L’OSTEOPOROSE POST MENOPAUSIQUE · 2016. 2. 26. · Ostéoporose : priorité de santé publique....

L’OSTEOPOROSE

POST MENOPAUSIQUE

• Janvier 2006 : Actualisation des recommandations de l’AFSSAPS pour le traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique

• Juin 2006 : Remboursement de l’ostéodensitométrie selon certains critères

• Octobre 2006 : L’élargissement du remboursement des traitements anti-ostéoporotiques chez les femmes à risque fracturaire, en l’absence de fracture

Vous êtes les acteurs du dépistage avant la première fracture et de la prise en charge en préventif et en curatif

Ostéoporose : priorité de santé publique

DEFINITION de l’OSTEOPOROSEavant

L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution dela masse et des altérations de la micro-architecture osseuse responsable d’une augmentation de la fragilité pouvant aboutir à des fractures spontanées ou à l’occasion de traumatismes minimes.

DEFINITION de l’OSTEOPOROSEaujourd’hui

L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caracterisée par une diminution de la RESISTANCE osseuse responsable d’une augmentation du risque de fractures.

• PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PERTE OSSEUSE POST MENOPAUSIQUE

– Elle prédomine sur l ’os trabeculaire

– Elle est marquée pendant 10 -15 ans après la ménopause avec 1,5-5%/an pendant 5 a 10 ans puis 1% par an par la suite avec une réaugmentation après 70 ans

– Elle est due à la carence oestrogénique responsable d ’un hyperremodelage osseux

DIAGNOSTIC de L’ OSTEOPOROSE

L’Ostéoporose n’a aucune expression clinique avant

l’apparition des fractures (qui sont parfois elles même

asymtomatiques comme certaines fractures

vertébrales = perte de taille..) et qui sont déjà une

complication.

DIAGNOSTIC de L’ OSTEOPOROSE:Quand y penser ?

- soit en présence :d’une fracture.

- soit en l’absence de fracture clinique en présence:

de facteurs de risque.


En présence d’une fracture:

Toute femme qui fait une fracture après la

ménopause est suspecte d’Ostéoporose .

Quelles fractures prendre en compte ?

- Toute fracture survenant à l’occasion d’une chute de sa hauteur doit étre considérée comme pathologique.(et a fortiori une fracture spontanée)

- Sont exclues des Fractures ostéoporotiques les Fractures du crane, du rachis cervical,des doigts et des orteils.

A PROPOS des FRACTURES

Elles sont FREQUENTES

Ostéoporose:Principaux sites de fractures

rachis

hanche

poignet

Incidence des Fractures OSTEOPOROTIQUES

En France par an:

- HANCHE 50 000- VERTEBRE 60 000- POIGNET 35 000

Risque fracturaire chez les femmes après 50 ans

17,5

(%) Femmes

15,6

16,0

39,7

Melton LJ III, JBMR, 1992

Types de fractures

Extrémité supérieure du fémur

Tassements vertébraux

Poignet

Toutes

Incidence des fractures ostéoporotiques en fonction de l’âge

35 >85

Hommes Femmes

Groupes d’âges

Inci

denc

e/10

0,00

0 su

jets

-ann

ée

Colles'

VertèbresHanche Vertèbres

Colles'

Hanche

>85

Cooper et al, 1992

3565 65

1,000

2,000

3,000

10

9Evolution de l’Incidence et du nombre des Fx de hanche

- Patients de + de 50 ans des 2 sexes avec fracture de hanche entre 1993 et 2005 (n= 2,919 ) (31% hommes) avec comparaison nombre absolu de Fx et incidence entre les périodes 1993-1996 et 2001-2005.

– Diminution de l’incidence globale des FX.

– Stabilité du nombre absolu de Fx.

– Augmentation de +de 50 % du nombre de FX chez les femmes apres 90 ans .

