30/04/2011

1

Prise en charge de l’HTA Gravidique Néphrologie et grossesseDr Victor Gueutin

CCA Néphrologie

Service de Néphrologie du Pr Deray

CHU Pitié-Salpétrière

30/04/2011

2

De quoi parle t-on?

• HTA pré-existante

• HTA gravidique

• Pré-éclampsie

• HTA gravidique/pré-éclampsie compliquant une HTA pré-existante

Définition HTA gravidique

• PAS > 140 mmHg

Ou

• PAD > 90 mmHg

• Sans protéinurie

• Apparaissant après la 20ème SA

• A deux reprises, à au moins 6h d’intervalle

30/04/2011

3

Evolution normale de la PA

Christianson RE, Am J Obstet Gynecol, 1976

Problème obstétrical…ou néphrologique?

Néphrologie Obstétrique/Réanimation

HTA sévère

Néphropathie sous-jacente Pré-éclampsie/Eclampsie

Exploration du complément Souffrance fœtale/RCIU

±HTA sévère HRP/AVC/OAP

HELLP Sd

30/04/2011

4

Evolution Post-partum

• 269 patientes avec HTA gravidique (n=159) ou pré-éclampsie (n=110)

• Normalisation TA: 6 j vs 16j

• Délai plus long pour la normalisation après pré-éclampsie, reflétant le temps nécessaire à la réparation des lésions vasculaires.

Ferrazzani s, Am J Obstet Gynecol, 1994

Evolution

• Normalisation avant la 12ème semaine, sinon = HTA non gravidique…15% des cas

Reiter L, AJKD 1994

• Récidive dans 22 à 47% des cas Hjartardottir S, Am J Obstet Gynecol 2006

30/04/2011

5

Intérêt du traitement

• Méta-analyse: 28 essais/3200 patientes

• HTA modérée (PAS<170 mmHg/PAD<110mmHg)

• Ttt anti-HTA vs pas de traitement/placebo

• Diminution du risque d’HTA sévère: RR=0,5

• Pas d’effet sur le risque de pré-éclampsie, prématurité, RCIU, mort fœtale

Meher S, Cochrane Database Syst Rev, 2005

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 2000

• Attention: HTA modérée (PAS 140-169 mmHg, PAD 90-109 mmHg); pas d’essai sur HTA sévère…

Pronostic à long terme

• Risque de développement d’HTA chronique

• Décès d’origine cérébro-vasculaire en cas de pré-élampsie

Wilson BJ, BMJ, 2003; Magnussen EB, Obstet Gyneco, 2009

30/04/2011

6

Quand démarrer le traitement?• Si PAS > 160 mmHg et/ou PAD>105 mmHg• A moduler selon l’âge de la patiente et de sa TA en début de grossesse

• Si symptômes de souffrance viscérale, quelque soit la TA (pré-éclampsie),

Lindheimer MD, J Am Soc Hypertens, 2008

Objectifs?• PAS entre 130 et 150 mmHg

• PAD entre 80 et 100mmHg• Attention: diminution du poids de naissance de 176 g pour une baisse de 10 mmHg… Sibai BM, NEJM, 1996

Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010

Repos au lit

• 304 patientes, HTA gravidique• Repos au lit à l’hôpital vs activité normale à la maison• Diminution du risque d’HTA sévère et de naissances prématurées

• Effet hôpital ou repos…• 145 patientes avec une pré-éclampsie• Repos strict au lit vs repos simple• Pas de différence entre les groupes

Meher S, Cochrane Database Syst Rev, 2005

30/04/2011

7

Traitement médicamenteux

DCI NC Posologie Initiale Posologie Maximale

Méthyldopa Aldomet® 250 mg x 2 500 mg x 6

Labetolol Trandate® 200 mg x 2 200 mg x 6

Nicardipine Loxen® 20 mg x 3 20 mg x 6

Clonidine Catapressan® 0,15 mg x2 0,15 mg x 6

Lindheimer MD, J Am Soc Hypertens, 2008

Guidelines 2010

Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010

30/04/2011

8

Pronostic…grossesse à risque

• Etude de cohorte rétrospective, 29842 patientes HTA

• Prévalence grossesse chez patiente hypertendue 0,69%

• Augmentation du risque:

▫ Mortalité fœtale OR 2,3

▫ Mortalité néonatale OR 2,3

▫ Mortalité maternelle OR 4,8

• Mortalité maternelle:

▫ AVC OR 5,3

▫ IRA OR 6,0

▫ OAP OR 5,2Gilbert WM, J Reprod Med, 2007

30/04/2011

9

Prise en charge

• Bilan HAS

• Recherche HTA secondaire

• Complications de l’HTA chronique

▫ Risque d’aggravation pendant la grossesse ++

• Planification de la grossesse et adaptation des traitements

Report of the National High Blood Pressure Education ProgramWorking Group on High Blood Pressure in Pregnancy

Am J Obstet Gynecol, 2000

Traitement…HTA légère

• Etude prospective randomisée

• 300 patientes, HTA<150/100 mmHg

• Labetolol vs methyldopa vs placebo

• Pas de différence sur:

▫ Prématurité (10 à 12,5%)

▫ Pré-éclampsie (15,6 à 18,4%)

▫ HRP

▫ Poids de naissance, RCIU

Sibai BM, Am J Obstet Gynecol, 1990

30/04/2011

10

Cas particuliers…?

• Pour l’HTA légère !!

