Pour un transfert coordonné de l’usager entre l’hôpital et ... · Exercice de la médecine...

EDH

Promotion : 2008-2010 (Avicenne)

Date du Jury : Décembre 2009

Pour un transfert coordonné des

usagers entre la maison de retraite et

l’hôpital

L’exemple des Résidences de Bellevue et de

l’hôpital Jacques Cœur à Bourges

François Malleret

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009

R e m e r c i e m e n t s

A mon grand oncle Jacques Caen, professeur de médecine, qui m’a reçu chez lui

et mis en relation avec Christian Paire, Directeur du CHU de Rouen, que je remercie

également pour m’avoir longuement reçu.

A Francis Pichet, Directeur des Résidences de Bellevue et maître de stage, pour

m’avoir accueilli au sein de son établissement et confié des missions fort intéressantes.

A Raoul Pignard, Directeur de l’hôpital Jacques Cœur, pour m’avoir habilement

aiguillé au moment le plus critique de mes recherches.

A Pierre de Bertrand Pibrac, médecin coordonnateur, pour m’avoir livré les ficelles

de son métier.

A Françoise Blondeau, Muriel Clément, Pascale Dupuy, Marie Fornoni et Sophie

Vataire, collègues de stage fort appréciées qui m’ont apporté les réponses à mes

questions les plus diverses dans la joie et la bonne humeur.

A tous les professionnels avec lesquels je me suis entretenu : Mme Bigonneau,

Mme Faure, Mme Gbikpi, M. Got, Mme Lureau, Mme Raymond, et tous les autres qu’il

serait trop long de nommer ici.

A ma boulangère de la rue d’Auron, pour m’avoir fourni chaque matin les forces

dont j’avais besoin.

Je dédie ce mémoire à mes parents, Agnès et Jean-Paul.


S o m m a i r e

Introduction ...............................................................................................................1

1 Formaliser la coordination entre l’hôpital et la maison de retraite dans la prise en charge de la personne âgée…...........................................................11

1.1 La coordination non hiérarchique est préférable pour les « activités de base » de la chaîne de valeur de Porter........................................................... 11

1.1.1 L’existence de deux entités indépendantes : justification économique et coût.... 11 1.1.2 Le nécessaire décloisonnement entre le sanitaire et le social. ............................ 12 1.1.3 La coordination par la standardisation des procédés pour les transferts............. 14 1.2 La place centrale de l’information dans la continuité des soins................... 15

1.2.1 La continuité des soins, enjeu du transfert inter établissement. .......................... 15 1.2.2 La transmission de l’information à la base du transfert........................................ 17 1.2.3 Le Dossier Médical Personnel, futur facilitateur du transfert. .............................. 22 1.3 Les modalités juridiques de la coordination pour améliorer le transfert

des usagers. ....................................................................................................... 24

1.3.1 La convention : des engagements mutuels dont le respect est à évaluer

périodiquement… ................................................................................................ 24 1.3.2 …à inscrire dans les réseaux de prise en charge de la personne âgée. ............. 28 1.3.3 La cellule de coordination et le médecin coordonnateur...................................... 30

2 …pour organiser le transfert aller-retour du résident entre la maison de retraite et l’hôpital… .........................................................................................31

2.1 La maison de retraite comme premier endroit d’origine des patients de l’hôpital. .............................................................................................................. 31

2.2 De l’opportunité pour la maison de retraite de recourir à l’hôpital. .............. 32

2.2.1 Le cas et la procédure de recours à l’hôpital. ...................................................... 32 2.2.2 Augmenter les ressources médicales de l’EHPAD et y intégrer le soin palliatif

pour réduire le nombre de transferts. .................................................................. 33 2.2.3 L’HAD, les équipes mobiles de gériatrie et la télémédecine pour réduire le

nombre de transferts – ou pour en changer la nature. ........................................ 34 2.3 Préparer et faciliter l’admission de la personne âgée dans les services de

l’hôpital. .............................................................................................................. 36

2.3.1 Inscrire les transferts dans la filière gériatrique pour désengorger les urgences. 36 2.3.2 L’information à transmettre pour un transfert aller de qualité. ............................. 40

2.4 Pallier les problèmes liés au retour des résidents..........................................41

2.4.1 Prévenir et s’assurer de la disposition des médicaments prescrits. .....................42 2.4.2 La problématique du transport..............................................................................43 2.4.3 L’information à transmettre pour un transfert retour de qualité. ...........................44 2.5 Coordonner les pratiques des médecins, une question sensible. ................47

3 … et pour organiser le transfert définitif du patient de l’hôpital vers la maison de retraite. ........................................................................................... 49

3.1 L’hôpital comme premier endroit d’origine des résidents de la maison de retraite. ................................................................................................................50

3.2 Choisir d’admettre un patient de l’hôpital en maison de retraite. .................51

3.2.1 La procédure de choix de la maison de retraite. ..................................................51 3.2.2 Le recours à l’hébergement temporaire................................................................54 3.2.3 La commission commune d’admission au sein de la cellule de coordination.......55 3.3 Préparer l’installation du patient en maison de retraite. ................................56

3.3.1 La pré admission requiert la visite du futur résident à l’hôpital. ............................56 3.3.2 L’accueil du nouveau résident. .............................................................................59

Conclusion.............................................................................................................. 61

Bibliographie........................................................................................................... 67

Liste des annexes...................................................................................................... I

Annexe 1. Résultats de l’enquête interne sur les transferts retour aux Résidences de Bellevue......................................................................................III

Annexe 2. Fiche de liaison des Résidences de Bellevue. .......................................... V

Annexe 3. Fiche de liaison type issue du groupe de travail représentant les établissements publics du secteur 1 en Bretagne pour améliorer la continuité des soins entre leurs établissements. ........................................... IX

Annexe 4. Convention de coopération de 2007 entre les Résidences de Bellevue et l’hôpital Jacques Cœur.................................................................................. XI

Annexe 5. Convention type de la circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatrique. .........................................................................................XV

Annexe 6. Convention dans le cadre du plan bleu entre le CH de Haguenau et La Maison de Retraite du Sacré-Cœur de Dauendorf. ..................................XXI



G l o s s a i r e

VOCABULAIRE

Continuité des soins

Ensemble de l’activité de transmission visant à éviter toute rupture

dans le suivi du malade à destination de tous les professionnels qui

prennent en charge le patient.

Coordonner Arranger certaines choses entre elles suivant les rapports qu’elles

doivent ou peuvent avoir, les disposer convenablement pour une fin.

Coût de transaction

Ensemble des coûts de production et des coûts de perte de qualité

induits par tout échange économique entre deux entités économiques.

EHPAD Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes.

Maison de retraite médicalisée ayant signé une convention tripartite.

Escarre Plaie dont souffrent les personnes âgées, due à une carence dans

l’approvisionnement de la peau en sang.

Filière courte Procédure facilitant l’admission directe dans les services gériatriques

d’hospitalisation de l’hôpital.

Filière gériatrique

Ensemble coordonné de services hospitaliers, qui a pour but de

favoriser la prise en charge de la personne âgée sur le plan de la

santé, opérant aussi bien en interne qu’en externe en collaboration

avec le réseau gérontologique.

MEDEC Médecin Coordonnateur. Médecin salarié de la maison de retraite

chargé de la coordination de la prise en charge gérontologique du

résident.

Réseau de soins

Réseau de prise en charge sanitaire ayant pour objet de favoriser

l’accès aux soins et de permettre la continuité des soins.

Réseau gérontologique

Réseau de soins qui a pour objet spécifique la personne âgée, et qui

coordonne la filière gériatrique.

Standardisation des procédés

Mode de coordination particulier : chaque poste de travail est défini en

précisant les tâches que l’opérateur doit effectuer.

Télémédecine Exercice de la médecine par le biais des télécommunications et des

technologies qui permettent la prestation de soins de santé à distance

et l’échange de l’information médicale s’y rapportant.

Transfert Faire passer quelqu’un, quelque chose d’un lieu dans un autre.

« Transfert de type 1 »

Transfert aller-retour d’un résident de la maison de retraite vers

l’hôpital pour y être soigné.

« Transfert de type 2 »

Transfert d’un patient de l’hôpital vers la maison de retraite pour y être

admis, définitivement ou temporairement.

Transmission ciblée

Transmission formalisée dans des supports qui garantissent à la fois

un meilleur suivi des malades et un travail dans l’équipe mieux réparti

et concentré sur l’essentiel.

Urgence sociale

Situation définie conventionnellement, dans laquelle l’état de

dépendance du patient de l’hôpital lui interdit de rentrer chez lui, alors

qu’aucun proche n’est susceptible de lui venir en aide. Cette situation

justifie l’admission prioritaire du patient en maison de retraite.

SIGLES

AGGIR Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources

AMP Aide Médico Psychologique

APA Allocation Personne Agée

ARH Autorité Régionale de Santé

CDEG Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques

CH Centre Hospitalier

CHS Centre Hospitalier Spécialisé

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CLIC Centre Local d’Information et de Coordination

CME Commission Médicale d’Etablissement

CPOM Contrat Primaire d’Objectif et de Moyen

DDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

DHOS Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins

DMP Dossier Médical Personnalisé

DMS Durée Moyenne de Séjour

DRASS Direction Régionale de l’Action Sanitaire et Sociale

DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

EMG Equipe Mobile de Gériatrie

FNAIL Fédération Nationale des Ambulanciers Indépendants et Libéraux

GCS Groupement de Coopération Sanitaire


GCSMS Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale

GIR Groupe Iso Ressources

GMP GIR Moyen Pondéré

HAD Hospitalisation à Domicile

HPST Hôpital-Patient-Santé-Territoire (loi)

IDEC Infirmier Diplômé d’Etat Coordinateur

MCO Médecine Chirurgie Obstétrique

MEAH Mission d'Expertise et d'Audit Hospitaliers

MEDEC Médecin Coordonnateur

PH Praticien Hospitalier

PUI Pharmacie à Usage Interne

SROS Schéma Régional d’Organisation des Soins

SSIAD Service de Soins Infirmiers à Domicile

SSR Soins de Suite et de Réadaptation

UHCD Unité d’Hospitalisation de Courte Durée

URSG Unité de Recours et de Soins Gériatriques

USLD Unité de Soins de Longue Durée

VSL Véhicule Sanitaire Léger



L i s t e d e s t a b l e a u x e t s c h é m a s

Tableau 1. L’usager entre deux institutions : le double statut patient / résident. 3 Tableau 2. Présentation de l’EHPAD Les Résidences de Bellevue et du Centre Hospitalier

Jacques Cœur de Bourges. 7 Tableau 3. L’information à transmettre et ses supports lors d’un transfert aller d’un résident de la

maison de retraite vers l’hôpital. 41 Tableau 4. L’information à transmettre et ses supports lors d’un transfert retour d’un résident de la

maison de retraite vers l’hôpital. 46 Tableau 5. Les dispositions à prendre pour coordonner le transfert aller-retour du résident de la

maison de retraite à l’hôpital. 48 Tableau 6. L’information à transmettre, ses supports et ses dossiers de destination lors d’un

transfert définitif d’un patient de l’hôpital vers la maison de retraite. 58 Tableau 7. Les dispositions à prendre pour coordonner le transfert aller-retour du résident de la

maison de retraite à l’hôpital. 60 Tableau 8. Le dispositif d’évaluation continue du respect de la convention. 63

Shéma 1. Les transferts d’usagers entre l’hôpital Jacques Cœur et les Résidences de Bellevue. 9 Schéma 2. Le modèle de Shannon. 18 Schéma 3. Le triangle de l’information dans le transfert inter établissement de la personne âgée. 20 Schéma 4. La filière gériatrique interne à l’hôpital. 38

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 - 1 -

Introduction

L’organisation en réseau de la prise en charge de la personne âgée augmente le nombre

de transferts de patients d’un établissement à un autre. Chaque jour en moyenne, les

Résidences de Bellevue gèrent 4 transferts allers et 4 transferts retours avec l’hôpital,

pour des consultations ou des hospitalisations. Chaque semaine en moyenne, le même

EHPAD accueille 2 patients de l’hôpital pour une admission, définitive ou temporaire.1

Le transfert d’un patient est un acte majeur de la vie hospitalière mais aussi de la vie

sociale du patient et de sa famille. Il constitue à la fois un acte de soins qui implique

complètement les équipes médico-soignantes, sociales et administratives et un processus

complexe où des dysfonctionnements d’organisation latents peuvent se révéler. Vu la

vulnérabilité du patient à cette étape charnière et la nécessité de limiter certains risques

inhérents à ce changement d’environnement (risque de perte d’information et de

désorganisation du service d’accueil notamment), il est important de réfléchir à la

coordination des transferts d’usagers inter établissement.

Le présent mémoire veut montrer que cette coordination doit devenir la première

préoccupation de l’hôpital dans sa relation avec les maisons de retraite. Elle doit faire

l’objet d’une contractualisation dont le coût est largement compensé par les bénéfices

attendus en termes de circulation de l’information et de bien-être pour la personne âgée.

La pertinence des outils de communication, la qualité des informations, la qualité des

relations de travail professionnelles sont déterminantes dans la réussite d’un transfert.

Les raisons d’un travail de recherche tourné vers le champ du transfert.

Futur directeur d’hôpital effectuant mon stage dans une importante maison de retraite

médicalisée, je devais étudier les relations qui existent entre les deux institutions. J’ai

d’abord tenté de les appréhender dans leur globalité. J’ai ensuite réalisé qu’il y a deux

types de partenariats, que l’on peut qualifier, selon les termes de la chaîne de valeur de

Porter2 :

− les partenariats portant sur les « activités de soutien » (services administratifs et

techniques)

− et les partenariats portant sur les « activités de base » (services de soins).

1 Rapport de gestion des Résidences de Bellevue, année 2008. 2 Michael Porter, « L'avantage concurrentiel », 1986.

J’ai choisi de me concentrer sur ces derniers, c’est-à-dire d’étudier comment les deux

institutions prennent en charge conjointement les personnes âgées qui ont alors le double

statut de patient et de résident. Ce choix a été réalisé dans l’optique de profiter

pleinement de mon expérience de terrain dans une maison de retraite, une opportunité

qui pourrait ne plus se présenter au cours de ma future carrière de directeur d’hôpital.

Au début de mon stage, j’ai donc voulu assister à un comité de liaison entre l’EHPAD Les

Résidences de Bellevue et le Centre Hospitalier Jacques Cœur de Bourges. A l’ordre du

jour étaient inscrites les mesures de coordination suivantes :

− donner accès à la disponibilité de lits temporaires en EHPAD,

− formaliser le protocole d’accueil en EHPAD,

− faire connaître tous les dispositifs de prise en charge de la personne âgée par

l’hôpital,

− mettre à disposition des lits réservés en MCO ou SSR et élaborer un protocole

d’admission dans ces lits,

− élaborer un protocole d’accueil de la personne âgée aux urgences,

− constituer le dossier administratif d’admission en EHPAD,

− mettre en place une commission commune d’admission,

− planifier les retours en EHPAD à partir des urgences.

Il est apparu alors que la pierre d’achoppement de cette prise en charge conjointe résidait

dans toute l’activité déployée de part et d’autre pour procéder au passage au moindre

coût, et avec toute la qualité requise, de la personne âgée de l’hôpital à la maison de

retraite ou de la maison de retraite à l’hôpital. Il s’agissait donc d’étudier le transfert inter

établissement de l’usager, problématique qui a donné naissance à une bibliographie peu

abondante, mais qui s’inscrit dans celle plus générale de la continuité des soins. Elle

interroge aussi sur la communication entre équipes médicales et soignantes de deux

établissements qui jadis ne faisaient qu’un.

Deux institutions qui se sont historiquement distinguées, et dont les missions sont liées

par le transfert de l’usager de l’une à l’autre.

Historiquement, une des premières fonctions assignées aux hôpitaux fut l’hébergement

de la vieillesse pauvre. La vie quotidienne à l’hôpital général se caractérisait par le

mélange des populations et la promiscuité. Au 19ème siècle, la médicalisation croissante

des hôpitaux imposa une dissociation entre hôpitaux, destinés à accueillir les malades, et

hospices, destinés aux vieillards et infirmes. Elle fut consacrée par la loi du 7 août 1851,

qui resta peu appliquée. La circulaire du 15 décembre 1899 portant règlement type des


hôpitaux et hospices souligna à nouveau la nécessité et l’intérêt de bien distinguer ces

deux catégories d’établissements, ou dans un même établissement, entre les deux

catégories de services qui devaient être nettement séparés.

En ce qui concerne Bourges, l’EHPAD de Bellevue et le Centre Hospitalier Spécialisé

(CHS) George Sand ont pour origine le même hospice, qui faisait office de dépôt de

mendicité et d’asile. En août 1925 un incendie détruisit la majeure partie de cet hospice,

et le Conseil Général décida de construire un nouvel établissement sur le site de Bellevue

en 1932. Il est devenu l’un des plus grands établissements de France pour l’hébergement

des personnes âgées, avec 572 résidents.

La Loi sociale de séparation du sanitaire et du social du 30 juin 1975 consacra cette

tendance à la distinction des missions. Le statut des personnes âgées en maison de

retraite est aujourd’hui bien distinct du statut des personnes âgées en hôpital. Lorsqu’une

personne âgée circule de l’un à l’autre établissement, elle ne demande plus la délivrance

du même service public. De résidente, elle devient patiente, et inversement.

Tableau 1. L’usager entre deux institutions : le double statut patient / résident.

Institution de destination : Maison de retraite Hôpital

Dénomination de l’usager :

Résident

Patient

Vocation : Etre le dernier lieu de vie Guérir l’usager

Environnement : Agréable, que s’approprie

l’usager

Technique, étranger à

l’usager

Durée de la prise en

charge :

La plus longue possible La plus courte possible

Professionnels au premier

plan :

Personnel

d’accompagnement

Personnel Médical

Préoccupations

particulières :

Proposer des distractions

Qualité de vie de l’usager

Réduire le risque sanitaire

Santé de l’usager

Si les missions sont différentes, « il existe une évidente complémentarité entre [ces] deux

établissements », comme le rappelle la lettre d’introduction aux livrets de protocoles

communs aux Résidences de Bellevue et au Centre Hospitalier Jacques Cœur de

Bourges. Elle s’incarne dans le moment du transfert d’usager.


Désignation du transfert d’usager et typologie.

Le dictionnaire nous définit le transfert très simplement : transférer c’est faire passer

quelqu'un, quelque chose d'un lieu dans un autre3. Dans le secteur médical, les transferts

désignent les mouvements des usagers intra établissements ou inter établissements. Il

s’agit, pour l’usager, dans tous les cas, de changer de lieu, d’unité de soin,

d’accompagnants, d’équipe médicale, d’équipe paramédicale et également de changer

d’habitudes de séjour. Il s’agit, dans le cas particulier que traite ce mémoire, de changer

d’institution, donc de finalité de prise en charge. Le transfert du patient/résident se traduit

par des flux multiples, physiques ou non, informationnels ou non : les consignes

soignantes, les consignes médicales, parfois des médicaments, certaines affaires

personnelles du patient. Le transfert de l’usager s’accompagne même parfois du transfert

de proches. Dans tous les cas la responsabilité de la prise en charge est transférée.

