Prévention de la thrombose veineuse en chirurgie

orthopédique

Avec la collaboration de C Vielpeau

La Thrombose…une réalité qui tue

1,5 million « d’évènements thromboemboliques par an dans l’Union Européenne– 684.000 Thromboses Veineuses Profondes (TVP)– 435.000 Embolies Pulmonaire (EP)– Plus de 500.000 décès/an

Etude VITAE (VTE Impact Assesment Group in Europe)

La maladie thrombo-embolique tue plus que le cancer du sein, le cancer de prostate, le SIDA et les accidents de la route réunis

La loi de Santé Publique d’août 2004 vise à obtenir uneréduction de 15% de la mortalité associée aux TVP jusqu’en 2008

TVP totales 50% 61%TVP proximales 17% 14%

Emb. pulm cliniques 5,5% 4,5% Emb.Pulm fatales 0,2% 0,4%

PTH PTG

Collins : N Engl J Med 1988Mismetti : J Thromb Haemost 2004

Incidence des thromboses sans traitement prophylactique, après PTH et PTG

• L'incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) asymptomatiquesasymptomatiques reste élevée– 16 à 30 % selon les études – avec un risque d'embolie pulmonaire de 0,1 à 0,4 %

• Toutefois, les TVP symptomatiquessymptomatiques sont plus rares

W Geerts et alPrevention of venous thromboembolism Chest. 2005 Nov ;128 (5):3775-6 16304350

La chirurgie orthopédique majeure comporte un haut risque thrombo-embolique

malgré une couverture thromboprophylactique par héparine de bas poids moléculaire

Nicolaides AN : Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance withe the scientific evidence. Int Angiol, 2001, 20, 1-37.

Phlébographie • 9 études cliniques ont montré qu'il existait une corrélation statistique entre le

nombre de phlébographies positives sans signe clinique et celui des évènements symptomatiques.

• La phlébographie reste un bon critère de substitution pour évaluer le risque d'évènements thrombo-emboliques avec traduction clinique.

• Dans tous les essais contrôlés évaluant les antithrombotiques, la découverte d'une phlébographie positive a entraîné systématiquement la mise en place d'un traitement héparinique, ce qui rend difficile l'analyse du devenir de ces phlébographies positives chez des sujets asymptomatiques.

Eikelboom et al, Cohen et al.

Fibrinogène marquéEn 1970, Kakkar utilise la méthode du fibrinogène marqué pour étudier et dépister les thromboses veineuses.

Dépistage de la thrombose veineuse

• 1970 : L'héparine non fractionnée est utilisée en par voie

sous-cutanée.

• 1980 : marque le début de l'ère des héparines de bas poids moléculaire utilisées en chirurgie générale, puis en chirurgie orthopédique.

• 1987-1989 : premières études avec la daltéparine sodique en thromboprophylaxie dans la chirurgie de la hanche

• L'énoxaparine est utilisée dès 1986, la nadroparine calcique en 1991

Historique de la prophylaxie de la thrombose

Historique de la prophylaxie de la thrombose

• Malgré ce recul, il n'existe pas un consensus international et des pratiques différentes subsistent.

• Les antivitamines K (AVK) sont encore utilisées en particulier aux États-Unis en chirurgie orthopédique, bien qu'elles perdent du terrain au profit des HBPM.

• Les Européens privilégient les HBPM à raison d'une injection sous-cutanée par jour, alors que les Américains sont, par exemple pour l'énoxaparine, à 2 injections par jour, du fait qu'ils l'utilisent en postopératoire et en raison de la pharmacocinétique du produit (demi-vie de 3 à 4 heures).

• Le développement de l'anesthésie loco-régionale a soulevé le problème du moment de la première injection de l'HBPM ; de ce fait, celle-ci est de plus en plus pratiquée 6 à 8 heures après la fin de l'acte opératoire (Samama et al.)

