positionnement optimal du

futur implant, ainsi que des 2 mm d’épaisseur osseuse vestibulaires

à la surface des implants, seule garantie de la préservation à long

terme de la table externe (5). Il semble que cette épaisseur puisse

être réduite avec l’utilisation d’implants avec platform switching (6).

3 - CAS CLINIQUE 2 : RÉGÉNÉRATIONOSSEUSE GUIDÉE PER IMPLANTAIRE.

Patiente de 55 ans adressée par son praticien traitant pour envisa-

ger un traitement implantaire au niveau du secteur antérieur maxil-

laire, édenté, résorbé.

(...)8N°66 - juin 2015LLSS

implantologie

7 - Les greffons sont splittés dans le sens de l’épaisseur afin d’isoler la sur-face corticale, qui est vissée à distance du site receveur. Cette technique per-met de choisir l’épaisseur de crête finale.

11 – Vue palatine du maxillaire édenté résorbé

9 – Comblement total des espaces libres à l’aide du broyat autogène.

10 – Couverture de la reconstruction avec une membrane CREOS mainte-nue fixe à l’aide de clous.

8 - La partie résiduelle des greffons est broyée au moulin, et mélangée ausang du patient prélevé

12 – Coupe coronale oblique centréesur la 22

Le bilan préliminaire confirme la

nécessité d’une augmentation, et

une procédure de ROG est plani-

fiée. Etant donné l’opportunité

d’un ancrage primaire dans l’os

natif, la mise en place des

implants et la ROG sont program-

mées au cours d’une seule et

même intervention.


4-POINTS CLÉS.La littérature conforte le choix de procédures d’augmentations

osseuses de type greffes d’apposition ou régénération sous mem-

branes, par la démonstration de taux de succès favorables (7), et

des résultats cliniques à long terme encourageants. Un niveau de

résorption post opératoire du volume reconstruit est classiquement

retrouvé, avec des proportions variables selon les techniques et les

équipes.

Une méthodologie diagnostique rigoureuse, et le respect des proto-

coles permettent de viser des résultats offrant un volume compatible

avec l’insertion d’implants de diamètre adaptés aux situations cli-

niques, tout en respectant le positionnement optimal, critères cru-

ciaux de l’atteinte de résultats esthétiques à long terme.

Que la procédure retenue pour l’augmentation soit la greffe, ou la

régénération osseuse guidée per ou pré implantaire, quelques

règles d’or générales doivent s’appliquer, quelque soit le site aug-

menté.

implantologie

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13 – Vue vestibulaire de la table externe qui présente une profonde conca-vité vestibulaire et un sommet de crête plus épais.

17 – Points clés

1 La surface osseuse du site receveur doit être libre de tout tissu fibreux, et

parfaitement avivée.

2 L’adaptation des greffons doit être parfaite, et l’immobilisation totale.

3 La fermeture muqueuse doit être étanche, et réalisée sans tension.

(décharge périostée.)

4 La résorption post opératoire du volume greffé doit être anticipée par

une majoration du volume reconstruit.

5 Le port d’un appareil mobile est contre-indiqué. Une temporisation fixe

sans appui doit être préférée.

14 – Mise en place de trois implants NOBEL REPLACE CC.

15 – Mise en place du volume autogène obtenu par broyat et protection de lareconstruction par deux membranes CREOS maintenues à l’aide de clous

16 – Fermeture étanche et sans tension du site receveur.


CONCLUSION :L’édentement maxillaire antérieur est fréquemment assorti d’une

fonte osseuse post extractionnelle, à laquelle s’additionne l’impact

aggravant du port de prothèses mobiles mal ajustées, et anciennes.

Les défects observables au moment du bilan pré implantaire, sont

souvent incompatibles avec l’atteinte de résultats esthétiques à la

hauteur des espérances des patients, sans reconstruction préalable.

Lorsqu’elle est indiquée, l’augmentation peut être réalisée au cours

d’un temps séparé de la mise en place des implants, (lorsque le

volume utile est insuffisant pour permettre un ancrage primaire de

qualité) ou conjointement à la mise en place des implants (régéné-

ration per implantaire.)

Le choix du biomatériau pourrait également être discuté. Les

options sont nombreuses, mais la facilité d’accès à la zone retro

molaire, le volume disponible classiquement compatible avec des

reconstructions petites et moyennes, et la rapidité d’exécution d’un

prélèvement dans ce secteur, sont des critères favorables à l’utilisa-

tion d’os autogène. Le tabac constitue également une contre-indica-

tion aux procédures d’augmentation dans ma pratique.

La connaissance des options chirurgicales doit être connue de tous

les praticiens qui interviennent dans la prise en charge de ces

édentements, afin de pouvoir proposer aux patients la meilleure

solution.

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bone formation adjacent to rough and turned endosseus implant

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4 Renouard.F, Rangert.B : Prise de décision en pratique en implan-

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Restorative Dent 2012 ; 32 : 149-155.

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Implants in regenerated bone : long term survival. Int J Periodontics

Restorative Dent 1998; 18 : 34-45.

Les clichés ont été réalisés à l’aide de la ProMax de Planmeca.

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