LES GROSSESSES PATHOLOGIQUES

LA MENACE D’ACCOUCHEMENT

PREMATURE(MAP)

1) DéfinitionPrésence de contractions utérines et/ou de modifications cervicales avant le terme de 37 SA

2) Diagnostic• Interrogatoire : douleurs évoquant des

CU• Toucher vaginal (TV) : modifications

cervicales• Au monitoring : mise en évidence de

CU

3) Étiologie Maternelles• Facteurs socio-économiques (travail,

transports,conditions vie)• Age > 40 ans ou < 21 ans• Malformations utérines, fibromes• Béances cervicales• Diabète, HTA, infections +++• Les ATCD sont de gros facteurs de risque

( accouchement prématuré, FCT) ovulaires• Grossesses multiples• Placenta prævia• Malformations fœtales• Hydramnios (excès le liquide)

4) Prise en charge standard• Voie veineuse• NFS, CRP, PV, ECBU• Traitement selon prescriptions• Faire respecter le REPOS (1er traitement)• Expliquer les risques• Surveillance des CU, perte de liquide ?,

monitoring• Eventuel transfert en niveau supérieur• Retour à domicile si stabilisation

5) Traitementa) Préventif• Dépistage des facteurs de risque• Repos (transport, AT, aide à domicile)• Cerclage si ATCD lourd

b) Curatif La tocolyse

Par inhibiteurs calciques (LOXEN®/ ADALATE®)IVL à la SE (PO si MAP modérée)Possibles vertiges, céphalées, veinitesDiminution du débit puis relai PO en qq jours

Par atosiban (TRACTOCILE®)Réservé aux MAP très sévères, pas d’effets secondaires, très cher

La corticothérapie (CELESTENE®)Elle concerne les MAP entre 26 et 34 SA et sert à favoriser la maturation pulmonaire fœtale.1 cure = 2 injections de 12 mg à 24h d’intervalle

LA RUPTURE PREMATUREE DES

MEMBRANES(RPM)

1) DéfinitionLa RPM est un écoulement de liquide amniotique par rupture franche ou par fissuration des membranes. Le diagnostic est clinique (visualisation de l’écoulement à vulve ou au spéculum) ou para clinique (amnicator, actim-prom) si doute.

2) Étiologies– Infectieuses +++– Béances cervico-isthmiques– Pathologie pour grossesse en cours– Grossesse sur stérilet– Cause traumatique (choc ou CU)– Tabagisme

3) PronosticIl varie en fonction du termeterme ( (très défavorables avant 26SA) et de la présence ou non d’une infectioninfection chez la mère ( risque d’endométrite pour la mère et d’infection néonatale grave pour l’enfant)

4) Prise en charge standard: pas de retour à domicile

A termeEn général la patiente se met en travail dans les 24 à 72 heures qui suivent. Au-delà ou en cas de signes infectieux, on déclenche le travail.

• Voie veineuse, garnitures stériles• NFS, CRP, PV, ECBU, (TP-TCA, RAI et 2 déter

groupe si non à jour) • Antalgiques si besoin• Antibiotiques (Clamoxyl® 1g x3 ou

erythromycine si allergie à la pénicilline) après 12h de rupture

• Surveillance (température +++, couleur du liquide ++, monitoring et CU) et appel de la SF si besoin

Avant terme• Voie veineuse et même bilan• Repos strict• Tocolytiques et corticoïdes entre 26 et 34 SA et

éventuel transfert• Antibiothérapie d’emblée

HYPERTHERMIE MATERNELLE

1) DéfinitionOn parle de fièvre à partir de 38°c.A l’interrogatoire, on devra rechercher son début, sa durée, son intensité et les traitements déjà pris.

2) Recherche de signes associés• Signes fonctionnels (SF) urinaires• Troubles digestifs• Pertes vaginales• Toux, rhinite…• Toute douleur

3) Examens para cliniquesL’ hospitalisation est nécessaire pour rechercher l’étiologie:

• NFS, CRP, PV, ECBU• Hémocultures à 3 reprises (recherche de

listéria)• Sérologies (Toxo)• Goutte épaisse (paludisme)• Éventuel avis chirurgical (appendicite) ou

doppler veineux (phlébite)

4) TraitementDépend de l’étiologie (antibiotique, chirurgical, …)

LE PLACENTA BAS INSERE

1) DéfinitionIl s’agit de l’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur pouvant provoquer des accidents hémorragiques.Il peut être recouvrant ou non.On parle de placenta prævia en présence de métrorragies.