• La durée de la thromboprophylaxie est encore discutée (7 à 10 jours versus 30 à 40).

Historique de la prophylaxie de la thrombose

RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES

M.-M. Samama Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure : état des lieux et place d'un inhibiteur synthétique et spécifique du facteur Xa Revue de chirurgie orthopédique 2003; 89: 712-724

RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES

• Le temps de céphaline + activateur explore la voie intrinsèque dans sa totalité. C'est un test global de coagulation. Il permet la surveillance d'un traitement anticoagulant.

• Le temps de Quick ou temps de coagulation évalue la voie extrinsèque et renseigne sur la quantité de prothrombine plasmatique facteur II et de 3 autres facteurs : facteur VII ou proconvertine, facteur X Stuart et proaccélérine ou facteur Va. Ce dernier est le seul dont la synthèse ne nécessite pas l'intervention de vitamine K.

Mécanismes de la coagulation et points d'impact des différents antithrombotiques

L'héparine non fractionnée a une action équivalente antithrombine et anti-XaLes HBPM ont une action anti-Xa bien supérieure à leur action antithrombine Le fondaparinux sodique est un anti-Xa sélectif

Les points d'action des principaux antithrombotiques

M.-M. Samama  Revue de chirurgie orthopédique 2003; 89: 712-724

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

• L'héparine est le plus ancien anticoagulant actif par voie veineuse, utilisé plus tard par voie sous-cutanée.

• L'héparine standard non fractionnée (HNF) est un polysaccharide sulfaté naturel présent dans les mastocytes et extrait industriellement de l'intestin de porc. Le poids moléculaire des chaînes d'héparine varie de 4 000 à 30 000 Da avec un pic de poids moléculaire moyen compris entre 12 000 et 15 000 Da.

• L'héparine n'agit qu'une fois liée à l'antithrombine III, aujourd'hui appelée antithrombine. L'antithrombine, anticoagulant naturel physiologique lent, devient, en présence d'héparine, une molécule d'action immédiate et puissante.

• Les HBPM sont moins hétérogènes que l'héparine standard. • Elles sont constituées de molécules dont les poids moléculaires se

situent entre 2 000 et 12 000 Da (poids moléculaire moyen : 4 000-5 000 Da).

• Leur activité est plus prévisible, leur biodisponibilité voisine de 100 % contre seulement 25 % avec l'HNF,

• leur durée de vie plus longue permet l'administration en une seule injection par jour dans la prophylaxie des accidents thrombo-emboliques veineux.

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

• L'hétérogénéité des molécules d'héparine (poids moléculaires variables, structures moléculaires variables), a conduit à rechercher le mécanisme d'action et il est apparu qu'une structure de 5 unités saccharidiques (pentasaccharide), distribuée au hasard sur les chaînes d'héparine était responsable de son action. C'est grâce à cette structure que l'héparine se lie à l'antithrombine et exerce ses effets anticoagulants fig. 5 et 6.

• Dans les préparations d'héparine NF, 30 % environ des molécules comportent cette séquence pentasaccharide. Avec les héparines de bas poids moléculaire, ce pourcentage serait encore moindre. Au moment de la dépolymérisation de la structure des molécules d'héparine, si la coupure a lieu au travers de la séquence pentasaccharidique, les molécules ne contiendront pas de pentasaccharide.

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

• C'est pour ces raisons qu'a été réalisée la synthèse, par voie chimique, d'un pentasaccharide doté de caractéristiques bien définies par rapport aux variations rencontrées avec l'héparine ou les HBPM.

• Le fondaparinux sodique (Arixtra® Sanofi-Synthelabo et Organon) est un inhibiteur synthétique et sélectif du facteur Xa

• Une fois lié à l'antithrombine, il augmente de plus de 300 fois l'activité inhibitrice naturelle de celle-ci sur le facteur X activé (Xa), empêchant ainsi l'activation de la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa).

