La thrombose dans le myélome multiple · la nature de mon mal.” Les événements...

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Thromboses et hémopathies malignes

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. IX - n° 2 - mars-avril 20146262

La thrombose dans le myélome multipleThrombosis in multiple myelomaG. Fouquet*, L. Renaud*, E.M. Boyle*, B. Carpentier*, A. Simonnet*, Z. Van de Wyngaert*, X. Leleu*

* Service des maladies du sang, hôpital Claude-

Huriez, CHRU de Lille.

L’ association entre thrombose et cancer est connue depuis longtemps. En 1865, Armand Trousseau fut ainsi le premier médecin à

décrire un lien entre thrombose et cancer en autopsiant des patients thrombotiques chez qui il trouvait, post mortem, la tumeur responsable. Il donna son nom au “syndrome de Trousseau”, qui désigne les pathologies thrombotiques paranéoplasiques. Ironiquement, il mou-rut d’un cancer gastrique qu’il s’était auto-diagnostiqué à la suite de l’apparition d’une thrombose veineuse du membre supérieur qui lui avait fait prononcer ces mots célèbres : “Je suis perdu, une phlébite qui vient de se

déclarer cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal.”Les événements thromboemboliques veineux profonds (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) représentent une situation pathologique préoccupante. L’embolie pulmonaire est en eff et la troisième cause de décès de cause cardiovasculaire, après les accidents vasculaires coronaires et cérébraux (1). Or 20 % de ces événements surviennent dans un contexte néoplasique.Si le risque de thrombose − essentiellement veineuse − est augmenté de 4 à 6 fois dans les cancers (2, 3), il peut être augmenté jusqu’à plus de 20 fois dans certaines

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» Les néoplasies en général et le myélome multiple (MM) en particulier sont associés à un risque accru d’événements thromboemboliques, particulièrement veineux. Ce risque est lié à une physiopathologie complexe, faisant intervenir un état infl ammatoire, une hypercoagulabilité, ainsi que des lésions endothéliales. Les chimiothérapies, et notamment les IMiD (molécules immunomodulatrices) comme le thalidomide, le lénalidomide et, plus récemment, le pomalidomide, peuvent entraîner une majoration supplémentaire de l’incidence de thrombose, avec des conséquences parfois sévères en termes de morbi-mortalité. Ce risque est plus élevé au diagnostic qu’à la rechute, et surtout lorsque ces molécules sont utilisées en association (notamment avec la dexaméthasone). Des recommandations sont nécessaires concernant la prise en charge de ces thromboses dans le MM. Ainsi, la prophylaxie thromboembolique n’est pas recommandée dans tous les cas de MM, mais son utilisation doit être systématique avec l’utilisation des IMiD. Cette pratique a permis de diminuer, mais non de supprimer, le risque de survenue de thromboses chez les patients souff rant d’un MM. La persistance d’une incidence non nulle de ces complications rend nécessaire l’amélioration des pratiques, en ce qui concerne l’évaluation du risque individuel ainsi que les traitements actuellement utilisés, grâce notamment à une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques.

Mots-clés : Myélome multiple − IMiD − Thrombose.

Neoplasia, and amongst them multiple myeloma (MM), are associated with an increased risk of thromboembolic events, especially of the venous kind. This risk is related to complex mechanisms, involving infl ammation, hypercoagulability, and endothelial damage. Chemotherapies, including IMiD (immunomodulatory drugs) such as thalidomide, lenalidomide, and more recently pomalidomide, can cause an additional increase of incidence of thrombosis, which can lead to severe consequences for the patients. This risk appears to be higher in newly diagnosed MM, and when IMiD are used with other chemotherapies and especially dexamethasone. Guidelines for the management of these thromboses are necessary. Antithrombotic prophylaxis is not mandatory for all cases of MM, but has to be systematic when IMiD are prescribed. This has enabled a decrease, but not the suppression, of the risk of thrombosis in patients with MM. These complications remain a matter of concern and there is a great need for improvement in the management of MM-associated thromboses, in terms of individual risk assessment and of treatment, thanks to a better understanding of the underlying mechanisms.

Keywords: Multiple myeloma − IMiD − Thrombosis.

