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Ostéoporose en gériatrie 2010

PRISE EN CHARGE DE L’OSTEOPOROSE PRISE EN CHARGE DE L’OSTEOPOROSE EN GERIATRIEEN GERIATRIE

Karine BriotService de Rhumatologie

Hôpital CochinParis


DENSITOMETRIE OSSEUSEDENSITOMETRIE OSSEUSE

T ≤ -1 : ostéopénieT ≤ -2,5 : ostéoporose

OMS, 1997

DIAGNOSTIC DE L’OSTEOPOROSEDIAGNOSTIC DE L’OSTEOPOROSE


DETERMINANTS DE LA FRACTURE

EnvironnementFonctions physiologiques

Risque de chute Type de chuteIMPACT

FRACTURE

SOLIDITE DE L ’OS

QUALITEARCHITECTURE QUANTITE

Ostéodensitométrie

• NFS, VS

• Calcémie, Phosphorémie, Alb

• Calciurie 24h (+-)

• PAL, créatinémie

• Electrophorèse des protéines sériques

• T4, TSH

BILAN AVANT TOUTBILAN AVANT TOUT

• PTH

•25 0H vit D


PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

1 – Le risque de chute est au premier plan.

2 – Il existe une fracture prévalente.

3 – Il n’existe pas (encore) de fracture.

VITAMINE D ET MUSCLEVITAMINE D ET MUSCLE

1,25 OH2D3

EFFET NON GENOMIQUE EFFET GENOMIQUE

VDR VDR

• Activation de la protéine Kinase C

• Disponibilité du calcium cytosolique

• Fibres de type II

• Protéines de contraction ?

Costa et al, Endocrinology 1986Kato et al, J Steroid Biochem Mol Biol 1999Selles et Boland, Mol Cell Endominol 1991


VITAMINE D ET VITAMINE D ET FONCTION MUSCULAIREFONCTION MUSCULAIRE

Bischoff-Ferrari et al, Am J Clin Nutr 2004

NHANES III: N=4100 patients ambulatoires âgés de plus de 60 ans

40 ng/ml 40 ng/ml

VITAMINE D ET VITAMINE D ET RISQUE DE CHUTERISQUE DE CHUTE

Bischoff-Ferrari et al, JBMR 2005

RR = 0,78 (0,64-0,92)


CI = confidence interval

Adapted from Broe KE, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:234–239.

Est

imat

ed R

isk

Rat

io

(95%

CI)

Placebo(n=25)

200 UI(n=26)

400 UI(n=25)

600 UI(n=25)

800 UI(n=23)

0

1

2

3

72%reduction

versusplacebo

Etude de 5-mois chez 124 patients institutionalisés

REDUCTION DU RISQUE DE REDUCTION DU RISQUE DE CHUTES:EFFET DOSECHUTES:EFFET DOSE

CRITERES DE CHOIXCRITERES DE CHOIX





RISQUE DE MORTALITERISQUE DE MORTALITE

≥ 75 ans < 75 ans

Bliuc et al. JAMA 2009

FRACTURES DE L’ESFFRACTURES DE L’ESF

• 20 % des lits d’orthopédie

Harvey, Denmison, Cooper, Osteoporos Rev 2005

• Surmortalité de 15% pendant 5 ans.

• 1 an après la fracture :

– 27% des patients sont institutionnalisés

– 40% sont incapables de marcher seuls

– 60% ont des difficultés pour au moins un geste

de la vie quotidienne


RR (95% CI)

Fractures age + BMD ajusté

Vertèbre 5,4 (4,4, 6,6) 4,1 (3,3, 5,1)

Périphérique 1,9 (1,7, 2,1) 1,6 (1,5, 1,8)

Col fémoral 2,8 (2,3, 3,4) 1,9 (1,5, 2,3)

Poignet 1,5 (1,2, 1,8) 1,1 (0,97, 1,4)