• La demi-vie d'élimination du fondaparinux sodique, indépendante de la dose administrée, est de l'ordre de 13 à 17 heures. Les taux plasmatiques maintenus à 2 heures indiquent que l'injection unique journalière est adaptée (Boneu et al )

• Les essais cliniques réalisés en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure ont montré sa supériorité comparativement à une héparine de bas poids moléculaire, sans entraîner une augmentation des hémorragies cliniquement pertinentes, si l'horaire de la première injection est bien respectée.

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

Samama MM, Gerotziafas GT, Horellou MH : Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique. Rev Prat, 2003, 53, 51-57.

Nombreuses sources d’informations

Il n’y a pas de consensus, on se bornera donc à exposer les principales études et conclusions actuelles, très certainement

provisoires

Claude Vielpeau, Benoît Lebel , Marie-Thérèse Barrelier, Michel PégoixThromboses veineuses profondes, dépistées par écho-doppler, après chirurgie prothétique du genou et de la hanche : à propos de 1590 casRevue de chirurgie orthopédique 2006; 92: 153

203,4%

27947,6%

PTGN = 586

TVP proximales

TVP distales(sous-poplitées)

Echo-doppler au 7è jour post-opératoire

51%237

23,6%

262,6%

PTH

N = 1004

26,2%

Incidence des thromboses avec traitement prophylactique par HBPM

C. Vielpeau

Événements thrombo-emboliques resencés dans 17 études

James Douketis, Arch Intern Med 2002James Douketis, Arch Intern Med 2002

7 à 10 j de traitement PTH PTG Etudes

TVP phlébographiques

dont proximales

16,4 %

3,8%

38,8%

7,6%

13 études

7080 patients

Evénements cliniques à 3

mois

dont post traitement

3,4%

2,5%

2,4%

1,4%

4 études

6089 patients

Risque thrombo-embolique en fonction de la thromboprophylaxie et du type de chirurgie

6e conférence de consensus de l'American College of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique antithrombotique,

Pour la PTH, la prévalence des TVPP asymptomatiques et/ou symptomatiques objectivées par phlébographie est de

- 26,6 % dans le groupe placebo/contrôle- 10,2 % sous héparine non fractionnée (HNF) à doses ajustées - 5,9 % sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

Geerts et al,

Rosencher N, Barré J, Osman M, Samama M : Prévention thrombo-embolique en chirurgie orthopédique prothétique du membre inférieur. Maîtrise orthopédique, 2002, 117, 24-28

Risque thrombo-embolique en fonction de la thromboprophylaxie et du type de chirurgie

6e conférence de consensus de l'American College of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique antithrombotique, Geerts et al.

• Pour la chirurgie orthopédique majeure, le nombre d'évènements thrombo-emboliques reste important malgré une thromboprophylaxie bien menée par HBPM. La figure 2 indique Les taux de thromboses veineuses profondes totales (1re colonne) et proximales (2e colonne) dans trois types de chirurgie : – prothèse totale de hanche

– fracture du col du fémur

– prothèse totale du genou

Geerts et al, Rosencher et al.

COMPLICATIONS VEINEUSES THROMBO-EMBOLIQUES ET MORTALITÉ après chirurgie pour fracture de hanche (1)

(1) N Rosencher, C Vielpeau, J Emmerich, F Fagnani, CM Samama.

Complications veineuses thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie pour fracture de hanche : l’étude ESCORTE. J Thromb Haemost 2005 ; 3 : 2006-2014.

Pourquoi E.S.C.O.R.T.E. ? Évolution récente des techniques

anesthésiques et chirurgicales, de la prise en charge thérapeutique et médicale globale des patients opérés pour fracture de hanche

La plupart des données épidémiologiques sont rétrospectives ou antérieures aux stratégies péri-opératoires actuellement utilisées dans le traitement de la fracture de hanche

Les essais cliniques randomisés portent sur des patients sélectionnés ne reflétant peut-être pas ceux de la population quotidienne

Qu’est-ce que E.S.C.O.R.T.E. ?