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. IX - n° 2 - mars-avril 2014 6363

La thrombose dans le myélome multiple

hémopathies malignes (4). Les thromboses sont alors liées à l’hémopathie elle-même (fréquemment les syndromes myéloprolifératifs [SMP] ou le myélome multiple [MM]) ou à ses traitements (tels que la L-asparaginase ou les IMiD, molécules immunomodulatrices).Sur le plan physiopathologique, les événements thrombo emboliques veineux sont déclenchés par l’asso-ciation de 3 éléments présents dans tous les cancers, à des degrés divers :

✓ une stase veineuse ; ✓ une hypercoagulabilité ; ✓ des lésions endothéliales.

On parle de triade de Virchow. Aujourd’hui, l’estimation du risque thrombotique conditionne la prise en charge des patients atteints d’un cancer, et cela s’applique tout particulièrement à la prise en charge thérapeutique du MM. Cette estimation doit prendre en compte les facteurs de risque liés au patient, à sa maladie, ainsi qu’à son traitement afi n de déterminer la meilleure approche prophylactique, l’évaluation du risque partici-pant également pleinement à la décision et à l’éducation thérapeutique des patients (5).Dans cet article vont être abordées les caractéristiques ainsi que la prise en charge des thromboses dans le cas particulier du MM, et plus spécifi quement de celles liées à l’utilisation de la classe thérapeutique des IMiD, tels que le lénalidomide, le thalidomide et plus récemment le pomalidomide.

Épidémiologie et physiopathologie

Incidence des thrombosesLes patients atteints de MM présentent un risque accru de thromboses par rapport à la population générale. L’incidence des événements thromboemboliques vei-neux se rapproche en eff et de 10 % depuis l’introduction des IMiD (6), allant même jusqu’à 30 à 50 % en l’absence de prophylaxie adaptée. Une partie de ce risque semble intrinsèquement lié à la pathologie plasmocytaire, puisque l’on retrouve également une augmentation du risque thromboembolique dans les gammapathies monoclonales de signifi cation indéterminée (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Signifi cance [MGUS]) avec une incidence pouvant aller jusqu’à 7,5 % (7, 8), ce qui suggère un rôle indépendant de l’isotype de l’immuno-globuline monoclonale (IgG ou IgA). Cette incidence est donc équivalente à celle rapportée dans le MM, tradui-sant que la survenue d’un événement thrombotique n’est pas uniquement associée à la progression en MM (9).Depuis l’avènement du thalidomide dans le MM, une augmentation franche de l’incidence des compli-

cations thromboemboliques veineuses, et dans une moindre mesure artérielles, a été constatée (10). Cela s’est confi rmé avec le développement des autres IMiD, ce qui suggère un eff et de classe, et a contribué à placer le MM traité par IMiD en tête de liste des situations à risque thrombotique en hématologie.

Physiopathologie des thrombosesLa physiopathologie de ces événements est multi-factorielle et résulte de mécanismes complexes.Le composant monoclonal, d’une part, est responsable d’une dysfonction plaquettaire qualitative, avec en particulier une majoration des capacités d’adhésion et d’agrégation (11), ainsi qu’une altération de l’assem-blage de la fi brine via l’augmentation des protofi brilles de fi brine (12). Cette thrombopathie peut être majo-rée par les IMiD, en raison du relargage d’enzymes contenues dans les granulations azurophiles des pro-myélocytes, ces derniers s’accumulant en raison du blocage de maturation granulocytaire induit par le lénalidomide (13). Par ailleurs, on observe dans le MM un taux élevé de microparticules transportant le facteur tissulaire, et l’absence de normalisation de ce taux sous traitement favorise la survenue d’une thrombose (14).D’autre part, la cellule tumorale elle-même joue un rôle néfaste, par son interaction avec les cellules du micro environnement et notamment avec les cellules endothéliales (6, 15). Cette interaction entraîne le relar-gage de cytokines pro-infl ammatoires (TNF, IL-1, IL-6), et participe à l’instauration d’un état d’hypercoagu-labilité via l’augmentation de facteurs procoagulants tels que le facteur VIII et le facteur de von Willebrand − dans un contexte de néovascularisation induite par la tumeur, à laquelle participe également l’élévation du VEGF − et via des phénomènes de résistance acquise à la protéine C activée (15). Ces phénomènes sont majorés par le thalidomide et le lénalidomide, en par-ticulier dans les 2 premiers mois de traitement (16). Les IMiD entraînent également une diminution de la thrombomoduline soluble (17) et une augmenta-tion de l’expression de protéines prothrombotiques à la surface des cellules endothéliales (notamment PAR-1 [Protease-Activated Receptor 1], récepteur à la thrombine responsable de l’activation des plaquettes) [18]. Par ailleurs, la dexaméthasone et la doxorubicine favorisent l’expression de molécules d’adhésion (ICAM-1, VCAM-1, E-sélectine), altérant par ce biais la voie de coagulation intrinsèque (19). Les fortes doses de dexaméthasone sont également responsables d’un eff et antifi brinolytique (20), une altération de la fi bri-nolyse étant également constatée dans les premiers mois d’un traitement par IMiD (21).