0

10

20

30

40

93-96

01-05

Homme femme

Nom

bre

50-5

455

-59

60-6

465

-69

70-7

475

-79

80-8

485

-89 90

50-5

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465

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70-7

475

-79

80-8

485

-89 90

Age

Nb moyen de Fx de hanche/an

le nombre de Fx chez la femme aprés 90 ans est passé de 2700 / 100 000 à 3900 / 100

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9 90

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

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4

75-7

9

80-8

4

85-8

9 90

Age

0

1,000

2,000

3,000

4,000

Inci

denc

e /1

00 0

00)

FemmeHomme

Incidence 1993-1996/100,000

Incidence 2001-2005/100,000

1051

Evolution de l’Incidence et du nombre des Fx de hanche


Elles sont GRAVES

Mortalité aprés fracture du Fémur aprés 65 ans

mois0 12 24 36 48 60

%

30

40

50

60

70

80

90

100%

30

40

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100

femme homme

attendueObserveé

mois0 12 24 36 48 60

homme

attendueObservée

femme

%

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalité aprés Fracture vertébrale aprés 65 ans

%

30

40

50

60

70

80

90

100

Months0 12 24 36 48 60

Months0 12 24 36 48 60


La fracture appelle la FRACTURE

Le Risque de Fracture vértébrale augmente dans l’année qui suit une fracture vértébrale

(%) d

e pa

tient

s

Nouvelle Fracture vertebrale:1 femme /5

Lindsay et al. JAMA 285: 320-23 (2001Lindsay et al, JBMR 16 (S1) Sa 294 (200

0

5

10

15

20

25

30

19.2%

Nouvelle fracture Ostéroporotique:1 femme /4

26.1%

Un antécédent de FNV multiplie de 1.5 à 4 fois(selon la FNV initiale) le risque de FV

Fracture initiale SIR pour la FVFracture radius / cubitus 1.5 (1.3-1.8)

Fracture tibia / péroné / cheville

1.6 (1.3-2.0)

Humérus 2.8 (2.3-3.4)

Côtes 4.3 (3.7-5.2)

Fémur / hanche 2.1 (1.8-2.5)

Un antécédent de FNVest un risque majeur de FV

Van Staa TP et al. OI 2002;13:624-629


En l’absence de fracture clinique en présence :

de facteurs de risque.

LES FACTEURS de RISQUE CLINIQUE d ’OSTEOPOROSE

• Antécédents familiaux de fractures• Ménopause précoce(<40 ans)• IMC très bas <19 kg/m2

• Corticothérapie ≥ à 3 mois et à 7,5 mg/j• Pathologies génératrices d ’OP:

– les endocrinopathies et traitt ostéopéniants

LES FACTEURS de RISQUE CLINIQUE d ’OSTEOPOROSE

Les traitements Ostéopéniants en plus des corticoides :

- Agonistes LH RH.- Anti Aromatases.- Gliazones.

Dépister les femmes à risque d’ostéoporose

Nombre de femmes

Ménopause avant 40 ans 1 500 000Antécédent maternel de fracture de l’extrémité supérieure du fémur 1 090 000

IMC < 19 kg/m2 700 000

Antécédent de corticothérapie 612 000

Antécédent de pathologies inductrices d’ostéoporose 400 000

3 200 000 femmes ont au moins un facteur de risque d’ostéoporose

c’est à dire 1 femme de plus de 50 ans sur 3!

En France : plus de 10,5 millions de femmes ont 50 ans et plus parmi lesquelles :

D’après Amamra et coll. Joint Bone Spine 2004; 71: 409-418.

Comment faire le diagnostic ?

L ’OSTEODENSITOMETRIE


Les Indications et les conditions de

remboursement sont identiques

L ’OSTEODENSITOMETRIE:les indications officielles remboursées

L’ostéodensitométrie est indiquée et remboursée aux 2 sites:

Dans la population générale quelque soit le sexe :

- en cas de FX vertébrale ou périphérique sans traumatisme majeur.

- en cas de pathologie ou de traitement inducteur d’ OP : endocrinopathies, corticothérapie > à 7,5mg/j et à 3 mois, agonistes LH-RH..


Chez la femme ménopausée en cas :

- d’antécédents de Fx du Col F chez un parent du 1é degré.

- IMC < à 19 Kg/m2.- ménopause précoce avant 40 ans.


Le siége de la mesure:

-Avant 65ans = Rachis lombaire, fémur( col total;col femoral)

-Apres 65 ans= fémur(col total; col femoral)

-Au besoin radius si protheses de hanches et rachis arthrosique ou Fracturé.

L’OSTEODENSITOMETRIE

Notion de Z score et de Tscore:

- Le Z score exprime la difference en ecart type entre la valeur mesurée et la valeur moyenne de la population de reference au meme age.