Deux catégories de transferts sont à distinguer dans notre cas.

Les transferts des résidents de la maison de retraite pour hospitalisation ou consultation à

l’hôpital (« transferts de type 1 ») et les transferts des patients de l’hôpital pour une

admission définitive ou temporaire à la maison de retraite (« transferts de type 2 »).

Pour les premiers, l’objectif est d’améliorer la santé de la personne ou de la guérir d’un

accident médical.

Pour les seconds, l’objectif est de lui trouver un lieu de vie temporaire ou le plus souvent

définitif.

Cette différence n’implique pas les mêmes dispositions :

− Le transport, les transmissions et la prévention du retour vont être des éléments

déterminants pour les transferts de type 1, au vu de leur récurrence, de leur

double sens et de leur caractère éphémère.

− Pour la deuxième catégorie de transferts, l’accent sera mis sur l’accueil. Pour la

personne âgée, l’entrée en maison de retraite représente en effet une épreuve

particulièrement délicate, à cause de la série de ruptures qu’elle va occasionner. Il

existe moins de transferts de ce second type mais ils impliquent, par leur nature

même, une préparation plus avancée en amont.

J’ai choisi d’étudier dans un même mémoire les deux transferts. En effet, l’hôpital doit

porter une grande attention au transfert définitif de ses usagers en maison de retraite car,

3 Le petit Larousse.


souvent, ils reviendront vers lui en tant que patients: en moyenne, un résident de l’EHPAD

de Bellevue va 2,5 fois par an à l’hôpital.4

De plus, il faut appréhender toutes les relations pour bien montrer que les deux

institutions sont partenaires, même si, comme nous le verrons, ce partenariat est

déséquilibré du fait de la dissymétrie dans la taille des deux contractants.

Enfin, les deux types de transferts peuvent impliquer les mêmes mesures, portant

notamment sur la qualité de l’information transmise de part et d’autre.

S’entendre pour « transmettre le témoin » : la course de relais.

Le schéma 2006-2010 en faveur des personnes âgées du Cher5 utilise l’expression « le

passage de relais » pour évoquer le changement de modes de prise en charge des

personnes âgées. L’analogie avec l’épreuve d’athlétisme de la course de relais est en

effet pertinente. De la même manière qu’il ne faut pas laisser tomber le témoin entre deux

coureurs lors d’une course de relais, il ne faut pas qu’il y ait rupture de prise en charge

dans le soin au résident/patient entre les deux institutions. En athlétisme, on dit d’ailleurs

indifféremment « transmission du témoin » et « passage du témoin ». Pour réussir cette

transmission, les coéquipiers doivent étudier de près leur course et se mettre d’accord sur

les signaux qui la commanderont. C’est l’objet de ce mémoire.

La coordination des transferts est une activité exigeante et ses enjeux sont

considérables : diminuer l’engorgement des urgences, libérer des lits dans le contexte de

contrainte économique avec la tarification à l’activité, améliorer la prise en charge globale

de la personne âgée dans le contexte de décloisonnement de l’hôpital et de

développement des réseaux de soin.

Quelles procédures conventionnelles les admissionnistes, les cadres de santé

et les médecins des deux institutions doivent-ils établir ensemble pour

fluidifier le transfert inter établissement de leurs usagers respectifs, afin de

baisser son coût et d’améliorer le confort de vie de la personne âgée ?

L’hôpital et la maison de retraite doivent formaliser leur coordination de la prise en charge

de la personne âgée (1), pour organiser son transfert aller-retour de la maison de retraite

vers l’hôpital (2), et celui, définitif, de l’hôpital vers la maison de retraite (3).

4 Rapport de gestion des Résidences de Bellevue, année 2008. 5 Elaboré par le Conseil Général du Cher (www.cg18.fr) dans une démarche partenariale.


http://www.cg18.fr/

La première partie est une étude théorique sur la nécessité économique de la

coordination, la nature essentiellement informationnelle de celle-ci et les moyens

juridiques de sa mise en œuvre.

Les deuxième et troisième parties décrivent en pratique les dysfonctionnements et les

moyens d’y remédier pour chaque type de transfert, avec les informations essentielles à

transférer (tableaux 3, 4 et 6). Elles proposent les dispositions à convenir entre l’hôpital et

la maison de retraite qui sont regroupées dans des encadrés (tableaux 5 et 7).

En conclusion, le tableau 8 présente un dispositif d’évaluation continue de leur respect.

NB : A la fin de la présente introduction, le schéma 1 synthétise les mouvements de

transferts d’usagers entre l’hôpital Jacques Cœur et les Résidences de Bellevue.

L’EHPAD Les Résidences de Bellevue et le CH Jacques Cœur, à Bourges : un terrain

propice à l’étude des transferts inter établissements.

Cette étude se focalise sur les relations entre les maisons de retraite et les hôpitaux

publics et indépendants l’un de l’autre, même si les implications de l’intégration juridique

sont évoquées. Elle a pour principale illustration les relations entre les Résidences de

Bellevue et l’hôpital Jacques Cœur de la ville de Bourges. Les Résidences de Bellevue

sont un établissement médicalisé, et doivent à ce titre respecter la réforme des EHPAD.6

La taille très importante de cet établissement, la place particulière du médecin

coordonnateur et les relations qu’il a nouées avec l’hôpital en font un lieu d’étude

privilégié.

6 Loi du 24 janvier 1997 relative à la prestation spécifique dépendance, complétée par les décrets d’avril 1999 et de mai 2001, modifiée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003.


Tableau 2. Présentation de l’EHPAD Les Résidences de Bellevue et du Centre Hospitalier Jacques Cœur de Bourges.

Les Résidences de Bellevue EHPAD médicalisé

Hôpital Jacques Cœur Centre Hospitalier

5 pavillons d’hébergement totalisant 572

résidents.

120 lits pour personnes âgées

désorientées.

12 lits d’hébergement temporaire.

10 places en centre d’accueil de jour

(Alzheimer).

GMP : 666.

Site de Jacques Cœur : 650 lits et places,

dont 74 lits de gérontologie cliniques et 15

places de moyen séjour. 20 places de

Service de soins infirmiers à domicile. 21

places de HAD.

Site de Taillegrain : 191 lits d’USLD, 55

lits de SSR.

Un hospice existe depuis le 18ème siècle. Le

site de Bellevue a été aménagé en 1932.

Existence d’un premier hôpital en 921.

Ouverture de l’hôpital Jacques Cœur en

1994.

490 salariés.

7 médecins (2 sont coordonnateurs).

1984 salariés.

185 médecins ou internes.

Tutelles : Conseil général, DDASS.

→ convention tripartite

Tutelle : ARH.

→ CPOM7

Aucune structure commune de mutualisation des moyens.

Participation au réseau de santé (CLIC).

Convention de coopération signée en 2007 (plan bleu).8

Temps de trajet : entre 20 minutes et une demi-heure.

La dépendance moyenne des personnes hébergée dans un établissement est exprimée

par le GMP (GIR Moyen Pondéré). Aux Résidences de Bellevue il est de 666, en hausse

irrégulière depuis les années 1990. Il est de 749 si on ne prend pas en compte un pavillon

légèrement à l’écart de personnes âgées relativement autonome (« la Roseraie »). C’est

bien supérieur à la moyenne nationale (647).9 Les transferts inter établissement des

résidents impliquent donc un flux d’information important concernant leur état de

dépendance, pour la continuité de la prise en charge.

7 Contrat Primaire d’Objectif et de Moyen, signé avec l’ARH, en application du Schéma régional d’organisation des soins (SROS). 8 en annexe 4. 9 Site internet du ministère de la santé : www.sante-sports.gouv.fr


Les deux établissements ont signé en 2007 une « Convention de coopération inter

établissements publics de santé et d’hébergement pour personnes âgées dépendantes »,

qui porte justement sur les deux types de transfert.10 Beaucoup d’acteurs opérationnels

n’ayant pas été associés à sa rédaction, et l’évaluation de son respect n’étant pas

assurée, elle est largement ignorée des professionnels.

Le point de départ de mon travail a été une enquête approfondie des dysfonctionnements

constatés.

J’ai organisé une enquête entre avril et août 2009. Les infirmiers des Résidences de

Bellevue avaient à répondre à un court questionnaire après chaque retour des urgences

des résidents, portant sur l’identification de ce transfert, les acteurs impliqués et les

dysfonctionnements constatés.11

Cette enquête fut couplée avec des entretiens ciblés avec les acteurs opérationnels des

transferts de chacun des établissements12. Elle m’a aussi servi d’argumentaire pour

avancer des propositions de convention au comité de liaison, dans le cadre de la mission

principale de mon stage. A la date de rendu de ce mémoire (30 septembre 2009), ma

mission n’était pas encore achevée. Mon travail a débouché sur des propositions, qui sont

développées dans les tableaux 5 (dispositions à prendre pour la coordination des

transferts de type 1) et 7 (transferts de type 2), avec un focus sur les transmissions

d’information dans les tableaux 3 (transferts de type 1 aller), 4 (retour) et 6 (transferts de

type 2). J’ai aussi présenté un dispositif d’évaluation continue de la convention (tableau

8).

Le schéma suivant résume la typologie complexe des transferts d’usagers entre les deux

institutions, et met en évidence le partenariat étroit établi entre elles. Il est une illustration

des liens que nous allons étudier.

10 en annexe 4. Elle a été écrite dans le cadre du plan bleu, mais aucun article ne se réfère à une situation particulière de canicule. 11 Les résultats de cette enquête se trouvent en annexe 1. 12 Dont les principaux sont : le médecin coordonnateur de l’EHPAD, le médecin responsable de pôle des urgences, les cadres de santé de l’EHPAD au cours des réunions de cadres, la responsable des admissions à l’EHPAD, la responsable du service social à l’hôpital, le responsable de pôle du site de Taillegrain (USLD, SSR) et l’infirmière coordinatrice de l’EHPAD.


Schéma 1. Les transferts d’usagers entre l’hôpital Jacques Cœur et les Résidences de Bellevue.


268

hosp

italis

atio

ns

RdB

CHJC site de Taillegrain

1176

con

sulta

tions

70 000

Berruyers

Transfert type 1

Transfert type 2

Alternative Transfert interne

boulevards

5 pavillons : 572 résidents

Centre d’accueil

de jour :

10 places

EHPAD Les Résidences de Bellevue

41% des adm

issions

(84)

17% des adm

issions

temporaires (6)

Pour soin palliatif (à venir)

46% des adm

issions

définitives (78)

Accueil de jour

H

A

D

Transferts de type 1 retour

Domicile de

l’usager

Sortie

CHJC site

de Jacques

Cœur

Centre hospitalier Jacques Cœur Site de Taillegrain

146 lits USLD-SSR

Site de Jacques Cœur

650 lits et places H

osp. directes

– filière courte

Via urgences

(81% des cas)


1 Formaliser la coordination entre l’hôpital et la maison de retraite dans la prise en charge de la personne âgée…

Il s’agit d’abord d’étudier les relations économiques entre l’hôpital et la maison de retraite.

La division du travail a séparé ces deux institutions. Mais cette logique économique a son

pendant dans la coordination. L’importance des « coûts de transaction » que la

l’ajustement mutuel spontané induit appelle à trouver un autre mode de coordination. En

ce qui concerne les activités de soins, j’avance que le moyen de la hiérarchie n’est pas

forcément approprié. Mais une standardisation des procédés est indispensable (1.1), afin

d’améliorer la qualité de la transmission de l’information qui est à la base de celle du

transfert (1.2). Pour contourner la fusion, différentes modalités doivent être adoptées en

bloc : le conventionnement, l’intégration dans la filière gériatrique et la création d’une

cellule de coordination, que doit piloter le médecin coordonnateur de l’EHPAD (2.3).

1.1 La coordination non hiérarchique est préférable pour les « activités de base » de la chaîne de valeur de Porter.

1.1.1 L’existence de deux entités indépendantes : justification économique et coût.

Comme nous l’avons vu, l’existence de deux entités indépendantes de prise en charge

des personnes âgées s’explique historiquement par le fait que les deux institutions se

sont spécialisées. Elles se sont appropriées un métier et une culture distincte.13 L’hôpital

est donc plus compétent pour le soin, et la maison de retraite pour l’hébergement : on

peut affirmer que pour améliorer l’efficacité de la prise en charge des personnes âgées,

elles externalisent l’activité pour laquelle elles ne sont pas compétentes, à la manière des

entreprises. C’est ainsi que Jean-Marie Clément caractérise le 20ème siècle des hôpitaux

comme celui du passage « de l’hébergement sans soins aux soins sans hébergement ».14

Le coût de l’externalisation : le coût de transaction.

L’externalisation a un coût, mis en évidence par Ronald Coase, en 1937, dans un ouvrage

dont le nom, The nature of the firm, résume bien les implications de ce coût : trop

13 De Lavalette, « Hôpitaux et maisons de retraite : intégration ou externalisation ? L’exemple de l’autonomisation de la maison de retraite du Centre hospitalier de Niort », 2007, mémoire de l’ENSP. 14 Clément, « Bilan du siècle : la rupture conceptuelle », Revue fondamentale des questions hospitalières, n°1, 2000.

important, il justifie l’internalisation, donc l’existence d’une seule organisation pour les

deux activités. Il s’agit du coût de transaction lié à tout échange économique. On peut

considérer que lorsqu’un établissement transfère un usager dans un autre établissement

pour qu’il soit pris en charge par ce dernier dans un domaine précis, il s’agit bien d’une

transaction économique sur un marché : il y a en quelque sorte paiement d’un prix via le

transfert de financement qui s’opère (le tarif soin appliqué aux EHPAD est d’autant

moindre qu’ils font appel aux hôpitaux pour assurer des prestations de santé, lesquels

sont rémunérés à l’activité). Il est alors nécessaire « de rechercher son ou ses

contractants [1], de leur apporter certaines informations nécessaires et de poser les

conditions du contrat [2], de conduire les négociations instaurant ainsi un véritable marché

[3], de conclure le contrat [4] et de mettre en place une structure de contrôle des

prestations respectives des obligations des parties [5]» (dixit Ronald Coase).

La coordination du transfert d’usager concerne essentiellement le point [2], c’est-à-dire la

bonne transmission de l’information sur l’état de santé et de dépendance du patient,

l’entente sur un accès facilité à la filière gériatrique et sur les horaires de retour. Elle

concerne aussi les points [4] et [5], qui portent dans ce cas sur la convention de

coopération et l’évaluation de son respect par les parties.

1.1.2 Le nécessaire décloisonnement entre le sanitaire et le social.

La division du travail que nous avons évoquée est quelque peu remise en cause du côté

des maisons de retraite. Si les hôpitaux recherchent de plus en plus à diminuer la durée

moyenne de séjour (DMS) de leur patient en faisant appel aux structures d’aval15, les

maisons de retraite cherchent des moyens de réintégrer certains soins, au vu de l’état de

santé dégradé de leur résident, qui décident de plus en plus tard de se faire héberger. La

loi de modernisation sociale du 2 janvier 2002 pose le principe que « les EHPAD peuvent

assurer les soins ». Ainsi, l’intégration des consultations gériatriques globale et des

consultations mémoire périodiques est à l’étude dans nombre d’EHPAD. De même,

l’intégration des soins palliatifs, assurés par exemple aux Résidences de Bellevue par le

« groupe douleur » (7 soignants). Mais ce dernier établissement va plus loin, puisqu’il

comporte en son sein un hôpital de jour de prise en charge de personnes atteintes de la

maladie d’Alzheimer pour les maintenir le plus longtemps possible autonomes à leur

domicile (« les Coquelicots », 10 places).

15 La suppression des USLD est à l’étude, ce qui corrobore cette idée : les hôpitaux ont tendance à se transformer en lieu soins de court séjour, alors que les maisons de retraite, de plus en plus médicalisées, vont accueillir de plus en plus de patients très dépendants.

- 12 - François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009

La hausse de la dimension soignante de la maison de retraite tend à limiter le nombre de

transferts inter établissements. Cependant, le décloisonnement entre le sanitaire et le

social peut aussi s’illustrer par l’intervention des équipes soignantes de l’hôpital en

maison de retraite, par exemple avec les services d’hospitalisation à domicile (HAD).

Dans ce cas, la transaction est toujours présente. Il y a toujours transfert d’information, de

financement, auxquels va s’ajouter le transfert de personnel (qui reste toujours attaché à

l’hôpital), mais il n’y a plus le transfert physique du patient.

Pousser le décloisonnement jusqu’à la réintégration des maisons de retraite ?

La qualité du transfert de l’usager d’un établissement à un autre suppose des circuits de

communication courts et directs entre les professionnels de l’hôpital et ceux de l’EHPAD,

ainsi qu’une habitude de travail en commun. Cela suppose un décloisonnement, cette fois

en termes d’organisation. Or, la proximité entre l’équipe médicale et d’encadrement des

maisons de retraite hospitalières d’une part, et les services de l’hôpital auxquels elles sont

rattachées16 d’autre part, favorise l’existence de tels circuits.17 Cela pose la question de la

nature de la coordination souhaitée. J’avance que les avantages de l’autonomie de

l’EHPAD (prévalence de la culture médico-sociale, recentrage sur son cœur de métier qui

est de faire de la maison de retraite le dernier lieu de vie de ses usagers) l’emportent sur

ceux de l’intégration. Ces derniers sont d’ailleurs à relativiser dans le domaine du

transfert.18 Avec l’intégration, il y a toujours des coûts de transmission de l’information.

L’appartenance à une même hiérarchie ne dispense pas les services de soins et

d’hébergement de travailler sur la fluidité des transferts en optimisant les horaires, les

supports d’information et les procédures d’entrée et de sortie de l’usager. Le

développement de l’internet et des réseaux de communication rend l’avantage

géographique moins prégnant. La véritable différence est dans la priorité que se réservent

les deux établissements l’un pour l’autre dans l’admission des patients/résidents : elle est

plus systématique et « naturelle » dans le cas de l’intégration. Mais elle nécessite toujours

l’adoption de règles et donc des coûts de contractualisation, internes dans ce cas. Et la

16 En 2004, 17% des maisons de retraite totalisant 23,1% du nombre total de places étaient rattachées à un centre hospitalier. Source : note ci-dessous. 17 De Lavalette, « Hôpitaux et maisons de retraite : intégration ou externalisation ? L’exemple de l’autonomisation de la maison de retraite du Centre hospitalier de Niort », 2007, mémoire de l’ENSP. 18 Dans le domaine technique, l’intégration peut n’être que partielle. Les Résidences de Bellevue ont par exemple créé un SIH commun avec le CHS voisin pour la cuisine. Mais même dans ce domaine, cela suppose des prestations à peu près identiques entre les partenaires : un CHS a vocation à accueillir des patients plus longtemps que ne le font les CH généraux, ce qui implique un service du repas qui se rapproche de celui assuré dans une maison de retraite.


réalité dément l’idée d’un avantage décisif de l’intégration : les maisons de retraite tendent

à s’émanciper de l’hôpital.