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Les auto-anticorps peuvent participer à ces phéno-mènes procoagulants, par leur activité non spécifi que (lupus-anticoagulant-like, IgGκ et IgMλ, chaînes légères) ou spécifique (antiprotéine S, antiprotéine C) [22]. Les anomalies constitutionnelles de l’hémostase, en revanche, semblent jouer un rôle marginal dans ce contexte.

Incidence des événements thrombo-emboliques associés aux IMiD

IMiD en monothérapieUtilisés en monothérapie, les IMiD (thalidomide, lénali-domide ou pomalidomide) ne sont pas responsables d’une majoration importante du risque thrombo-embolique, avec une incidence souvent proche de 5 % (tableau I). Cependant, bien que relativement basse, cette incidence d’événements thromboemboliques n’est pas négligeable et n’est jamais nulle, ce qui justifi e l’utilisation systématique d’une prophylaxie.

IMiD en associationLe risque thrombotique est surtout présent lorsque les IMiD sont utilisés en association, historiquement avec de fortes doses de dexaméthasone mais également avec de faibles doses, des anthracyclines ou d’autres chimiothérapies (tableau II), en particulier chez des

patients nouvellement diagnostiqués. L’incidence d’évé-nements thromboemboliques veineux peut ainsi aller jusqu’à 30 % sans prophylaxie, alors que cette dernière permet de faire baisser ce chiff re en dessous de 10 %, voire 5 %, sans toutefois disparition totale du risque (15, 18). Ce risque est surtout élevé dans les 2 à 3 pre-miers mois qui suivent l’introduction du traitement, mais peut persister parfois pendant plusieurs années chez les patients traités par IMiD au long cours (32, 33).Il est à noter que si les thromboses veineuses restent la complication la plus fréquente, le risque de thrombose artérielle existe également.

Pas d’eff et protecteur du bortézomibUne revue d’études de phase III combinant le borté-zomib avec un IMiD (thalidomide ou lénalidomide) avait suggéré un eff et protecteur du bortézomib (52), mais cette observation a été infi rmée par d’autres tra-vaux retrouvant un risque thrombotique élevé avec le bortézomib, en dépit d’une prophylaxie (53, 54).Dans l’étude randomisée de phase III de l’IFM 2005-04, comparant l’association bortézomib-thalidomide-dexa-méthasone (VTD) à celle du thalidomide-dexamétha-sone (TD) chez des patients atteints d’un MM en rechute ou réfractaire, L. Garderet et al. (53) ont retrouvé une incidence d’événements thromboemboliques de 7,4 % avec VTD et de 8,9 % avec TD, sous prophylaxie par hépa-rine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive.

Tableau I. Incidence des événements thromboemboliques veineux chez les patients traités par IMiD en monothérapie.

Étude Phase Nombre de patients

Incidence d’événements thromboemboliques (%)

Références

Thalidomide en monothérapie

Au diagnostic

• Sans prophylaxie II 31 3 Rajkumar (2003) [23]

• Prophylaxie : HBPM/AVK II 28 4 Weber (2003) [24]

En rechute ou réfractaire

• Sans prophylaxie II 75 à 169 0-4 Barlogie (2001) [25], Neben (2002) [26], Mileshkin (2003) [27]

Lénalidomide en monothérapie

Au diagnostic

• Sans prophylaxie III 231 à 307 1-6 Attal (2012) [28], McCarthy (2012) [29]


• Sans prophylaxie II 27 0 Richardson (2002) [30]

Pomalidomide en monothérapie


• Sans prophylaxie I 45 12,5 Schey (2011) [31]

AVK : antivitamine K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire.



Tableau II. Incidence des événements thromboemboliques veineux chez les patients traités par IMiD en association.