▫ HTA secondaire, néphropathie

▫ « end-organ » damage

▫ Dyslipidémie, diabète

▫ Age maternel > 40 ans

▫ Pathologie vasculaire

▫ ATCD d’AVC

▫ ATCD de FCS tardive

Sibai BM, Obstet Gynecol, 2002

Principes du traitement

• Arrêt IEC/ARA II/inhibiteur de rénine/thiazidique

• Cible PA< 150/100

• NaCl 2-4 g/j, repos

• Traitement médicamenteux Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010

Report of the National High Blood Pressure Education ProgramWorking Group on High Blood Pressure in Pregnancy

Am J Obstet Gynecol, 2000

DCI NCPosologie Initiale

Posologie Maximale

Méthyldopa Aldomet® 250 mg x 2 500 mg x 6

Labetolol Trandate® 200 mg x 2 200 mg x 6

Nicardipine Loxen® 20 mg x 3 20 mg x 6

Clonidine Catapressan® 0,15 mg x2 0,15 mg x 6

30/04/2011

11

• Quel est l’effet de la grossesse sur les maladies rénales chroniques?

• Quel est l’effet de l’insuffisance rénale sur la grossesse?

30/04/2011

12

Evolution normale de la fonction rénale au cours de la grossesse

Davison JM, Kidney Int, 1980

Effet de la grossesse sur le rein

• Pour une IRC stade II-IIIa:▫ Diminution de la clairance chez environ 10% des patientes

▫ Pas d’impact sur la fonction rénale après un suivi de 30 ans chez des patientes suivies pour GN

Jungers P, Lancet, 1995

30/04/2011

13

Effet de la grossesse sur le rein

• Pour une IRC stade II-IIIa:

Jungers P, Lancet, 1995

Effet de la grossesse sur le rein

• Pour une IRC stade II-IIIa diabétique:

▫ 14 grossesses chez 11 patientes D 1, créat > 14 mg/dl

▫ Aggravation Pu et HTA chez respectivement 79% et 73% des patientes

▫ Progression de l’IRC chez 45% des patientes

▫ 7/11 patientes en dialyse entre 6 et 57 mois post-partum dont 5 secondaires à une aggravation de l’IRC durant la grossesse

Purdy LP, Diabetes Care, 1996

30/04/2011

14

Effet de la grossesse sur le rein

• Pour les IRC stade IIIb-IV:

Jones DC, NEJM, 1996

Augmentation du risque d’évolution vers IRCT

PBR pendant la grossesse

• Peu indications mais la faire si:▫ IRA inexpliquée▫ Syndrome Néphrotique symptomatique avant la 32ème SA

• Eviter après la 32ème SA• Peu de complications (4,5%)• Mesure de précautions habituelles• Installation en DL, ponction échoguidée

Packham D, Br J Obstet Gyneacol, 1987

30/04/2011

15

Facteurs d’aggravation de l’IRC

• Pas de rôle de l’HTA pendant le 1er T vs 3ème T sur l’évolution de la fonction rénale à M6 post-partum

Jones DC, NEJM, 1996

• Les infections urinaires pourraient avoir un rôle sur le déclin de la fonction rénale

Hou SH, Am J Med, 1985

• Pas de données sur l’impact de la protéinurie pendant la grossesse

Hou SH, AJKD, 1999, Jungers P, Kidney Int, 1997

• Fonction rénale à la conception: risque augmente si la créat>2 mg/dl

Jungers P, Kidney Int, 1997

Effet de l’IRC sur la grossesse

• Diagnostic difficile: β-HCG élevés chez l’IRCTHou SH, AJKD, 1999

• Mortalité fœtale x10 si PAM>105 mmHg à la conceptionJungers P, Kidney Int, 1997

• Prématurité 59% vs 10% si la créatinine >1,4 mg/dl (rôle pré-éclampsie/RCIU)

Jones DC, NEJM, 1996

• Augmentation du risque de pré-éclampsie difficilement mesurable (diagnostic différentiel: HTA préexistante, aggravation de la néphropathie,…)

30/04/2011

16

Grossesse et IRC

Jungers P, Kidney Int, 1997

Principes du suivi

• Prise en charge obstétricale et néphrologique

• Visites bimensuelles puis hebdomadaires au 3ème T

• ECBU réguliers et traitement des bactériuries

• Monitoring de la fonction rénale au moins mensuelle

• Dépistage au moins bi-mensuel de la pré-éclampsie

• Monitoring fœtal régulier

• Traitement « agressif » de l’HTA gravidique

• Extraction fœtale en cas d’IRA, pré-éclampsie sévère, retard de croissance intra-utérin

30/04/2011

17

Grossesse et dialyse

• Prévalence faible (0,3 à 1,5% de grossesse)

• Moins bon pronostic fœtal si conception en dialyse

• Plus de grossesse en HD qu’en DP

• Survie identique en HD et en DP

Okundaye I, AJKD, 1998

Grossesse et dialyse

• Survie néonatale

▫ 37 à 39% aux US

▫ 52% dans la cohorte de Necker

• Amélioration du pronostic depuis les 90’s

• Publication de recommandations

Jungers P, Kidney Int, 1997

Okundaye I, AJKD, 1998

30/04/2011

18

Grossesse et dialyse

Jungers P, Kidney Int, 1997

Grossesse et transplantation

• Pièges:

▫ Augmentation du métabolisme de la ciclo

▫ Diminution du métabolisme du tacro

KDIGO Guideline for kidney transplant recipient

Kidney Int 2010

30/04/2011

19

Grossesse et transplantation

KDIGO Guideline for kidney transplant recipient

Kidney Int 2010