Black, et al. JBMR, 1999

FRACTURE VERTEBRALE : FRACTURE VERTEBRALE : LA SENTINELLELA SENTINELLE

Van Geel et al, ARD 2009

NOUS SAVONS QUAND TRAITERNOUS SAVONS QUAND TRAITER


FRACTUREFRACTURE

T T ≤≤≤≤≤≤≤≤ --11

À DISCUTER À DISCUTER si T < si T < --2 2

et fracture par fragilité et fracture par fragilité et facteur de risqueet facteur de risque

Fx périphériqueFx périphérique

DMODMO

T T ≤≤≤≤≤≤≤≤ --2,52,5

TRAITEMENTTRAITEMENTraloxifèneraloxifène

bisphosphonatebisphosphonateranelate de Srranelate de Srtériparatidetériparatide

Fx vertébrale Fx vertébrale ou ESFou ESF

TRAITEMENTTRAITEMENTraloxifèneraloxifène

bisphosphonatebisphosphonateranelate de Srranelate de Sr

CRITERES DE CHOIXCRITERES DE CHOIX





Probabilité de fracture (%)

20

10

0-3 -2 -1 0 1

T score

80

50

70

60

Age (ans)

RISQUE FRACTURAIRERISQUE FRACTURAIRE

Kanis, Osteoporosis Int 2002

RISQUE FRACTURAIRERISQUE FRACTURAIRELes marqueurs cliniquesLes marqueurs cliniques

• Age (≥ 65 ans)• ATCD personnel de fracture

• ATCD familial de fracture de l’ESF

• Faible IMC++++

• Corticothérapie (en cours, ou ancienne)

• Tabagisme en cours

• « mauvais état de santé »

•Cancers, maladies inflammatoires….

⇒Facteurs de risque de fracture indépendants de la densité osseuse


OSTEOPOROSES SECONDAIRES OSTEOPOROSES SECONDAIRES

-- Diabète de type 1Diabète de type 1-- Ostéogenèse imparfaite Ostéogenèse imparfaite -- Hyperthyroïdie non traitéeHyperthyroïdie non traitée-- HypogonadismeHypogonadisme-- Ménopause précoce < 45 ansMénopause précoce < 45 ans-- MalnutritionMalnutrition-- MalabsorptionMalabsorption-- Maladies chroniques du foie Maladies chroniques du foie

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

DENSITOMETRIET ≤ -3ou T ≤ -2,5 et

facteurs de risque.

Alendronate ou risédronate ou ranélate de strontium dans tous les cas

Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de fracture du fémur (âge < 70 ans)

PAS DE FRACTUREPAS DE FRACTURE6060--80 ans80 ans

T < -2 et facteurs de risque importants

OUI NON

Pas de traitement

-2,5 < T ≤ -1

Affsaps Janvier 2006, Presse médicale Octobre 2006


≥≥≥≥≥≥≥≥ 80 ans80 ans

•• Calcium, vitamine D, Calcium, vitamine D, •• Prévention des chutes, Prévention des chutes, •• Protecteurs de hancheProtecteurs de hanche•• Ranélate de strontium ou risédronate Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager(ou alendronate) à envisager

+ Acide zolédronique 5mg en IV/ an

OUTIL FRAX OUTIL FRAX


• FACTEURS DE RISQUE• VITAMINE D ± CALCIUM • PREVENTION DES CHUTES

• RALOXIFENE

• BISPHOSPHONATES

FORMATION RESORPTION

• RANELATE DE STRONTIUM

• TERIPARATIDE

QUEL TRAITEMENT DE L’OSTEOPOROSE? QUEL TRAITEMENT DE L’OSTEOPOROSE?

VIT D ET ABSORPTION DE CALCIUM

Adapted from Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl):1706S–1709S.

Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351.

Heaney RP, et al. J Am Coll Nutr. 2003;22:142–146.

Barger-Lux MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4985–4956.

Serum 25(OH)D, nmol/L

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Calcium Absorption Fraction

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

32 ng/ml


EFFET ANTIEFFET ANTI--FRACTURAIRE FRACTURAIRE DE LA VITAMINE DDE LA VITAMINE D

Rôle du calciumRôle du calcium

Boonen et al, JCEM 2007

• Vitamine D seule– 4 essais randomisés– N = 9083 patients– RR = 1,10 (0,89-1,36)

• Vitamine D et calcium– 6 essais randomisés– N = 45 509 patients– RR = 0,82 (0,71-0,94)

QUELS APPORTS CALCIQUES?