Une étude épidémiologique française réalisée dans les conditions actuelles de prise en charge de la fracture de hanche

E.S.C.O.R.T.E.- 7.019 patients inclus dans 531 centres (70% de l’activité française)

ÉTUDE PROSPECTIVE D’OBSERVATION, SUR UNE COHORTE DE PATIENTS CONSÉCUTIFS, OPÉRÉS POUR FRACTURE DE HANCHE

AVC : Accident Vasculaire Cérébral – AIT : Accident Ischémique Transitoire

• Caractéristiques des patients inclus dans E.S.C.O.R.T.E. Une population cumulant les facteurs de risque :

– Une population âgée et majoritairement féminine• Âge médian 82 ans

• 63,5 % des patients sont âgés de 80 ans ou plus

• 75,6 % de femmes

– Des facteurs de risque thrombo-embolique veineux

E.S.C.O.R.T.E.-des patients au profil lourd

AVC : Accident Vasculaire Cérébral – AIT : Accident Ischémique Transitoire

– Des patients insuffisants rénaux sévères : 15,6 % (clairance créatinine 30 ml/mn)

– Des facteurs de risque cardiovasculaires• 63,1 % des patients ont des antécédents cardiovasculaires• 15 % des patients ont une cardiopathie ischémique

Trochantérienne

44,1%Cervicale vraie

46,8%

-Soustrochantérienne

9,1%

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E.

Type de fracture– Plus de 90 % de fractures cervicales vraies ou trochantériennes

Prise en charge chirurgicale et anesthésique

Type d’intervention chirurgicale– 57 % d’ostéosynthèses

Arthroplastiecervico-céphalique

35,2%

Prothèse totale

7,8%

Ostéosynthèse

57%

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E.(1)

Prise en charge chirurgicale et anesthésique

Type d’anesthésie– Anesthésie générale :

53,7 % des cas (n = 3 669)

4,5%Mixte

Rachianesthésieseule

41,8%

Anesthésiegénérale seule

53,7%

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Prise en charge chirurgicale et anesthésique

L’association AG + bloc nerveux périphérique était significativement associée à une réduction de mortalité (p = 0,013)

En revanche, sous AG seule ou rachianesthésie seule, le risque de décès était similaire

Autonomie des patients en post-opératoire– Reprise de la marche

• Avant sortie de l’hôpital pour 73,6 % de la population (n = 4 992)

• À 6 mois, 49 % des patients ont un périmètre de marche > à 100 mètres et 33 % marchaient avec 2 cannes ou un déambulateur

Orientation des patients– Après une durée médiane

de 14 jours d’hospitalisation en chirurgie

Maison de soins

75%

Maison de retraite

10%

Domicile

15%

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Suivi post-opératoire

Thrombo-prophylaxie

– 97,6 % (n = 6 664 / 6 828) des patients étaient sous HBPM en péri-opératoire

– Début de la thrombo-prophylaxie• pré-opératoire : 49,4 % des cas

• post-opératoire : 50,6 % des cas

– Durée de la thrombo-prophylaxie

Parmi les 5 325 patients traités par HBPM, 69,5 % (n = 3 702) ont reçu le traitement pendant au moins 4 semaines

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Prise en charge thrombo-prophylactique

1,34 % à 3 mois [1,04 –1,64 %] (taux actuariel, n = 85)

– 75 cas de TVP symptomatiques, confirmées (1,18 %)

– 16 cas d’EP symptomatiques, confirmées (0,25 %)

Survenue des événements – 67 % dans le 1er mois suivant la chirurgie

– 15,3 % entre le premier et le 2e mois suivant la chirurgie

– 17,6 % entre le 2e et le 3e mois suivant la chirurgie

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Un faible taux d’événements thrombo-

emboliques veineux symptomatiques confirmés (critère principal)

