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Atelier gériatrie : Cas Cliniques

HOPIPHARM Les 18 et 19 Mai 2016

AL. Betegnie, pharmacien CHANGE

Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016

Cas clinique n°1

Patient de 90 ans• Arrivée aux urgences le 7 Aout pour chute

• Adressé par son aide ménagère qui l’a trouvé

à 12h au sol depuis 10h.

• Mode de vie: autonome, vit seul à domicile

• Passage aide ménagère 2 fois par semaine, se

déplace seul, gère ses traitements sans

pilulier, gère ses repas

• Fatigue accrue ces derniers temps décrite par

son aide ménagère, dans un contexte

d’insuffisance cardiaque gauche récent,

-HTA

-DNID

-ACFA paroxystique

-AOMI

-Myocardiopathie

hypertensive

-Ostéoporose

-Adénome de prostate

-Hernie inguinale

-Polyarthrose

ATCD notables


� Ionogramme:

• Na 133 mmol/l

• K 4,1 mmol/l

� Glycémie à 3,2 mmol/L

� Urée 32,9mmol/L

� Créatinine 206 µmol/l

(dernière connue à 143)

� Cl créat = 22ml/min

(Cockcroft)

� NFS normale

� HbA1c = 6%

73kg

TA 128/73 mmHg

FC 35/min

Saturation 96% en AA

Auscultation pulmonaire

normale

ECG: bradycardie sinusale

(35/minute)

Hypotension orthostatique

Désorienté

Pas de globe

Pas de chutes antérieures

Furosémide (Lasilix®) 40 mg: 2-1-0 (pendant 7 jours, puis 1-1-0)Diffu-K 600 mg: 1-1-0 (pendant 7 jrs, puis 1-0-0)Urapidil (Eupressyl®) 30 mg: 1-0-1Sotalol (Sotalex®) 160 mg: 1-0-0

Pravastatine (Elisor®) 20 mg : 0-0-1Kardegic 75 mg : 0-1-0

Gliclazide 60mg (Diamicron®) : 1.0.0

Allopurinol 100 mg : 0-1-0 tous les 2 joursRabéprazole (Pariet®) 10 mg : 1-0-0Tamsulosine (Josir®) LP 0,4 mg : 1 cp à 8hHydroxyzine (Atarax®) 25mg : 1 cp au coucherLamaline : 1 gélule 4 fois par jour


Parmi ces médicaments de l’ordonnance de la patiente, lesquels ont pu favoriser la chute :

a) Sotalol (Sotalex)

b) Gliclazide (Diamicron)

c) Allopurinol

d) Tamsulosine (Josir®)

e) Hydroxyzine (Atarax®)


Furosémide (Lasilix®) 40 mg: 2-1-0 (pendant 7 jours, puis 1-1-0)Diffu-K 600 mg: 1-1-0 (pendant 7 jrs, puis 1-0-0)Urapidil (Eupressyl®) 30 mg: 1-0-1Sotalol (Sotalex®) 160 mg: 1-0-0

Pravastatine (Elisor®) 20 mg : 0-0-1Kardegic 75 mg : 0-1-0

Gliclazide 60mg (Diamicron®) : 1.0.0

Allopurinol 100 mg : 0-1-0 tous les 2 joursRabéprazole (Pariet®) 10 mg : 1-0-0Tamsulosine (Josir®) LP 0,4 mg : 1 cp à 8hHydroxyzine (Atarax®) 25mg : 1 cp au coucher

Lamaline : 1 gélule 4 fois par jour

Déshydratation

Insuffisance rénale aigue

Période estivale

BRADYCARDIE

Surdosage en

bétabloquants

HYPOGLYCEMIE

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

DESORIENTATION, CONFUSION,

SOMNOLENCE

= anticholinergique

CHUTE

Hyponatrémie


Lors d’une séance d’analyse pluridisciplinaire de l’ordonnance de ce patient (muté dans le service de cardiologie), vous vous interrogez sur la prescription de rabéprazole :

a) Vous ne retrouvez pas du tout d’indications à cet IPP et proposez l’arrêt de ce médicament

b) Vous ne retrouvez pas d’indications à cet IPP et vous proposez d’appeler le médecin traitant pour en savoir plus

c) Vous ne retrouvez pas d’indications à cet IPP et vous suggérez de proposer au médecin traitant l’arrêt de l’IPP via le compte-rendu d’hospitalisation (ou via votre compte-rendu de relecture de l’ordonnance)

d) Vous retrouvez une indication à cet IPP en dose préventive et ne modifiez pas la prescription


IPP et aspirine chez les sujets âgés: que nous disent les recommandations?

Recommandation de bonne pratique, AFSSAPS 2007 :« le risque de complications ulcéreuses sous aspirine à faible dose est plus élevé chez les sujets âgés, principalement en raison de l’effet intrinsèque de l’âge sur le risque ulcéreux »

HAS Juin 2009 :


IPP et aspirine chez les sujets âgés: que nous disent les recommandations?

