Prise en charge de lPrise en charge de l’’asthme asthme en 2013en 2013

Camille Taillé

Service de Pneumologie A , Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares,

Hôpital Bichat, Paris. camille.taille@bch.aphp.fr

Une maladie fréquente… Une maladie fréquente…

IRDES Enquête Santé Protection Sociale 2006

encore mortelle…encore mortelle…

1 586 décès1 129 décès

2 000 décès

Tual, Rev Mal Resp 2008

……encore morbide…. encore morbide….

Delmas, Rev Mal Resp 2010

Taux

/10

000

Adulte (≥ 15 ans)

……encore des progrès à faire ! encore des progrès à faire !

61% des patients Insuffisamment contrôlés

Coût de lCoût de l’’asthme incontrôlé asthme incontrôlé

IRDES QES Mai 2010

1 100 €

1 605€ 1 371€ 1 322 €

2 920 €

Dépenses liées à l’asthmeDépenses non liées à l’asthme

Quel contrôle ? Quel contrôle ? CONTRÔLECONTRÔLE

(tous les critères (tous les critères suivants)suivants)

CONTRÔLE CONTRÔLE PARTIELLEMENTPARTIELLEMENT

(au moins 1 des éléments lors (au moins 1 des éléments lors dd’’une même semaine)une même semaine)

NON CONTROLENON CONTROLE

Symptômes diurnes Aucun (<2/Sem) > 2/sem

Limitation de l’activité

Aucune Au moins 1, quelle qu’elle soit

Réveils nocturnes Aucun Au moins 1, quel qu’il soit

3 élémentscaractérisant l’asthme partiellement contrôlé au cours d’une même

semaine

Recours au trt de secours

Aucun(<2/Sem)

> 2/semaine

DEP ou VEMS Normal < 80% théo

Exacerbations Aucune 1/an 1/semaine

GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision 2011

Contrôle ou sévérité ? Contrôle ou sévérité ?

• Gravité : – État clinique à un moment donné– Apprécie souvent l’intensité d’un événement aigu

• Contrôle : – Apprécie le degré de réduction des symptômes sous traitement

• Sévérité : – Basé sur la lourdeur du traitement nécessaire pour obtenir un bon contrôle (ie

estimée sous traitement)

• Gêné la journée? • Réveillé la nuit ? • Vous toussez ? • Difficile de courir?• Besoin de prendre sa «ventoline®»?• Vous avez eu recours aux corticoïdes oraux ?

Comment évaluer le contrôle ? Comment évaluer le contrôle ?

• Le DEP n’a d’intérêt que pour un suivi individuel

• Pas de corrélation avec le VEMS !• Son intégration à un plan d’action

individuel n’apporte pas de bénéfice prouvé

• Utile +++ chez l’asthmatique sévère, notamment celui qui ne ressent pas son obstruction bronchique : « je me sens bien… » alors que le VEMS est à 50% (faible percepteur)

• il faut faire une spirométrie pour le suivi de l’asthmatique !!!

Aggarwal A, Chest, 2006.

La mesure de la fonction fait partie de La mesure de la fonction fait partie de ll’’évaluation du contrôle évaluation du contrôle

Quelles stratégies pour contrôler lQuelles stratégies pour contrôler l’’asthme ? asthme ?

Trai

tem

ent d

e fo

ndPaliers

thérapeutiques

GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision 2009

Suissa, NEJM, 2000

Les corticoïdes inhalés réduisent Les corticoïdes inhalés réduisent la mortalité par asthme la mortalité par asthme

Nbr

e ex

acer

batio

ns/p

t/an

0

0,25

0,5

0,75

1

BUD 200 µg BUD 200 µg+ F 24 µg

BUD 800 µg BUD 800 µg+ F 24 µg

F vs placebo P = 0.01BUD 200 vs BUD 800 P < 0.001 F vs placebo P = 0.01BUD 200 vs BUD 800 P < 0.001

Pauwels, NEJM, 1997

Intérêt des beta 2 LA dans lIntérêt des beta 2 LA dans l’’asthme persistantasthme persistant

Etude FACETAugmentation du VEMSDiminution des symptômes

Masoli, Thorax, 2005

Beta 2 LA+ CSI ou doses supérieures de CSI ? Beta 2 LA+ CSI ou doses supérieures de CSI ?

