PRISE EN CHARGE DU PREMATURE

Docteur Florence MASSON

GENERALITES

Collaboration multidisciplinaire :– Avant la naissance : obstétricien,

néonatologiste, sage-femme– A la naissance : obstétricien,

néonatologiste, sage-femme, équipe soignante

– Pendant l’hospitalisation : néonatologiste, équipe soignante, pédiatre

– A la sortie de l’hôpital : équipe hospitalière, pédiatre référent, PMI …

4 niveaux de PEC

Niveau 1: – NN > 37SA sains, – toujours avec la maman

Niveau 2 :– A: NN > 34SA, > 1800g, sans DR ni KTC– B: NN > 32SA, > 1500g +/- VNI, KTC

Niveau 3 : Réanimation NN

Immaturité biologique

Thermorégulation Synthèse du surfactant Automatisme respiratoire Epithélium vasculaire Fonctions tubulaires rénales Immunité humorale et cellulaire Système de coagulation (synthèse de prothrombine à

partir de la vit K) Glucuronoconjugaison hépatique de la bilirubine Synthèse d’EPO Digestion des graisses

A LA NAISSANCE• Présence du pédiatre avant la naissance• Matériel prêt et vérifié• Prévention de l’hypothermie :

Température de la salle > 24 °CTable de réanimation et incubateur

préchaufféSécher Mise dans un sac plastique (++ 1500g)Bonnet.

• Aspiration pharyngée et des choanes

EVALUATION INITIALE

Score d’Apgar (à 1, 3, 5 et 10 min) Signes de détresse respiratoire :

– Score de Silverman– Ventilation au masque +/- CPAP ou

intubation Signes de choc (septique,

hypovolémique,…)

SURVEILLANCE INITIALE EN REANIMATION

Thermorégulation : (cf. fiche technique 1)

– Déséquilibre entre thermogénèse limitée et thermolyse intense

– Incubateur, avec autorégulation de la température et de l’humidité.

– L’hypothermie aggrave morbidité et mortalité

Cardio-Respiratoire : (cf fiche technique 2)

– FC (Scope = 100-160 / mn).– TA (TAM AG).– FR (40 / mn).– Sa O2.

RESPIRATION

En VS, LN ou CPAP :– Surveillance FR, SaO2, apnées– Aspirations régulières et en cas de malaise– Essai sevrage CPAP/LN puis LN/VS à adapter à la

tolérance de l’enfant Intubé :

– MMH : Instillation de surfactant– Surveillance FR, SaO2, paramètres du

respirateur– Aspirations régulières et en cas de malaise– Confort– Dysplasie bronchopulmonaire

CARDIOVASCULAIRE Hémodynamique :

– Choc septique, cardiogénique– Tachycardie, bradycardie, troubles du

rythme Persistance d’un canal artériel et

sa tolérance Surveillance KTAO HTAP

ALIMENTATION (1)

Entérale– Précoce :

• H2 – H4.• têtée ou gavage gastrique.• A partir de 34 SA, faire téter à la seringue.

– Lait de mère (< 1500g)– Augmentation progressive selon

tolérance digestive.– Enrichissement en protides, sels

minéraux, vitamines, fer.

ALIMENTATION (2)

Parentérale– Dès l’arrivée +++– KTVO ou VVP, éventuellement KTPC– Préparation service ou PN– Apports glucidique protidique et

calcique à J1– Supplémentation progressive en

lipides, vitamines, sels minéraux

ALIMENTATION (3)

Surveillance digestive :– RG, vomissement– Transit : premier méconium– Abdomen: ballonnement, dépressibilité, sensibilité,

circulation collatérale, tâche bleutée

– ECUN Poids

– Surveillance quotidienne initiale– Perte de poids la première semaine de vie

puis réascension pondérale– Reprise du PN entre 10 et 15 jours

METABOLIQUE

Troubles de la glycémie : – Hypoglycémie (surtout si FDR)– Hyperglycémie : risque de

déshydratation Troubles de la calcémie Ictère : risque d’ictère nucléaire Insuffisance rénale : toxicité des

médicaments, déshydratation Hyponatrémie : tubulopathie avec perte

de sel, oedèmes par dilution

NEUROLOGIQUE Clinique : tonicité, réactivité, comportement,

mouvements anormaux ETF régulières dont au moins 2 les 10

premiers jours de vie, puis 1 fois / semaine jusqu’à 3 à 4 semaines de vie puis autour terme corrigé– HIV– LMPV

EEG réguliers dont le 1er dans la 1ère semaine de vie– Convulsions– Tracé de fond : maturité– PPR

Adaptée au terme de naissance

SENSORIEL Fond d’œil :

– Entre 4 et 6 semaines de vie– A répéter jusqu’à vascularisation

complète de la rétine– Recherche de rétinopathie (attention

à l’hyperoxie) Fonction auditive : PEA ou OEA Fonction visuelle : PEV

INFECTIONS (1) Prévenir plutôt que guérir Materno-fœtales :

– Prise en charge précoce +++– Antibiothérapie après prélèvements

adaptée à la situation et au germe maternel éventuel

– Arrêt du traitement dès que possible

INFECTIONS (2) Tardives :

– Immunodépression par immaturité– Présence de prothèses : cathéters,

sonde d’intubation– À suspecter devant toute dégradation

clinique, • Recrudescence des malaises• Hyperglycémies

– Fréquence d’antibiothérapie probabiliste selon site suspecté de l’infection

– A arrêter dès que possible

CONFORT

Hospitalisation = source de stress et d’agression multiples

Diminuer les agressions (lumière, bruits, prélèvements,…)

Prévenir la douleur : réassurance, saccharose, médicaments

Installer dans un cocon Présence des parents au maximum

PREPARATION A LA SORTIE

Elle s’anticipe et se prépare Nécessité d’une autonomie

respiratoire, digestive et métabolique

Prévoir le suivi de l’enfant après la sortie

Préparer les parents