PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES

APRES CHIRURGIE CARDIAQUE

Zuzana VichovaDES AR Lyon

DESC réanimation médicaleNice, Juin 2007

Complication redoutable après chirurgie cardiaque

Sternotomie médiane incision de choix en chirurgiecardiaque depuis 1957

Épidémiologie: incidence 0,5-3,5%mortalité 10- 35%

Conséquences: morbi-mortalité durée

d’hospitalisation coût survie à long terme

Introduction

Infection profonde du site opératoire définie par une atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un des critères suivants: Culture positive des prélèvement tissulaires ou liquidiens médiastinaux Aspect caractéristique de médiastinite lors de la ré-opération Un des éléments suivants:

Douleur thoracique ou Instabilité sternale Fièvre > 38˚C Accompagnés soit de la présence de pus dans le médiastin Soit de la culture positive des prélèvements médiastinaux Ou d’hémoculture positive

1. CDC 1988

Définitions

2. El Oakley 1996

0 FdR

≥ 1 FdR

Après 1 ou plusieurséchecs thérapeutiques

A début tardif

El Oakley, ATS 1996

Ostéomyélite sternale pouvants’éteindre ± profondément

Physiopathologie, Microbiologie

Contamination endogène – flore du patient Peropératoire

Postopératoire(instabilité sternale)

Jacob, Eur J Cardiothorac Surg 2003

Trouillet,J Thorac Cardiovasc Surg 2005

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

SAMS Streptocoques

BGN

SAMRSAMS SCN Strepto Divers Non identifiés

%

Portage nasaldu Staph. aureus

Erreurs ABPRasage

2 artèresmammairesBistouri él.CireFermeture sternale

DéséquilibreglycémiqueTrachéotomie

ObésitéDiabèteICBPCOTabacAge

UrgenceDénutritionCorticoïdesV mécaniqueEI

Durée chirurgie,CECTransfusionper-op.

RepriseTransfusionBas débitMOFDéhiscencesternaleVM prolongée

PRE-OP PER-OP POST-OP

Facteurs de risque

•Perl, Intranasal MUPIROCIN to preventStaphylococcus aureus Infections,NEJM 2002•Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996

Van den Berghe, NEJM 2001

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 - 6 7 - 13 14 – 20 21 – 27 > 28 jours

44,6 %

32 %

MEDIANE = 13 jours

Incubation

Versus SIRS post-CEC

Clinique

0 20 40 60 80 100

écoulement purulent

écoulement séreux

cicatrice inflammatoire

cicatrice douloureuse

disjonction sternale

pas de signes locaux

%0 20 40 60 80 100

écoulement purulent

écoulement séreux

cicatrice inflammatoire

%

SIGNES LOCAUX

Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005

SIGNES GENERAUXFièvre, état septique

Toute défaillance d’organe

Diagnostic Ponction étagée rétrosternale ou sternale à l’aiguille fine

Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 24/26 patients sans médiastinite

Benlolo, J Thorac Cardiovasc Surg 2003

- bonne Se, excellente Sp surtout Staph. aureus

Evoquer EI de principe ! ETT/ETO

Hémocultures

Scanner- peu de place, Se et Sp médiocres- signes scannographiques non-spécifiques en post-op

Bitkover, Ann Thorac Surg 1999 Yamaguchi, Ann Thorac Cardiovasc Surg

2001 SIRS

normalisation après J3 post-op basse dans 5/9 médiastinites

CRP

PCTLecharny, CCM 2001

Aouifi, CCM 2000

Culture des électrodes épicardiques- faux positifs

Délai du diagnostic

(76,7%)

Traitement

Urgence médico-chirurgicale

Antibiothérapie – orientée par l’examen direct- adaptée secondairement selon les résultats de la culture

Mise à plat chirurgicale

Traitement antibiotique initial

EXAMEN DIRECT

COCCI GRAM+

BGN

Les DEUX

• Vancomycine• Céfamandole ou Oxacilline• Aminoside

• Imipenem• Amikacine

• Vancomycine• Imipenem• Amikacine

Urgence - bactériémie risque de greffe endocarditique Traitement initial actif sur Staphylocoque et BGN Ostéomyélite sternale – bonne pénétration osseuse

Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

Adaptation de l’antibiothérapieStaphylocoque

Méti-S

Méti-R

Céfamandole + Gentamycine (≤ 5j)puis Céfamandole + Rifampicine/FQ/Fucidine

Vancomycine + autre antibiotique si possible

Tx Vanco > 20 ug/mL

GISAVancomycineLinézolide + TMP/SMXQuinupristine/Dalfopristine

Durée: 6 semaines dont 3 par voie parentérale Jusqu’à culture de Redons négative

taux > 40 ug/mL!

Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

Traitement chirurgical

MISE A PLAT CHIRURGICALE

FERMETURE STERNALED’EMBLEE

Aspiration-irrigation

Redonsaspiratifs

Plastie- muscles- épiploon

THORAX OUVERT

Pansement(pluri)quotidien

FermetureSecondaire

PlastieSimple

VAC (Vacuum Assisted Closure)

FERMETURE STERNALE versus THORAX OUVERT

Ann Thorac Surg 2004

Ann Thorac Surg 1996

FERMETURE STERNALE D’EMBLEE

- 700 mmHg

Ann Thorac Surg 2000

RR = 3,2 (95% CI=1,3-7,7)

THORAX OUVERT

Actuellement indications limitées:

En 1ère intention: Impossibilité de fermer le thorax Dégâts tissulaires majeurs

En 2ème intention: Echec des techniques fermées

Pansements (pluri)quotidiens Complications hémorragiques! (plaie du VD) Ventilation mécanique prolongée mortalité

VM ≥ 3j OR= 82,5 (22,15- 307,6) p< 0,0001 Trouillet, JTCS 2005Inconvénients:

Partanen, Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996

VACUUM ASSISTED CLOSURE

Mousse, recouverte de film adhésif

Dépression -50 à – 150 mmHg

Aspiration de l’exsudat Stimule la granulation Perfusion tissulaire Mobilisation possible

Eur J Cardiothorac Surg 2006

Conclusion

Médiastinite = complication post-op. redoutable en chir. cardiaque

Hémocultures

Ponction (rétro)sternale

URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE

ANTIBIOTHERAPIE MISE A PLAT CHIRURGICALE

Thorax ferméDrains de Redon aspiratifs

VAC