Le Guide P.A.P.A - Nov 2014


Synthèse du cas clinique :

• Stop :– En lien avec la bradycardie :

• Avis cardiologique : Switch sotalol par

bisoprolol (contrôle uniquement de la FC)

– En lien avec l’hypotension orthostatique: association de 4 hypotenseurs et TA 128/73

• Tamsulosine - Josir® le soir au coucher

• Stop urapidil - Eupressyl® (critère stop)

– En lien avec l’hypoglycémie

• Stop gliclazide -Diamicron® (critère stop avec Cl

créat < 30ml/min) et contrôle Hba1c à 3mois

– En lien avec la désorientation

• Stop hydroxyzine – Atarax® (critère stop car

anticholinergique)

• Lamaline® : réévaluation de la douleur

• IPP : indication à rediscuter

– Autres :

• Stop statine (en prévention primaire)

• Stop allopurinol (pas de crise de goutte

connue)

• Start : – Start anticoagulation (FA

paroxystique) ?

• Scores :

-> HAS-BLED : 4 = 10,4%

-> CHADS-VASC-2 : 7 = 9,6%

– Supplémentation vit D (fort

risque de chute+ ostéoporose)

– Si anxiété : Start benzo à ½ vie

courte comme oxazepam (Seresta®)

10mg ou si insomnie : start zopiclone

(Imovane®) 3,75mg au coucher)

– Start IEC sur néphropathie

diabétique ? Selon TA après arrêt

Eupressyl® et switch sotalol

Ref : Outil d’aide à l’optimisation de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé – CH Annecy Genevois, version 2 Mars 2016Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016

Rappel des objectifs glycémiques chez les SA

Fiche mémo : stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. HAS - Janvier 2013


Cas clinique n°2

Anne-Marie, 91 ans

• Veuve, 3 enfants éloignés• Vit en EHPAD depuis 3 ans• Souffre de troubles cognitifs secondaires à de multiples AVC• Réside dans le secteur de vie non protégé de l’EHPAD, se rend régulièrement au PASA• Marche avec un déambulateur 2 roues, instabilité surtout le matin au réveil•Une seule chute il y a 2 ans, avant l’AVC

AVC en 2011, 2014 et

2015 avec séquelles

cognitivo-

comportementales

AOMI

HTA

Ostéoporose avec

multiples fractures

Hypothyroidie

ATCD notables


Dernier bilan en sortie d’hospitalisation en Juillet 2015 : � NFS et ionogramme

normal� Cl MDRD = 81ml/minet Cl CG = 44ml/min� LDL 0,9g/L � TSH = 10,5 mUI/L (VN

: 0,3-6)

� Albu = 31g/L

� ECG sinusal� ETT : pas de

cardiopathie emboligène

� TSA : surcharge bilatérale non sténosante

Kardegic ® 160mg : 1 sachet le midiCalcium 500mg : 2 sachets à 8hVitamine D (Uvedose®) : 1amp/3moisAtorvastatine (Tahor®) 80mg : 1 comprimé le soirIndapamine (Fludex®) LP 1,5mg : 1 cp le matinPérindopril (Coversyl®) 4mg : 1cp le matinNicardipine (Loxen®) 20mg : 1cp le matin, midi et soirLevothyroxine (Levothyrox®) 75µg : 1 cp à 8hAcide alendronique(Fosamax ®) : 1cp le Lundi matin

MMS = 13/30

TA = 115/75 mmHgFC = 70

Poids : 55kg

Test d’hypotension

orthostatique : perte de 2pts

de systolique


Parmi ces médicaments, lesquels pourraient être des médicaments potentiellement inappropriés pour cette patiente?

a. Atorvastatine 80mg/j (Tahor®)

b. Kardegic® 160mg/j

c. Nicardipine (Loxen®)

d. Levothyroxine (Levothyrox®)

e. Acide alendronique (Fosamax ®)



12h : déjeuner

+



Récidives d’AVC

12h : déjeuner

+


Lors d’une séance d’analyse pluridisciplinaire de l’ordonnance de cette patiente à l’EHPAD (en présence de son médecin généraliste), vous vous interrogez sur la prescription d’atorvastatine 80mg/jour :

a) Vous estimez qu’une statine à pleine dose est recommandée devant les antécédents de la patiente, et proposez de laisser l’atorvastatine à la dose de 80mg/jour

b) Vous estimez qu’au regard des comorbidités de la patiente, et prenant en compte une amélioration potentielle de l’observance de la patiente au Kardegic®, une diminution de la posologie de l’atorvastatine devrait être envisagée

c) Vous estimez qu’au regard des comorbidités de la patiente, et prenant en compte une amélioration potentielle de l’observance de la patiente au Kardegic®, un arrêt de l’atorvastatine devrait être envisagée


Statine chez les sujets de plus de 80ans : que nous dit la littérature ?

Le Guide P.A.P.A - Nov 2014

REPONSE : Absence d’essais randomisés menés chez les sujets polypathologiques et vulnérables


Synthèse du cas clinique :

1. Adaptation plan de prise :

� Heure de prise du Kardegic® : matin /gouter / soir ? (+surveiller la prise)� Heure de prise du Calcium : décaler à 10h

� IM avec la levothyroxine : le Ca empêche son absorption digestive -> TSH élevée

2. Stop :

� Stop Loxen® 20mg :� risque vol coronaire� préférer Loxen LP 50mg

� Diminution poso Statine ? dénutrition + polymédication + espérance de vie > 5ans ? + LDL = 0,9g/L + amélioration observance au Kardegic

3. Start : bas de contention

Ref : Outil d’aide à l’optimisation de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé – CH Annecy Genevois, version 2 Mars 2016Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016

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