- Le Tscore exprime en écart type la difference entre la valeur mesurée et la valeur du pic de masse osseuse (vers 20 ans) de la population de référence.

T-score et Z-score

Pic de masse osseuse

1100

1000

900

800

700

600

500

45 50 55 60 65 70 75 80 85

age

Den

sité

oss

euse

La DEFINITION DENSITOMETRIQUE de l’OSTEOPOROSE

T score

> -1 NORMAL

-1 à –2,5 OSTEOPENIE

≤ à –2,5 OSTEOPOROSE

L’OSTEODENSITOMETRIE

se méfier des valeurs majorées: . au rachis

- par l’arthrose lombaire- par une fracture vertébrale - Des calcifications aortiques

.à la hanche- par une coxarthrose

Le Diagnostic d’Ostéoporose post ménopausique

L’OSTEODENSITOMETRIE est nécessaire mais pas suffisante,pour le diagnostic et la décision thérapeutique..

DIAGNOSTIC d’ OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE

Il nécessite de faire un bilan biologique

- CaS,PhS,Ph Alc,CaU/24h,Vit D etsurtout en présence d’une fracture vértébrale

- Vs, NF,EPS,Prot/24hpour éliminer

- une OP secondaire : Endocrinopathies

- une ostéomalacie- Méta,Myelome,hémopathies

En RESUME: les Etapes-------------------------------------------------------------------------

1) Penser à l’Ostéoporose chez une femme ménopausée: - en présence d’ une Fracture pathologique- ou de Facteurs de risque

2) faire une Ostéodensitométrie : si confirmation du diagnostic

3) faire une enquete étiologique clinique et biologique pour éliminer:

- ce qui n’est pas une Ostéoporose - une Ostéoporose secondaire

Pour affirmer le Diagnostic d’Ostéoporose post -ménopausique

La DECISION THERAPEUTIQUE

- Présence ou non de Fractures

- Valeur de la Densité osseuse

- Présence ou non de facteurs de risque de Fractures dont l’age

= INDICE de RISQUE FRACTURAIRE

Facteurs de risque de fracture à prendre en compte pour la décision

thérapeutiqueFacteurs Indépendants de la

DMO :• Äge, • ATCD personnel de fracture, • Corticothérapie ancienne ou

actuelle, • ATCD de fracture de l‘ESF chez

les parents de 1er degré, • Augmentation des marqueurs du

remodelage osseux, • Diminution de l'acuité visuelle, • Troubles neuro-musculaires ou

orthopédiques• IMC< 19 kg/m², • Consommation de tabac.

Facteurs liés à la DMO : • Ménopause prématurée, • Aménorrhée primaire ou

secondaire, • Immobilisation prolongée, • Carence vitamino-calcique.

Le seuil d’intervention thérapeutique est un seuil de haut risque fracturaire

This is a new calculator that includes fracture risks for males and persons with African ancestry. If you have any comments, especially if you find any bugs, please send an email message. This version corrects an earlier bug that did not adjust for African ancestry if the bone density was entered as g/cm2. Also, the "other factors" are not all bad; walking and African ancestry are positive factors. The T and Z scores and standardized bone density values are based on the NHANES data published by Looker, A. C.The SOF (Study of Osteoporotic Fractures) data was from several papers including Cummings, SR, Cummings SR, 2002 and Black DM. The intervention thresholds for cost-effectiveness were taken from Kanis JA. The meta-analysis by Johnell O and colleagues was used to predict the 10-year fracture risks. These sources all used slightly different age ranges or bone density ranges, so the values have been extrapolated. For persons of African ancestry, the fracture risk calculations assumed that the relative risks for the bone density and fractures were the same as for Caucasian persons, more data about this are needed. The risk factors may interact with each other and they may be more important at different ages. As more work is done, this calculator will

d b d d k h i i i l h ff i ill b h i d il bl

mailto:[email protected]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=9850356&dopt=abstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=12377088&dopt=r




BUT DU TRAITEMENT DE L ’OSTÉOPOROSE

- Prévenir l ’apparition des fractures qui sont une complication de la maladie chez les patientes sans Fractures.

- Eviter la récidive des Fractures chez les patientes qui en ont déjà.