TVP : Thrombose Veineuse Profonde - EP : Embolie Pulmonaire

–0,8 % d’hémorragies majeures pendant l’hospitalisation

–1,2 % d’hémorragies majeures (81 cas) à 6 mois

• 0,2 % de décès (16 cas) à 6 mois

–1,0 % d’hémorragies mineures (68 cas) à 6 mois

–79 % des saignements sont survenus en cours d’hospitalisation (116/149)

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Un faible taux d’événements hémorragiques

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Facteurs prédictifs d’ETEV

ETEV : Événement Thrombo-Embolique Veineux - TVP : Thrombose Veineuse Profonde - EP : Embolie Pulmonaire

5,2 % à 1 mois, 14,7 % à 6 mois toutes causes confondues (1 006 décès) dont :

– 4 % en péri-opératoire (n = 40)

– 36,4 % le 1er mois (n = 366)

– 34,6 % entre le 1er et le 3e mois (n = 348)

– 29 % entre le 3e et le 6e mois (n = 292)

Les 3 principales causes de décès à 6 mois– d’origine cardio-vasculaire : 26,8 % (n = 270)

– syndrome de glissement avec altération de l’état général : 14,5 % (n = 146)

– infections pulmonaires : 5,5 % (n = 55)

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E.Une mortalité principalement liée à des

affections cardiovasculaires, chez des patients âgés à

risque

Conclusion de l’étude E.S.C.O.R.T.E.(1)

–Une population très âgée

–Plus de la moitié des patients (63,1 %) ont des antécédents cardio-vasculaires

–Environ 40 % des patients ont un état général médiocre

–Une mortalité de 14,6 % à 6 mois ; elle est principalement d’origine cardio-vasculaire

Conclusion générale

– La thrombo-prophylaxie par HBPM est initiée en pré-opératoire chez 1 patient sur 2

– La très grande majorité des patients a bénéficié d’une prophylaxie prolongée par HBPM : 97,6 % des patients étaient sous traitement anti-thrombotique à la sortie de l’hôpital dont 96,7 % sous HBPM

– Parmi les patients traités par HBPM à la sortie de l’hôpital, 69,5 % (n = 3 702) ont reçu le traitement pendant au moins 4 semaines

– Le taux d’ETEV est faible : 1,34 % d’ETEV symptomatiques à 3 mois [1,04-1,64]

– Le taux d’événements hémorragiques est faible : 0,8 % d’hémorragies majeures pendant l’hospitalisation, 1,2 % à 6 mois.

Conclusion sur la thrombo-prophylaxie

ETEV : Événement Thrombo-Embolique Veineux

(1) N. Rosencher, C. Vielpeau, J. Emmerich, F. Fagnani, C.M. Samama. Complications veineuses thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie pour fracture de hanche : l’étude ESCORTE. J Thromb Haemost 2005 ; 3 : 2006-2014.

Conclusion de l’étude E.S.C.O.R.T.E.(1)

Evaluation de la fréquence des événements thromboemboliques, des attitudes thérapeutiques et des modalités de prévention du risque thromboembolique chez des patients souffrant d’un traumatisme de la jambe ou du pied nécessitant une contention sans intervention chirurgicale

ECHO Doppler systématique à l’ablation de l’immobilisation

750 investigateurs urgentistes (450 centres) Comité Scientifique

•Pr B Riou, anesthésiste, SAU, CHU Pitié-Salpétrière, Paris

•Dr N Lecoules, Urgentiste, SAU, CHU Purpan, Toulouse

•Dr C Rothmann, Urgentiste, SAU, CHU Bon Secours, Metz

•Pr M Samama, Anesthésiste, DAR, Hôp. Avicenne, Bobigny

•Dr M Hamadouche, Chirurgien orthopédiste Hôp. Cochin, Paris

•Dr P Ravaud, Epidémiologiste Inserm, Paris

•Dr E Bouvat, Urgentiste, médecin du sport CHU Grenoble

•Dr JL Bosson, Angiologue CHU Grenoble

ETUDE « URGENCE »