Dès lors, il faut inventer un système de coordination efficace ne reposant pas sur la

hiérarchie mais sur l’ajustement conventionnel supposant des engagements de parts et

d’autres.

1.1.3 La coordination par la standardisation des procédés pour les transferts.

Coordonner, c’est arranger certaines choses entre elles suivant les rapports qu’elles

doivent ou peuvent avoir, les disposer convenablement pour une fin.19 Selon Mintzberg,

toute organisation définit sa structure par les moyens utilisés pour la division et la

coordination du travail et des tâches.20 L’auteur propose plusieurs modes de coordination.

Voyons si les quatre principaux sont susceptibles de rendre un transfert de bonne qualité

– de baisser le coût de transaction qu’il génère.

L’ajustement mutuel : la coordination se réalise au travers d’une communication

informelle entre les travailleurs. Mais nous avons d’emblée écarté la solution de la

spontanéité qui provoque de nombreux dysfonctionnements et mésententes.

La supervision directe : une personne donne des instructions à plusieurs autres qui

travaillent en interrelations. Mais nous avons affirmé que les avantages de l’autonomie

l’emportaient sur ceux de l’intégration.

La standardisation des normes : ce sont des normes, des valeurs établies pour

l’organisation dans sa globalité, qui dictent le travail et auxquelles les membres adhèrent.

Le dévouement au service public rassemble certes les fonctionnaires hospitaliers. Mais il

est susceptible d’être contrebalancé par un certain patriotisme d’organisation, et ne peut

certainement pas se suppléer à des règles explicites de bonne transmission de

l’information.

La standardisation des procédés21 : chaque poste de travail est défini en précisant

les tâches que l’opérateur doit effectuer. Nous allons voir que ce mode de coordination,

n’impliquant pas forcément la hiérarchie, décrit tout à fait l’ensemble des dispositions à

mettre dans une convention de coopération pour les transferts inter établissement :

respect de protocoles bien établis, obligation de remplir une fiche de liaison bien travaillée

par les équipes, définition précise du parcours du patient dans la filière gériatrique de

l’hôpital et du processus d’admission du futur résident à la maison de retraite.

19 Le petit Larousse. 20 Henri Mintzberg, « The Structuring of Organizations », 1979.


Un transfert coordonné entre un hôpital et une maison de retraite indépendants l’un de

l’autre passe donc par une standardisation des procédés, surtout des procédés

informationnels.

1.2 La place centrale de l’information dans la continuité des soins.

1.2.1 La continuité des soins, enjeu du transfert inter établissement.

Le sujet du transfert inter établissement est au cœur de la problématique de la continuité

des soins. Le code de déontologie médicale de 1995, révisé en 1997, précise que

« quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être

assurée ». Ce principe est inscrit dans la charte du patient hospitalisé22 : « les

établissements de santé veillent à la continuité des soins à l’issue de leur admission ou de

leur hébergement ». La bonne qualité de son transfert d’un en maison de retraite

constitue donc un droit pour le patient.

L’expression formelle de la « continuité des soins » ne met pourtant pas les

établissements médico-sociaux et de santé, en tant que tels, comme partie prenantes

centrales dans ce concept. Ce sont les médecins qui sont en premier lieu concernés. La

convention médicale de 200523 décrit la continuité des soins comme un contrat entre le

médecin et le patient. Le premier s’engage vis-à-vis du second à le soigner aussi

longtemps que son état le nécessite, et, bien sûr, dans la mesure des possibilités. Ce

texte consacre donc une relation privilégiée, de confiance et stable entre le médecin

traitant et son patient.

Or, c’est une relation à laquelle tiennent beaucoup les résidents des maisons de retraite.

Ils en jouissent le plus souvent avec un médecin libéral, qui sont alors leur médecin

traitant24. Selon les résultats du questionnaire de satisfaction des résidents de l’EHPAD

de Bellevue en 2007, la plupart de ceux qui sont satisfait de leur suivi médical le sont

parce qu’ils ont conservé leur médecin traitant. Il constitue alors la véritable tierce partie

du transfert inter établissement. Mais même dans ce cas, la problématique du transfert

est incluse dans celle de la continuité des soins, dans sa définition formelle, en ce que les

21 D’autres auteurs parlent de « coordination par la négociation de plans de production commun ». 22 Circulaire DHOS du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée. 23 Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ainsi que des annexes qui y sont jointes. 24 C’est le cas pour 8% des résidents de Bellevue. C’est peu, mais d’une part il s’agit d’un EHPAD avec un haut degré de médicalisation, d’autre part ce chiffre est en hausse, du fait d’un comportement constaté de consommateur de santé appelant à la disponibilité immédiate du médecin. Le contrat de séjour prévoit la liberté de choix du médecin traitant.


http://www.sersante.com/chartepatient/texte_charte/circulaire_2_3_06.html

fonctionnaires hospitaliers des deux bords doivent œuvrer pour que le médecin de ville

puisse être associé, à la prise en charge du résident à l’hôpital d’une part (transfert de

type 1), et à l’admission du patient en maison de retraite d’autre part (transfert de type 2).

Les problèmes de rupture d’information sur les données médicales suite à un transfert

vont l’intéresser au premier chef. En faisant du médecin traitant « le spécialiste du premier

recours, garant du « parcours de soins coordonné », s’appuyant sur un réseau de

professionnels de santé, en ville ou à l’hôpital », la convention médicale de 2005 a

consacré cet état de fait.

La notion de continuité des soins peut cependant être élargie à une définition plus

conceptuelle pour désigner l’ensemble de l’activité de transmission visant à éviter toute

rupture dans le suivi du malade à destination de tous les professionnels qui prennent en

charge le patient : les médecins, les paramédicaux, les soignants, les ambulanciers, les

assistantes sociales, les familles. En tant que concept, la continuité des soins se

caractérise par la communication, la commodité et enfin la cohérence de l’ensemble des

actions entreprises en vue du bien être du patient. Cette notion s’est vue reconnue par la

loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui

a créé les réseaux de soins. En associant tous les professionnels et surtout toutes les

institutions gravitant autour du patient, les réseaux de soins ont pour objet de favoriser

l’accès aux soins et la continuité de la prise en charge sanitaire des usagers. Le réseau

gérontologique, qui intègre en premier lieu les établissements de santé et les maisons de

retraite, en est un. Le réseau doit assurer la continuité des soins sans rupture pendant

toute la trajectoire du patient, de l’amont jusqu’à l’aval. La cohérence des actions menées

au sein du réseau est assurée par la rédaction de documents de suivi et la diffusion des

informations concernant leurs interventions par les professionnels des réseaux, par une

formation transprofessionnelle spécifique aux soins gériatriques et par de nouvelles

pratiques professionnelles telles que la mise en commun de référentiels et de protocoles,

la mise en œuvre d’actions de prévention et de dépistage améliorant la prise en charge.25

Ainsi, la continuité des soins est l’enjeu primordial du transfert inter établissement entre

les maisons de retraite et les hôpitaux. L’établissement qui offre des services à un usager

dont l’état fait en sorte qu’un transfert est nécessaire doit prendre en charge l’organisation

et les modalités du transport inter établissement, le tout en raison de son obligation de

suivi et de continuité des soins. L’établissement vers qui est dirigé puis transféré un

25 Circulaire DHOS n° 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatrique.


usager doit, afin d’assurer une prise en charge adéquate ainsi que la dispensation des

soins, disposer des informations pertinentes concernant cet usager.

La coordination des équipes en vue du transfert est donc essentiellement du domaine de

l’information. Dans l’enquête susvisée, les résidents de l’EHPAD de Bellevue faisaient

part de leur claire perception d’un manque de cohésion médico-soignante, et de

l’insuffisante qualité des transmissions entre professionnels. Il était constaté un manque

de communication à tous les niveaux.

1.2.2 La transmission de l’information à la base du transfert.

La bonne circulation des consignes et des informations est vitale dans la bonne qualité

des transferts que nous étudions. Elle conditionne :

o la sécurité du patient (transport approprié, compétences de l’établissement

d’accueil),

o la continuité de la prise en charge médicale, paramédicale, sociale et

administrative (prise en charge immédiate du patient, non redondance des

soins…),

o la personnalisation de la prise en charge, surtout importante dans un transfert de

type 2 (accueil adapté, chambre approprié à l’état et aux goûts du résident, prise

en compte de son histoire).

Le bien être de l’usager est donc l’enjeu même de l’information autour du transfert. De

cette information dépend sa santé en tant que patient d’hôpital (transferts de type 1), et sa

qualité de vie en tant que résident de maison de retraite (transfert de type 2). Mais sa

transmission peut-être affectée par des sources d’erreurs multiples, provoquant pertes de

temps, brouillages et déformations : écrit illisible, mauvaise compréhension au téléphone,

papiers qui se perdent, destinataires introuvables, mal choisis ou qui ne passent pas

l’information à la personne concernée, recopiages successifs.

Le modèle de Shannon permet de visualiser cette transmission comme une chaîne. Il

rejoint en cela la vision du transfert comme découlant d’une logique d’externalisation de

l’un et l’autre établissement de prestations de prise en charge de l’usager pour lesquels ils

ne sont pas compétents. Dans le monde de l’entreprise, le développement de

l’externalisation rend stratégique la chaîne logistique amont-aval. Il en est de même dans

le cas des maisons de retraite et des hôpitaux, entre qui la chaîne de l’information autour

de la personne âgée est déterminante dans la réussite de leur mission respective.


Schéma 2. Le modèle de Shannon.

Source

d’information

Récepteur Emetteur DestinationCanal

Source

de bruit

Signal Signal

reçu

Message Message

ENCODAGE DECODAGE

Toute communication suppose un émetteur qui code, dans un message, et en tire ainsi sa

propre signification26. L’étude de l’optimisation du transfert passe par l’étude de chacun

des éléments de cette chaîne :

La source d’information : est-elle fiable ? L’information s’y écoule-t-elle

naturellement ?

L’émetteur : est-il capable de produire un message sans difficultés ?

Le canal : est-il adapté au message ? Est-il suffisamment protégé du bruit

extérieur ?

Le récepteur : s’approprie-t-il correctement le message ?

La destination : est-il normal que l’information y soit affectée ?

Un exemple souvent rencontré à Bourges permet de comprendre ce chaînage. Une

infirmière de l’hôpital Jacques Cœur [l’émetteur] remplit une fiche de liaison27 [le canal]

pour un patient qui retourne dans sa résidence. A la partie « traitement prescrit », elle

retranscrit mal l’ordonnance médicale du médecin [la source], car celle-ci est obscure et

mal écrite. A l’arrivée, une infirmière des Résidences de Bellevue [le récepteur] comprend

mal cette consigne [le signal] car celle-ci est écrite avec des mots qui lui sont peu

communs [le code] et transmet un message erroné au médecin traitant [la destination]. Le

bruit, quant à lui et comme son nom l’indique, est surtout rencontré dans la transmission

orale. Un exemple véridique à Bourges est la situation dans laquelle le médecin

coordonnateur de l’EHPAD téléphone à son confrère de l’hôpital pour lui demander des

précisions sur un diagnostic prononcé. Or, ce dernier est en train de rendre visite à un

patient : c’est le bruit. Ce bruit risque de provoquer une confusion dans la réponse de ce

confrère au médecin de l’EHPAD.

26 Shannon et Weaver, « théorie mathématique de la communication », 1948.


Mettre en congruence les répertoires médicaux.

Avec le développement des réseaux, les transferts inter établissement sont de plus en

plus nombreux. Les professionnels ne peuvent pas se permettre de perdre de temps en

communications trop longues. Mais plus le langage cherche la rapidité de communication,

plus il risque de perdre en contenu, en précision et plus il risque de mener à des erreurs.

Pour diminuer ces difficultés et augmenter la précision interindividuelle, de véritables

métalangues sont nées dans le secteur de la santé, métalangues le plus souvent de

caractère professionnel. Ainsi peut-être regardé le langage médical.28 L’encodage et le

décodage, positionnés aux moments de l’émission et de la réception du message dans le

schéma de Shannon, sont primordiaux. Il y a possibilité de réception du message, qu’il

soit verbal ou non, seulement si les codes et règles de décodage sont semblables pour

les interlocuteurs.

A priori, le langage médical est commun à l’hôpital et à l’EHPAD. Les médecins, les

infirmières et les pharmaciens ont suivi les mêmes formations, et changent souvent de

type de poste. Cependant, si des médecins restent longtemps en poste dans une

institution comme c’est le cas aux Résidence de Bellevue, il y a un certain risque de perte

d’accoutumance au langage parlé dans l’autre institution, qui inévitablement suit une

évolution qui lui est propre, au vu des missions différentes exercées. De plus, si le sens

formel des mots est toujours compris, il peut ne pas en être de même pour l’intention

profonde de l’interlocuteur. Or, réussir un acte de communication, c’est « capter, souvent

en prise directe, dans son instantanéité mais aussi fugacité, l’intention profonde de

l’interlocuteur, c’est saisir sa vérité profonde » (Timbal Duclaux).29 De là vient l’importance

de faire régulièrement se rencontrer les professionnels et de disposer d’un médecin

coordonnateur à l’EHPAD, comme nous le verrons.

La mise en congruence des répertoires médicaux du médecin et du personnel infirmier

d’une part, des professionnels de l’hôpital et des professionnels de la maison de retraite

d’autre part, apparaît donc comme le préalable indispensable à toute relation hôpital-

EHPAD de qualité. Mais La communication autour du transfert fait aussi intervenir

l’usager lui-même, objet du transfert et partie prenante de son propre bien-être. La

27 La fiche de liaison des Résidences de Bellevue est trouvée en annexe 2. 28 Guy Llorca, « Communication médicale », 1994. 29 L. Timbal-Duclaux, « L’expression écrite : écrire pour communiquer », 1989.


communication est interactive à travers cette triangulation30, à laquelle vient se greffer,

dans certain cas, le médecin traitant libéral, comme l’illustre ce schéma :

Schéma 3. Le triangle de l’information dans le transfert inter établissement de la

personne âgée.

Médecin

libéral

Etablissement

d’origine Etablissement

d’accueil

Personne âgée

(famille)

Théoriquement, on peut associer les médecins traitants avec l’EHPAD dans le triangle. Ils

sont censés y être partie prenante du projet de soins. Cependant, on constate qu’en

pratique, ils ne s’impliquent en aucune façon dans la vie de l’institution. C’est le cas aux

Résidences de Bellevue, où aucun d’entre eux (ils sont pourtant nombreux) n’ont participé

à la réflexion sur le projet d’établissement.

Les supports écrits et l’importance de l’oral dans les transmissions.

La gamme des supports écrits qui s’est constituée au cours des 25 dernières années

dans le travail hospitalier est considérable. Leur croissance est liée à la technicisation des

soins, à la complexification des traitements, à la diversification des intervenants et des

services concernés par le traitement du même malade, à la recherche de l’efficacité des

soins et de la sécurité du malade, ainsi que du désir de se prémunir contre les poursuites

pénales. Il en est de même en maison de retraite, qui s’attache de plus en plus à

l’individualisation de la prise en charge et dont le financement requiert maintenant la

détermination de trois tarifs et les débiteurs qui leur correspondent (pour l’hébergement, le

soin et la dépendance), ce qui implique un recueil complet de données administratives,

30 C.Beyl, A. Brument, C. Got, A. Guerza, “Accompagner les personnes hospitalisées d’un établissement à un autre”, Cahier de Gestions Hospitalières, n°161, avril 2000.


médicales et pratiques sur le résident à son entrée en institution. Par leur nature, les

transferts que nous étudions mobilisent cet écrit : les établissements sont distants et les

horaires des équipes diffèrent, et la fonction de l’écrit est bien le voyage de l’information

dans l’espace et dans le temps. Pour les transferts hôpital-EHPAD, ses principaux

supports sont le courrier médical, qui contient l’ordonnance de sortie, et la fiche de liaison

infirmière pour le transfert de type 1, le dossier de vie qui contient la macrocible de

préadmission et le génogramme, et la grille AGGIR pour le transfert de type 2. Nous

allons étudier ces supports.

Au-delà des outils, la communication informelle et orale reste essentielle. Grosjean et

Lacoste, sociolinguistes de terrain, ont mis en évidence cet état de fait : on ne peut pas

mettre toutes les informations et procédures par écrit. L’écrit a besoin de son

complément, l’oral, qui lui donne un contexte d’interprétation pour donner du sens à

l’information transmise, à la prescription, à l’instruction. Ainsi, au sein d’une unité de soin,

les relèves d’équipe consistent essentiellement en des demandes d’éclaircissement des

messages écrits qui sont, par nécessité, laconiques. 31 Les transferts sanitaires peuvent

être assimilés à ces relèves (c’est l’image de la course de relais), et leur bonne qualité

requiert l’organisation de communications téléphoniques efficaces entre les équipes des

différents établissements. Nous verrons qu’il faut préalablement identifier clairement les

professionnels référents d’un transfert.

De plus, la première déficience d’information qui est à déplorer, et particulièrement à

Bourges, porte sur la connaissance de chacun des établissements sur le fonctionnement

de l’établissement partenaire. Les Résidences de Bellevue n’ont qu’une faible

connaissance de l’accès direct à la filière gériatrique pour leur résidents (transfert de type

1), et l’hôpital Jacques Cœur ne maîtrise pas complètement les notions d’urgence sociale

et la procédure d’admission en maison de retraite (transfert de type 2). Combler ces

lacunes nécessite l’organisation de réunions d’information, préalables à toute réflexion

commune sur les transferts.

L’oral joue donc un rôle certain. Mais dans la plupart du temps, la transmission de

l’information autour du transfert inter établissement se traduit concrètement par du temps

médical et soignant pour le bon remplissage des fiches de transmission. Le

développement de l’informatique devrait résoudre en partie ce problème.

31 M. Grosjean et M. Lacoste, « L’oral et l’écrit dans les communications de travail, ou les illusions du « tout écrit », Sociologie du travail, n°4, 1998.


1.2.3 Le Dossier Médical Personnel, futur facilitateur du transfert.

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé la notion de « dossier médical

personnel » (DMP), un dossier qui sera informatisé et disponible en permanence grâce

aux nouvelles technologies et à la notion d’hébergement des données. Cette disposition

vise explicitement à assurer une continuité des soins de qualité. Elle intéresse donc

particulièrement les hôpitaux et les maisons de retraite dans l’amélioration des transferts,

en association avec les médecins libéraux qui sont les premiers concernés. Les termes

de la loi désignent implicitement ces transferts : le DMP doit servir à « favoriser la

coordination, la qualité et la continuité des soins, gage d’un bon niveau de santé ». Il

contiendra « des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins ».32

Quand on examine la nature de ce dossier, on comprend pourquoi il intéresse

directement les transferts inter établissement. Il est la mémoire de l’histoire médicale du

patient, croisée avec ses informations paramédicales, extra médicales et administratives.

Ce dossier médical électronique sécurisé sera accessible par internet. Il contiendra donc

en permanence les informations pertinentes permettant la prise en charge globale du

patient. Sa vocation première est ainsi d’améliorer la qualité des soins en facilitant la

coordination et les échanges d’information entre les professionnels de santé de tous

bords.