12 études randomisées4576 sujets mal contrôlés par CSI seuls : ajout salmétérol ou augmentation doses de CSI ?

Effet sur : •Nombres d’exacerbations sévères•Consommation Beta 2•DEP matinal

O’Byrne, AJRCCM, 2001

Etude OPTIMA

Il nIl n’’y a pas de bénéfice des association y a pas de bénéfice des association CSI+ Beta2 LA dans lCSI+ Beta2 LA dans l’’asthme légerasthme léger

FDA Drug Safety Communication: New safety requirements for long-acting inhaled asthma medications called Long-Acting Beta-Agonists (LABAs) To ensure the safe use of these products:• The use of LABAs is contraindicated without the use of an asthma controller medication such as an inhaled corticosteroid. Single-ingredient LABAs should only be used in combination with an asthma controller medication; they should not be used alone.

• LABAs should only be used long-term in patients whose asthma cannot be adequately controlled on asthma controller medications.

• LABAs should be used for the shortest duration of time required to achieve control of asthma symptoms and discontinued, if possible, once asthma control is achieved. Patients should then be maintained on an asthma controller medication.

• Pediatric and adolescent patients who require the addition of a LABA to an inhaled corticosteroid should use a combination product containing both an inhaled corticosteroid and a LABA, to ensure compliance with both medications.

Anti IgE, Omalizumab Anti IgE, Omalizumab (XOLAIR(XOLAIR))

• Asthme persistant modéré à sévère incontrôlé malgré un

traitement optimal • IgE 30 à 700 Ui/l• Sensibilisation à un allergène per-

annuel

Dosage adapté au poids et aux IgEPrescription par un pneumologueInjection SC 1 à 2 fois par moisBonne toléranceCoût très élevé

L’omalizumab réduit significativement L’omalizumab réduit significativement le taux d’exacerbations sévèresle taux d’exacerbations sévères

Omalizumab(n=209)

Placebo(n=210)

Taux d’exacerbations sévères *

p=0,002

- 50,1 %

* Définition GINA (DEP/VEMS <60% meilleure valeur personnelle)

0,24

0,48

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Humbert M Allergy 2005

Période de 28 semaines

Diagnostic ?Diagnostic ? Observance ?Observance ? Contrôle de lContrôle de l’’environnement ?environnement ? Contrôle des co-morbidités ? Contrôle des co-morbidités ? Forme particulière dForme particulière d’’asthme ? asthme ?

Action 1Action 1

Réévaluation Réévaluation

………………..

Asthme sévèreAsthme sévère

6 à 12 mois6 à 12 mois

Augmentation du palier thérapeutiqueAugmentation du palier thérapeutique

Action 2Action 2 Action 3Action 3 Action 4Action 4

Asthme difficileAsthme difficile

Que faire devant un asthme difficile ? Que faire devant un asthme difficile ?

Avis Pneumo

Service spécialisé

TTT de fond

TTT de crise

IRDES QES Mai 2010

Le bon traitement ? Le bon traitement ?

Le bon diagnostic ?Le bon diagnostic ? • Catherine, 49 ans • Adressée pour asthme difficile (dyspnée au moindre effort)

• Antécédents • A sniffé brièvement de l’éther à 20 ans

• Histoire de l’asthme • début à 1 an « pneumonie grave », puis infections à répétition depuis la

petite enfance, hospitalisations multiples

• EFR • 1988 : VEMS 1150 ml• 1999: VEMS 1000 ml• 2010 : VEMS 880 ml/30%, +16% et + 140 ml après salbutamol• CVF 1580 ml (+20%, +325ml)

Bilan minimum pour le diagnostic Bilan minimum pour le diagnostic dd’’asthme chez lasthme chez l’’adulte adulte

• Interrogatoire précis• Examen clinique

• Radio de thorax• Courbe de DEP, EFR voire test de provocation

à la métacholine

Quelle est lQuelle est l’’observance du traitement ?observance du traitement ?