•Apports calciques adaptés aux apports

•1 gramme à 1,2 gramme/j

•800 à 900 mg si taux de vitamine D ≥ 30 ng/ml

Adami et al. Bone 2008


CI = confidence interval; RECORD = Randomized Evaluation of Calcium or Vitamin D; WHI = Women’s Health Initiative; NA = not applicableaIntention-to-treat; bIncludes hip plus forearm fractures; cOnly compliant women; dDiaSorin equivalent 25(OH)D levels in ng/mL achieved in the treatment arm of the trials

Adapted from Bischoff-Ferrari HA. Osteoporos Int. 2007;18:401–407.

Apport journalier estimé en vitamine D dans le grou pe traité [Total Intake = (Trial Intake + Baseline Intake) ×××× Percent Compliance]

340 IU 376 IU 448 IU 608 IU 623 IU 760 IU0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

Rel

ativ

e R

isk

(95%

CI)

Lips

RECORDWHIa

Trivedib WHIcChapuy

22 ng/mLd 30 ng/mLd 30 ng/mLd25 ng/mLd NAd NAd

85 47 59 76 84 100Adhésion des patients avec le traitement %

INFLUENCE DE LA DOSEINFLUENCE DE LA DOSE

Koster JC et al. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:145-47.

**

¤

¤

VITAMINE D ET EFFICACITE DES BPSVITAMINE D ET EFFICACITE DES BPS

<40 nmol/l


QUELLE DOSE de VITAMINE D OUPLUTÔT QUEL TAUX?

Dosage de 25 OH vitD

≥ 30 ng/ml

Ilahi et al. Am J Clin Nutr 2008

PHARMACOCINETIQUE D’UNE DOSE DE CHOLECALCIFEROL 100 000UI

Rythme d’administration 2 mois


ATTITUDE PRATIQUEATTITUDE PRATIQUE

Souberbielle et al. Annales d’endocrinologie 2008

•MAINTIEN D’UNE CONCENTRATION > 30 ng/ml

→800 à 1200 UI de D3 tous les j→100 000 U tous les 2 à 3 mois

• CORRECTION D’UNE INSUFFISANCE EN VITAMINE D

Si 25OHD< 10 ng/ml: une ampoule de 100 000 U de vitamine D3 tous les 15 jours pendant 2 mois

Si tx de 25OHD est de 10 à 20 ng/ml, 1 ampoule de 100 000 de vitamine D3tous les 15 jours pendant 1 mois et demi.

Si tx de 25OHD >20 ng/ml et inférieure à 30 ng/ml, une ampoule de 100 000U de vitamine D3 tous les 15 jours pendant 1 mois.

SURVEILLANCEDosage 1 mois après la dernière ampoule

EFFICACITE DES TRAITEMENTSEFFICACITE DES TRAITEMENTSFracture vertébraleFracture vertébrale

Raloxifène 30 %

Alendronate 47 %

Risedronate 49 %

Ibandronate 62 %

Zoledronate 70 %

Ranelate de strontium 41 %

Tériparatide 65 %


1. Ettinger B, et al. JAMA 1999; 282:637-45.2. Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541.3. Cummings SR, et al. JAMA. 1998;280:2077-2082.

P=.047

P=.0024

0

1

2

3

4

% de femmes avec ≥1 fracture de hanche

NSNS

NS

NS

Raloxifene Alendronate Alendronate Risedronate Risedronate Risedronate

4. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352.5. Reginster JY, et al. Osteoporos Int. 2000;11:83-91.6. McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333-340.7. Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001; 344:1434-41.