En pratique, il pourrait se substituer au courrier médical (qui contient l’ordonnance). Cela

éviterait la redondance du travail d’écriture des actes effectués, source d’erreurs et

surtout d’omissions : une fois sur deux, les infirmières des Résidences de Bellevue

constatent que ce document manque ou est incomplet au retour des résidents.33 Elles

sont alors obligées de se fier à la fiche de liaison, qui ne retranscrit souvent pas

correctement les directives du médecin. De plus, si le médecin hospitalier a une

information sur le diagnostic du patient/résident qui lui arrive tardivement, il pourra la

communiquer directement sur internet après que l’usager soit rentré chez lui, sans avoir

besoin de la disponibilité de son confrère de l’établissement partenaire pour lui téléphoner

(en l’absence de DMP, le fax n’est pas sécurisé). Enfin, lorsque cet usager a pour

médecin traitant un médecin libéral, le DMP, système universel, évitera aux acteurs une

double transmission des données à l’issue du transfert. Il permettra la comparaison des

32 En attendant le DMP, le carnet de santé existe toujours (ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, qui contient la mention de « continuité des soins »). Ce carnet est un instrument de liaison important entre les différents médecins. Les médecins appelés à donner des soins au patient doivent porter sur le carnet de santé les constatations pertinentes pour le suivi médical du patient. Mais très peu de personnes âgées l’utilisent. 33 Résultats de l’enquête menée aux Résidences de Bellevue en annexe 1.


traitements et empêchera la multiplication des ordonnances, problème économique et de

santé publique. Au vu de ces arguments en faveur du DMP, on comprend qu’il s’agit d’un

outil surtout utile pour les transferts de type 1, fréquents et de courte durée.

La fiche de liaison restera essentielle pour tout ce qui concerne la transmission des

consignes de prise en charge liées à la dépendance de la personne âgée34. Mais elle

pourrait faire l’objet d’un dispositif bilatéral d’informatisation entre l’hôpital et la maison de

retraite, qui consisterait en un partage du dossier de soins infirmier. Cette idée a été

évoquée lors de mon premier entretien avec le directeur de l’hôpital Jacques Cœur. Cela

aurait pour avantage d’éviter les pertes de documents pendant le transport et un

archivage beaucoup plus aisé de part et d’autre, notamment l’archivage des évaluations

systématiques (voir tableau 8). Cela rendrait le travail de concertation sur le contenu de la

fiche de liaison encore plus prégnant. Aux Résidences de Bellevue, le « dossier unique »

va à terme fusionner les dossiers médicaux et infirmiers, et être informatisé, ce qui

pourrait faciliter la mise en place d’un réseau de partage bilatéral. Pour les petits EHPAD,

qui n’ont pas les moyens de mettre en place un tel système, le DMP, dont les coûts de

mise en place sont supportés par la nation, sera encore plus intéressant.

Lorsque j’ai évoqué le DMP à une réunion à l’hôpital Jacques Cœur dans le cadre de ma

mission, il a fait l’objet d’un grand scepticisme. Il évoque un avenir assez lointain. Les

médecins mettent en avant les difficultés technologiques à sa mise en œuvre et les

problèmes de confidentialité. Mais les obstacles sont plutôt à chercher du côté du manque

d’autorité des administrateurs de la santé sur les médecins, et de l’inertie dans les

pratiques professionnelles.35 La mise en œuvre du DMP, depuis sa création par le

législateur en 2004, a rencontré des difficultés qui ont conduit le gouvernement à

présenter, en avril 2009, un programme de relance. Ce programme devrait aboutir, en

2010, à une première généralisation du dispositif.36

Les outils de communication tiennent une place centrale dans la coordination des

transferts. Nous allons maintenant examiner quels sont ses outils juridiques.

34 Fiche de liaison des Résidences de Bellevue en annexe 2, et fiche de liaison type issue du groupe de travail représentant les établissements publics du secteur 1 en Bretagne en annexe 3. 35 Est-ce du à l’approche historique le la médecine française, basée sur les principes du colloque singulier médecin-patient, peu favorable à la coordination de la prise en charge ? Cf. A. Paraponaris, « La médecine générale face à ses nouvelles missions de santé publique », Mémoire ENSP de Module interprofessionnel, 2000. 36 Site officiel du DMP : www.d-m-p.org


1.3 Les modalités juridiques de la coordination pour améliorer le transfert des usagers.

1.3.1 La convention : des engagements mutuels dont le respect est à évaluer périodiquement…

Nous avons vu que le mode de coordination nécessaire à la bonne qualité des transferts

que nous étudions est la « standardisation des procédés ». Ce mode ne nécessite à priori

pas de mutualisation des moyens dans une structure fusionnelle, type GCS ou GCSMS37.

Mais le respect de standards nécessite des engagements écrits qui lient chacun des deux

établissements partenaires. Le SROS de la région Centre encourage ce type d’entente :

la personne âgée « doit bénéficier d’une prise en charge globale, personnalisée, et d’une

continuité dans son parcours de soins au sein de son territoire de santé. La signature de

conventions entre les différents niveaux de la filière, y compris les structures d’aval est de

nature à favoriser l’efficacité de l’ensemble du dispositif ».

Le « plan bleu » prévoit déjà une convention entre les EHPAD et les hôpitaux.

Prévu par la circulaire du 12 mai 2004 définissant les actions à mettre en œuvre au

niveau local pour détecter, prévenir et lutter contre les conséquences sanitaires d’une

canicule, le plan bleu prévoit dans chaque EHPAD les dispositions à respecter par tous le

personnel en cas de canicule avérée. Il doit notamment comporter une convention de

coopération avec l’hôpital le plus proche. Les hôpitaux s’engagent à prendre en charge

les résidents en raison de complications liées à une pathologie, et plus particulièrement

en raison de complications liées à la chaleur.38 Cependant, cette disposition relève déjà

d’une obligation de service public au regard de la loi. Les Résidences de Bellevue ont

signé une telle convention en 2007.39

J’avance qu’il faut élargir la portée de la convention du plan bleu aux périodes d’activité

normale et à tous les aspects de la qualité des transferts: le caractère approprié des

recours à l’établissement partenaire, la procédure d’accès facilité, la bonne transmission

de l’information, le transport adéquat et à l’heure, la prévention de l’établissement

partenaire du retour de l’usager, les horaires adaptés. La DHOS a rédigé une convention

37 Ces modes de coopération récents (2004 et 2006), quand ils existent déjà, peuvent toutefois constituer un cadre pour l’élaboration de protocoles communs (« standards »). De plus, ils permettent de regrouper les maisons de retraite, ce qui évite à l’hôpital de multiplier les accords. 38 Convention type EHPAD-Hôpital sur le site de l’Association des médecins coordonnateurs d’EHPAD du Nord Pas-de-Calais: http://medco5962.free.fr – exemple de convention du plan bleu en annexe 6 entre le CH de Haguenau et La Maison de Retraite du Sacré-Cœur de Dauendorf.


http://medco5962.free.fr/

type qui prévoit un accord sur chacun de ces points dans la circulaire du 28 mars 2007

relative à la filière gériatrique40. Des Centres hospitaliers importants ont déjà adopté ce

modèle. Le CHU de Rouen a signé 7 conventions avec des établissements

d’hébergement en amont, dans le but premier d’éviter les hospitalisations inutiles. Le CHU

de Limoges a signé des accords semblables avec 6 EHPAD. Les établissements de santé

de la région Haute-Normandie ont quant à eux adopté une « charte des transferts » avec

la DRASS et les professionnels concernés. Mais une charte ne constitue pas un contrat

public en bonne et due forme.

De telles conventions ont une portée juridique limitée.

La convention de coopération inter établissement, telle que signée entre l’EHPAD de

Bellevue et l’hôpital Jacques Cœur, fait partie de la floraison des formules

conventionnelles qui a accompagné le fort développement des contrats entre personnes

morales de droit public des vingt dernières années, dans le cadre de la décentralisation et

du nouveau mode d’intervention de la puissance publique. Cette floraison n’est pas allée

de pair avec la définition d’un régime juridique précis applicable à ces contrats.

Le propre de toute obligation, qu’elle trouve sa source dans la loi ou dans un contrat, est

de disposer d’une certaine force juridique permettant, le cas échéant, de sanctionner son

non-respect par une personne, publique ou privée, qui s’y trouve soumise. Les

engagements stipulés dans un contrat conclu entre personnes publiques n’échappent pas

à cette règle. Selon les termes mêmes de l’article 1134 du Code civil, ils constituent la loi

des parties en ce sens que les cocontractants se doivent de les respecter au cours de la

phase d’exécution. Leur responsabilité est engagée.

La portée juridique d’une convention sur les transferts dépendra donc de la capacité de la

partie lésée à obtenir réparation devant le juge. Or, une telle convention ne porte pas sur

une quelconque prestation onéreuse. La seule réparation possible est en nature : elle

consiste à remettre les choses en l’état où elles auraient dû se trouver si le contrat avait

été exécuté conformément aux stipulations convenues. Si l’un des cocontractants aurait

du exécuter une prestation positive, il devra, pour réparer le préjudice que l’exécution a

entrainé pour l’autre partie, assurer effectivement cette prestation.41 Mais la longueur de

39 en annexe 4. 40 Convention type en annexe 5. 41 J-D Dreyfus, « Contribution à une théorie générale des contrats entre personnes publiques », 1997.


la procédure juridique rend impossible cette réparation en nature dans le cas des

transferts, par essence fugaces.

Pour pallier à la procédure du recours au fond, l’article L.521-1 du code des juridictions

administratives permet au juge des référés de paralyser l’exécution d’une décision

administrative, que cette décision soit explicite ou implicite, qu’elle accorde ou refuse,

admette ou rejette. Le juge peut ordonner la suspension des effets de l’acte ; il peut alors,

le cas échéant, enjoindre à l’administration de prendre les mesures qu’il détermine

comme constituant la suite nécessaire de la suspension. Pour bénéficier de ce dispositif,

la partie lésée doit établir l’urgence, en l’occurrence l’urgence du respect des

engagements stipulés dans la convention sur les transferts. Cette possibilité est donc

surtout intéressante pour les transferts de type 2, pour un refus d’admission d’un patient

de l’hôpital en maison de retraite, dans un cas d’urgence sociale qui, selon les termes de

la convention, aurait du correspondre à une priorité d’accès pour le patient. Mais le cœur

de la coordination des transferts réside dans les dispositions conventionnelles prise pour

favoriser les transmissions d’information. La portée juridique de ces conventions semble

donc très limitée.

Mais leur portée pratique peut-être considérable.

Juridiquement, ces conventions ont une faible portée. Mais en pratique, elles peuvent

faire l’objet de deux collusions d’intérêt, qui encouragent chacun des établissements à

respecter les engagements pris :

● Première collusion d’intérêt, la nécessité pour chacune des parties d’avoir une

convention existante à présenter à leur tutelle, indépendamment de son effectivité. Pour

l’hôpital, c’est pour respecter le SROS42. Pour la maison de retraite, c’est pour respecter

la convention tripartite avec l’Etat et le Conseil général. En 2009, l’évaluation de la

convention tripartie 2005-2009 comportait ces questions : « participez-vous à un réseau

gérontologique ? Collaborez-vous avec des structures hospitalières ? Une convention

avec un établissement de santé est-elle formalisée ? » Le simple fait pour la convention

d’exister est intéressant l’établissement. Cela encourage au respect des engagements

pris dans la mesure ou l’établissement partenaire peut dénoncer la convention43, ce qui

42 Le SROS se décline en CPOMs, qui peuvent enjoindre les hôpitaux à signer des conventions de coopération. 43 Cette possibilité de dénonciation est prévue dans une clause contractuelle, avec un délai de préavis.


arrive logiquement dans le cas ou ce dernier ne se contente pas uniquement de son

existence, mais veut son effectivité, pour les bénéfices réels qui en découlent.

● Deuxième collusion d’intérêt, le bénéfice que retirent chacune des parties à l’effectivité

de la convention. Sur le plan qualitatif d’une part : elles doivent assurer un service de

qualité à l’usager, ce qui inclut des transferts de qualité entre elles. Les deux partenaires

ont une obligation de service public. Sur le plan économique d’autre part : les hôpitaux

comme les maisons de retraite sont financés à l’activité. Ils doivent remplir leurs lits.

Acquérir une bonne réputation auprès de leurs usagers (via leurs associations) est donc

indispensable. Ils doivent pour cela prendre garde aux certifications assurées par des

autorités administratives indépendantes. Elles portent sur tous les aspects de la qualité de

la prise en charge du patient/résident. En informant aux lecteurs que « des actions de

complémentarité externes sont formalisées dans le cadre de convention ou de réseaux »,

le rapport de certification 2006 du Centre hospitalier de Bourges influence le choix de la

patientèle. De plus, pour l’hôpital, l’accès facilité de ses patients en maison de retraite lui

permet de baisser leur Durée moyenne de séjour (DMS), donc de faire des économies.

J’avance que cette collusion d’intérêt doit l’emporter.

Le fait que la maison de retraite est le premier lieu d’origine des patients de l’hôpital a

pour réciproque que l’hôpital est le premier lieu d’origine des résidents de la maison de

retraite, et cela a une importance dans les négociations ouvertes pour la coordination :

chacune des parties a intérêt que l’autre respecte ses engagements. Pour renforcer cette

collusion d’intérêt, il s’agit d’éviter un trop grand déséquilibre dans le partenariat. Tout

d’abord en palliant l’asymétrie dans la taille des partenaires en regroupant les maisons de

retraite dans une structure, avec laquelle l’hôpital peut contracter. Ainsi, en 2010, il est

prévu que le CH de Coulommiers et 6 EHPAD voisins créent ensemble une structure de

coopération gériatrique. Cette solution permet aux maisons de retraite de ne pas être en

position de faiblesse vis-à-vis de l’hôpital, le nombre de transferts à gérer étant beaucoup

plus important pour eux que pour l’hôpital, proportionnellement au nombre de lits. Cette

solution permet aussi à l’hôpital d’éviter d’avoir à multiplier les conventions à négocier.

Ensuite, un déséquilibre dans le partenariat doit être évité en s’assurant que les

engagements comportent des réciprocités. Il est donc préférable d’inclure dans la même

convention les dispositions de coordination pour les deux types de transferts, de manière

à ce que l’accès facilité des résidents de l’EHPAD aux services de l’hôpital ait pour

réciproque l’accès facilité des patients de l’hôpital dans les Résidences de l’EHPAD. Pour

mettre en évidence cette réciprocité, des dispositions de la convention peuvent relever

d’une logique « donnant-donnant ». C’est le cas pour la convention signée entre le CHU

de Limoges et 6 EHPAD. Elle permet d’éviter aux résidents de transiter par le service des


urgences, en leur assurant une prise en charge immédiate par une Unité de recours et de

soins gériatriques (URSG). Il s’agit d’une hospitalisation de courte durée avec un

engagement de l’EHPAD demandeur à ré-héberger le résident/patient. Dans le cas où

l’aggravation de l’état de santé du résident ne permet pas son retour dans l’EHPAD, celui-

ci s’engage après avis du médecin coordonnateur à accueillir de manière préférentielle un

autre patient provenant d’un service de court ou moyen séjour du CHU. Il m’a ainsi été

demandé de négocier simultanément sur les deux types de transferts lors de ma mission

aux Résidences de Bellevue.

L’effectivité de la convention repose d’abord sur son évaluation périodique.

La convention doit pour cela prévoir, d’une part, la tenue d’une réunion par an entre les

acteurs concernés pour évaluer son respect, d’autre part, un dispositif d’évaluation

capable de produire des statistiques fiables sur lesquelles se baser. Un tel dispositif, très

simple, est présenté en conclusion (tableau 8).

1.3.2 …à inscrire dans les réseaux de prise en charge de la personne âgée.

Une véritable convention de coopération sur les transferts est le fruit d’une longue

concertation entre tous les acteurs de terrain qui prennent en charge les personnes âgées

des maisons de retraite. Les réseaux de prise en charge de la personne âgée peuvent

fournir un cadre à cette réflexion et éviter aux hôpitaux de devoir concevoir une

convention différente avec chaque EHPAD. Ils peuvent aussi être utiles pour généraliser

des systèmes informatiques de transmission, et associer les médecins libéraux aux

travaux. Les réseaux gérontologiques concernent les transferts de type 1. Les Centres

locaux d’information et de coordination (CLIC) sont leur support de communication, et

sont aussi un support d’information pour les transferts de type 2. Les organismes de

centralisation des inscriptions en maison de retraite ne concernent que les transferts de

type 2.

■ Le réseau gérontologique est une structure opérationnelle rassemblant les acteurs de

prise en charge de la personne âgée, qui coordonne la filière gériatrique. La filière

gériatrique est un ensemble de services hospitaliers qui a pour but de favoriser la prise en

charge de la personne âgée sur le plan de la santé, en lui proposant un accès direct aux

services gériatriques de l’hôpital et en lui offrant des alternatives à l’hospitalisation44. Les

filières de soins gériatriques couvrent donc tous les parcours potentiels de recours aux

44 Circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatrique.


soins du patient gériatrique45, quel que soit son lieu de résidence (structure sanitaire,

médico-sociale ou sociale, domicile). Elles s’attachent à répondre aux besoins de santé

du patient âgé, au plus près de son lieu de vie. Une filière de soins gériatriques est

organisée autour d’un établissement support, disposant sur site d’un court séjour, d’une

équipe mobile et d’un pôle ambulatoire gériatriques, adossé sur site ou par convention, à

une structure des urgences. Elle comprend également des soins de suite à orientation

gériatrique et des soins de longue durée. Elle implique un ou plusieurs établissements,

tous liés par une convention. Des partenariats sont conclus et formalisés avec l’HAD, les

acteurs du secteur médico-social, les structures de coordination, les médecins traitants :

ils peuvent concerner les transferts. Le schéma 3 de la deuxième partie modélise la filière

gériatrique, mais dans son volet interne à l’hôpital. Il en existe une à Bourges.

■ La circulaire de juin 2000 sur le «CLIC» (Comités Locaux d’Information et de Coordination) confie à cette structure la mission d’information et de sensibilisation des

personnes âgées sur leur situation et sur l’aide médico-sociale que la société lui propose.

C’est donc le relais du réseau gérontologique auprès du grand public. Elle prend

également en charge les transferts de type 2, dans sa mission d’orientation de la

personne âgée vers les maisons de retraite et vers les aides sociales. L’hôpital cherchant

une solution d’aval pour un patient peut faire appel à ses services, surtout si il ne dispose

pas d’un service social conséquent (dans le cas de Bourges, le service social est

suffisamment important pour ne pas faire appel à lui).

■ L’hôpital et la maison de retraite peuvent faire appel à un organisme tierce pour organiser les admissions en maison de retraite (transfert de type 2). C’est le cas à

Bourges, où les services sociaux de l’hôpital s’adressent à la Coordination

départementale des établissements gériatriques du Cher (CDEG) pour trouver une

solution d’aval aux patients âgés. Celle-ci centralise les candidatures dans les EHPAD.