étude nationale, multicentrique, longitudinale, prospective

ETIOLOGIE• Entorse bénigne de cheville 29 %• Entorse grave de cheville 26 %• Fracture avant et médio-pied 18 %• Fracture de cheville uni-malléolaire 15 %• Entorse avant et médio-pied 3 %• Fracture de jambe 2 % • Fracture arrière pied 2 % • Divers 5 %

• 3698 patients inclus

• 2761 patients évaluables pour le critère principal (75 %)

• Hommes: 1391 (51%) / Femmes: 1358 (49%)

• Age : 37 ans (18 – 89)

•

Etude « urgence »

• Fractures : 39 %• Sans fracture : 61%

• Contention:– Rigide : 54 %– Non rigide: 38 %– Souple: 8 %

• Appui– Interdit : 44 %– Partiel : 31 %– Total : 25 %

Etude « urgence » conditions cliniques variées

Etude « urgence » Prophylaxie Antithrombotique

• Traités par HBPM : 61%

• Non traités : 39%

• Durée : 24 jours (extrêmes: 3 – 90 jours)

• Posologie en fonction du traumatisme– Dose « risque modéré » : 25% (n = 427)

– Dose « risque élevé » : 75% (n= 1253)

Posologie fonction du traumatisme

Dose HBPM

« risque élevé »

Dose HBPM

« risque modéré »

Non traité

Fracture 71 % 20 % 9 %

Non Fracture

29 % 12 % 59 %

INCIDENCE TVP/EP

TVP (écho-doppler) 6.4 % – TVP Distale : 97 %– TVP symptomatique 1.0 %

Embolie Pulmonaire : 1 (0.04 %)

Fracture: 13 %Non fracture: 2.3 %

Etude « urgence »

Variables associées à la survenue d’une TVP

Odds Ratio (IC 95% P

Age > 50 ans 3.14 (2.27–4.33) <0.0001

Type contention

(Rigide vs Semi-rigide/Souple)

2.70 (1.66–4.38) <0.0001

Gravité fonctionnelle du diagnostic

(Sévère vs Modéré/Faible)

1.88 (1.34–2.62) 0.002

Type d’appui recommandé

(Sans/Partiel vs Total)

4.11 (1.72–9.86) 0.0015

Etude « urgence »

COMPLICATIONS des ANTICOAGULANTS

• Hémorragie: 11/1680 (0.6 %)

• Hémorragie sévère: 2/1680 (0,1%)

CONCLUSION • Incidence non négligeable de TVP/EP: 6,4 %• Malgré une anticoagulation « adaptée »• Principaux facteurs de risque:

- âge

- diagnostic de sévérité (fracture)

- contention rigide

- absence d’appui autorisé• Faible risque de l’anticoagulation

Etude « urgence »

Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale

2005

Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)

Sous l’égide de la HAS

• Absence d’argument pour privilégier un début pré-opératoire versus début post-opératoire

• L’injection pré-opératoire peut être faite mais n’est pas obligatoire

• En cas d’anesthésie loco-régionale, la thrombo-prophylaxie peut être débutée après la chirurgie (Grade B)

Début de la prophylaxie

Durée de la prophylaxie

Pour la prothèse totale de hanche

5 à 6 semaines

Pour la chirurgie de la fracture du col du fémur

5 à 6 semaines

Pour la chirurgie du genouPas de prophylaxie systématique au delà de 2 semaines

Facteurs de Risque

Les chapitres diagnostic et FdR devraient être traité par HAS qui a suspendu son travailOnt donc été retenus les FdR parfaitement décrits dans la littérature