3874.3

HIP 70-796

9871

VERT MN5

7968

VERT NA4

10006836.4% FV

6967.77166.6Age

FPT7FIT 23FIT 12MORE1

NS

Teriparatide

EFFET SUR LES FRACTURES DE L’ESFEFFET SUR LES FRACTURES DE L’ESFEFFET SUR LES FRACTURES DE L’ESFEFFET SUR LES FRACTURES DE L’ESF

Zolédronate RStrontium

7362

Horizon8

8. Black DM et al. NEJM 20079; Reginster et al. JCEM 2005

79,758,8

5

6

P=.009

P=.04

Tropos9

BISPHOSPHONATESBISPHOSPHONATES

1.1. A tous les stades de sévérité de la maladieA tous les stades de sévérité de la maladie

2.2. Que le risque soit vertébral et/ou périphériqueQue le risque soit vertébral et/ou périphérique

3.3. Surtout s’il existe un risque de thromboseSurtout s’il existe un risque de thrombose

4.4. Et chez les patientes Et chez les patientes

polypoly--médicamentéesmédicamentées


RANELATE RANELATE DE STRONTIUMDE STRONTIUM

1.1. A tous les stades de sévérité de la maladieA tous les stades de sévérité de la maladie

2.2. Que le risque soit vertébral et/ou périphériqueQue le risque soit vertébral et/ou périphérique

3.3. surtout s’il existe une pathologie de l’appareil digestif supérieursurtout s’il existe une pathologie de l’appareil digestif supérieur

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Durée du suivi (mois)Durée du suivi (mois)

% d

e pa

tient

es e

ncor

e so

us tr

aite

men

t%

de

patie

ntes

enc

ore

sous

trai

tem

ent

BP quotidiensBP quotidiensBP hebdomadairesBP hebdomadaires

P<0.0001P<0.0001

P<0.0001P<0.0001

50%50%

41%41%

44%44%

31%31%

Persistance sous traitement à administration quotidienne ou hebdomadaire

Fardellone P, JBMR 2005;20(suppl1):S 285.


Réduction relative du risque (IC 95%) vs placebo*p < .0001, fondé sur un modèle de régression logistique intégrant traitement et statut de fracture à l’inclusion avec approche de type log-vraisemblance

Black DM, et al. NEJM 2007

ZOL 5 mg Placebo

% Patientes avec nouvelle

fracture vertébrale

60%*(43%, 72%)

71%*(62%, 78%)

00

1010

0–1 0–2 0–3

Annéesn : nombre absolu de patientes avec FV

55

1515

1.5%

3.7%

2.2%

7.7%

3.3%(n=92)

10.9%(n=310)

70%*(62%, 76%)

ZOLEDRONATE 5 mg en perfusion: HORIZONZOLEDRONATE 5 mg en perfusion: HORIZONFRACTURES VERTEBRALESFRACTURES VERTEBRALES

HORIZONHORIZONFRACTURES PERIPHERIQUESFRACTURES PERIPHERIQUES

Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placeboBlack DM, et al. NEJM 2007

p = 0,0002

Temps jusqu’à l’incidence de la 1ère fracture vertébrale (mois)Nombre absolu de fractures non vertébrales ZOL n = 292 placebo n = 388

2

4

6

8

10

12

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

25%(13%, 36%)

Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875)

0

Incidence cumulée (%)


HORIZONHORIZONFRACTURES DE L’ESFFRACTURES DE L’ESF

Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placeboBlack DM, et al. NEJM 2007

Temps jusqu’à l’incidence de la 1ère fracture ESF (mois)Nombre absolu de fractures ESF : ZOL n = 52 placebo n = 88

p = 0,0024

1

2

3

0

Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875)

Incidence cumulée (%)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

41%*(17%, 58%)

<70 Years

70%*(30%, 87%)

≥75Years

20%(-28%, 50%)

0.7%(7/1140)

2.1%(24/1174)

2.4%(32/1497)

3.0%(39/1452)

70–74Years

47%(-3%, 73%)

1.1%(13/1238)

2.3%(25/1235)

0

2

1

3

% patients avec nouvelle

fractures de hanche

ZOL 5 mg Placebo

Cauley J, et al. Osteoporos Int. 2007;18(suppl 1):S26.