Cette structure multilatérale d’organisation n’empêche nullement des accords bilatéraux

sur la question des transferts de type 2. Mais elle peut-être le cadre des négociations, afin

de les élargir à tout ou partie des EHPAD partenaires de l’hôpital, pour rééquilibrer la

relation.

Au sein de chacune de ces structures de coordination, le médecin coordonnateur de la

maison de retraite doit faire valoir son point de vue d’expert en coordination de la prise en

45 La définition du patient gériatrique est « un patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité » (circulaire DHOS du 18 mars 2002).


charge de la personne âgée, en plus de sa mission de pilote de la cellule de coordination

bilatérale entre l’hôpital et la maison de retraite.

1.3.3 La cellule de coordination et le médecin coordonnateur.

Il s’agit de substituer à une coordination informelle – basée sur des communications de

personnes à personnes – une coordination formelle – basée sur des communications

d’institution à institution. J’avance que pour cela, il est nécessaire de créer entre l’hôpital

et la maison de retraite – ou les maisons de retraite – une instance de coordination

chargée de suivre le respect de la convention. Elle réunirait au minimum le médecin

coordonnateur de la filière gériatrique, le médecin coordonnateur de l’EHPAD, les

directeurs des soins46, les assistantes sociales et les responsables de l’admission des

deux établissements. Pour la coordination des transferts de type 2, qui exige des

échanges formels fréquents, elle devrait se réunir au moins tous les deux mois. Pour la

coordination des transferts de type 1, elle pourrait ne se réunir que tous les ans (tous les

six mois dans la première année de la convention). Une telle instance existe à Bourges,

mais elle ne traite essentiellement que des transferts de type 2, sous la dénomination

« commission commune d’admission » - structure que nous étudierons en troisième

partie.

Au sein de la cellule de coordination, le médecin coordonnateur de l’EHPAD (MEDEC)

doit prendre un rôle prépondérant. En effet, comme son nom l’indique, c’est lui qui fait le

lien avec l’hôpital et les médecins traitants dans la prise en charge de la personne âgée.

L’officialisation de cette fonction découle directement de la réforme de la tarification des

EHPAD. Interlocuteur médical du directeur – comme l’est le président de CME dans un

hôpital, il élabore et met en œuvre le projet de soins, avec le concours de l’équipe

soignante et des intervenants libéraux. Il doit donc connaître tous les éléments du réseau

gérontologique et s’y intégrer en tant que référent médical de son établissement. Un

décret de 2005 précise les qualifications, les missions et les modes de rémunération des

médecins coordonnateurs.47Il doit « donner un avis sur le contenu et participer à la mise

en œuvre des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé

au titre de la continuité des soins » et « collaborer à la mise en œuvre de réseaux

gérontologiques coordonnées ». Nous allons examiner pour les deux types de transferts

comment il remplit ce rôle.

46 Qui prennent souvent le nom de « infirmiers coordinateurs » (IDEC) dans les EHPAD. 47 Décret n°2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération du MEDEC exerçant dans un EHPAD mentionné au I de l’article L.313-12 du code de l’action sociale et des familles.



2 …pour organiser le transfert aller-retour du résident entre la maison de retraite et l’hôpital…

Les EHPAD sont les premiers fournisseurs de patients à l’hôpital, générant ainsi des

transferts de type 1 (2.1). Leur nombre pourrait diminuer grâce à la médicalisation des

EHPAD et à la télémédecine, ce qui nécessiterait des dispositions à inclure dans une

convention-cadre sur les transferts (2.2). Leur particularité est d’être des transferts le plus

souvent aller-retour, sauf en cas de décès du patient/résident à l’hôpital. La maison de

retraite doit donc veiller à ce que la charte du patient hospitalisé soit bien respectée vis-à-

vis de son résident lors de son séjour à l’hôpital, notamment dans son titre II : « les

établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des

soins ». Elle doit surtout contrôler que le « passage de relais » entre les professionnels

médico-soignants des deux établissements partenaires se réalise dans les meilleures

conditions. Pour cela, la convention doit prévoir une orientation adéquate et efficace du

patient âgé dans les services de l’hôpital, et une transmission de l’information optimale, à

l’aller (2.3) comme au retour (2.4). La Bonne qualité de ce transfert, dont le médecin

coordonnateur est le garant, exige de coordonner les pratiques des médecins des deux

institutions, et des médecins libéraux le cas échéant, une question sensible (2.5).

2.1 La maison de retraite comme premier endroit d’origine des patients de l’hôpital.

Les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses : 5,6 millions de personnes de 75

ans et plus vivent en France, soit un tiers de plus qu'il y a dix ans. Ils représentent le tiers

des séjours hospitaliers et plus de 20% des patients qui ont recours au Service d’accueil

des urgences (SAU). Leur part de charge en soins dans ces services est importante du

fait de leur poly pathologie, d’une sémiologie souvent trompeuse et d’une intrication de

problèmes psychosociaux et cliniques.48

Parmi ces personnes âgées, environ 650 000 sont hébergées en maison de retraite, dont

450 000 en maison de retraite médicalisée. Ces résidents représentent 9 à 38% de

l’ensemble des recours au SAU. En dix ans, leur nombre a progressé de 7% et devrait

encore augmenter dans les années à venir avec l'arrivée au grand âge des nombreux

effectifs de la génération baby-boom. La proportion de résidents de 90 ans ou plus a elle

aussi progressé de 10 points sur la période, atteignant à la fin 2003 près de 30% des

résidents en établissement. C'est en fait dès l'entrée en institution que l'on constate une

élévation de l'âge des résidents49, grâce notamment à l’amélioration de la prise en charge

du patient âgé à son domicile par le réseau gérontologique. Cela a pour conséquence une

hausse du GMP dans les EHPAD, et donc un recours des résidents de plus en plus

fréquent à l’hôpital, à niveau de médicalisation égal des EHPAD. Cela induit également

une prise en charge du résident à l’hôpital compliquée par son niveau de dépendance.

Selon les termes de la charte du patient, le consentement préalable et éclairé du patient

au transfert est la règle. Les résidents des EHPAD peuvent choisir leur hôpital de

destination. En pratique, les EHPAD ont le plus souvent recours à l’hôpital public de

référence de la ville dans laquelle ils sont implantés. A Bourges, les Résidences de

Bellevue ont eu recours 1444 fois à l’hôpital Jacques Cœur en 2008, ce qui représente

92,5% des recours à l’hôpital de cet EHPAD : un partenariat de fait est établi.

2.2 De l’opportunité pour la maison de retraite de recourir à l’hôpital.

2.2.1 Le cas et la procédure de recours à l’hôpital.

Un recours à l’hôpital implique que l’EHPAD ne dispose pas des moyens diagnostiques

ou thérapeutiques pour faire face de façon adaptée à la survenue d’un problème de

santé. Ce sont surtout les médecins qui adressent les résidents à l’hôpital. Aux

Résidences de Bellevue, la convention de 200750 prévoit qu’ils sont adressés soit

directement par le médecin coordonnateur après en avoir averti le médecin traitant, soit

par son intermédiaire si la demande émane du médecin traitant. Les Résidences de

Bellevue disposent également d’un médecin d’astreinte la nuit. Mais dans beaucoup de

cas, et encore plus dans les maisons de retraite de petite ou moyenne taille et lors d’une

urgence, l’absence de médecin induit le personnel soignant a être à l’origine de

l’hospitalisation : directement lors d’une urgence (centre 15), ou par l’intermédiaire d’un

médecin de ville ou d’un organisme de permanence des soins (SOS médecin à Bourges).

Notre réflexion nécessite d’abord un examen des cas de recours pour étudier comment

limiter les transferts, source de coût, d’inconfort pour le patient et d’erreurs médicales

générées par une mauvaise transmission de l’information. Le moyen alternatif à l’hôpital

le plus évident serait l’amélioration de la permanence des soins réalisée par les médecins

libéraux, mais cela ne dépend ni de l’EHPAD, ni de l’hôpital. L’EHPAD peut par contre

48 www.seniorscopie.com 49 Schwebel, Manciaux, Bauman, « Recours au SAU des personnes âgées en provenance des établissements d’hébergement », La Revue de Gériatrie, n°8 octobre 2005. La moyenne d’âge d’entrée en « maison de retraite » est de 85 ans. Jusqu’à 85 ans, 9 personnes sur 10 vivent à domicile. 50 en annexe 4.


voir ses ressources d’ordre médicales augmenter, en termes de médecins et en termes

de formation des soignants, au prorata de la hausse de la demande de santé de ses

résidents qui arrivent de plus en plus tard (2.2.2). L’EHPAD pourrait ainsi prendre en

charge les fins de vie de ses résidents. L’EHPAD pourrait aussi développer des solutions

en collaboration avec la filière gériatrique de l’hôpital : l’HAD, l’intervention d’une équipe

mobile gériatrique, et la télémédecine que permet l’évolution technologique (2.2.3). Le

développement de ces moyens alternatifs à l’hospitalisation devrait se traduire par des

dispositions conventionnelles à inclure dans une convention-cadre sur les transferts inter

établissement, puisqu’ils permettent de les éviter (ou d’en changer la nature), et puisqu’ils

concernent également la prise en charge de la santé du résident – les « activités de

base » de la chaîne de valeur de Porter51 qu’ont en commun les deux institutions.

2.2.2 Augmenter les ressources médicales de l’EHPAD et y intégrer le soin palliatif pour réduire le nombre de transferts.

Augmenter le degré de médicalisation des institutions hébergeant les personnes âgées

passe en premier lieu par le recrutement de médecins, pour disposer d’un médecin

d’astreinte la nuit. Mais même sans le concours de ce dernier, il est possible d’éviter les

hospitalisations par une meilleure formation des soignants. Ceux-ci doivent être capables

de réaliser certains actes de soin en urgence, par exemple lorsque le résident a des

troubles de la déglutition ou qu’il a une sonde de gastronomie. Ils doivent être en mesure

de rassurer la famille, qui peut faire pression pour une hospitalisation. Ils doivent aussi

prendre l’initiative Pour cela, ils doivent s’appuyer sur les protocoles de soin dans une

démarche de qualité.

La médicalisation des EHPAD peut prendre aussi une dimension qualitative, c’est-à-dire

qu’elle peut se traduire par l’extension du champ d’activité soignante des EHPAD. Les

soins palliatifs semblent appropriés à cette extension. Permettre la localisation de la fin de

vie de l’usager sur son lieu de vie. Cela peut se faire par le travail en réseau avec

l’hôpital, conformément aux préconisations du programme national de développement des

soins palliatifs. Mais cela peut aussi être réalisé en interne : c’est le cas aux Résidences

de Bellevue, où une équipe infirmière conduite par un médecin, le « groupe douleur »,

prend en charge de plus en plus de fins de vie. Les décès des résidents constatés à

l’intérieur de la maison de retraite sont passé de 19% du total des décès en 2000 à 33%

en 2008. Par ailleurs, cette dernière proportion n’a pas été affectée par la canicule en

51 Michael Porter, « L'avantage concurrentiel », 1986.


2003, ce qui veut dire que la forte médicalisation de l’EHPAD a permis d’éviter nombre de

transferts dus à la chaleur à l’hôpital.52

Si ces extensions quantitative et qualitative de la mission médicale de l’EHPAD ne

nécessitent pas une coordination très poussée avec l’hôpital, puisque réalisées en

interne, il n’en est pas de même des modes d’interventions des services hospitaliers

maintenant la personne âgée en maison de retraite.

2.2.3 L’HAD, les équipes mobiles de gériatrie et la télémédecine pour réduire le nombre de transferts – ou pour en changer la nature.

■ L’Hospitalisation à domicile (HAD) est une organisation dans la prise en charge d'un

malade permettant d'apporter au domicile du patient53 de nombreuses prestations

habituellement disponibles au sein d'un établissement de santé : consultations médicales,

prélèvements biologiques, interventions de divers spécialistes de la santé comme les

infirmières, les aides-soignantes, les kinésithérapeutes les ergothérapeutes, etc. Ce type

d'organisation permet au malade de rester dans son environnement habituel, de ne pas

se trouver « déraciné » de son milieu de vie. Il permet à la société des économies, le coût

d'une journée de prise en charge à domicile restant dans la plupart des cas inférieur au

coût d'une journée d'hospitalisation dans un établissement de santé. L’HAD en EHPAD

est régie par le décret n° 2007-241 du 22 février 2007.

■ A la demande des médecins traitants ou des médecins coordonnateurs, les Equipes mobiles gériatriques (EMG) peuvent intervenir dans les EHPAD, notamment pour

conseiller les personnels dans la gestion des situations de crise. La circulaire DHOS du

18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatrique décrit l’organisation

de ces structures. Leur activité extrahospitalière est encore rare54, mais en plein

développement.

■ En médecine, on a besoin de voir. La télémédecine regroupe les pratiques médicales

permises ou facilitées par les télécommunications. C’est un exercice de la médecine par

le biais des télécommunications et des technologies qui permettent la prestation de soins

de santé à distance et l’échange de l’information médicale s’y rapportant. La télémédecine

« permet d’établir un diagnostic ; d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée

préventive ou un suivi post-thérapeutique ; de requérir un avis spécialisé ; de préparer

52 Rapport de gestion 2008. 53 En droit de la santé, la maison de retraite peut-être assimilée au domicile du patient. 54 C’est encore une activité pionnière exercée dans de rares agglomérations telles que Toulouse, Plaisir, Niort, et Paris – avec le CHU Bichat.


http://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=%C3%89tablissement_de_sant%C3%A9&action=edit&redlink=1

http://fr.wikipedia.org/wiki/Infirmier

http://fr.wikipedia.org/wiki/Aide-soignant

http://fr.wikipedia.org/wiki/Kin%C3%A9sith%C3%A9rapeute

http://fr.wikipedia.org/wiki/Ergoth%C3%A9rapeute

une décision thérapeutique ; de prescrire des produits ; de prescrire ou de réaliser des

prestations ou des actes ; ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients » (loi

Hôpital-Patients-Santé-Territoires (HPST), adoptée le 5 juin 2009). Cette technique

encore balbutiante permet de s’affranchir de la contrainte géographique et de pallier au

manque de médecins. Un exemple d’application est le cas d’une personne âgée qui chute

dans un établissement. Elle peut être diagnostiquée pour savoir si elle s’est cassé le col

du fémur, ce qui évitera de la déplacer pour rien si ce n’est pas le cas55. Le CHU de

Grenoble et la maison de retraite de Monestier ont mis en place un système numérique

permettant des consultations entre les résidents et l’équipe de gériatrie de l’hôpital56. Le

service de gériatrie bénéficie ainsi d’un désengorgement qui lui permet d’être plus attentif

aux problèmes des personnes transférées au sein du pavillon de gériatrie. Les

téléconsultations permettent donc une meilleure coopération entre le personnel soignant

des deux établissements, les diagnostics se faisant parfois en temps réel. Le projet

d’établissement des Résidences de Bellevue, quant à lui, prévoit de « doter

l’établissement des moyens nécessaires à la pratique de la télémédecine […], le tout afin

d’éviter le déplacement de personnes fragiles au CH Jacques Cœur ».57

La mise en œuvre de ces moyens alternatifs, quand ils nécessitent le concours de

l’hôpital58, impliquent la négociation de dispositions conventionnelles entre les deux

établissements. J’avance que ces dispositions doivent être intégrées dans une

convention-cadre sur les transferts d’usagers. En effet, une convention-cadre permet

d’appréhender globalement la question du transfert des usagers. Or, ces moyens

alternatifs changent la nature du transfert d’usager mais ne le supprime pas. Le transfert

physique est supprimé, et avec lui une série de transfert d’informations inutiles comme les

habitudes de vie du patient ou les soins particuliers à lui prodiguer pendant son séjour à

l’hôpital. Mais le transfert d’information médical subsiste, qui nécessite un canal de

transmission commun correctement utilisé, et le travail du médecin coordonnateur. La

convention type de la circulaire du 28 mars 200759 inclut d’ailleurs des dispositions

propres à l’intervention de l’EMG, alors que son objet est bien le transfert d’usager.

55 Pascale Santi, « Les perspectives prometteuses de la télémédecine », Le Monde du 1er septembre 2009. 56 Site de l’Observatoire des territoires numériques : www.oten.fr 57 Ce souhait ne s’est toutefois pas concrétisé en véritable projet. 58 L’HAD est souvent assuré par des structures indépendantes, en collaboration avec l’hôpital. Santé service, établissement PSPH, assume 52% des HAD de l’Ile de France. 59 en annexe 5.


2.3 Préparer et faciliter l’admission de la personne âgée dans les services de l’hôpital.

Il existe donc des solutions technologiques et organisationnelles pour éviter

l’acheminement à l’hôpital de l’usager, rendant ainsi moins épineuse la question du

transfert de type 1. Mais lorsque celui-ci est indispensable, des solutions internes à

l’hôpital et négociées avec l’EHPAD sont à trouver pour le faciliter (2.3.1), et les équipes

des deux établissements doivent travailler à la transmission de l’information (2.3.2).

2.3.1 Inscrire les transferts dans la filière gériatrique pour désengorger les urgences.

La maison de retraite est le premier « client » de l’hôpital. Cette position devrait lui

permettre de bénéficier d’un accès privilégié à l’hôpital pour ses résidents. C’est ce qui est

indiqué dans la convention type proposé par la DHOS : « l’hôpital s’engage à faciliter

l’accès des résidents de l’EHPAD, quel que soit leur niveau de couverture sociale, aux

structures sanitaires requise par leur état de santé », et dont il dispose en son sein.60 Aux

Résidences de Bellevue, Le projet d’établissement prévoit ainsi de « favoriser

l’organisation d’hospitalisation directes dans l’ensemble des services du CH Jacques

Cœur afin d’éviter le passage aux urgences ». Les résidents peuvent être adressés

directement à des médecins gériatres sans attendre aux urgences. La méconnaissance

du circuit du patient de la part des professionnels à l’origine des hospitalisations, dont

l’hôpital est en parti responsable, vaut aux résidents d’attendre souvent inutilement aux

urgences.

L’inadaptation du Service d’accueil des urgences à la prise en charge des résidents.

Aux Résidences de Bellevue, plus de 80% des hospitalisations/consultations se font via le

service des urgences61. Une étude menée en 2002 par la Direction de la recherche, des

études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) montre que les délais d'hospitalisation

- et donc d'attente aux urgences - vont croissant avec l'âge du patient62. Mme Elisabeth

Beau, directrice de la MEAH, a d'ailleurs déclaré à la mission d'information sur la prise en

charge des urgences médicales63 que la prise en charge des personnes de plus de

75 ans peut « prendre un temps considérable : sept, huit, voire dix heures - en

moyenne ! ». En effet, « comme tout le monde sait que cette prise en charge sera longue,

on ne se presse pas. Comme on sait que ces patients seront hospitalisés, on ne se

presse pas davantage ; et comme on sait que les services d'hospitalisation seront

60 en annexe 5.


réticents à les admettre, parce qu'ils occuperont longtemps un lit, on se presse encore

moins ! ». La mission préconise d’éviter le recours aux urgences pour ces personnes,

notamment en favorisant leur admission directe dans des services d'hospitalisation.

