PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN...

SOMMAIRESOMMAIRE

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGEDE LA DOULEUR EN URGENCE

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Objectifs

! Reconnaître le patient douloureux

! Instituer un traitement adapté à l’intensité de la douleur

! Permettre de réévaluer systématiquement et régulièrement la douleuravec un outil reproductible

! Apprécier l’efficacité du traitement entrepris

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Préambule

! Application de la Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de ladouleur aiguë

! La prescription médicale peut être remplacée en cas d’urgence parl’application d’un protocole

" Daté" Signé" Validé dans le service et connu de tous

! La prescription devant être confirmée ultérieurement par écrit

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A - ACCUEIL DU PATIENT

B - MESURES IMMÉDIATES

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B - MESURES IMMÉDIATES1 - Prise en Charge

" Écouter la plainte algique

" Rassurer

" Expliquer

2 - Mise en oeuvre de moyens physiques" Irrigation (brûlures)" Froid (petite traumatologie) packs réfrigérants

cryothérapie" Chaud (venins thermolabiles)

3 - Immobiliser tout traumatisme" Attelles + colliers cervicaux

" Matelas à dépression

" Matelas de transfert

4 - Installer le patient confortablementen respectant les positions antalgiques

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5 - Protection thermique

si nécessaire, évite les frissons sur foyers de fracture

6 - Maintenir le confort pendant les périodes de mobilisation

7 - Anesthésie de contact : EMLA®

8 - KALINOX®

" Mélange Équimolaire Oxygène - Protoxyde d ’Azote" Pour diminuer la douleur lors d’un geste chirurgical

9 - Anesthésie locorégionalesi fracture diaphyse fémorale

➜➜➜➜ Bloc Fémoral (ilio-fascial)

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C - EVALUER

Le TERRAINInterrogatoire, Contexte

La DOULEURÉvaluation quantitative de la Douleur

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C - ÉVALUATION de la DOULEUR

1 - EVALUER À L’AIDE D’UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUS

! Échelle Visuelle Analogique (EVA) ++++«Déplacer le curseur en fonction de votre douleur»

! Échelle Numérique (EN : 0 à 10)«Donner une seule note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur»

Pas deDOULEUR

DOULEURMAXIMALE

IMAGINABLE

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1 - EVALUER À L’AIDE D’UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUSÉchelle d ’Observation Comportementale (EOC)

Mouvementsprécautionneux

Attitude antalgiqueprotectrice

Front plissé, visagecrispé

Plaintes, gémissements

Marqué= 2

Faible= 1

Absent= 0

Marqué= 2

Faible=1

Absent= 0

Pendant l’examenSpontanément

Score de 0 à 16

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2 - CATÉGORISER LA DOULEUR

EOC ≥ 80 < EOC < 8

(EVA ou EN) ≥ 63 ≤ (EVA ou EN) < 6

DOULEUR SÉVÈREDOULEUR MODÉRÉE

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C - ÉVALUATION du TERRAIN

INTERROGATOIRE DU PATIENT ET/OU DE L’ENTOURAGE

! Âge! Allergie connue! Ulcère gastro-duodénal! Insuffisance hépatique! Insuffisance respiratoire! Traitements en cours! Toxicomanie! Autres

CONTEXTE DE LA DOULEUR

! Médical! Traumatique! Inflammatoire

CAS PARTICULIERS

! Douleur coronarienne! Douleur prévisible

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C - EVALUER

Le TERRAINInterrogatoire, Contexte

La DOULEURÉvaluation quantitative de la Douleur

D - PRENDRE EN CHARGE

DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6

DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6

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Kétoprofène*+/-

Propacétamol** En l’absence de CI

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D - PRENDRE EN CHARGEKÉTOPROFÈNE

Voie IV : Flacons poudre : 100 mgVoie Orale : Comprimés : 150 mgVoie Rectale : Suppositoires : 100 mg

PRÉSENTATION

Voie IV : 100 mg dans 100 mL de glucosé à 5% ou sérum physiologiquePerfusion de 100 mg sur 20 minutes: 100 à 300 mg / 24 heuresAdministrer seul

Voie Orale : 150 mg toutes les 12 heuresVoie Rectale : 100 mg toutes les 8 heures

POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION

Voie IV : Délai d’action : 15 à 20 minDurée d’action : 4 heures = Délai de réinjectionDélai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion)

Voie Orale : Délai d’action : 45 à 90 min / Durée d’action : 8 heuresVoie Rectale : Délai d’action : 45 à 60 min / Durée d’action : 8 heures

CINÉTIQUE

PRUDENCE SI SUJET ÂGE !

