Blessures vasculaires

Thrombose veineuse et œdème tissulaire peuvent provenir des dommages capillaires

Respiratoire

• Inhibition centrale de la respiration• Paralysie prolongée des muscles respiratoires• Contraction tétanique des muscles

respiratoires• Arrêt cardiorespiratoire secondaire à

fibrillation ventriculaire ou asystolie• Dommages aux parenchyme pulmonaire rare

Blessures neurologiques• Paralysie du centre respiratoire menant à arrêt respiratoire• Amnésie• Altération de l’état de conscience• Convulsions• Coma• Quadraplégie• Parésie motrices localisées• Douleur/parasthésies• + blessures à la colonne vertébrale

– Secondaire au trauma– Secondaire à une blessure causée par le passage d’un haut voltage par la colonne

vertébrale

Blessure Neurologique

Effets tardifs sur le système nerveux central:– Paralysie ascendante– Myélite transverse– Sclérose amyotrophique latérale– Symptômes neuropsychiâtriques

Squelette: Blessures à Haut Voltage

• Évaluer pour fractures• Évaluer pour rhabdomyolyse et myoglobinurie

– (infréquentes pour blessures par éclairs)

• Évaluation des membres pour syndrome de compartiment nécessitant fasciotomie

• Tissue nécrotique – requiert débridement + prophylaxie tétanos

• Support nutritif pour compenser augmentation métabolique

• Prophylaxie Tétanos

Blessures Haut Voltage

Hydratation agressive:– Blessures à haut voltage

mènent à l’extravasation de fluide au 3ième espace

– Rhabdomyolyse massive peut mener à l’insuffisance rénale

– Règles Parkland peuvent sous-estimer le volume de tissu brûlé

Haut Voltage et blessures d’éclairs

• Requièrent un examen ophtalmologique et par otoscope

Yeux

• Cataractes– Associés aux blessures électriques à la tête et aux épaules– Embrouillement de la lentille peut survenir aussi

tôt que 4 à 6 mois après la blessure– Référence en ophtalmologie en externe pour

suivi à long-terme nécessaire pour tout patients avec blessures à haut voltage au thorax supérieur, cou ou tête

Oreilles

• Vérifier pour tympans ruptures– (pensez au son d’un éclair qui frappe vous

oreilles…)

Admission aux soins intensifs (ou centre de brûlés):

• Arrêt cardiorespiratoire• Trouvailles anormales du système nerveux

central/blessures au rachis• Brûlures sévères• Blessures vasculaires ou viscérales extensives

Pour patients qui seront admis à un unité des soins intensifs:

• Évaluation méticuleuse pour blessures occultes– Incluant blessures à la colonne vertébrale/rachis– Blessures non-pénétrantes thoraciques ou abdominales

• Labos sériés d’enzymes hépatiques et pancréatiques, ainsi que tests de fonction rénale pour blessures anoxiques/ischémiques

• TO cérébrale pour tout cas sévères de blessures par éclair, blessures secondaires aux chutes ou si persistance d’anomalies à l’examen neurologique

• Prophylaxie aux ulcères de stress• Évaluation psychiatrique (lorsque disponible et patient stable

hémodynamiquement)

Scénario #2

Vous jouez au golf avec des amis à un terrain de golf. Il commence à pleuvoir, mais vous continuez la partie. Vous entendez des bruits forts, ce que vous croyez être la foudre, mais vos amis vous disent qu’ils croient que ces sons proviennent des camions sur un autoroute près du terrain. En ce qui concerne les flashes, ils pointent au club de golf ou il y a deux photographes professionnels à un mariage. Soudainement…

Éclairs

• Électricité DC• Voltage > 1,000,000 V• Courant > 200,000 A• Peut générer des températures atteignant

28,000°C

…mais (heureusement), extrêmement court en durée

1 minute plus tard…

• Superviseur au club de golf arrive avec 2 paramédiques, et vous entendez leur radio qui dit: « un cart de golf avec 2 passagers a été atteint par la foudre »

• Vous offrez proactivement votre expertise pour évaluer ces blessés sur le terrain

Au triage sur les lieux…

Deux personnes, semblent être âgés dans le début de leur trentaine– Personne #1 assise, avec vêtements en lambeaux

et une ligne rouge vif sur son bras, près de son bâton de golf. Il respire laborieusement, et semble avoir un faible pouls.

– Personne #2 couchée, inconsciente, sans pouls, sans effort respiratoire, les pupilles fixes et dilatées.

QUI DEVRAIT-ON ESSAYER DE SAUVER EN PREMIER?

Est-ce qu’on peut sauver les deux? Est-ce qu’un est more cliniquement?

Triage: Blessures par la foudre

• Les blessures par la foudre sont l’exception à la règle « les patients semblant déjà être morts = plus faible priorité »

• Les blessures par la foudre imitent la mort

KeraunoparalysieTerme moderne similaire: « animation suspendue »

Keraunoparalysie

• Apnée: souvent secondaire à la paralysie du foyer centrale de respiration.