Indépendamment de son lieu d’intervention, la prise en charge médicale d’une personne

âgée reste toujours complexe. Elle nécessite une approche multidisciplinaire, prenant en

compte non seulement les pathologies diagnostiquées, mais aussi les risques inhérents à

l’âge et aux conditions de vie de la personne, comme le risque d’escarre. Les escarres

sont des plaies qui touchent principalement les personnes âgées. La peau ne reçoit plus

assez de sang, ce qui engendre des plaies.64 Lorsqu'une escarre apparaît, il est important

de la soigner rapidement car son apparition peut compliquer le rétablissement d'une

personne après une opération. Des escarres mal soignées peuvent même provoquer une

nouvelle hospitalisation. L'importance d'être très attentif à l'état de la peau des personnes

âgées n’est pas prise en compte aux urgences, alors que le risque y est favorisé par

l’immobilité du patient sur le brancard. Le stress du patient âgé peut aussi déclencher

chez lui l’incontinence. Ainsi, les infirmières des Résidences de Bellevue doivent prendre

en charge toutes sortes de problèmes au retour du patient, liés au recours aux urgences.

Lors d’une étude portant sur 112 patients âgés s’étant présentés aux urgences du Centre

Hospitalier Lyon Sud, il s’est avéré que 32% des passages étaient médicalement

inappropriés.65 En tant que premier « client » de l’hôpital, la maison de retraite doit en

quelque sorte montrer l’exemple aux usagers de la santé, en utilisant avec circonspection

le service des urgences. L’hôpital doit l’y aider, en l’informant des moyens d’accès

facilités, voire directs, aux services spécifiques aux patients gériatriques66.

La filière gériatrique pour un accès direct aux services gériatriques.

Les centres hospitaliers disposent de plus en plus en leur sein d’un ensemble de services

spécifiques à la personne âgée, qui composent le volet interne de la filière gériatrique. La

61 Source : enquête réalisée entre mai et août 2009 – résultats en annexe 1. 62 DREES, « les usagers des urgences - premiers résultats d'une enquête nationale », in Études et résultats, n° 212, janvier 2003. 63 Rapport d’information déposée à l’Assemblée nationale le 7 février 2007. 64 L'escarre est due à une hypoxie tissulaire, c'est-à-dire à un manque d'oxygène dans les tissus provoqué par une immobilisation. 65 Petitot, Chapuis, Touzet, Fournier, Bonnefoy, « passage inapproprié des personnes âgées aux urgences médicales d’un établissement hospitalier universitaire : une enquête prospective », La Revue de Gériatrie, n°9, novembre 2008. 66 La définition du patient gériatrique est « un patient âgé polypathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité » (circulaire DHOS du 18 mars 2002).


médecine gériatrique qui y est exercée vise à répondre aux problèmes d’affections

physiques, mentales, fonctionnelles et sociales des malades âgés qui présentent de

multiples pathologies évolutives. Les patients/résidents doivent pouvoir y accéder

directement, ou plus facilement pour éviter les problèmes que nous avons évoqués.

Schéma 4. La filière gériatrique interne à l’hôpital.

SSR

Court séjour

gériatrique

EHPAD

Hôpital de jour

Consultations

mémoire

Consultations

externes

Pôle d’évaluation gériatrique

Urgences

FILIERE COURTE

USLD

Services non gériatriques

UH

CD

Equipe mobile

de gériatrie

■ Pièce maîtresse du dispositif, le court séjour gériatrique. L’unité de court séjour

gériatrique dispose d’un savoir faire gériatrique, permettant une approche globale des

patients, appropriée à leur poly pathologie et/ou à leur risque de dépendance. Chaque

patient y bénéficie d’une prise en charge assurée par une équipe pluridisciplinaire formée

à la médecine gériatrique et à la prise en charge gérontologique. La filière courte67

désigne la procédure facilitant l’admission directe dans ce service.

■ L’Equipes mobiles de gériatrie (EMG), en interne, a pour but d’assister les différents

services non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés qu’ils

accueillent en apportant un avis spécialisé. Lorsqu’il n’y a pas d’urgence vitale,

67 Instaurée par le programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005.


l’intervention d’une équipe gériatrique aux urgences est indispensable pour permettre une

première évaluation et déterminer l’orientation la plus adéquate de la personne, en

amorçant le projet de sortie dès le début de l’hospitalisation. L’EMG est mieux à même

d’intervenir dans l’Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), dit aussi « service de

lits portes », adjacent au service des urgences (généralement, la même équipe tourne sur

les deux services), dont le but est de désengorger le service d'urgence des patients en

attente d'un lit dans l'hôpital ou qui ne nécessitent qu'une petite surveillance avant de

sortir.68 L’EMG peut permettre d’éviter des hospitalisations ou ré hospitalisations en

organisant le retour du patient avec les aménagements et les aides nécessaires.

■ Le pôle d’évaluation gériatrique comprend un hôpital de jour, des consultations et des

consultations mémoire spécialisées dans le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer.

Il est capable d’effectuer une évaluation gérontologique pluridisciplinaire, de collaborer au

suivi du patient et de proposer aides et soutien.

Un accès privilégié à la filière gériatrique pour les résidents de l’EHPAD partenaire.

En tant que partenaire privilégié, l’EHPAD doit bénéficier d’un accès facilité à ces services

pour ses résidents. L’intérêt pour l’hôpital est double. D’une part, il s’agit de désengorger

les urgences, non seulement en faisant en sorte que les résidents ne soient pas orientés

systématiquement aux urgences, mais aussi en supprimant les examens inutiles, et en

évitant certaines ré hospitalisations dues à des lacunes dans la prise en charge de la

personne âgée. D’autres part, il s’agit de bénéficier de la priorité réciproque de ses

patients dans cet EHPAD (transfert de type 2). Ce privilège accordé peut prendre

différentes formes, qui témoignent d’une plus ou moins grande collaboration :

● Une campagne d’information ciblée en direction des médecins traitants (PH et libéraux)

de l’EHPAD et des cadres de santé. Il est nécessaire que les soignants et les médecins

de la maison de retraite connaissent parfaitement les circuits de l’hôpital pour bien

adresser le patient selon son état. Une cadre de santé des Résidences de Bellevue s’est

aperçu tardivement, lors d’une réunion avec son médecin coordonnateur, qu’il existait une

filière gériatrique et un gériatre d’astreinte. L’hôpital et la maison de retraite doivent

travailler à l’élaboration d’un protocole commun qui décrive le bon déclenchement de la

procédure d’orientation des résidents à l’hôpital.

68 en occasionnant des HTU (hospitalisation temporaire d’urgence), hospitalisations ne dépassant pas 48 heures. A l’hôpital Jacques Cœur, il n’y en a eu que 5082 en 2008.


http://fr.wikipedia.org/wiki/Accueil_et_traitement_des_urgences

http://fr.wiktionary.org/wiki/patient

http://fr.wikipedia.org/wiki/Centre_hospitalier

● L’instauration de lignes de communication directes entre les services de la filière

gériatriques et les unités de soin de l’EHPAD. Pour les cas incertains, les professionnels à

l’origine de l’hospitalisation devraient en référer au gériatre d’astreinte de l’hôpital. Ce

dernier peut conseiller de différer l’hospitalisation de 24 heures pour trouver une place en

gériatrie.

● Des lits réservés aux résidents de l’EHPAD. Le CHU de Limoges est allé au bout de la

logique de partenariat en adoptant cette forme de coopération. Son Unité de recours et de

soins gériatriques (URSG) disposera de quinze lits spécifiquement destinés à l’accueil

des patients provenant d’EHPAD69. Ce véritable privilège est justifié par la volonté

affichée de favoriser le maintien en institution des personnes âgées qui utilisent ces

places réservées: les EHPAD partenaires sont encouragés à accueillir des patients de

l’hôpital même s’ils ont des problèmes de santé importants. Cette possibilité d’accord

implicite corrobore la nécessité de placer les dispositions conventionnelles sur les

transferts de type 1 et 2 dans une seule et même convention.

2.3.2 L’information à transmettre pour un transfert aller de qualité.

La bonne transmission de l’information de l’état du patient/résident au moment de

l’admission à l’hôpital est cruciale pour sa bonne prise en charge. L’information

nécessaire porte d’abord sur le mal dont souffre l’usager. A l’hôpital Jacques Cœur, les

médecins urgentistes ne comprennent trop souvent pas pourquoi on leur a confié un

patient. Cette information peut faire l’objet d’un courrier médical. L’information nécessaire

porte ensuite sur la prise en charge administrative de l’usager. L’information nécessaire

porte enfin sur les soins particuliers à prodiguer au patient du fait de son état de

dépendance, dont la carence peut provoquer des escarres et autres déconvenues, et sur

les habitudes de vie du résident. Ces données, issues du dossier de soins infirmier, sont

transcrites dans la fiche de liaison.70 La convention doit prévoir son remplissage

systématique, ce qui n’est pas toujours fait aux Résidences de Bellevue. Il est à

remarquer que l’hospitalisation directe permet d’éviter la perte des dossiers entre les

urgences et les services spécialisés. Notons aussi qu’à l’aller, il est de la responsabilité de

l’établissement d’origine de l’usager de prévenir ses proches de l’hospitalisation. Un

certain transfert physique peut accompagner le transfert de l’usager : vêtements, menus

objets, un peu de numéraire pour qu’il bénéficie de la télévision et du téléphone,

médicaments peu courants.

69 Source : http://web.reseau-chu.org 70 Fiche de liaison des Résidences de Bellevue en annexe 2 et fiche de liaison type en annexe 3.


Le manque de temps dans les situations d’urgence devrait imposer aux soignants de

disposer dans le bureau infirmier de fiches de liaison pré remplies, à mettre à jour à

chaque changement, accompagnées des photocopies de cartes de couverture sociale.

Aux Résidences de Bellevue, cette mesure devrait être facilitée par l’informatisation du

dossier de soins infirmier : l’infirmière n’aura plus qu’à imprimer la fiche de liaison y

découlant – à terme, ce dossier pourrait être transmis instantanément.

L’aller doit faire l’objet d’une protocolisation, concertée avec l’hôpital. C’est le cas aux

Résidences de Bellevue.71

Tableau 3. L’information à transmettre et ses supports lors d’un transfert aller d’un résident de la maison de retraite vers l’hôpital.

L’information médicale : motif de recours à l’hôpital, médecin ou personne à

l’origine de ce recours. → courrier médical

L’information administrative : couverture sociale de l’usager, personne de

confiance, coordonnées de la famille ou du tuteur.

→ carte vitale, carte de mutuelle, fiche de liaison

L’information paramédicale : → fiche de liaison

• Pavillon d’origine, numéro de téléphone du bureau infirmier ;

• Soins en cours, degré d’autonomie, moyen de transport adapté ;

• Caractéristiques des soins techniques :

- traitement médicamenteux et planification sur 24 heures ;

- autres soins particuliers (régime, escarres, sondes…)

• Caractéristiques des soins d’hygiène et de confort ;

• Caractéristiques des actes de communication et relation ;

• Inventaire des effets personnels du patient.

2.4 Pallier les problèmes liés au retour des résidents.

C’est le transfert retour qui occasionne le plus de dysfonctionnement. Fort de cette

intuition, j’ai fait porter le questionnaire adressé aux infirmiers de l’EHPAD de Bourges sur

ce moment-là, particulier au transfert de type 1. Ils avaient ainsi à répondre à 7 questions

à chaque retour du résident de l’hôpital. L’enquête a montré72 que l’hôpital doit porter ses

efforts sur les deux volets de cette coordination : la prévention du retour (2.4.1) – dont

l’horaire dépend aussi des transporteurs (2.4.2), et la transmission de l’information (2.4.3).

Le problème des maux dont souffre le résident constatés à son retour a été traité en 2.3 :

71 Livret de recueil des protocoles communs inter établissement, écrit en 1998. 72 Résultats de l’enquête en annexe 1.


le passage par le court séjour gériatrique, l’intervention de l’EMG et la bonne information

paramédicale à l’aller devraient en partie le résoudre.

2.4.1 Prévenir et s’assurer de la disposition des médicaments prescrits.

Les infirmiers ont estimé dans 37% des cas que l'hôpital Jacques Cœur n'avait pas

prévenu suffisamment à l'avance le retour du patient/résident. Souvent, ils ne sont

prévenus que le matin pour l’après-midi, parfois même, pas du tout (dans ce dernier cas,

il peut s’agir d’un problème de standard téléphonique automatique – il faut alors que le

médecin de l’hôpital Jacques Cœur connaisse le médecin correspondant des Résidences

de Bellevue, ce qui n’est pas un système viable à long terme). La prévention est

importante pour que la résidence se prépare au retour du patient (chambre, repas,

médicaments, planification des soins, disponibilité du personnel).

Dans la convention préconisée par la circulaire de la DHOS73, l’EHPAD s’engage « à

reprendre dans un délai négocié le résident dès que le praticien, responsable de son

hospitalisation, estime qu’il ne nécessite plus une prise en charge hospitalière et que son

état de santé est compatible avec les possibilités de soins techniques de l’EHPAD », et

« l’EHPAD est informé de la sortie de l’hôpital de la personne âgée résidente, au moins

24 heures avant en cas d’hospitalisation dans un service et le plus tôt possible pour une

prise en charge par le service des urgences ». En pratique, la contrainte financière ne

permet pas à l’hôpital de négocier les retours, qui sont dans leur grande majorité imposés.

Après la signature de l’avis médical par le médecin du service74, le patient/résident ne

peut donc que rentrer dans sa maison de retraite. Lorsque l’hospitalisation a été de très

courte durée ou lorsqu’il s’est agi d’une consultation, la prévention est en conséquence

impossible. Mais dans le cas où l’hospitalisation s’est prolongée, la convention devrait

instaurer une pratique d’estimation de la date du retour du patient. Si la réforme de la

tarification pousse les hôpitaux publics à raccourcir les délais d’hospitalisation, elle oblige

aussi à adopter des organisations qui fiabilisent la durée estimée de l’hospitalisation. La

prise en charge ambulatoire75 constitue le progrès le plus notable en ce domaine. Cette

évolution devrait autoriser la prévention du retour par l’estimation de son horaire. L’hôpital

doit en outre communiquer sur le parcours de soins du patient/résident dans ses services,

la maison de retraite se devant de prendre régulièrement des nouvelles de son résident à

l’hôpital.

73 en annexe 5. 74 Elle survient la plupart du temps en fin de matinée, ce qui fait que les résidents ne rentrent presque jamais le matin. 75 …peu pratiquée à l’hôpital Jacques Cœur, avec seulement 9455 entrées en hôpital de jour.


En tant qu’EHPAD médicalisé, disposant d’un médecin d’astreinte et d’infirmières de

gardes, les Résidences de Bellevue sont capables d’accueillir le résident à son retour 24

heures sur 24 et 7 jours sur 7. Cependant, la Pharmacie à usage interne (PUI) n’y peut

plus fournir les médicaments prescrits après 17 heures et le weekend, horaires qui

s’appliquent à environ 38% des transferts retour dans cet EHPAD. La prévention à

l’avance du retour de l’usager n’en est que plus prégnante. A défaut de prévention, la

convention devrait enjoindre l’hôpital de fournir le traitement du patient/résident pour 24

heures76, voire 48 heures. Ce problème est encore plus sensible dans les maisons de

retraite ne disposant pas de ce service en interne : elles doivent alors passer des

conventions spéciales avec les pharmacies libérales, qui peuvent organiser une certaine

permanence des prestations pharmaceutiques pour les cas d’urgence.77 Les maisons de

retraite qui appartiennent aux centres hospitaliers ne rencontrent pas ces problèmes.78

2.4.2 La problématique du transport.

L’inadaptabilité des horaires est souvent due aux ambulanciers. A Bourges, il arrive

souvent qu’un véhicule soit commandé en tout début d’après-midi, et ne soit disponible

qu’après 17 heures. L’ambulancier est responsable du respect des horaires négociés, du

respect des principes d’hygiène, de la pudeur, du confort, de la dignité et de la sécurité du

patient. Il doit tenir compte des informations qui lui sont données et doit donc disposer

d’éléments exploitables à son niveau d’intervention. A Bourges, l’EHPAD leur fait parfois

grief de ne pas déposer le patient à l’entrée des pavillons, tandis que l’hôpital leur

reproche quelquefois de perdre certains dossiers et de différer le transfert pour pouvoir

transporter deux usagers en même temps (ce qui n’est pas légal). Certains hôpitaux font

état d’une fréquente errance des ambulanciers pour adresser le patient au bon service.79

L’hôpital comme la maison de retraite sont bien souvent tributaires des sociétés privées

de transport sanitaire. Il faudrait qu’elles respectent une convention portant sur ces points.

Leurs prestations étant onéreuses, des pénalités sont à prévoir, et les établissements

publics doivent être encouragés à faire jouer la concurrence. A défaut de convention, les

ambulanciers pourraient signer une charte de bonne conduite, via un syndicat, comme

76 A Bourges, l’hôpital pratique effectivement cette mesure, mais elle n’est pas validée dans une convention. 77 L’Etat les y encourage (Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009). 78 Le partage de la pharmacie avec l’hôpital peut également se faire par la création d’une structure de mutualisation dédiée (GCS, GCSMS). 79 Recueil de dysfonctionnement d’un groupe de travail professionnel des Yvelines, in « parcours de soins de la personne âgée vivant en EHPAD. Description d’une démarche pluri-professionnelle départementale d’amélioration des pratiques professionnelles », Dr A. Danezis, 2008, mémoire de DIU de médecin coordonnateur.


celle qu’a édité la Fédération nationale des ambulanciers indépendants et libéraux

(FNAIL), mais qui n’est pas assez fournie.80

La problématique du transport concerne aussi son adaptation à l’état du patient/résident.

A l’aller, les transports sanitaires sont commandés par l’EHPAD (par le service des

admissions à Bourges), censé connaître le bon type de véhicule. Le choix se fait

principalement entre le VSL, payé par la famille (pour les transferts en position assise) et

l’ambulance, pris en charge par la sécurité sociale (pour les transferts en position

allongée)81. Quand les Résidences de Bellevue font appel à l’association « L’Age d’Or »,

plus chère, le patient/résident bénéficie d’un accompagnement dans l’hôpital jusqu’à sa

prise en charge. Au retour, les transports sanitaires sont commandés par l’hôpital. La

convention pourrait spécifier que l’hôpital doit respecter le type de transport préconisé

dans la fiche de liaison, au moins pour certains cas particulier à définir – pour éviter

l’exemple, rencontré plusieurs fois aux Résidences de Bellevue, d’un patient atteint de

démence transporté par taxi simple.