RPC SFAR-ANAES chirurgie ambulatoire (arthroscopie genou)

prophylaxie si risque surajouté : B

compte tenu du risque thromboembolique faible,prophylaxie systématique non justifiée : B

si prophylaxie indiquée, HBPM : B

Méta-analyse sur données individuelles des essais randomisés

Enoxaparine versus Héparine Non Fractionnée

chez des patients présentant une TVP EPVoir aussi

Facteurs extérieurs intervenant dans la thrombose

• Rôle de l’expérience du chirurgien• Garrot• Marche ou décubitus• Traumatisme opératoire des grosses veines• Incidence de la durée du traitement

C Vielpeau

Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993

Rôle du chirurgien Protocole communPéridurale : 1à 2 jBas de contentionAspirine Phlébographie J4-5Warfarine 1mois si T distCoumadine 3 m si T proxi

Chirurgien A: TVP tot : 58% TV Proxi : 4%

Chirurgiens B-C : TVP tot : 35% Proxi : 1%

N = 571 PTG

A dégonfle le garrot puis le regonfle sans vidange du membreB et C dégonflent à la fin

A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis commence la mobilisation passive continueB et C : mobilisation passive continue d’emblée

Incidence de l’expérience du chirurgien

comparaison- jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou 2ème année)- séniors (PUPH ou PH)

PTHJeunes (n=216) Séniors (n=171)ED+: 25% ED+: 23,5%

PTGJeunes (n=92) Séniors (n=194)ED+: 53,2% ED+: 52%

Département d’orthopédie - CHU CaenC. Vielpeau

Pendant la PTH

Position forcée en - adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) - adduction - flexion - rotation interne (luxation en AR)

- angulation et rétrécissement de la veine fémoraleen regard du petit trochanter (voie ant. ou post.) avec ralentissement du flux et souvent remplissage du réseau superficiel saphène

(phlébographies per op - Stamatakis 1977 - Johnson 1978)

Travaux cadavériques (A. Planés 1990)

C. Vielpeau

artère

veine

Cuisse en position normale A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

Plicature des vaisseaux fémoraux(cuisse en flexion -adduction)

A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

artère

veineC. Vielpeau

Conséquences du garrot ? données contradictoires

Le garrot augmente l’incidence des TVP Cohen (1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980)

Le garrot diminue l’incidence des complications thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese (1976), Klenerman (1977)

Pas de différence avec ou sans garrotWakankar HM 1999

Le garrot ne semble pas augmenter les TVP, sauf si le membre inférieur n’a pas été complètement exsanguinéSharrock J. of Arthr 1993, Cohen JBJS 1973

Avec garrot : 10% TVP Sans garrot : 30% (phlébograpie)Fahmy (1981)

Avec garrot : D Dimères + hauts (PTG unilat ou bilat)Nischiguchi Thromb res 2005

Sans garrot : Meilleure mobilité après 1 semaine mais idem après 6 sem et 4 mois

Pas de différence avec ou sans garrotWakankar HM 1999

Durée opDouleur post-op (prise d’antalgiques) Saignement (drainage)GonflementComplicationsCicatrice

Mesures avant op, après coupes osseuses, après cimentation sans garrot ou 2 mn après dégonflage du garrot et 1 heure post-op

Sans garrot : les marqueurs augmentent pendant l’opérationAvec garrot : ils commencent à monter après dégonflage

Aglietti P Clin Orthop 2000

Incidence du garrot sur les marqueurs de la génération de thrombine et de la fibrinolyse

Les marqueurs sont augmentés avec et sans garrot mais plus avec garrot

Cinétique d’apparition des

Evénements Thrombo-Emboliquesdans les PTH et PTG

Complications Thrombo-emboliques symptomatiques après PTH et PTG

Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou EP jusqu’à la sortie et pendant les 3 mois après chirurgie (entre 1991 et 1993)