2) ÉtiologiesSouvent il n’en est retrouvée aucune mais les facteurs de risque sont les grossesses gémellaires et les altérations de l’endomètre (curetages, césarienne, endométrite)

3) CliniqueLes métrorragies sont favorisées par les CU par effet de traction sur le bord placentaire.Elles sont de sang rougesang rouge, indolores, inopinées, extériorisées et répétitives au cours de la grossesse.Elles augmentent la fréquence des infections cervico-vaginales.

4) Conduite à tenir Pendant la grossesse

• Voie veineuse (gros cathlon et facilement 2 voies)

• NFS, TP-TCA, Kleihauer, 2 déter de groupe phénotypées

• Surveillance des constantes• Traitement tocolytique et antibiotique (stase

sanguine ↑ risque infectieux)• Commande de culots globulaires (prescrit par

l’anesthésiste), s’assurer qu’ils sont disponibles Pour l’accouchement

• Voie basse possible si placenta non recouvrant et hémorragie jugulée

• Contre indication à l’analgésie locorégionale (vasodilatation) = anesthésie générale si césarienne

• Le pronostic fœtal dépend du terme d’accouchement.

LE DIABETE

I. LE DIABETE GESTATIONNEL

1) Dépistage• Systématique• Test OMS : glycémie à jeun et 2 heures

après ingestion de 75 g de glucose• Positif si glycémie post-charge > 1.4 g/l

(7.8 mmol/l)• Si glycémie à jeun > 1 g/l = à recontrôler• Entre 24 et 28 SA• Si facteurs de risque (ATCD personnel,

familiaux, macrosomie ou ATCD, excès de liquide, prise de poids excessive) le faire à 17 SA et recommencer à 28 SA.

2) Prise en charge• RDV pour séance d’information avec une

diététicienne et une IDE : explications du régime, apprentissage des dextros, matériel de surveillance donné (lecteur, feuilles, bandelettes…)

• Feuille de consignes diététiques• Bilans : ECBU + fructosamine /15jrs• Objectifs :

– glycémie à jeun < 1 g/l– Glycémie post-prandiale < 1.3 g/l– Fructosamine < 200 μmol/l

• Surveillance :– Aux explorations fonctionnelles : cycles

glycémiques, monitorings, bilans– Echographie

a) Cycles glycémiques normaux– Maintenir la surveillance /15 j– Espacer les cycles– Echographie à 37 SA (macrosomie ?)– Pas de déclenchement

b) Cycles glycémiques pathologiques (>1.3 g/l ou >1.05 g/l)= HOSITALISATION pour évaluation et éventuelle mise en place INSULINOTHERAPIE

• Insuline lente matin et soir (NPH®)• Insuline rapide (HUMALOG®) aux 3 repas

• Bilan sanguin : NFS, CRP, PV, ECBU, bilan hepatique et rénal, iono, coag,…• ECG et FO si diabète ancien.• Puis sortie et surveillance intensive 1 fois /semaine (monito, BU, Dinamap, carnet, 1 echo/ mois)• Déclenchement à 38 SA• Arrêt de l’insuline après l’accouchement

3) Risques pour l’enfant (diabète mal équilibré)

• MFIU• Macrosomie segmentaire (dystocie des

épaules)• Hypoglycémies néonatales

= surveillance systématique par dextros

4) Évolution• Risque important de récidive• Risque de passage au diabète de type II • Bilan glycémique à distance de

l’accouchement (2 mois)• Risque de surpoids et d’intolérance

glucidique chez l’enfant

II. DIABETE EXTRAGRAVIDIQUE

1) Surveillance pendant la grossesse• Consultation pré-conceptionnelle avec

ophtalmo et exploration rénale• ADO contre-indiqués = relais par insuline• Échographie précoce et tous les mois :

recherche de malformations (écho cardiaque) et macrosomie

• PV, ECBU et fructosamine /15jrs• Recherche de complications (TA)• Insulinothérapie :

– 1er trimestre : ↓ des besoins en insuline, attention aux vomissements

– 2ème trimestre : besoins augmentés

2) Conduite à tenir pour l’accouchement• Déclenchement vers 38 SA:

– Pas d’insuline le matin– Perfusion de G10% à 28 gouttes/min– Insuline à la pompe (dose journalière/24)– Surveillance horaire des dextros pour

adapter le débit d’insuline– Doses d’insuline /2 après la délivrance

• Travail spontané :– Perfusion de ringer lactate– Insuline à la pompe à 2 UI/h à adapter

selon dextros

3) Conduite à tenir en suites de couches• Réajustement des besoins en insuline• Dépistage des infections• Contraception : contre indications aux

oestroprogestatifs ( progestatifs seuls ou moyens locaux)

• Consultation diabétologue 1 mois après accouchement.