LES RECOMMANDATIONS

de l’a f s s a p s (janvier 2006)

Traitement OP avec Fracture-----------------------------------------

DENSITOMETRIET≤ -2,5 -2,5< T≤ -1

------------- ---------------------------------------------------fracture(s )vértébrale(s) Fracture(s) périphérique(s)ou de Hanche

TRAITEMENT TRAITEMENTsi Facteurs de risque associés

- Raloxiféne- Bisphosphonates- Ranélate de Strontium- PTH (si au moins 2 FV)

Traitement OP sans Fracture : 50- 60 ans-----------------------------------------------------

DENSITOMETRIET≤ -3 -2,5< T≤ -1 T > -1

Ou T≤ - 2,5 + autres Facteurs autres facteurs

de risque de Fx de risque de FxOUI NON

TRAITEMENT Pas de1-THM TRAITEMENT2- Raloxiféne3- Bisphosphonates

ou Ranélate de Strontium

Traitement OP sans Fracture: 60-80 ans-------------------------------------------------

DENSITOMETRIE T≤ -3 -2,5< T≤ -1

Ou T≤ - 2,5+ autres Facteurs T< -2 + autres facteurs

de risque de Fx de risque de Fx

OUI NON

TRAITEMENT Pas de 1- Bisphosphonates TRAITEMENT

ou Ranélate de Strontium 2- Raloxiféne si

OP rachis et risque Fx Fémur faible

Qui va-t-on traiter?

Certaines patientes sans FX avec:----------------------------------------------------------

A tout age ---------------------------------------------------------------------------

-T score ≤ à-3 = OSTEOPOROSE importanteOu

- T ≤ -2 mais >-3 = (OSTEOPOROSE ou une OSTEOPENIE marquée ) ayant des Facteurs de risque de FX associés.

Qui va-t-on traiter ?

Certaines patientes sans FX avec:----------------------------------------------------------

avant 60 ans

---------------------------------------------------------------------------

un T score entre -1 et –2 ( OSTEOPENIE)

avec des facteurs de risque de fractures associés

En cas de non traitementIl parait raisonnable de refaire le point avec

une Ostéodensitométrie au bout de 2-3 ans dans

les situations ne justifiant pas a priori la mise en

route d’un traitement chez les patientes

OstéoporotiquesOu

Ostéopéniques.

Les Traitements de L’OSTEOPOROSE

Les indications et les conditions de

remboursement des traitements de l’ostéoporose

post ménopausique sont (presque) identiques .

Remboursement des traitements de l’ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche :Chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse.En l’absence de fracture, chez les femmes :- ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < –3)- ayant un T score < – 2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture, en particulier :• âge > 60 ans,• une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie

7,5 mg/jour d’équivalent prednisone,• un indice de masse corporelle < 19 kg/m2,• un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent

du premier degré (mère),• une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans).

Les TRAITEMENTS

Les Anti-ostéoclastiques:-Le THS -Le RALOXIFENE -Les BISPHOSPNONATES per os et IV ( ibandronate)

Les Agents Anabolisants:-La PTH-Le Strontium

L’apport Vitamino-calcique

Les Traitements de L’OSTEOPOROSE :Lequel choisir ?

1) Il n’existe pas d’études comparant directement les traitements de l’ostéoporose.

2) On ne peut pas tirer de conclusion en terme d’efficacité anti fracturaire de la comparaison des résultats de la DO ou des marqueurs.

Un apport Vitamino-calcique doitétre Systématique en association

avec les traitements de l’ostéoporose

Les Régles Hygieno-diététiques

- Activité physique en charge

- Alimentation riche en calcium

- Exposition solaire

- Arret du tabac

- Prévention des chutes

- Protecteurs de Hanche ?

Les traitements médicamenteux de l’ostéoporose en cas de fracture .

0

5

10

15

20

25

30

MORE Liberman FIT-I FIT-II VERT-NA VERT-MN

HIP SOTI TROPOS

Pat

ient

s (%

)Les traitements de l’ostéoporose et Fractures

vertebrales

p<0.00149%41%

p=0.003

44%p=0.002

47%p<0.00130%

p<0.05

# Fractures radiologiques

48%p<0.03

p<0.00130%

Raloxifene(60 mg)

Alendronate(5-20 mg) Alendronate

(5-10 mg)Risedronate

(5 mg)

41%p<0.001

39%

p<0.001

Ranelate de strontium(2 g)

66

62% RRR(p=0.0001)

Chesnut III CH, et al. JBMR. 2004;19:1241-9. Delmas PD, et al. Osteoporos Int. 2004;15:792-8.