Étude Phase Nombre de patients

Incidence d’événements thromboemboliques (%)

Références

Thalidomide + dexaméthasone

Au diagnostic

• Sans prophylaxie II 19 26 Cavo (2004) [34]

• Prophylaxie : HBPM/AVK dose curative

II-III 71 à 102 16-17 Cavo (2004) [34], Rajkumar (2006) [35]


• Sans prophylaxie Rétro/II 45 à 120 2-8 Osman (2001) [10], Anagnostopoulos (2003) [36], Palumbo (2004) [37]

Thalidomide + alkylant (melphalan) ± prednisone

Au diagnostic

• Sans prophylaxie II-III 125-129 12-17 Palumbo (2006) [38], Facon (2007) [39]

• Prophylaxie : HBPM III 65 3 Palumbo (2006) [38]

Thalidomide + alkylant (cyclophosphamide)

Au diagnostic

• Sans prophylaxie Rétro 27 11 (+ Dex) Wu (2006) [40]


• Sans prophylaxie II 53 à 119 4-7 Moehler (2001) [41], Dimopoulos (2004) [42], Garcia-Sanz (2004) [43]

• Prophylaxie : AVK II 52 11,5 Kyriakou (2005) [44]

Thalidomide + association contenant une anthracycline

Au diagnostic

• Sans prophylaxie II-III 31 à 162 6-34 Zangari (2001) [32], Zervas (2004) [45], Barlogie (2006) [46]


• Sans prophylaxie Rétro/II 19 à 192 16-58 Zangari (2002) [47], Urbauer (2002) [48], Baz (2005) [49]

• Prophylaxie : aspirine II 58 19 Baz (2005) [49]

Lénalidomide + dexaméthasone faible dose

Au diagnostic

• Sans prophylaxie III 222 8 Rajkumar (2010) [50]

• Prophylaxie : aspirine III 222 5 Rajkumar (2010) [50]

Lénalidomide + cyclophosphamide + dexaméthasone faible dose


• Prophylaxie : aspirine/HBPM/AVK

II 21 14 Morgan (2007) [51]

Lénalidomide + bortézomib + dexaméthasone faible dose


• Sans prophylaxie I 28 0 Richardson (2005) [52]

Pomalidomide + dexaméthasone


• Prophylaxie : aspirine II 60 0 Lacy (2011) [53]

AVK : antivitamine K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; Rétro : étude rétrospective.


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Conséquence des thromboses

Une étude rétrospective suédoise réalisée sur près de 10 000 patients atteints d’un MM avait montré que la survenue d’événements thromboemboliques était asso-ciée à une survie plus courte chez ces sujets, avec une augmentation du risque de décès lié aux thromboses veineuses (HR = 2,9 ; IC95 : 2,4-3,5 ; à 1 an) comme aux thromboses artérielles (HR = 3,4 ; IC95 : 3-3,8 ; à 1 an) [57]. Cependant, cela n’a pas été retrouvé dans d’autres études et il ne semble globalement pas exister d’impact des complications thromboemboliques sur l’évolution du MM, avec une survie sans progression et une sur-vie globale similaires entre les patients ayant présenté ces complications et ceux n’ayant pas développé de thrombose (58).

Facteurs de risque

Facteurs de risque classiquesD’après les recommandations de l’IMWG (33, 57), il est primordial d’évaluer, pour chaque patient, le niveau de risque de thrombose sous IMiD, qui doit prendre en compte les facteurs de risque thromboembolique liés aux caractéristiques individuelles du patient, de la pathologie, ainsi qu’aux traitements (tableau III). Cette estimation du risque guide la conduite à tenir, qui doit être personnalisée. On peut également distinguer les facteurs de risque selon leur caractère temporaire (chirurgie, immobilisation, masse tumorale, etc.) ou permanent (hypertension artérielle, obésité, dyslipi-démie, diabète, tabac, thrombophilie, etc.).

Rôle de l’érythropoïétineOn a suspecté l’érythropoïétine (EPO) de majorer le risque thrombotique, en raison de sa capacité à aug-menter l’expression du facteur tissulaire (60) et à entraî-ner un état hypofi brinolytique (61). Plusieurs études ont conforté cette suspicion (62, 63), même si ce risque n’a pas été retrouvé dans toutes les séries, certaines suggérant que le risque de thrombose lié à l’EPO n’était

présent qu’en cas de taux d’hémoglobine supérieur à 13 g/dL (64). Les experts s’accordent sur la nécessité d’une prophylaxie thromboembolique effi cace chez les patients sous EPO, de préférence à l’aide d’HBPM.