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D - PRENDRE EN CHARGEPARACETAMOL - PROPACETAMOL

Voie IV : Flacons poudre : 1g - 2g de propacétamol ou 1g de paracétamolVoie Orale : 500 mg paracétamol : comprimés, gélules, effervescents, sachets, orodispersibles.

1000 mg paracétamol : effervescents, suppositoires

PRÉSENTATION

Voie IV : 2 g de propacétamol dans 100 mL de glucosé à 5% ou sérum physiologique - Perfusion sur 15 minutes - Utiliser immédiatement dès préparation – Administrer seul - Ne pas dépasser 8 g / 24 heures de propacétamol ou 4g/24h de paracétamol

Voie Orale : Dose maximale 4 g / 24 h


Voie IV : Délai d’action : 10 à 15 min Effet maximum : 2 heures Durée d’action : 4 à 6 heures = Délai de réinjection Délai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion)

Voie Orale : Délai d’action : 30 à 60 min 20 min si formes effervescentes

Durée d’action : 8 heures

CINÉTIQUE

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Kétoprofène*+/-

Propacétamol*

* En l’absence de CI


Morphine*+/-

Kétoprofène*

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D - PRENDRE EN CHARGE MORPHINE

PRÉSENTATION


Voie IV : Ampoule de 10 mg = 1 mL

• Voie IV : Dilution 10 mg dans 10 mL soit 1 mg / mLInjection IV lente d’un bolus selon poids

Poids < 60 kg ➜➜➜➜ Bolus : 2 mg = 2mLPoids ≥ 60 kg ➜➜➜➜ Bolus : 3 mg = 3 mL

Délai de réévaluation de la douleur : 5 minutesTant que l’EVA ≥ 3, poursuivre la titration :

Renouveler le bolus initial (2 ou 3 mg selon le poids)➜➜➜➜ jusqu’à obtention d’une (EVA ou EN) < 3 = patient soulagé

Après 5 Bolus ➜➜➜➜ Validation Médicale pour poursuivreAprès 10 Bolus ➜➜➜➜ Dose d’alerte = Reconsidérer le ProblèmeRelais après 2 heures : voie SC ou IV : PCA

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D - PRENDRE EN CHARGEMORPHINE

CONTRE-INDICATIONS" Insuffisance Respiratoire décompensée

(en l’absence de ventilation artificielle)" Insuffisance hépatique sévère

(avec encéphalopathie)" HTIC

(en l’absence de ventilation contrôlée)" Épilepsie non contrôlée

CONTRE INDICATIONS RELATIVES" 3ème trimestre de la Grossesse et allaitement

SURVEILLANCE ++++ (se reporter au paragraphe F)

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C - EVALUERLa Douleur (Évaluation quantitative)Le Terrain (Interrogation, Contexte)




Kétoprofène*+/-

Propacétamol*

Morphine*+/-

Kétoprofène*

E - RÉÉVALUER LA DOULEUR

F - SURVEILLANCE


D’a

près

«M

odal

ités

de la

séd

atio

n et

/ ou

de l’

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gési

e en

situ

atio

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tra-

hos

pita

lière

» - C

onfé

renc

e d’

expe

rts

- SFA

R, 1

999.

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E - RÉÉVALUER LA DOULEURAprès un délai dépendant du médicament utilisé

OBJECTIF À ATTEINDRE

Quel que soit le niveau initial de douleur



INTENSITÉ DOULOUREUSE MINIMALE

(EVA ou EN) < 3

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Kétoprofène*+/-

Propacétamol*

Morphine*+/-

Kétoprofène*


F - SURVEILLANCE


D’a

près

«M

odal

ités

de la

séd

atio

n et

/ ou

de l’

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gési

e en

situ

atio

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tra-

hos

pita

lière

» - C

onfé

renc

e d’

expe

rts

- SFA

R, 1

999.