Efficacité de l’Ibandronate sur les fractures vertébrales

NS = non significatif (p=0.2785 entre les deux groupes pour l’incidence fracturaire)

50% RRR(p=0.0006)

NS

Efficacité de la PTH (Forstéo) sur les fractures vertébrales

Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

*P <0,001 par rapport au placebo

Placebo(n=448)

TPTD20(n=444)

TPTD40(n=434)

64 22 19

% F

emm

es

avec

1 n

ouve

lle F

V

RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)*

RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)*

65 % 69 %8

0246

101214

A 18 mois

* p<0.001 vs pbo

Raloxifène et incidence cumulée des cancers du sein (MORE)

Années après randomisation

% d

e pa

tient

es ra

ndom

isée

s

Placebo4,3 pour 1000 a-p

Raloxifène1,5 pour 1000 a-p

40 1 2 30

0,5

1,0

1,5

RR =0,35 (0,21- 0,58), p < 0,001

Cummings S, JAMA 1999, 281:2189-97.

0

5

10

15

20

Patie

nts

(%)

10%NS

20%NS 12%

NS39%*p=0.02 53%*

p=0.02

20%*p=0.03

Efficacité des traitements sur l’incidence des fractures non vertébrales

1. Ettinger B, et al. JAMA 1999; 282:637-45.2. Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-41.3. Cummings SR, et al. JAMA. 1998;280:2077-82.

Raloxifene Alendronate Alendronate Risedronate Risedronate Strontium

4. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-52.5. McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333-40.6. Reginster JY, JCEM. 2005;90:2816-22.7. Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001; 344:1434-41.

MORE1

FIT 12 FIT 23 VERT NA4

HIP5 TROPOS6 FPT7

Age 66.6 71 67.7 68 74.3 77 69

% FV 36.4 68 0 79 39 55.4 100

DMO FN

0.57 0.560 0.593 0.602 <0.600 0.64

Teriparatide

19%*p=0.03

Ibandronate :etude post hoc69% de réduction du RR de fractures non vertébrales

(T-score fémoral <–3,0)*N

on-v

erte

bral

frac

ture

rate

in

sub

grou

p (%

)

0 6 12 18 24 30 36Months

20

15

10

5

0

6%†

*†–69% (p=0.0122 vs placebo)

2.5mg dailyPlacebo

Chesnut CH. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9.

18%

BO

NE

oral

quo

t.

Etude DIVA :Ibandronate IV/per os

Iban per os : - gain DO- diminution marqueurs- diminution Fx V de 52%

Iban IV : 3 mg/3 mois pendant 3 ans- gain DO > à per os au rachis et à

Hanche totale - réduction marqueurs idem per os

1266

EFFICACITE des TRAITEMENTS

sur la prévention des FRACTURES

du FEMUR

• Iuvbjlhjkln– ojbhlkjbn

Le risédronate réduit le risque de fracture du col femoral à 3 ans

McClung et al., NEJM 2001

Etude HIP Femmes ménopausées avec T-score < - 2,5 DS avec fracture pré-existante

0

1

2

3

4

5

6

PlaceboRisédronate

% de patientes ayant une fracture de hanche

60%p=0,003

Rizzoli R, Reginster JY, Diaz-Curiel M, et al. Osteoporos Int. 2004;15(suppl1):OC39

n = 1 997

*

0 6 12 18 24 30 420

2

4

6

8

10

12Patientes (%)

RR : - 36%

placebo

PROTELOS® 2g/j

TROPOS

Ranelate de Strontium : Réduction du risque de fracture dehanche Femmes > 74 ans avec un T-score au col fémoral

< -2,4 (NHANES III) (etude post Hoc)

Kaplan-Meier, Modèle de Cox

ITT, sur 3 ans : RR = 0,64 IC 95% [0,412 ; 0,997] * p = 0,046 Patientes avec fracture(s) : PROTELOS® : n = 32, placebo : n = 51

