HTA GRAVIDIQUE PRE-ECLAMPSIE

Edouard LecarpentierINSERM UMR-S 1139

PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT DU MODULE OBSTETRIQUEDES DE GYNECOLOGIE MEDICALEModule 2 : GROSSESSES PATHOLOGIQUES

Définitions

• HTA au cours de la grossesse– PAS ≥ 140 mmHg et ou PAD ≥ 90mmHg

• Hypertension artérielle gravidique (HTAG)– HTA > 20SA, sans protéinurie – Disparition de l’HTA dans les 6 sem post-partum

• Hypertension artérielle chronique (HTAC)– HTA avt grossesse ou découverte < 20SA– Sans protéinurie, bilan étiologique négatif HTAC essentielle– Avec protéinurie <20 SA HTA secondaire– Avec protéinurie apparue > 20SA prééclampsie surajoutée / poussée évolutive

• Pré-éclampsie– HTA > 20SA + protéinurie > 300mg/24h

Epidémiologie

• Pré-éclampsie: 2% des grossesses

• HTAC: 1% des grossesses

• HTAG: 2,8% des grossesses

Enquête périnatale 2010

Symptomatologie maternelle

• Signes fonctionnels HTA– Céphalées– Phosphènes – Acouphènes

• Œdèmes

• « barre épigastrique »

• Hyperréflexie

Bilan biologique maternel

• NFS• Transaminases• Haptoglobulinémie• Ionogramme• Créatininémie

• ECBU• Protéinurie 24h

• Groupe ABO rhésus RAI

Bilan fœtal

• MAF• Hauteur utérine

• RCF• Echographie

– Biométries– Vitalité fœtale

• Quantité de LA– Doppler

• Utérins• Ombilical

Prééclampsie sévère définition

• HTA sévère (PAS >160 mm Hg et/ou PAD >110 mm Hg)

• Atteinte rénale avec– oligurie (< 500 ml/24h) – ou créatinine > 135 µmol/L, – ou protéinurie > 5 g/j

• OAP

• HSC, barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome évolutif (Plaquettes <50 000)

• Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées)

• Hématome rétroplacentaire

• Retentissement fœtal( ARCF RCIU)

Prééclampsie - prise en charge (1)

• Le seul traitement est l'arrêt de la grossesse permettant l’ablation du placenta qui est à l’origine de la pathologie– IMG– Déclenchement– Césarienne (prématurité induite+++)

• Les troubles cliniques et les anomalies biologiques régressent ans les 8 jours qui suivent la fin de la grossesse

Prééclampsie - prise en charge (2)

• En fonction du terme– <24 SA → discuter l’IMG– PE sévère >34 SA → extraction fœtale– PE > 36SA → extraction fœtale/déclenchement– Entre 24-34SA (Si viabilité fœtale)

• Possibilité d’une attitude conservatrice?– Oui: corticothérapie anténatale et ttt symptomatique– Non: extraction fœtale

• En fonction du lieu– TIU vers maternité de type adapté au terme– Transfert « outborn »

• Crises d’éclampsie • HRP• ARCF

Traitement conservateur

• Hospitalisation• Corticoïdes• Antihypertenseurs• ± Sulfate de magnésium• Arrêt aspirine• Repos • Surveillance materno-fœtale

– Oligo-anurie– HELLP– TA non contrôlée– ARCF

• → Extraction fœtale et délivrance du placenta

Corticothérapie anténatale

• < 34SA

• Béta-méthasone– 12mg IM – À répéter à 24h

• Efficacité démontrée:• Essai prospectif randomisé (Amorin et al AJOG 1999)

218 patientes avec PES entre 26 et 34 SAgroupe béta-méthasone (n=110) vs placebo (n=108)

-MMH (23% vs 43%, p<0.01) -mortalité néonatale (14% vs 28%, p<0.05) -pas de modification de la morbidité maternelle

• Pas de risque de poussée d’HTA maternelle

• ↓ MAF ↓ Réactivité du RCF

Contrôle de la PA

• Objectifs– Prévention des poussées hypertensives, AVC, éclampsie

• Objectifs tensionnels– TAS < 160mmHg, TAD< 110mmHg

• Ne pas trop baisser la PA car:– pas de complication de l’HTA modérée– Risque hypoperfusion utéro-placentaire

• Traitements– Aldomet

• 250/500 jusquà 3 fois/J

– Loxen • 50mg LP x 2 (±20mg) • 1-2-3mg/h IVSE

– Trandate • 200mg x 3• 20mg/h ivse

– Eupréssyl• 10mg/h

Sulfate de magnésium

• Effets démontré: ↓ incidence crise d’éclampsie• Indications

– Prévention secondaire récidive d’éclampsie– Prévention primaire crise d’éclampsie

• Posologies– 4g IVSE en 20 minutes– Puis 1g/h IVSE

• Association avec inhibiteur calcique possible• Dépresseur respiratoire et cardiaque si surdosage• Surveillance +++

