Plan du cours� Phlébite

� Définition� Rappel anatomique� Physiopathologie de la thrombose veineuse� Diagnostic

� Complications des phlébites� Embolie pulmonaire� Maladie veineuse post-phlébitique

� Traitement� Traitement curatif de la phlébite et ses complications� Traitement préventif des complications de la phlébite� Traitement préventif de la thrombose veineuse

PHLEBITE

DEFINITION

� Phlébite = thrombose veineuseoblitération partielle ou complète d ’une veine par un caillot

Affection *fréquente

*grave par ses complications potentielles

- embolie pulmonaire

- maladie post-phlébitique

Rappel anatomique

Physiopathologie de la thrombose veineuse

� Mécanismes protégeant de la thrombose� les inhibiteurs de la coagulation

� la paroi vasculaire

� les conditions hémodynamiques

contraction cardiaque

contractions musculaires

valvules veineuses

Physiopathologie de la thrombose veineuse

� Mécanismes favorisant la thrombose� anomalies de la coagulation

� lésions de la paroi vasculaire

� stase veineuse

Triade de Virchow

Anomalies de la coagulation

� déficits congénitaux� antithrombine III

� protéine C, protéine S

� maladies favorisant la thrombose� cancers et leucémies

� maladies inflammatoires

� maladies rénales (s. néphrotique)

� contraceptifs oraux

Lésions de la paroi vasculaire

� plaie, cathétérisme veineux

� varices et séquelles de phlébite

Stase veineuse

� Immobilisation et alitement +++� hospitalisation prolongée

� fractures et immobilisation plâtrée

� chirurgie orthopédique et traumatologique +++

du petit bassin ++

abdominale et thoracique +/-

� handicapés moteurs et grabataires

� voyages en avion

Stase veineuse

� insuffisance cardiaque

� grossesse

� compressions veineuses� ganglions, tumeurs

� syndrome de Cockett

� voyages en avion aorteveine cave

Diagnostic

� Signes fonctionnels et généraux� douleur du mollet

� fièvre, fébricule

� accélération du pouls

� Signes cliniques� douleur provoquée (signe de Homans)

� œdème

� signes cutanés� chaleur, dilatation veineuse superf.

Examens paracliniques

� dosage des D-dimères

� écho-Doppler veineux

� phlébo-cavographie

Complications des phlébites

Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

� correspond à la migration du caillot et àl ’obstruction des artères pulmonaires

Embolie pulmonaire

� Signes très divers� douleur brutale (point de côté)

� dyspnée aiguë

� hémoptysie

� syncope

� tachycardie

� insuffisance cardiaque droite

� choc cardiogénique

Embolie pulmonaire

� Examens paracliniques

� gaz du sang: hypoxie-hypocapnie

Embolie pulmonaire

� Examens paracliniques

� échocardiogramme: dilatation ventricule droit

hypertension artérielle pulm.

caillot dans les cavités droites

Embolie pulmonaire

� Examens paracliniques

� scintigraphie pulmonaire de perfusion: déficit segmentaire

de ventilation : normale

Embolie pulmonaire

� Examens paracliniques

� angiographie pulmonaire obstruction des artères pulm.

calcul de l ’index de Miller

Embolie pulmonaire

� Examens paracliniques

� angioscanner spiralé

Embolie pulmonaire

� Complications� Aiguës

� Choc cardiogénique

� Décès

� Chroniques� Hypertension artérielle pulmonaire

� Insuffisance cardiaque

Complications des phlébites

Maladie veineuse post-phlébitique

Maladie post-phlébitique

� Physiopathologie� destruction des valvules

� obstruction chronique

� développement de la circulation collatérale

� altération de la paroi veineuse

� Conséquences� varices

� douleurs

� œdème

� troubles cutanés: eczéma, dermite ocre, ulcères

TRAITEMENT

Traitement curatif

� Anticoagulants: héparines� héparine IV

� calciparine SC:2-3 injections/j

surveillance par le TCA (2-3 x T)

durée: environ 10 jours

� héparines de bas-poids moléculaire:2 injections/j (Lovenox*, Fraxiparine*, Fragmine*)

1 injection/j (Fraxodi*, Innohep*)

dose fonction du poids, pas de surveillance coag.

Surveillance du taux de plaquettes ++++ quel que soit le type, 2x/semaine (risque d ’allergie avec thrombopénie)

Traitement curatif

� Fondaparinux (Arixtra*)

� Fragment de l’héparine se liant à l’antithrombine III

� Inhibiteur du facteur Xa

� 1 injection/j

� Pas de surveillance biologique

Traitement curatif

� Anticoagulants oraux : anti-vitamine K� Sintrom*, Préviscan,* Coumadine*

� en relais de l ’héparine, à partir du 3è-5è jour

� chevauchement d ’environ 5 jours

� surveillance par l ’INR (2-3)

� durée: phlébite: 3-6 mois

EP: 6 mois en général

récidives: à vie

Traitement curatif

� Nouveaux anticoagulants oraux (AC oraux directs)� Pradaxa* (dabigatran)

� Inhibiteur direct de la thrombine

� Xarelto* (rivaroxaban)� Inhibiteur direct du facteur Xa

� Pas de surveillance biologique

� Même efficacité que les AVK, moins de saignements

� Pas d’antidote

Traitement curatif

� Thrombolytiques� Streptokinase, Actilyse*

� risques hémorragiques

� contre-indications: chirurgie récente

accident vasculaire cérébral

HTA sévère

ulcère gastrique

ponction récente d ’un gros vaisseau

injection intra-musculaire

� réservés à l ’embolie pulmonaire grave

Traitement curatif

� Chirurgie� embolectomie sous CEC

� en cas d ’embolie pulmonaire aiguë gravissime

� thrombo-endartériectomie pulmonaire� en cas d’hypertension artérielle pulmonaire chronique

Prévention des complications

� Prévention de l ’embolie

� repos au lit

� filtre cave

� prévention de la maladie post-phlébitique

� contention veineuse +++

Traitement de la maladie post-phlébitique

� Symptômes (lourdeur de jambes, œdèmes)

� médicaments veinotoniques (Cyclo 3, Daflon*, Ampécyclal*…)

� Varices� contention veineuse

� scléroses

� laser et radiofréquence

� chirurgie (« stripping »)

� Ulcères variqueux� soins locaux

� contention veineuse

� greffe de peau

Traitement préventif +++

Chez tous les patients alités ou opérés

� contention veineuse

� héparines HBPM à dose préventive en 1 injection/j

� nouveaux anticoagulants (Pradaxa*) : prévention après chirurgie orthopédique

� lever précoce et kinésithérapie