Mois36

Sur 3 ans efficacité antifracturaire

vertébraleversus placebo

efficacité antifracturaireau niveau non

vertébraleversus placebo

efficacité antifracturaire

au niveau de la hanche

versus placebo

Anti-résorptifs Alendronate 1,2 OUI OUI OUI

Risédronate 3,4 OUI OUI OUI

Ibandronate 5,6 OUI OUI NS

Raloxifène 7 OUI NS NSOstéoformateur Tériparatide 8 OUI OUI NS

Anti-résorptif et ostéoformateur

PROTELOS 9,10 OUI OUI OUI

Efficacité des traitements quel que soit le site

NS : Non Significatif;

* calculé à partir d’un paramètre d’exposition au produit ou sous-groupe T > -3 DS

Les traitements de l’ostéoporose :Tenir compte de l’age et du risque

fracturaire

Les Traitements de l’OP---------------------------------------------------------------------------

Femme 50-60 ans---------------------------------------------------------------------------

1) T H M (si troubles climatériques)

2) RALOXIFENE

3) BISPHOSPHONATES ou PROTELOS en cas de contre indication ou d’intolérence à 1 et 2

4) FORSTEO ( teriparatide que si au moins 2 fractures vertébrales)

Les Traitements de l’OP

----------------------------------------------------------Femme 60- 80 ou + (85..90..)

----------------------------------------------------------- BISPHOSPHONATES ou PROTELOS.

ou - RALOXIFENE si age < à 70 ans et risque Fx Fémur faible (DO).

- FORSTEO que si au moins 2 fractures vertébrales.

Les Traitements de l’Ostéoporose :

à propos de quelques effets secondaires.

• DefinitionCas confirmé : surface d’os mis à nu dans la region maxillo facialequi ne guerit pas dans les 6 semaines apres le diagnostic lors d’un traitt par BP en l’absence de Radiotherapie locale.

• Facteurs de risque: - cancer et traitt anti KC.- BP IV, durée du traitement.- extraction dentaire, chirurgie dentaire osseuse, mauvaise

hygiene dentaire, traumatisme, maladie dentaire ou periodontale preexixtante.- glucocorticoides, alcool, tabac.

• Incidence inconnue dans la population génerale non exposée aux BP .

• BP = pour ostéoporose : 57 cas; maladie de Paget: 7 cas.

OSTEONECROSE de la MACHOIRE


Aucun cas n’a été noté au cours des études pilotes

des bisphosphonates que ce soit dans l’OP ou la

maladie de PAGET avec l’alendronate et le risedronate

per os mais aussi l’ibandronate IV ou le Zoledronate avec

des suivis qui vont jusqu’à plus de 10 ans.


Pourquoi ?

1) Trauma frequent2) La muqueuse est tres fine3) Le remodelage osseux est important du fait d’une

activité quasi constante les bisphosphonates s’acumulent preferentiellement sur ces os et entravent le processus de réparation

4) Role de la dose ,de la durée, de l’état dentaire..

• faire un examen bucco-dentaire avant de débuter un traitement per os.Ces soins ne doivent pas retarder la mise en route d’un traitement en cas de risque de fracture élevé.

• Insister pour une bonne hygiene dentaire,un controle dentaire régulier .

• Dire au patient que le risque d’ONM est trés faible avec les BP per os.

Recommandations de l’ Afssaps pour la prise en chargebucco- dentaire lors de l’initiation d’un traitement par

bisphosphonates pour ostéoporose.

- Suivi bucco-dentaire par un chirurgien dentiste ou un stomatologue au minimum une fois par an et au moindre symptome bucco- dentaire .

- Faire les avulsions dentaires nécessaires sous antibiotiques et de la facon la moins traumatisante possible..

- pas de contre-indication à la mise en place d’un implant dentaire

Recommandations de l’ Afssaps pour le suivi bucco-dentaire chez un patient déja traité par bisphosphonate

pour une ostéoporose.

- les soins dentaires peuvent etre éffectues en ville ou à l’hopital .

- le chirurgien dentiste est invité à questionner le patient afin de s’assurer que celui a été correctement informé du risque d’ostéonecrose de la machoire et de la necéssité de maintenir une bonne hygiéne dentaire.

- le patient doit etre informé de la nécessité de signaler toute mobilité dentaire ou toute douleur, gonflement ou inflammation de la muqueuse gingivale à son chirurgien dentiste ou a son (ses) médecin(s) .

Recommandations génerales avant ou pendant un traitement oral ou iv par bisphosphonate.