– SSPI– ROT / heure– Diurèse

• Antidote: gluconate de calcium 1g IV

Surveillance maternelle

• Clinique– Dynamap / 8-4h– SF HTA– Douleur abdominale– ROT– Poids/diurèse

• Biologie– NFS, plaquettes, BHC, haptoglobine, créatininémie– Protéinurie des 24 heures

• Fœtus– 1-2 RCF (VCT) / j

Surveillance maternelle en post-partum

• Clinique– Dynamap / 8h– Poids/diurèse

• Biologie– NFS, plaquettes, BHC, haptoglobine, créatininémie– Protéinurie des 24 heures

• Inhibition montée laiteuse– Vasobral…– Norprolac

Bilan à distance

• Consultation à distance– 4-6 semaines

• Bilan immunologique– AAN– APL (Anticardiolipine, Anti beta II GP1, ACC type lupique)

• Bilan de thrombophilie héréditaire– Dosage PC PS ATIII– Mutation facteur V Leiden (RPCA)– Mutation facteur II 20210– Mutation MTHFR

• Indications– PE précoce <32SA– Association PE +

• RCIU sévère• HRP• MFIU

– Antécédents personnels ou familiaux de TVP

Prévention secondaire: aspirine

• Meta-analyse de Duley 2004– 30563 patientes, 39 essais– réduction de 15% du risque de pré-éclampsie– prévention dose dépendante– prévention de 65% chez les patientes ayant une dose d’aspirine>75mg

• Modalités– Si ATCD de pré-éclampsie ou RCIU précoce et sévère– Début précoce entre 10 et 12 SA (arrêt >35SA)– posologie de 100mg/j

Fœtus

RCIU, SF, MFIU

Placenta

Hypotrophie, Infarctus

22 -40 SA

Hypoperfusion

Dysfonction du trophoblaste villeux

(hypoxie, hypoxie-réoxygénation, stress oxydant)

Maladie endotheliale

HTA, protéinurie

HELLP

CIVD

Eclampsie

Défaut de remodelage

vasculaire utérin

8 – 16 SA

Physiopathologie de la pré-éclampsie

--sVEGFR-1--Debris syncytiaux--Acides gras libres--ROS--Cytokines

sVEGF R1PlGF PlGF

sVEGF R1

Grossesse normale Pré-éclampsie

Healthy endothelial cell•Maintains vascular tone•Maintains glomerular filtration•Maintains blood-brain barrier•Maintains anti-coagulant state

Endothelial cell injury•Hypertension•Proteinuria•Cerebral edema•Coagulation/liver function abnormalities

Facteurs pro & anti-angiogéniques

Hypertension artérielle chronique - Epidémiologie

• Prévalence de l’HTAC chez les femmes jeunes– 18-34 ans: 4%– 35-44 ans: 8%

• Incidences• Prééclampsie surajoutée: 20-25%• RCIU: 18%

Etude ENNS 2006-2007 France métropolitaine

Antihypertenseurs et grossesse

• AMM pour 7 antihypertenseurs pdt la grossesse (Pourrat O Revue Médecine Interne 2013)

– 2 béta bloquants (Propanolol, Oxprenolol)– 1 alpha-beta bloquant (Labetalol)– 1 inhibiteur calcique (Nicardipine)– 2 antihypertenseurs centraux (Alphamethyldopa Clonidine)– 1 vasodilatateur (Dihydralazine)

• 3 antihypertenseurs en première ligne– Methyldopa– Nicardipine– Labetalol

IEC – ARA II

• 1er trimestre– Tératogènes– ACE au 1er trimestre seulement (Cooper NEJM 2006)

• Etude de cohorte Medicaid 29507 grossesses 1985-2000• ↑ Risque de malformation congénitale sévère: RR=2.71 [1.72 - 4.27]• Malformations cardiovasculaires: RR=3.72 [1.89 - 7.30]• Malformations du SNC: RR=4.39 [1.37 – 14.02]

– Autres anti-HTA au premier trimestre seulement (Cooper NEJM 2006)• Risque de malformation congénitale sévère: RR=0.66 [0.25 – 1.75]

• 2e – 3e trimestre– Foetotoxicité rénale (Martinovic Lancet 2001)

• ↓ DFG, oligoanamnios• Dysgénésie tubulaire, ↓ différenciation des tubules proximaux• Dilatation de la capsule de Bowman• Epaississement de la paroi des artères interlobulaires• Evolution vers l’insuffisance rénale irréversible

Aténolol-RCIU

• Bêtabloquant cardiosélectif– Ténormine®, Betatop®– Tenoretic®, Tenordate®, Beta-adalate®– Antagoniste bêta 1 pur– Pas d’activité sympathomimétique intrinsèque (ASI)

• Aténolol et grossesse– Passage transplacentaire

• Melander Eur J Pharmacol 1978• Schneider AJOG 1988

– Pas d’effets tératogènes rapportés

• Effets sur la croissance foetale– Bien documentés– Surtout en cas d’utilisation au premier trimestre– Diminution du débit cardiaque maternel– Diminution de la pression de perfusion utero-placentaire– Perturbation de l’hémodynamique placentaire foetale