Les infirmiers des Résidences de Bellevue ont répondu « oui » dans 8% des cas à la

question « le transport du résident était-il inadapté ou a-t-il posé problème ? »

2.4.3 L’information à transmettre pour un transfert retour de qualité.

Dans 61% des cas, les soignants de l’EHPAD de Bourges ont constaté le manque d’une

fiche de transmission ou d’une information importante sur une fiche de transmission. Si la

fiche de liaison infirmière est rarement absente, il n’en est pas de même du courrier

médical, et de l’ordonnance associée, ce qui explique que les services de soins de

l’EHPAD de Bellevue aient des difficultés à disposer des médicaments nécessaires pour

le patient/résident (ils éprouvent des difficultés à se procurer les médicaments dans 37%

des cas) : la fiche de liaison ne fait pas foi, et retranscris mal la volonté du médecin. Les

soignants doivent alors appeler le médecin d’astreinte de leur EHPAD, pour qu’il fasse lui-

même l’ordonnance, ou alors ils doivent appeler le secrétariat médical de l’hôpital, comme

on est obligé de le faire dans les maisons de retraite non médicalisées, ce qui suppose un

canal de communication réservé aux relations inter établissements.

Les problèmes de santé ne disparaissent jamais vraiment quand la personne âgée revient

de l’hôpital. La coordination entre l’hôpital et la maison de retraite sur le suivi médical et

soignant qu’implique le transfert sanitaire peut-être assimilée à une logique de relève

80 La « charte qualitative de l’ambulancier labélisé » est à voir sur www.fnail.fr


d’équipe. Le travail sur cette liaison doit donc rejoindre la réflexion actuelle sur les

transmissions ciblées : il s’agit de formaliser les transmissions dans des supports qui

garantissent à la fois un meilleur suivi des malades et un travail dans l’équipe mieux

réparti et concentré sur l’essentiel, afin d’éliminer les répétitions d’information dans le

dossier de soins et lors des transmissions orales et d’éviter les pertes d’information.82

Cette transmission ciblée à mettre en place entre l’hôpital et la maison de retraite passe

tout d’abord par l’écrit, vecteur de l’information par excellence dans l’espace et dans le

temps. La convention type de la DHOS83 prévoit que « La personne âgée est transférée à

l’EHPAD, accompagnée d’une fiche de liaison commune comprenant le diagnostic, le

compte-rendu d’hospitalisation, le choix thérapeutique, le traitement instauré,

l’ordonnance de sortie, ainsi que la fiche de liaison soignante ». Aux Résidences de

Bellevue, les soignants reprochent aux équipes hospitalières de ne pas les renseigner

systématiquement sur les soins médicaux et d’hygiène qui ont été délivré et sur le Reste à

faire. Ces consignes sont primordiales pour que les soignants de l’EHPAD puissent

construire le diagramme de soins propre à chaque patient. Les soins usuels et répétitifs y

sont notés sous forme d’information codée. Mais la transmission sur la prise en charge

globale de l’usager peut porter sur d’autres domaines, comme sur les proches qui restent

à prévenir de son retour.

Le rôle stratégique de la fiche de liaison dans la continuité des soins appelle à un travail

inter établissement d’harmonisation. Ce travail a été gelé à Bourges, où non seulement

cette fiche diffère d’une institution à l’autre, mais aussi d’un service hospitalier à un autre.

Ce travail est directement payant dans la mesure où les intervenants discutent de

supports d’information concrets et quotidiens, comme le montre l’exemple de Bretagne :

un groupe de travail représentant les établissements publics du secteur 1 y a travaillé

pour améliorer la continuité des soins entre leurs établissements. Le groupe a élaboré

une nouvelle fiche de liaison. Elle tient compte à la fois des nouvelles réglementations et

recommandations, et ce dans un souci de pragmatisme, la plupart des parties prenantes

étant des utilisateurs de fiches de liaison (elle est présentée en annexe 3 de ce mémoire).

Neuf établissements du secteur ont adopté la fiche à l’issue des travaux.84.

81 Aux Résidences de Bellevue, les ambulances ont concerné en 2008 82% des transferts aller, les VSL 15%, les familles seulement 1% (source : Rapport de gestion 2008). 82 FLACHAIRE DE ROUSTAN Isabelle, « Les transmissions ciblées, un outil incontournable de la qualité des soins », Revue de l’infirmière n°146, décembre 2008. 83 En annexe 5. Voir aussi le décret du 29 avril 2002 relatif au dossier du patient. 84 Coutté, Lepiouf, Kérebel, Lejeune, « Travail en réseau – Amélioration de la continuité des soins lors des transferts », Gestion hospitalières, mai 2005. Fiche de liaison type en annexe 3.


Remplir la fiche de liaison demande du temps. L’informatisation, que nous avons

mentionnée dans la première partie, facilitera cette démarche classique de qualité.

Comme nous l’avons dit en première partie, la transmission inter établissement peut

requérir des éclaircissements oraux. Aux Résidences de Bellevue, seule une cadre de

santé sait précisément qui il faut appeler dans ce cas : elle a anciennement travaillé à

l’hôpital Jacques Cœur. Mais pour passer d’une relation informelle de personne à

personne à une relation formalisée d’institution à institution, il faut que les médecins

référents se désignent systématiquement sur les fiches de liaison, et instaurer un canal de

communication simplifié et spécifique. Cela servirait aussi aux familles, qui éprouvent

actuellement des difficultés à rencontrer les médecins de l’hôpital qui se sont occupé de

leur proche.

La coordination du transfert retour peut aussi requérir un travail inter établissement sur les

médicaments à prescrire au patient/résident. Ce travail a lieu à Bourges, et a pour résultat

l’existence d’un livret thérapeutique interne à l’EHPAD. Seuls les médecins traitants

libéraux ne le respectent (souvent) pas.

Tableau 4. L’information à transmettre et ses supports lors d’un transfert retour d’un résident de la maison de retraite vers l’hôpital.

L’information médicale : compte rendu d’hospitalisation, lettre rédigée du médecin,

ordonnance, rendez-vous pour consultation ultérieures, photocopie des différents

résultats d’examen. → courrier médical

L’information paramédicale : → fiche de liaison

• Service de soins d’origine, numéro de téléphone du bureau infirmier ;

• médecin hospitalier référent ;

• mêmes informations que pour l’aller avec un focus sur le Reste à faire :

- en soins médicaux et d’hygiène ;

- en prise en charge globale (proches restant à prévenir) ;

• Changement de l’état du patient.

La coordination en cas de décès du patient/résident à l’hôpital.

Aux Résidences de Bellevue, qui disposent d’une unité de soins palliatifs, 67% des

résidents décèdent à l’hôpital. La survenue du décès du patient/résident doit être

anticipée dans la coordination. Les équipes de prise en charge de l’EHPAD doivent

disposer de temps pour fournir des habits décents au défunt avant sa mise en bière,


lorsqu’aucun proche ne s’en occupe. La convention type de la DHOS85 dispose qu’« il

revient à [l’hôpital] d’assurer l’ensemble des modalités de prise en charge de celui-ci et

d’informer immédiatement l’EHPAD et la famille. »

2.5 Coordonner les pratiques des médecins, une question sensible.

Le problème le plus délicat de la coordination du transfert de type 1 est d’enjoindre les

médecins des services hospitaliers à transmettre systématiquement un courrier médical.

Les soignants relèvent de la hiérarchie soignante : cadres, cadres supérieurs, Directeur

des soins, Directeur. Mais la hiérarchie n’est pas aussi prononcée chez les praticiens

hospitaliers, qui défendent la liberté de leur pratique, se fondant sur l’approche historique

de la médecine française, basée sur les principes du colloque singulier médecin-patient,

peu favorable à la coordination de la prise en charge.86 C’est pourquoi pour mener à bien

ma mission aux Résidences de Bellevue, j’ai insisté pour avoir la présence du président

de CME de l’hôpital Jacques Cœur aux réunions de travail. C’est pourquoi également on

peut faire appel aux services des Conseils départementaux de l’ordre. Ces derniers ont

un pouvoir de conciliation à l'occasion des litiges nés entre médecins et entre médecins et

administration. Ils peuvent créer des organismes de coordination, et toute commission

d’étude jugée nécessaire. Leur rôle doit prendre de l’ampleur dans la continuité des soins.

La coordination médicale porte également sur l’accès facilité à la filière gériatrique, et sur

tous les autres aspects du transfert de type 1 que nous avons étudié. La présence de

médecins dans les EHPAD permet de nouer des liens de partenariat plus naturellement.

Par exemple, le CHS Georges Sand de Bourges a organisé un accès facilité de fait des

résidents de Bellevue à l’unité de gérontopsychiatrie grâce à un PH qui travaille à mi-

temps dans chacun des établissements. Mais il faut passer d’un accord implicite de

personnes à personnes à un accord formel d’institution à institution. Le médecin

coordonnateur (MEDEC) doit être au centre de cette démarche et de la concertation, qui

peut aussi étroitement impliquer le Conseil départemental et le président de la CME de

l’hôpital.

Le contrôle de l’arrivée à l’hôpital d’une personne âgée fragile, de la préparation et de

l’accompagnement de sa sortie est de la mission intégrante du MEDEC.87 Il est le garant

de la bonne qualité du transfert aller-retour entre la maison de retraite et l’hôpital, et le lien

entre les médecins qui prennent tour à tour en charge le patient/résident, en particulier les

médecins libéraux. Il faut souvent rappeler ces derniers à leur devoir, qui est exprimé

85 en annexe 5. 86 Cf. A. Paraponaris, « La médecine générale face à ses nouvelles missions de santé publique », Mémoire ENSP de Module interprofessionnel, 2000. 87 Site de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie : www.sfgg.fr


dans la convention nationale : « le médecin référent établit les relations partenariales

nécessaires à une bonne coordination des soins pour les patients, tant avec les

spécialistes qu’avec les services hospitaliers et les équipes médico-sociales ».88

Tableau 5. Les dispositions à prendre pour coordonner le transfert aller-retour du résident de la maison de retraite à l’hôpital.

♦1) Dans une convention cadre, faire références aux accords passés portant sur les

moyens alternatifs à l’hospitalisation en coordination avec l’hôpital : HAD, EMG,

télémédecine.

♦2) Protocole concerté du déroulement du transfert aller : décision de déclenchement,

procédure d’orientation du patient/résident à l’hôpital (communication avec un médecin

gériatre en amont le cas échéant), prévention des proches, demande de transport

adéquat, transmission de l’information.

♦3) Protocole concerté du déroulement du transfert retour : estimation de l’horaire et

prévention de l’EHPAD et des proches, décision définitive de déclenchement, fourniture

des médicaments le cas échéant, demande de transport adéquat, transmission de

l’information, désignation d’un médecin référent.

♦4) Engagement des équipes médico-soignantes des deux institutions à remplir

systématiquement les fiches de transmission, à faire respecter avec l’aide de la hiérarchie

médico-soignante et éventuellement du Conseil départemental.

♦5) Groupe de travail pour homogénéiser les fiches de transmission, à informatiser. A

terme, partage informatique du dossier médical et du dossier de soins.

♦6) Engagement de l’hôpital à prévenir au plus tôt l’EHPAD du retour du résident, en

développant l’estimation de sa localisation dans le temps, et à fournir les médicaments

quand ceux-ci sont indisponibles à l’EHPAD, notamment du fait de la fermeture de la

pharmacie (PUI ou pharmacie libérale).

♦7) Accès facilité des résidents de l’EHPAD à la filière gériatrique : développement de la

filière courte, campagne pour sa promotion à destination des médecins traitants,

instauration de lignes de communication directes entre les services de la filière

gériatriques et les unités de soin de l’EHPAD, voire création d’une unité spéciale pour les

résidents.

♦8) Faire jouer la concurrence entre les sociétés de transport sanitaire, qui devront signer

une charte de bonne conduite des ambulanciers.

88 Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ainsi que des annexes qui y sont jointes.



3 … et pour organiser le transfert définitif du patient de l’hôpital vers la maison de retraite.

Alors que l’EHPAD doit contrôler attentivement la prise en charge des résidents à

l’hôpital, l’hôpital peut légitimement se désintéresser de la vie de son ancien patient dans

son établissement d’accueil. En effet, un résident hospitalisé reste un résident, tandis

qu’un patient admis en maison de retraite perd son statut de patient. Pour l’hôpital, la

décision de transférer un patient en maison de retraite doit être prise rapidement, afin de

faire baisser la durée moyenne de séjour (DMS) et de libérer des lits. Pour la maison de

retraite, cette décision doit être murement réfléchie et concertée avec l’usager et ses

proches, en étudiant ses conséquences financières et sur le bien être du patient. C’est

pour concilier ces préoccupations qu’il faut inscrire dans la convention des dispositions

claires de coordination du transfert de type 2, qui doivent se traduire par un protocole

commun d’admission en maison de retraite. C’est un transfert particulier. On ne va pas

axer la coordination sur la prise en charge médicale puisque les équipes soignantes de

l’établissement d’hébergement ont le temps de récupérer les informations médicales une

fois la personne admise. Par contre, on va axer la coordination sur son volet social et

psychologique. Il s’agit de prendre rapidement la décision réfléchie de transférer la

personne dans une institution qui va la prendre en charge dans tous les aspects de la vie,

et de soigner son accueil. C’est un transfert en principe sans retour. Le patient ne

retournera à l’hôpital que ponctuellement, ce qui implique que les équipes soignantes de

l’hôpital peuvent être tenté de se désintéresser de la qualité du transfert, qui peut être

vécu comme un drame pour la personne âgée et sa famille.89 Pourtant, l’hôpital, premier

endroit d’origine des résidents de la maison de retraite (3.1), pour y bénéficier en retour

de l’accès privilégié de ses patients (3.2), a intérêt à soigner la qualité de ce transfert

(3.3).

Nous n’allons pas étudier pour le transfert de type 2 les « moyens alternatifs » comme

nous l’avons fait pour le transfert de type 1. En effet, ces moyens (c’est-à-dire l’aide au

maintien à domicile) ne se traduisent pas pour l’essentiel par une collaboration spéciale

entre l’hôpital et la maison de retraite. Citons tout de même l’exception du centre d’accueil

de jour de 10 places accueillant des patients âgés atteints de la maladie d’Alzheimer au

sein des Résidences de Bellevue, qui peut faire l’objet d’une certaine coordination entre

les deux institutions puisque l’hôpital peut prévoir cette solution pour le retour au domicile

de leur patient. Mais on ne peut considérer le transfert de type 2 comme un mal

nécessaire à limiter, puisqu’il s’agit de fournir à la personne âgée un véritable lieu de vie

accueillant90. Sa coordination en amont, c’est-à-dire lorsque le futur résident est encore à

l’hôpital, est alors primordiale. Elle est là aussi de l’ordre de la communication.

3.1 L’hôpital comme premier endroit d’origine des résidents de la maison de retraite.

En 2008, 41,18% des nouveaux résidents de l’EHPAD de Bellevue en admission

définitive ou temporaire provenaient de l’hôpital, soit 84 entrées, contre 30,88% pour le

domicile91. Ce chiffre remarquable s’explique par une entrée de plus en plus tardive des

personnes âgées en institution : la moyenne d’âge des nouveaux entrants en maison de

retraite est de 85 ans en France.92 Les gens repoussent l’échéance jusqu’à l’accident, du

à l’inattention ou à la fatigue. Ils sont pour cela aidé des multiples services de maintien à

domicile : HAD, Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), hôpital de jour. Le refus

de la vieillesse et la stigmatisation des maisons de retraite participent du phénomène.

L’entrée en maison de retraite est donc de plus en plus le fait de personnes très âgées et

dépendantes. Bien qu’elles soient les premières concernées dans le choix de leur lieu de

vie, elles ont une faible part dans la décision qui les a amenées dans l’institution.93 L’une

des missions du Service social de l’hôpital est de faciliter cette entrée en aidant l’usager

et ses proches à s’informer des solutions, y compris sur le plan financier, et à effectuer les

démarches. De fait, cette mission devient de se substituer à l’usager dans les démarches

quand celui-ci n’est plus capable de les accomplir et se retrouve seul. La mission d’aide

aux personnes âgées constitue l’activité principale des services sociaux des hôpitaux,

comme le prouve l’âge des usagers pris en charge par le Service social du Centre

hospitalier de Bourges : il est supérieur à 90 ans dans 11% des cas, de 80 à 90 ans dans

40% des cas, de 60 à 80 ans dans 31% des cas, et en dessous de 60 ans dans

seulement 17% des cas.94 Les hôpitaux locaux peuvent faire appel au CLIC.

89 La personne âgée sentant la fin venir, et la famille culpabilisant de l’avoir abandonné. 90 Il est certes vrai que les familles repoussent ce moment de plus en plus tard, et que cette solution, lorsqu’elle est choisie, est perçue comme étant la seule solution possible. Mais les maisons de retraite, en s’efforçant de devenir de véritables lieux de vie, devraient changer cet état de fait. 91 Source : rapport de gestion de 2008. Autres origines : 12,25% d’autres maisons de retraite, 8,33% de foyers logement, 2,94% de maisons de convalescence, 2,45% de centres de gérontologie, 1,47% de CHS, 0,49% de familles. 92 www.seniorscopie.com 93 Mayaud, « L’accueil en maison de retraite : des attentes des résidants à la démarche qualité », mémoire ENSP, 1998. 94 Source : rapport d’activité 2008 du Service social du CH Jacques Cœur.


Les résidents de l’EHPAD de Bourges viennent pour beaucoup du SSR de l’hôpital

Jacques Cœur, situé sur le site de Taillegrain en bordure du centre ville. Le fort recours

de cet hôpital aux Résidences de Bellevue a entraîné la mise en place d’une procédure

d’admission spéciale.

3.2 Choisir d’admettre un patient de l’hôpital en maison de retraite.

3.2.1 La procédure de choix de la maison de retraite.

L’entrée en maison de retraite d’un patient de l’hôpital est une décision dont les véritables

auteurs ou « prescripteurs » sont multiples. Il y a l’usager lui-même et sa famille. Il peut y

avoir la tutelle, dont l’accord est obligatoire le cas échéant, ce qui pose des problèmes de

délais à Bourges. Il y a le médecin gériatre et certains accompagnants, comme le

psychologue. Il y a enfin le Service social, qui va concentrer son intervention sur l’aide

financière. Ce n’est qu’une fois la décision prise que la maison de retraite en question

intervient pour valider ce choix, en tenant compte de ses critères médicaux d’admission.

Ici, le médecin coordonnateur a un rôle de premier plan, en estimant l’état de dépendance

de la personne, qui sera calculé précisément dans les semaines qui suivront l’éventuelle

admission.

Réfléchir le plus en amont possible au placement en institution.