Le DRESS Syndrome

Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms.

Hypersensibilité sévère avec rash cutané (rougeur), œdème du visage, fièvre associée à des adénopathies (ganglions), une altération de l’état général (atteinte d’un ou plusieurs organes (ex. foie, rein, poumons ou cœur). Une hyperleucocytose à éosinophiles est observée dans 80% des cas. Chacun de ces signes peut se retrouver isolément au début de la maladie.

Mortalité associée (environ 10 %)

RANÉLATE DE STRONTIUMet DRESS Syndrome

Très rare

Depuis la mise à disposition du ranélate de strontium aux médecins en Europe (3 ans), 16 cas de DRESS ont été décrits pour 570 000 patients-année (570 000 patients traités pendant une année complète).

2 décès ont été observés.

DRESSUn syndrome d’hypersensibilité commun à de nombreux médicaments

Tollier C. et al. 2006

DRESS sous ranélate de strontiumEN PRATIQUE

1 – Instauration d’un traitement par PROTELOSPrévenir la patiente du risque d’allergie et de la nécessité d’interrompre le traitement en cas de manifestation cutanée.

2 – Patiente en début de traitementSi une réaction cutanée, une fièvre et des polyadénopathies apparaissent trois à six semaines après le début du traitement:

Arrêt immédiat du traitement et consultation d’un dermatologue en urgenceBilan biologique

NFSBilan hépatique et rénalSi normal : dermocorticoïdes + surveillance bio. pendant 1 semaineSi anomalie : hospitalisation pour recherche de l’atteinte systémique (radiographie pulmonaire et écho. cardiaque)

DRESS sous ranélate de strontiumEN PRATIQUE

3 – Traitement par PROTELOS depuis plusieurs mois

Tous les cas de DRESS ont été décrits dans une période de 3 à 6 semaines après le début de traitement

L’Adhésion au traitement

0

20

40

60

80

100

Diabète Epilepsie Hyperlipémie Hypertension

Taux

de

non-

adhé

sion

(%)

L’adhésion au traitement

• Problème fréquent dans les pathologies chroniques• Encore plus s’il s’agit d’une maladie asymptomatique

pour le patient

L’adhésion aux bisphosphonates oraux dans le traitement de l’ostéoporose est un défi• Ostéoporose

– Maladie asymptomatique, patientes à risque avec peude symptômes cliniques.

– Patientes ne percevant pas clairement les bénéfices de leur traitement.

– Traitement au long cours.

• Bisphosphonates oraux

- Conditions d’administration contraignantes.

Bonne observance

Caro JJ. Osteoporos Int. 2004;15: 1003-8.

Inci

denc

e fr

actu

raire

par 1

00 p

atie

nt a

nnée

0.0

2,0

4,0

6,0

Observance insuffisante

- 25.4 %p < 0.0001

Etude de cohorte canadienne : 11249 femmes avec OPM sous traitement antirésorptif

Patientes avec bonne observance=> patientes prenant leur traitement sur au moins 80% de la période analysée.

Patientes avec observance insuffisante=> patientes prenant leur traitement ≤ 80% de la période analysée.

Observance et fractures :Les patientes observantes ont moins de fractures

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Durée du suivi (mois)

% d

e pa

tient

es e

ncor

e so

us tr

aite

men

t

BP quotidiensBP hebdomadaires

P<0.0001

P<0.0001

50%

41%

44%

31%

Persistance des traitements per os de l’ostéoporose

Fardellone P, JBMR 2005;20(suppl1):S 285.

Comment améliorer l’adhésion aux traitements.

- améliorer le mode d’administration.

- surveiller la prise et l’efficacité thérapeutique.

- suivre régulierement les patients .

Les Bisphosphonates per Os

une fois par mois:

L’IBANDRONATE (BONVIVA)le Risédronate à venir

Amélioration d’adhésion ?

les Bisphosphonates par voie veineuse

- l’Ibandronate tous les 3mois.

- le Zoledronate une fois par an à venir .

ASBMR 2006 Philadelphie

Réduction du Risque de fracture de l’extremité supérieure du fémur par le Zoledronate

Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placeboBlack DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia

p = 0,0024

1

2

3

0

Placebo (n = 3861) Aclasta® (n = 3875)

Inci

denc

e cu

mul

ée (

%)

Temps jusqu’à l’incidence de la 1ère fracture ESF (mois)Nombre absolu de fractures ESF : Aclasta® n = 52 placebo n = 88

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

41%*(17%, 58%)

Le TRAITEMENT QUEL SUIVI ? ?