• surveillance des glycémies du nouveau-né

LA PRE-ECLAMPSIE

1) DéfinitionC’est l’association d’une HTA (TA ≥14/9 à 2 reprises et à 6 h d’intervalle) et d’une protéinurie ≥ 0.3 g/24h ou ≥ 1g/litre ou ++ à la bandelette

2) Facteurs de risque• ATCD familiaux ou personnels d’HTA• Obésité• Diabète• Femmes africaines

3) Signes cliniques (ordre d’apparition)• Oedèmes• Prise de poids brutale• Céphalées• Phosphènes• Accouphènes• Oligurie• Hyperactivités des réflexes (ROT)• Barre épigastrique

4) Signes paracliniques (ordre d’apparition)

• Protéinurie• Hyper uricémie ≥ 350μmol/l• Hyper créatinémie ≥ 70 μmol/l• ↑ hématocrite ≥ 40%• Bilan hépatique perturbé (↑

transaminases, ↑ LDH )• Thrombopénie• ↓ fibrinogène

5) Retentissement fœtal• RCIU• MFIU• Prématurité induite

6) Évolution maternelle• Hématome rétro placentaire (HRP)• HELLP syndrome (Hémolyse, Cytolyse,

Thrombopénie)• Éclampsie• OAP• CIVD• Décès

7) Prise en charge Surveillance maternelle pendant la

grossesse = HOSPITALISATION• TA : 1 dinamap /équipe• Protéinurie des 24h tous les jours• Diurèse • Évaluation des oedèmes (poids/jr)• Bilan biologique : ureé, créat, ac.

Urique, iono, NFS, TP-TCA, ASAT-ALAT, LDH à renouveler

• Signes fonctionnels à l’interrogatoire• Pas de retour à domicile

Surveillance fœtale• 1 à 3 monitoring/ j• Surveillance des MA• Echographie / sem (croissance et bien

être fœtal)• Corticothérapie < 34 SA

Surveillance en post-partumIdentique à celle de la grossesse.VIGILANCE+++

8) Traitement• Repos en DLG• Antihypertenseurs IV (LOXEN® +/-

TRANDATE®)• Sulfate de magnésie si crise convulsive• EXTRACTION FOETALE = SEUL VRAI

TRAITEMENT A terme : déclenchement si PE modérée ou

césarienne si urgence Avant 35 SA, surv ++ ou césarienne

• En prévention pour une prochaine grossesse : aspirine depuis le début et jusqu’à 35 SA

RETARD DE CROISSANCE IN

UTERO (RCIU)

1) DéfinitionCroissance inférieure au 10ème percentile sur les courbes de référence.

RCIU harmonieux ou symétrique• Précoce• Touche la taille et le poids (BIP, DAT et

fémur) RCIU disharmonieux ou

asymétrique• Tardif• Touche seulement le poids (DAT)

2) Diagnostic Clinique

• Palpation• Mesure de la hauteur utérine

Échographique• Biométrie• Importance de l’échographie précoce pour la

certitude du terme

3) Pronostic Maternel : favorable ( dépend de la cause) Fœtal : le terme et la sévérité déterminent

son état neurologique, la morbidité et la mortalité

4) Causes et CATLa recherche de l’étiologie nécessite parfois l’hospitalisation.

RCIU harmonieux ou symétrique = Ponction de liquide amniotique

• Infection: CMV, Toxoplasmose• Anomalies chromosomiques : caryotype

(Trisomies 13 et 18)• Syndromes divers: recherche de

malformations associées à l’échographie RCIU disharmonieux ou asymétrique

• Vasculaires : HTA, pré-eclampsie (cf cours)• Syndrome transfuseur-transfusé (grossesse

gémellaire monochoriale)