Gamble J, AJRCCM, 2009

Quelles questions ?• Tabagisme • Allergènes• Irritants, polluants• Moisissures ?

• Domicile • Environnement

professionnel• Environnement de loisirs

Quels outils ?

• Enquête allergologique• Prick tests

• Conseiller en environnement d’intérieur

• Médecin du travail

Rôle de lRôle de l’’environnement ? environnement ?

Asthme et tabagisme Asthme et tabagisme

• le tabagisme augmente le risque de développer un asthme

• Tabagisme associé à : • Moins bon contrôle de l’asthme• Déclin accéléré du VEMS• Consommation médicamenteuse • Métabolisme accéléré de la

théophylline• Moindre effet des CSI

Pietinalho, Allergy, 2009

Comorbidités associées à Comorbidités associées à ll’’asthmeasthme

• Reflux gastroesophagien• Rhinite, sinusite, polypose nasosinusienne• Obésité • Apnées du sommeil• Grossesse, contraception, ménopause• Syndrome d’hyperventilation• Anxiété, dépression

Asthme et RGO Asthme et RGO

• Relation complexe entre asthme et RGO

• 32 à 84 % des asthmatiques ont une pHmétrie anormale

• la moitié des patients qui ont une pHmétrie anormale n’ont pas de symptômes

• Chez les asthmatiques avec signes cliniques de RGO, les IPP ou la chirurgie améliorent parfois la qualité de vie et les symptômes d’asthme mais pas la consommation de médicaments ni le VEMS

SJ Sontag, Am J Gastroenterol, 2003

Asthme et pathologie ORLAsthme et pathologie ORL

Pathologie fréquente chez l’asthmatique

• Rhinite (80% des asthmatiques)

• Sinusite aigue/chronique• Polypose nasosinusienne (30 à 70% ont de l’asthme)Le traitement de la rhinite

améliore le contrôle de l’asthme

Diagnostic TDM + examen ORL

Trt del’asthme

Cortico-thérapienasale +

Cortico-thérapienasale -

OR

CI -(n=6110)

CI +(n=7734)

47 (6,8)

51 (3,2)

558 (10,3)

375 (6,1)

0,66*

0,52**

Adams RJ , JACI, 2002.

Nombre (taux/100 patients/an) d’admissionen service d’urgence pour asthme

• 40% des femmes ont des variations prémenstruellesde leur asthme

• Rôle de la ménopause

• Rôle complexe de la progestérone et de l’oestradiol surl’inflammation bronchique

• Bénéfice d’un traitement oestroprogestatif ? Lequel ? Effet différent selon le poids ?

Asthme et hormones Asthme et hormones

Farha, AJRCCM, 2009van den Berge, Clin Exp Allergy, 2009

Asthme : objectifs de l’éducation

• Education +++

• prise correcte du traitement

• adaptation du traitement à l’évolution de la maladie

• connaissance et éviction des facteurs favorisants

• arrêt du tabac

•reconnaissance des signes de gravité de la maladie

• conduite à tenir en cas de crise

• auto surveillance (peak flow, carnet…)

•soutien psychologique, association de malades…

• contrôle du souffle, exercices respiratoires

= importance de « l’Ecole de l’Asthme »

Chanez P, JACI, 2007

Check list Check list

TDM et fibroscopie ?

Omalizumab ITS ?

CorticoïdesAnti IL5 ?

Immunosuppresseur

Anti IL13 ?Anti IL4 ?

Amaigrissement Antifongiques Macrolides

Anti TNF ?Thermoplastie ?Anti ET-1 ?

Phénotyper pour un traitement ciblé ? Phénotyper pour un traitement ciblé ?

ConclusionConclusion

• Les CSI sont à la base du traitement inhalé de tous les asthmes persistant

• L’évaluation régulière du contrôle permet d’adapter le traitement à la hausse ou à la baisse

• L’évaluation de la fonction respiratoire fait partie de l’évaluation du contrôle de la maladie

• Pas de prescription de traitement inhalé sans éducation.