- L’Ostéodensitométrie

- Les marqueurs du remodelage osseux

Il n’y a pas d’indication et pas de remboursement de l’ostéodensitométrie

dans le suivi des traitements del’ostéoporose.

CONTRIBUTION DE L ’AUGMENTATION DE DMO A LA REDUCTION DU RISQUE DE

FRACTURE

• Alendronate : 16 % (Cummings et al. 2002)

• Risédronate : 28 % (Li et al. 2001)

• Raloxiféne : 4 % (Sarkar et al. 2002)

Relation entre le Risque de Fracture Vertebrale et

l’Augmentation de la DMO

1Chesnut CH, et al. Am J Med. 2000;109:267-276; 2Ettinger B, et al. JAMA. 1999;282:637-645; & data on file, Eli Lilly and Company; 3Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352; 4Reginster J-Y, et al. Osteoporosis Int. 2000;11:83-91; 5Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541; 6Cummings SR, et al. JAMA. 1998;280:2077-2082

0 1 2 3 4 5 6 7

Calcitonin1 NonRaloxifene2 OuiRaloxifene2 NonRisedronate3 OuiRisedronate4 OuiAlendronate5 OuiAlendronate6 Non

0

20

40

60

80

100

% Augmentation de la DMO†

Fracture Vertebrale prev.

% R

educ

tion

du ri

sque

de

Frac

ture

Réduction du Risque Fracturaire et gain de DO

SA407

Cas Particulier du Protelos

- Le gain de densité osseuse observé sous Protelos est en partie (environ 50% ) du au poids moléculaire du Strontium : on peut envisager un suivi de l’adhésion au traitement par la mesure de DO…

- Il existe une importante correlation entre le gain de DO et la réduction du risque de fractures. ( les variations de DO au col fémoral sur 3 ans expliqueraient 76 % de la réduction du risque de FX vertebrales)


Pour le 2ieme examen

- 1 à 2 ans aprés le 1er en l’absence de traitt anti OP en cas de:

- corticothérapie > 7,5mg/j- hypogonadisme- hyperthyroidie- hypercorticisme- hyperparathyroidie primitive


Pour le 2ieme examen :

- à l’arret d’ un Traitement Anti OP chez la femme ménopausée.

- 3 à 5 ans aprés la 1é DO chez la femme ménopausée non traitée du fait de une DO initiale normale ou ostéopénique en cas d ’apparition de facteurs de risque.

• Iuvbjlhjkln– ojbhlkjbn

Les MARQUEURS du REMODELAGEOSSEUX

On peut proposer un suivi des traitements anti ostéoclastiques par le dosage des

CROSSLAPS SERIQUES (µg/ml)

après 3 à 6 mois de traitement

Les MARQUEURS du REMODELAGEOSSEUX

Comment INTERPRETER les RESULTATS ?

Les MARQUEURS doivent baisser sous traitementpour atteindre la valeur obtenue chez une femme non

menopausée:0,16-0,44μg/l

La DUREE du TRAITEMENT

- Dans les études la durée du traitement a été le plus souvent de 3 ans . - La Durée conseillée du traitement

est de 4 à 5 ans pour les Bisphosphonates.- à suivre pour le Protelos.- Pour le Raloxifene durée limitée par l’age:

peu d’indications apres 65 ans.- 18 mois pour la PTH.

La DUREE du TRAITEMENT

Dans le cas de la PTH aprés 18 mois on

prend le relais par un anti-ostéoclastique .

L’arret du traitement

Décision sur des criteres

- cliniques (pas de Fx).- Rx ( Pas de Fx asymptomatique).- Densitométrique.( DO pas trop

basse ?).

La fracture sous traitement :Echec ?

1) s’assurer de la bonne observance (marqueurs) 2) savoir que le risque de Fx est diminué par le traitement mais n’est pas annulé.3) tenir compte de la durée de la thérapeutique avant la fracture.

le plus souvent changement de traitement

L’OSTEOPOROSE POST MENOPAUSIQUE · 2016. 2. 26. · Ostéoporose : priorité de santé publique....

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