PerspectivesLes recherches actuelles portent sur la mise en évidence de facteurs de risque de susceptibilité génétique. Il est intéressant à ce titre de noter que l’incidence des throm-boses semble très faible en Asie. Une étude a suggéré un impact péjoratif de mutations de type SNP (Single Nucleotide Polymorphism) sur le gène de NF-κB1 (facteur de transcription impliqué dans la réponse infl am matoire, mais également dans la progression de tumeurs) et de CDKN1A (qui joue un rôle majeur dans la réponse aux dommages de l’ADN) [19]. En revanche, les taux de protéine C réactive (CRP) ou de thrombomoduline ne prédisent pas le développement de thrombose, et aucun des patients de cette étude n’était porteur d’une muta-tion du facteur V de Leiden ou du facteur II G20210A (19).

Prise en charge

Prise en charge préventiveIl est actuellement recommandé de prescrire une pro-phylaxie thromboembolique veineuse de façon systé-matique pour les patients traités par IMiD pour un MM, indépendamment de l’âge, de la ligne de traitement, de la masse tumorale, des facteurs pronostiques de la maladie ou encore de la fonction rénale (33, 65). Cette recommandation est également valable en cas d’uti-lisation d’un IMiD en monothérapie, même si ce point reste encore discuté.

Molécules utilisables en prophylaxieConcernant la prophylaxie à utiliser, 3 options sont possibles : l’aspirine à la dose de 75 à 325 mg/j, les HBPM à dose préventive, ou les antivitamines K (AVK) à dose curative (INR cible entre 2 et 3).Le rôle préventif de l’aspirine sur la survenue d’une thrombose veineuse est controversé. Plusieurs études

Tableau III. Facteurs de risque thromboembolique chez les patients sous IMiD pour un MM, d’après les recommandations de l’IMWG (33) actualisées par J.A. Snowden et al. (59).

Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pathologie Facteurs liés au traitement

• Obésité (IMC > 30) • Antécédents personnels ou familiaux de thromboses veineuses • Thrombophilie constitutionnelle • Comorbidités (cardiaque, diabète, insuffi sance rénale, maladies infl ammatoires

chroniques) • Immobilisation, traumatisme, chirurgie récente à risque de thrombose (< 3 mois) • Traitements concomitants (EPO, hormone de remplacement, tamoxifène)

• MM nouvellement diagnostiqué • Hyperviscosité • Masse tumorale, compression • Cathéter veineux central • Infection aiguë

• Dexaméthasone à haute dose • Anthracyclines • Plusieurs agents de chimiothérapie



ont cependant pu montrer son eff et protecteur dans le cadre du MM traité par IMiD (48, 66). L’aspirine est fréquemment responsable d’hémorragies, notam-ment chez des patients thrombopéniques, mais ces hémorragies sont rarement sévères. Les avantages liés à l’utilisation de l’aspirine sont sa facilité d’utilisation ainsi que son eff et protecteur sur les thromboses arté-rielles, mais elle n’est pas recommandée en cas de risque thromboembolique veineux avéré.Les HBPM à dose préventive permettent une protection effi cace. M. Zangari et al. (67) ont en eff et montré une réduction de l’incidence de thrombose de 20 à 3 % grâce aux HBPM. Cette dernière reste cependant non nulle et certains patients pourraient bénéfi cier d’une posologie plus élevée d’HBPM. Leurs autres limites sont les diffi cultés d’utilisation en cas d’insuffi sance rénale (nécessitant des précautions d’emploi et la sur-veillance de l’activité anti-Xa en cas de clairance de la créatinine < 30 mL/mn), et la pénibilité de l’adminis-tration au long cours par voie sous-cutanée chez des patients parfois traités pendant plusieurs années avec les IMiD. Un relais par un traitement oral peut donc être discuté après 4 à 6 mois de traitement. Malgré l’altération de la thrombopoïèse par ces molécules, en particulier par un mécanisme immuno-allergique, les HBPM sont rarement responsables de complica-tions hémorragiques et sont donc à privilégier chez les patients thrombopéniques.Les AVK, utilisés à dose curative avec un INR cible entre 2 et 3, sont très effi caces lorsque l’INR reste de façon stable dans cette zone cible, et la prise orale peut être prolongée. Cependant, les AVK sont diffi ciles à manier dans le contexte du MM. Leur concentration est souvent fl uctuante, l’adaptation des doses peut être laborieuse, et ils sont donc associés à la fois à un risque thrombotique en cas de sous-dosage et à un risque d’hémorragies − peu fréquentes mais parfois très sévères − en cas de surdosage, en particulier s’il existe une thrombopénie.Aujourd’hui, tous les patients atteints de MM traités par IMiD doivent bénéfi cier d’une thromboprophylaxie. Les patients à faible risque de thrombose doivent recevoir au minimum de l’aspirine, alors que les patients ayant un risque avéré doivent bénéfi cier d’un traitement par HBPM en première intention, ou par AVK en deuxième intention si le traitement par HBPM n’est pas possible (tableau III).