19 586 PTH : Évènements Thrombo-Emboliques : 2.8 %

- diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 76 %- diagnostiqués à 17 jours (médiane)- incidence diminue pour atteindre un plateau à 10 semaines

24 059 PTG : Évènements Thrombo-Emboliques: 2.1 %

- diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 47 % - diagnostiqués à 7 jours (médiane) - incidence diminue pour atteindre un plateau à 4 semaines

White et al. Arch Intern Med 1998

Incidence des complications thrombo-emboliques Incidence des complications thrombo-emboliques symptomatiques après PTH et PTGsymptomatiques après PTH et PTG

pour 24 059 PTG

White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31

7 j

17 j pour 19 586 PTH 2,8 %

2,1%

( pendant les 3 mois après la chirurgie)

Comp et coll. JBJS 2001 83A 336-45

TVP tot Proxi ETE

PTH n=435

18 6 049 27 7

Long: 224Court: 211

PTG n=438

Long: 217Court: 221

38 8 246 11 3

Traitement court vs long

PTG

TVP+ fréquentes (images)+ précoces+ distales- d’événements cliniquesévénements cliniques + précoces

Conséquences sur la durée de la prophylaxieCaractère pathogène des thromboses distales

0 0 1 03 2

11 10

57

67

10 10

17

41

12

0

10

20

30

40

50

60

70

Effectifs

1 2 3 4 5 6 7 8 et +Durée (semaines)

privé

public

Prophylaxie < 21 jours Prophylaxie 21-35 jours Prophylaxie > 35 jours

Enquête GETHCAM

3% 62% 35%

Durée de la prophylaxie pratiquée

232 centres14900 PTG

DUREE de la prophylaxie

PTH J 42

Grade A

PTG : prescription systématique après J14non recommandée

Grade B

Mais peut-être envisagée après J14si risque TE surajouté

Grade B

Ann. Françaises Anest. Réa 2005

7è conférence Nord Américaine Chest sept 2004

Recommandations Nord-Américaines

PTH: 28 à 35 jours

PTG: 10 jours

ED1

PTG

J7 ± 2

TVP proxTtt curatif

Une fois les TVP proximales identifiées (ED à J7) et traitées :

1- est-il licite d ’arrêter la prophylaxie en cas d ’ED négatif ?

Arrêt prophyl

poursuite ED2

J35+/-5

®

2- doit-on poursuivre la prophylaxie en cas de TVP distale ?

TVP dist. ®Arrêt prophyl

poursuite

0 TVP

Etude PROTHEGE (PHRC)

Contact

3

mois

Complications thrombo-emboliques après PTH

Le risque augmente :

Avec l’âge : 1.6 fois après 70 ans

Avec le type d’anesthésie : 2.2 fois sous AG vs péridurale

Dépistage des TVP après PTH par échodoppler

G. Agnelli et al (Thromb Haemost, 1992) : 26 %NE Sharrock, CS Ranawatt et al (Anesth Analg, 1993) : 15 %

Expérience du service de Giens (Lecuire Rubini Basso)

22000000 22000011 22000022

PTH 13,5 % 7,7 % 8,3 %

PUC 8,3 % 13,2 % 22,3 %

PTG 32,9 % 37 % 31,7 %

Sexe ratio : 67,7 % femmes Sexe ratio : 67,7 % femmes

32,3 % hommes 32,3 % hommes

Expérience de l’Hôpital R. Sabran - Giens (Lecuire F Rubini J Basso M)

Dépistage des TVP par échodoppler après PTH, PTG et PUC

6th ACCP consensus conference on antithrombic therapy

Chest 119, 2001 (suppl)

Total DVT in THR determined by routine contrast venography

TOTAL DVT RRR

RRR = Relative Risk Reduction

Placebo 54.2%

ES 41.7% 23%

IPC 20.3% 63%

Warfarine 22.1% 59%

70%16.3%Recomb Hirudin

LMWH 16.1% 70%