SELON LA CLASSE D’AGESELON LA CLASSE D’AGE


SYMPTOMES DITS GRIPPAUXSYMPTOMES DITS GRIPPAUXSURVENANT DANS LES 3 JOURS APRES LA PERFUSIONSURVENANT DANS LES 3 JOURS APRES LA PERFUSION

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Perfusion annuelle

Fièvre

Myalgie

syndrome pseudo-grippal

Maux de tête Arthralgies

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Incidence (%)

15%

2%

1%2%

1%

1%

1%

2%

1%2%

1%

8%

7%6% 5%

Placebo

Black DM, et al. NEJM 2007

APRES FRACTURE DE HANCHE

Lyles et al. NEJM 2007


Alendronate

Risedronate

Raloxifene

Ranelate de Strontium

Tériparatide

Ibandronate

Données de suivi

10 ans

7 ans

8 ans

8 ans

18 mois

3 ans

Démonstration d’un

Effet anti-fracturaire

4 ans

5 ans

4 ans

5 ans

18 mois

3 ans

TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSETRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSEQUELLE DUREE ?QUELLE DUREE ?

DUREE DU TRAITEMENTELEMENTS A PRENDRE EN

COMPTE• Du risque fracturaire de la patiente (notamment de fracture de hanche)

• De l’efficacité de la molécule démontrée ou non sur les fractures périphériques, notamment de hanche

• De la durée du traitement et du niveau d’observance

• De la rémanence du traitement et surtout de la persistence de son effet antifracturaire Watts NB, et al. Osteoporos Int 2008;19:365-372;

Curtis et al., Osteoporos Int. 2008 ; 19 :1613-20


RISEDRONATE

Watts et al, Osteoporos Int 2007

EFFET DE L’ARRET DES EFFET DE L’ARRET DES TRAITEMENTSTRAITEMENTS

Black DM, JAMA 2006

30

40

50

60

70

20

10

1 2 3 4 50 1 2 3 4

Années

0

Ratio uNTX / Creat

Alendronate(5 + 10 mg)

Placebo

FIT Aln FLEX%

1

2

3

4

5

Placebo

01 2 3 4 50 1 2 3 4

Années

BMD fémorale

FIT Aln FLEX

Alendronate(5 + 10 mg)

EFFET DE L’ARRET DES TRAITEMENTSEFFET DE L’ARRET DES TRAITEMENTS

ALENDRONATE


BPs ET OSTEOPOROSEPas de

traitement BP oral

ONM

Présente

Absente

339

263013

150

176739

0,65

(0,54-0,79)

ONM : chirurgie

OUI

NON

73

263279

43

179784

0,86

(0,59-1,26)Cartsos et al, JADA 2008


1. Avant l’instauration du BP1. Avant l’instauration du BP• Bilan bucco-dentaire.

• Soins sans retarder BP si risque fracturaire élevé

2. Au cours du traitement par 2. Au cours du traitement par BPBP• Suivi régulier au minimum annuel.

• Tous les soins conservateurs sont possibles

• Extractions dentaires : précautions/techniques particulières.

(Regev et coll. 08)


Boyle WJ et al. Nature. 2003;423:337-42.

Osteoblastes

Osteoclastes

CFU-M

Precurseurs

Precurseurs

CFU-M = colony forming unit macrophage

Facteurs de croissance Hormones

RANK

RANKL

Fibroblastes

Lymphocytes T, B

Cytokines:IL-1TNF-ααααIL-17IL-7

REMODELAGE OSSEUXREMODELAGE OSSEUX

Cummings et al, ASBMR 2008

DENOSUMAB DENOSUMAB EFFET ANTIFRACTURAIREEFFET ANTIFRACTURAIRE

(N = 7808)(N = 7808)

P 7,2 %D 2,3 %

P 1,2 %D 0,7 %

P 8,0 %D 6,5 %

↓ 68 %

↓ 40 %

↓ 20 %


DENOSUMAB DENOSUMAB BMD RACHISBMD RACHIS

Mois Lewiecki et al. J Bone Miner Res 2007

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

BL 6 12 18 24

aP < 0.001 vs placebobP < 0.05 vs alendronate

Alendronate (a)

14 mg (a)

60 mg (a)100 mg (a)210 mg (a, b)

Placebo

%

Bien évaluer le risque individuel...

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