Durée de la prophylaxieLa durée de la prophylaxie reste discutée, mais il semble judicieux de la poursuivre au moins pendant les 4 à 6 premiers mois de traitement (qui sont les plus à risque

d’événements thromboemboliques), tant que la dexa-méthasone est poursuivie et tant que la maladie n’est pas contrôlée de manière effi cace (59). On peut ensuite proposer une désescalade ou un arrêt de la prophylaxie, ou encore un relais des HBPM par les AVK, en fonction encore une fois du niveau de risque du patient.

Risque hémorragiqueConcernant le risque hémorragique, il est conseillé d’in-terrompre la thromboprophylaxie en cas de thrombo-pénie inférieure à 50 G/L (ou 80 G/L pour les AVK), en dehors éventuellement des cas considérés comme à très haut risque de thrombose (59).

Prise en charge diagnostiqueLa prise en charge diagnostique d’une thrombose sous IMiD ne diff ère pas de l’algorithme classique, en dehors de la contre-indication à l’injection de produit de contraste chez les patients souff rant d’un MM.

Prise en charge curative d’une thrombose dans le contexte du MM, avec ou sans IMiDLe traitement initial doit également suivre les recom-mandations classiques. La question principale est celle de la poursuite du traitement, une fois l’épisode aigu traité. Dans le MM, il existe un risque de récurrence de thrombose élevé (jusqu’à 10 % après arrêt du trai-tement), et il est donc justifi é de poursuivre une anti-coagulation par HBPM à dose préventive, qui permet une réduction signifi cative du risque thrombotique, sans majorer le risque de saignement, par rapport aux AVK (59). Il faut cependant prendre en compte ce risque de saignement, la nécessité de surveiller le taux de plaquettes et la fonction rénale, la pénibilité des injec-tions sous-cutanées quotidiennes ainsi que le coût de ce traitement.En cas de thrombose survenant en cours de traitement par IMiD, il semble raisonnable d’interrompre transitoi-rement ce traitement, jusqu’à ce qu’une anticoagulation effi cace soit instaurée. L’IMiD pourra ensuite être repris sous couvert d’une anticoagulation effi cace continue et d’une surveillance rapprochée du risque de thrombose, après un délai qui n’est pas déterminé mais en évitant généralement de le reprendre dans le même cycle de traitement (59).

Conclusion

Le MM est associé de façon intrinsèque à un risque élevé d’événements thromboemboliques. Depuis l’avè-nement des IMiD, devant la majoration importante de


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l’incidence des thromboses, des recommandations internationales ont été publiées afi n de généraliser l’uti-lisation systématique d’une prophylaxie antithrombo-tique, adaptée au niveau de risque des patients. Malgré l’application de ces recommandations, 1 à 5 % des sujets développent une thrombose, avec un impact non nul en termes de morbi-mortalité.Des progrès semblent donc encore nécessaires, et de nombreuses questions restent en suspens.

Quelle est la durée optimale de la prophylaxie ? Existe-t-il une place pour un éventuel relais par aspirine ? Quelle est la place des nouveaux anticoagulants oraux, qui ne sont pas recommandés aujourd’hui dans le MM mais pour lesquels des études sont en cours ? Les patients développant une thrombose sous HBPM présentent-ils des facteurs de risque particuliers, et bénéfi cieraient-ils d’une posologie plus élevée d’HBPM ? ■

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Milan, 12-15 juin 2014

Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson - Rédacteur en chef : Pr Noël Milpied (Bordeaux)Attention : les comptes-rendus de congrès ont pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication. Ce Flash-Infos est édité par Edimark SAS, 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex - Tél. : 01 46 67 63 00 - Fax : 01 46 67 63 10

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La thrombose dans le myélome multiple · la nature de mon mal.” Les événements...

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