• Pupilles fixes et dilatées: souvent secondaire à une instabilité autonomique causant l’hypertension et un vasospasme périphérique

• Absence de pouls: peut être dû à un arrêt cardiaque causé par un méga-contrechoc du coup de foudre

Keraunoparalysie• NÉANMOINS:

– Grâce à l’automaticité intrinsèque du cœur, le pouls peut revenir spontanément

– L’anoxie devient la source majeure de mortalité (arrêt respiratoire), car ceci mène à des dommages cérébraux et blessures cardiaques (fibrillation ventriculaire secondaire à l’hypoxie, et la mort éventuelle)• Traiter avec O2 + ventilation

– Étant donné que plusieurs victimes de blessures par la foudre sont des jeunes patients avec peu de co-morbidités: haute chances pour le retour de la circulation spontanée si les soins adéquats sont fournis immédiatement

Types de coups de foudre:1. Coup direct

– Victime atteinte directement par foudre

2. « Side flash »– Object proche est atteint et le courant traverse l’air pour atteindre la victime

3. Coup contact– La foudre atteint un objet tenu par la victime et le courant et transféré de l’objet, à

travers la victime, et ensuite au sol (e.g. téléphone sur l’oreille)

4. Courant du sol– L’éclair frappe le sol près de la victime et le courant est transféré à travers le sol aux

victimes à proximité du coup

5. « Upward streamer »– Une mèche faible ne connecte pas au passage principal d’un coup de foudre

Figures Lichtenberg

Proviennent de douches d’électrons; pas des vraies brûlures thermiques

Brûlures ponctiformes

Habituellement <1 cm, brûlures « full thickness » (3e degré)

Brûlures linéaires

<5 cm de largeur, se trouvent aux endroits de plis de peau (aisselles, aine)

Autres blessures dermatologiques par éclairs

• Brûlures « flash »– Peuvent atteindre la cornée

• Brûlures de contact– Provenant du métal près de la peau qui est

chauffé par l’éclair

• Érythème superficiel (1er degré)• Brûlures avec phlyctènes (2e degré)

Temps avant le retour à domicile• Dois-je garder mon

patient sous moniteur cardiaque pendant 24 heures?

• Si le voltage est bas (120 V), est-ce que je peut donner congé à mon patient asymptomatique de façon sécuritaire?

Moniteur cardiaque

• Si:– Blessure à bas voltage– Patient asymptomatique (ou SEULEMENT brûlures

cutanées)– ECG normal après blessure– Aucuns ATCD de maladie cardiaque avant la

blessure

• ALORS: moniteur cardiaque N’EST PAS JUSTIFIÉ

Monitoring cardiaqueBlessures Électriques

Study Voltage No. of patients

Initial ECG = Normal

Initial ECG = Abnormal

Late Arrhythmias

Purdue and Hunt

1000 48 40 8 0

Wrobel < 1000 35 31 4 0

Moran and Munster

110 – 850 42 40 2 0

Kirschmair and Denstl

220 – 900 19 15 4 0

Fatovitch and Lee

240 20 18 2 0

Cunningham 240 70 59 11 0

Kreinke and Kienst

> 220 31 29 2 0

Bailey, et. al. 120 and 240 120 119 1 0

Arrowsmith > 220 73 69 4 0

Peu de données prouvées pour le monitoring cardiaque…

• Des problèmes cardiaques tardifs « ont été rapportés », mais– La majorité des complications cardiaques sévères se

présentent de façon aiguë– Il est très improbable pour un patient de développer des

arythmies sérieuses ou potentiellement fatales dans les heures ou journées après la blessure électrique

– ATCD de maladie coronaire (MCAS) n’a pas prouvé être un facture de risque pour la mort soudaine secondaire à une arythmie, ou morts d’une autre cause dans le contexte d’une blessure électrique

• Est-ce que TOUT les patients asymptomatiques avec un ECG normal après une blessure à voltage de 120 V ou 240 V peuvent recevoir leur congé de l’urgence en toute sécurité?

Bas Voltage

• Si:– Aucune perte de connaissance– Aucune brûlure– Examen neurologique normal– ECG normal • Peut être renvoyé à la maison de façon sécuritaire

(avec certaines exceptions)

Est-ce que TOUT les patients asymptomatiques avec un ECG normal après une blessure à voltage de 120 V ou 240 V

peuvent recevoir leur congé de l’urgence en toute sécurité?

• Non, si:– Enceinte

• Monitoring fœtal obligatoire pour un minimum de 4 heures

– Brûlures de la commisure orale• Saignements sévères de blessures à l’artère labiale

dans jusqu’à 10% des cas, habituellement 5 jours après la séparation de l’eschare

• Peut arriver 2 semaines après la blessure

– Blessures aux mains (si neurovasc. intact)• Soins de plaie locaux avant congé

SOMMAIRE

Choc électrique:Que devriez-vous

faire?

The victim:

Felt the currentpass throughhis/her body

The currentpassed through

the heart

Was held by thesource of the

electric current

Lostconsciousness

Yes

No No

No1 secondor more

Yes

No

Yes

Cardiac Monitoring24 hours

Touched a voltagesource of morethan 1 000 volts

Yes

No

Yes

Choc électrique: Que devriez-vous faire?

Touched a voltagesource of morethan 1 000 volts

Cardiac Monitoring24 hours

Has burn markson his/her

skin

The currentpassed through

the heart

Yes

NoYes

YesEvaluate and treat burns

(surgical evaluation, look for myogolbinuria, etc.)

No

Was thrown fromthe source Evaluate trauma

No

Is pregnantEvaluate fetal

activity

No

Yes

Yes

No

BENIGN SHOCKReassure and discharge

Direction Services de SanteHydro Quebec, 1995

Choc électrique: Que devriez-vous faire?