(EVA OU EN) < 3=

Patient soulagé

STOPMORPHINE

22 SOMMAIRESOMMAIRE(EVA OU EN) < 3

=Patient soulagé







Kétoprofène*+/-

Propacétamol*

Morphine*+/-

Kétoprofène*


F - SURVEILLANCE


D’a

près

«M

odal

ités

de la

séd

atio

n et

/ ou

de l’a

nalg

ésie

en

situ

atio

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tra-

hos

pita

lière

» - C

onfé

renc

e d’

expe

rts

- SFA

R, 1

999.

STOPMORPHINE

(EVA ou EN ≥ 3

Envisager Morphine *

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F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)

! MONITORAGE" Fréquence cardiaque" Pression Artérielle Non Invasive" Sp02

A poursuivre au moins 60 min après la fin de la titration de la morphine IV! MATÉRIEL DISPONIBLE ET VÉRIFIÉ

" Source d’Oxygène" Matériel d’Aspiration" Matériel pour Intubation et Ventilation

! SURVEILLANCE CLINIQUE CONTINUE" FRÉQUENCE RESPIRATOIRE +++" Niveau de vigilance" Apparition d’effets indésirables :

Prurit, Nausées, Vomissements, Rétention Urinaire

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! ÉVALUATION DU NIVEAU DE SEDATION = SCORE de RAMSAY

Pas de réponse à une stimulation douloureuseNiveau 6

Pas de réponse après stimulation verbale (voix forte)Niveau 5

Dort, Réponse peu claire après stimulation verbale (voixforte)

Niveau 4

Dort, Réponse rapide après stimulation verbale (voixforte)

Niveau 3

CoopérantNiveau 2

Anxieux et agitéNiveau 1

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! CONDUITE À TENIR

Fréquence respiratoire < 10 / minou troubles de vigilance / Ramsay > 2

ou effets indésirables

ARRÊTERMORPHINE

2 - Poursuite de la surveillance

1 - Avis Médical

3 - Si persistance FR < 10 /min NALOXONE

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! ANTIDOTE : Naloxone ( amp 1 mL = 0,4 mg)

" Indication : FR < 10 / min malgré l’arrêt des réinjections

" Objectif : Lever progressivement la dépression respiratoire sans faireréapparaître la douleur

" Modalités d’Administration : Diluer 1 amp dans 10 mL EPPI Bolus 1 mL IVD / 2 min ➜➜➜➜ FR >12/min

A renouveler si nécessaire

" Délai d’action : 2 minréévaluation après 20 min

" Surveillance : 4 à 6 heures







Kétoprofène*+/-

Propacétamol*

Morphine*+/-

Kétoprofène*


F - SURVEILLANCE


D’a

près

«M

odal

ités

de la

séd

atio

n et

/ ou

de l’

anal

gési

e en

situ

atio

n ex

tra-

hos

pita

lière

» - C

onfé

renc

e d’

expe

rts

- SFA

R, 1

999.

(EVA OU EN) < 3=

Patient soulagé

STOPMORPHINE

(EVA ou EN ≥ 3

Envisager Morphine *

FR < 10 /minRamsay > 2

Troubles de vigilance`Effets Indésirables

NALOXONE ?SOMMAIRESOMMAIRE

SOMMAIRESOMMAIRE

CONSIGNES ET ORDONNANCE DE SORTIE REMISES AU PATIENT

G - AUTORISATION DE SORTIE

! LORSQUE LE PATIENT EST SOULAGÉ

" SORTIE DU SAU VERS UN SERVICE D’AVAL• Une heure après la dernière injection de Morphine IV

• et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / minet SpO2 Normale

" APTITUDE À LA RUE• Deux heures après la dernière injection de Morphine IV

• et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / min et SpO2 Normale

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