L’entrée en maison de retraite est la plupart du temps ressentie plus comme une

contrainte que comme un véritable choix. Aussi emploie-t-on le plus souvent l’expression

« consentement au placement ».95 Cette réalité est d’autant plus prégnante à l’hôpital où

le patient est mis au pied du mur. Il s’agit d’atténuer l’effet de surprise qui se produit

lorsque les « prescripteurs » conseillent le placement en institution. Le placement en

maison de retraite signifie un tournant dans la vie d’une personne, qui amorce la fin de sa

vie. En douceur, les « prescripteurs » doivent faire prendre conscience à la personne

qu’elle est au seuil d’une nouvelle ère. Il signifie également une charge financière, que la

famille peut assumer avec les aides sociales : tarif hébergement (gîte et couvert) avec

l’aide sociale à l’hébergement et tarif dépendance (aide et surveillance) avec l’aide de

l’Allocation personne âgée (APA) en fonction du GIR. Les médecins et l’équipe soignante

peuvent avoir des réticences à tenir un tel discours sur le coût, d’où le besoin de

l’intervention précoce du Service social. Si une discussion est engagée tardivement sur

ces deux aspects du placement, l’usager et la famille sont pris de cours et manquent de

95 Mayaud, « L’accueil en maison de retraite : des attentes des résidents à la démarche qualité », mémoire ENSP, 1998.


réceptivité car ils reçoivent une multitude d’informations en peu de temps. Ils risquent

alors de repousser l’échéance de la décision. Dans ce cas, le Service social doit les

inciter à inscrire l’usager sur la liste passive, par précaution. Si le choix se confirme,

l’inscription basculera en liste active, et l’usager y sera placé dans une position plus avant

que si il n’avait pas été d’abord inscrit en liste passive.

Les cas où l’hôpital envisage au dernier moment de placer son patient en maison de

retraite sont par exemple les cas où la personne apparaît mourante à son arrivée, mais

s’en sort finalement. Ce sont aussi les cas où le Service social doit attendre une réponse

du procureur de la République, pour qu’elle ait un représentant et constituer un dossier.

La convention de coordination doit tout d’abord porter sur la communication à l’hôpital de

la procédure d’admission en maison de retraite, et de ses enjeux pour la famille et la

personne concernée. Comme il est du rôle de l’hôpital de communiquer sur l’accès à la

filière gériatrique, il est du rôle des maisons de retraite d’organiser une campagne

d’information à destination des « prescripteurs » de l’hôpital pour améliorer leur

connaissance des limites des structures d’accueil, de la procédure d’admission et de la

nécessité d’anticiper la discussion avec le patient et sa famille. La convention peut ensuite

prévoir l’engagement pour l’hôpital de respecter un protocole commun qui décrira la

procédure de communication avec le patient et sa famille sur le placement, et ses

modalités : inscription, pré admission, transmission d’informations entre les deux

établissements, accueil. Enfin, la convention peut prévoir un accès facilité des patients de

l’hôpital à la maison de retraite, pendant de l’accès facilité des résidents de la maison de

retraite à l’hôpital.

Un accès facilité voire prioritaire aux patients de l’hôpital.

Cette mesure se justifie par la nécessité pour les hôpitaux de libérer des lits.

Contrairement aux personnes âgées qui vivent à domicile, les patients âgées de l’hôpital,

qui soudainement ont subi une baisse de leur autonomie (ou qui en ont subitement pris

conscience) disposent de peu de temps pour trouver une place en maison de retraite,

alors que le délai d'attente généralement constaté dans le secteur public est

généralement supérieur à 6 mois.96 Dans la convention type de la DHOS97, l’EHPAD

s’engage à « favoris[er] l’accueil de personnes âgées hospitalisées dans [l’hôpital

96 Source : www.Portail-Senior.com 97 en annexe 5.


contractant] dont l’état de santé ne justifie plus le maintien dans la filière hospitalière. »

Cet engagement peut prendre plusieurs formes.

Tout d’abord, la maison de retraite peut réserver la priorité au patient en cas d’urgence

sociale. C’est le cas à Bourges.98 Une urgence sociale est une situation dans laquelle

l’état de dépendance de l’usager lui interdit de rentrer chez lui, alors qu’aucun proche

n’est susceptible de lui venir en aide. Le protocole de pré admission des Résidences de

Bellevue prévoit trois cas : la situation de mise en danger physique ou / et morale, la

suppression du lieu d’hébergement, et l’hospitalisation d’urgence ou le décès du conjoint

aidant. Après interpellation par le Service social, l’équipe médicale composée d’un

médecin et d’un cadre examine la situation pour déterminer la réalité de l’urgence.

En cas de crise sanitaire, l’urgence ne concerne pas tant la personne âgée elle-même

que l’hôpital, qui doit disposer de lits libres afin d’accueillir les nombreux patients qui en

ont besoin. La convention doit prévoir une priorité renforcée dans cette situation

exceptionnelle, qui peut advenir lors d’une canicule. La convention signée entre le CH de

Haguenau et la maison de retraite du Sacré-Cœur de Dauendorf, dans le cadre du plan

bleu, contient une telle disposition.99

Enfin, la maison de retraite peut s’engager à admettre des patients en priorité, en réponse

à la priorité accordée à l’hôpital à ses résidents. C’est l’exemple de l’URSG au CHU de

Limoges, étudié en 2.3.1 : la réciproque de l’existence de cette unité spécialement dédiée

aux EHPAD signataires est que dans le cas où l'aggravation de l'état de santé du résident

ne permet pas son retour dans l'EHPAD, celui-ci s'engage après avis du médecin

coordonnateur, à accueillir de manière préférentielle un autre patient provenant d'un

service de court ou moyen séjour du CHU (lorsque l’établissement sollicité n’est pas en

mesure de répondre à une demande d’admission émanant du CHU, le Groupement inter

établissements gériatriques (GIEG) peut-être saisi et est chargé de rechercher une

possibilité auprès de ses établissements adhérents). Cet engagement reprend

exactement les termes de la convention type de la DHOS.100

Il faut toutefois prendre garde à ce que l’hôpital ne devienne pas un passage obligé pour

rentrer en maison de retraite, ce qui provoquerait l’engorgement de ses services.

98 Cf. convention de coopération de 2007 en annexe 4, qui fait mention de l’exception pour « impasse sociale ». 99 en annexe 6. 100 Convention type de la circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatrique en annexe 5.


3.2.2 Le recours à l’hébergement temporaire.

L’hôpital peut aussi avoir recours à l’hébergement temporaire de ses patients pour des

motifs divers : hospitalisation du conjoint, indisponibilité temporaire des aidants, attente

d’un placement prévu dans un autre établissement, convalescence suite à une

hospitalisation sans notion de rééducation ou de soins spécifiques. Dans le dossier

d’admission, il est spécifié une date d’entrée et surtout une date de sortie, mais il n’y a

pas là non plus de transfert retour : à l’échéance, le résident rentrera chez lui ou sera

transféré dans un établissement médico-social. De par sa nature, l’hébergement

temporaire se fait en urgence, du moins pour les patients de l’hôpital, car pour les

personnes âgées vivant à domicile, les proches peuvent prévoir ces situations. Il est

imposé à la maison de retraite, dans la mesure où celle-ci est adaptée à l’état du

patient/résident. Il faut toutefois établir un dossier en bonne et due forme, qui sera

examiné par la commission d’admission, le weekend par le médecin d’astreinte et le

directeur de garde. L’hébergement temporaire dure une période d’un mois renouvelable.

Ce type d’hébergement ne modifie pas la place de l’intéressé sur la liste d’attente des

admissions définitives. Mais il peut servir de test pour le futur résident définitif.

Aux Résidences de Bellevue, 17,14% des hébergés temporaires proviennent du CH, ce

qui représente seulement 6 transferts par an.101 Mais il s’agit d’une question épineuse. En

effet, les 12 lits qui sont consacrés à ce type d’admission sont souvent inaffectés (il y a 35

transferts par an pour des séjours de un jour à 2 mois). Cela implique un manque à

gagner important pour l’établissement, alors que les effectifs en personnel associés à ce

surcroit de lits ne sont pas flexibles (recruter une infirmière intérimaire dans un laps de

temps inférieur à 24 heures est impossible). De plus, la fragilité de la population accueillie

et les multiples raisons amenant à des adaptations du projet initial causent

l’indétermination dans la durée de l’hébergement temporaire, préjudiciable à sa gestion

économique optimale. Une meilleure coordination bilatérale de l’hébergement temporaire

n’est pas vraiment possible. Il faudrait peut-être, pour régler le problème de l’inflexibilité

des moyens, centraliser ces admissions dans un seul établissement (et augmenter les

tarifs): la demande annuelle y serait plus stable.

Notons un dernier cas, exceptionnel, de transfert de type 2 : l’admission pour soins de fin

de vie. Ce cas atypique sera bientôt rencontré aux Résidences de Bellevue,

établissement pionnier, et constitue une illustration extrême du partage des tâches entre

l’établissement de santé et l’établissement d’hébergement : le premier a pour mission de

101 Rapport de gestion des Résidences de Bellevue 2008.


guérir, le deuxième, d’héberger jusqu’à la fin de la vie. Prévus dans le projet

d’établissement qui sortira en 2009, 3 lits seront dédiés à la délivrance de soins palliatifs

pour des patients/résidents en provenance de l’hôpital. Juridiquement et financièrement, il

s’agira d’une admission définitive. Ce transfert nécessitera une coordination spéciale

portant sur la transmission d’informations, avec une attention particulière sur les soins à

prodiguer et sur la prise en charge humaine de l’usager, notamment sur la communication

avec ses proches et l’accompagnement religieux de sa mort.

3.2.3 La commission commune d’admission au sein de la cellule de coordination.

Chaque directeur est maître d’œuvre des admissions dans son établissement, même si

une institution tierce peut centraliser les candidatures pour plusieurs maisons de retraite,

comme le fait la CDEG (Coordination départementale des établissements gériatriques)

pour le Cher. C’est une solution simple pour l’hôpital pour chercher une solution d’aval

face à une myriade de maisons de retraite. Le directeur de la maison de retraite s’appuie

sur le travail de la Commission d’examen des dossiers. Aux Résidences de Bellevue, elle

se réunit une fois par semaine et est composée du directeur des finances et du bureau

des admissions, d’un médecin, d’une surveillante et d’un agent administratif appartenant

au service des admissions.

Mais j’avance que le transfert de type 2, de par son caractère définitif (la plupart du

temps), et de part l’importance des critères d’admission, nécessite en plus la mise en

place d’une commission commune d’admission entre la maison de retraite (ou les

maisons de retraite) et l’hôpital se réunissant fréquemment pour discuter des cas litigieux.

Aux Résidences de Bellevue, elle est récente et se réunit une fois par mois. Une telle

commission commune devrait comporter au minimum, pour la (les) maison(s) de retraite,

le directeur des admissions, l’infirmière coordinatrice et le médecin coordonnateur, et pour

l’hôpital, le médecin responsable de la filière gériatrique, ou responsable du SSR, le

directeur chargé de la communication et de la qualité et le directeur du Service social.

Il s’agit de substituer à des accords de personne à personne des accords d’institution à

institution. Souvent, les médecins se mettent d’accord entre eux pour les admissions en

maison de retraite, sans avoir de vision budgétaire attentionnée et réfléchie. Cela peut

générer une discordance avec le Directeur qui, au bout du compte, doit assumer les

entrées de son établissement. Par exemple à Bourges, la position d’un médecin qui est

PH à mi-temps à la fois au CHS Georges Sand et aux Résidences de Bellevue rend les

patients de son service hospitalier prioritaires dans son service d’hébergement, et

inversement. Cette réciprocité peut être une bonne chose dans la coordination des

transferts des usagers entre l’hôpital et la maison de retraite, comme nous l’avons vu,


mais elle doit être pérennisé et institutionnalisé dans une convention de coopération inter

établissement.

Dans cette coordination, le médecin coordonnateur joue encore un grand rôle. Il connaît

notamment parfaitement les capacités médico-soignantes d’accueil de son établissement,

et maîtrise la notion de GIR.

Il est certain que les circuits de communication resserrés entre les services dans le cas

d’une intégration des institutions sont facilitateurs d’une telle coordination, et permettent à

l’hôpital de libérer des lits et de trouver une place d’aval pour ses patients plus facilement.

3.3 Préparer l’installation du patient en maison de retraite.

Le transfert de type 2 est un transfert de temps long. La transmission de l’information a

moins besoin d’être instantanée que dans le transfert de type 1. Cependant, elle doit être

aussi soignée : la bonne adaptation de son lieu de vie à la personne (et non l’inverse) en

dépend. L’information relative au transfert de type 2 est globale : elle concerne la prise en

charge de l’usager dans tous ses aspects. Il s’agit d’abord des données médico-

soignantes du type 1, que l’hôpital a intérêt à bien transmettre car le patient est

susceptible d’y retourner plusieurs fois par an. Il faut ensuite transmettre les informations

complètes des habitudes de vie du patient, de son comportement, de ses goûts, de ses

pratiques religieuses, de ses aspirations et de sa façon d’appréhender la fin de sa vie.

Ces informations plus personnelles sont bien sûr à trouver du côté de la personne elle-

même, de sa famille et de ses proches. Mais l’hôpital prend souvent en charge des

personnes seules et avec lesquelles il est difficile de communiquer. Il faut alors solliciter

son entourage hospitalier, qui peut détenir de précieux éléments acquis tout au long d’une

prise en charge de parfois plusieurs mois (SSR, USLD). J’avance que cette transmission

d’informations doit être aussi coordonnée que celle du transfert de type 1. Elle doit faire

l’objet d’une standardisation des procédés portant sur les deux étapes qui suivent celle du

choix du placement: la pré admission (3.3.1) et l’accueil (3.3.2).

3.3.1 La pré admission requiert la visite du futur résident à l’hôpital.

La pré admission désigne l’évaluation approfondie de l’état du patient par l’hôpital et

l’entretien préalable que sa famille et lui doivent avoir avec les professionnels de la

maison de retraite avant son transfert proprement dit.

La convention de coopération doit systématiser le contrôle de la dépendance du

patient/résident préalable à son transfert par l’hôpital, qui possède le plateau technique

nécessaire. Il doit organiser une évaluation gériatrique complète comprenant une


consultation mémoire et une évaluation douleur, de manière à éviter un transfert de type 1

inutile.

De son côté, la maison de retraite doit dépêcher une équipe pluri professionnelle

(médecin, psychologue, infirmière) à l’hôpital pour rencontrer le futur résident, à défaut de

la visite de celui-ci dans son futur lieu de vie. Il s’agit tout d’abord de se rendre compte du

degré de dépendance réel de la personne, qui sera calculé précisément ultérieurement à

l’aide de la grille AGGIR (Autonomie gérontologique groupe iso-ressource). Pour cela, la

visite est importante car l’usager risque d’être désorienté et de subir en conséquence une

perte temporaire d’autonomie lorsqu’il arrivera à son nouveau lieu de prise en charge, ce

qui faussera le jugement.102 Cette évaluation sur place fournit des éléments sur la nature

de l’aide à apporter, les difficultés qui risquent de se poser au résident, à ses proches,

aux aidants, aux autres résidents, à l’établissement (régime, coût du traitement, soins,

surveillance). Elle permettra au médecin coordonnateur de confirmer que l’EHPAD a les

moyens de prendre en charge l’usager (rares sont les cas où l’admission est refusée à

l’issue de la pré admission, qui demande beaucoup de travail). La convention doit prévoir

la présence minimum de l’équipe hospitalière à ce moment là, car elle a des informations

précieuses à fournir sur la dépendance et les habitudes de vie du patient. Il faudrait de

plus profiter de la présence commune des équipes hospitalières et médico-sociales pour

discuter de la bonne qualité des futurs transferts de type 1 qu’elles auront à gérer pour cet

usager. Il faut en particulier discuter des moyens alternatifs à ce transfert, que nous avons

étudié, en s’appuyant sur le réseau gérontologique. L’aide du Service social peut aussi

être important pour le remplissage du dossier administratif.

Mais la dimension médico soignante de la pré admission n’est pas la seule. Il s’agit aussi

d’anticiper l’accueil de la personne en récoltant les informations d’ordre biographiques,

psychologiques et comportementales qui la concernent, afin que l’institution se prépare au

mieux à devenir son dernier lieu de vie. Il s’agit aussi de travailler la crise inhérente à tout

placement en institution, tant pour la famille que pour la personne.103

Cette pré admission fournira à la maison de retraite le dossier administratif et les premiers

éléments du dossier médical, du dossier de soins infirmier et du dossier de vie. C’est à

partir de ce dernier que les accompagnants construiront le projet de vie personnalisé

(planning de la journée type, animations et activités à proposer, régime éventuel,

habitudes à avoir avec le résident, type de communication). C’est aussi à partir du dossier

de vie que la maison de retraite va pouvoir soigner l’accueil de son nouveau résident.

102 Protocole d’accueil des résidences de Bellevue, 1999. 103 T. Darnaud, « L’entrée en maison de retraite », 2004.


Tableau 6. L’information à transmettre, ses supports et ses dossiers de destination lors d’un transfert définitif d’un patient de l’hôpital vers la maison de retraite.

L’information administrative : état civil de l’usager, aides financières, couverture

sociale, personne de confiance, coordonnées de la famille ou du tuteur.

→ carte vitale, carte de mutuelle, papiers d’identité, dossier de demande

d’admission ⇒ dossier administratif

L’information médicale : antécédents médicaux, compte rendu d’hospitalisation,

lettre rédigée du médecin, ordonnance, rendez-vous pour consultation ultérieures,

photocopie des différents résultats d’examen, médecin traitant libéral le cas

échéant.

→ courrier médical, communication orale⇒ dossier médical

L’information paramédicale :

• Service de soins d’origine, médecin hospitalier référent ;

• Soins en cours (reste à faire), degré d’autonomie, état de dépendance ;

• Caractéristiques des soins techniques :

- traitement médicamenteux et planification sur 24 heures ;

- autres soins particuliers (régime, escarres, sondes…)

• Caractéristiques des soins d’hygiène et de confort ;

• Caractéristiques des actes de communication et relation ;

• Inventaire des effets personnels du patient.

→ fiche de liaison et communication orale

⇒ dossier de soins infirmiers ; grille AGGIR

L’information générale sur la vie de l’usager :

• Informations sur la biographie de l’usager ;

• Informations sur l’entourage affectif et familial de l’usager (génogramme104) ;

• Informations sur la psychologie et le comportement de l’usager ;

• Informations sur les loisirs de l’usager et sur ses aspirations.

⇒ dossier de vie ; projet de vie personnalisé

104 Le génogramme est un schéma utilisé par l’équipe de la maison de retraite pour visualiser l’entourage et les proches de l’usager par rapport à ce dernier.


On remarque que l’essentiel de la transmission de l’information du transfert de type 2 se

fait par support oral, d’autant plus utilisé que l’équipe de prise en charge médico-sociale

se déplace à l’hôpital pour la pré admission. La dimension technologique est ici moins

importante. Mais la dimension culturelle l’est plus, puisque les professionnels médico-

sociaux doivent transmettre à leurs homologues hospitaliers leur préoccupation, presque

leur obsession de transformer la maison de retraite en véritable lieu de vie.

3.3.2 L’accueil du nouveau résident.

L’accueil du nouveau résident constitue l’aboutissement du transfert du type 2. A ce

moment là, la bonne transmission de l’information entre l’hôpital et la maison de retraite a

normalement déjà été opérée.

L’accueil est tout de même susceptible de faire l’objet d’une coordination, en ce qui

concerne son horaire. Tout comme pour le transfert du type 1, les équipes de la maison

de retraite doivent être prévenues suffisamment à l’avance pour se préparer. C’est même

peut-être encore plus nécessaire : l’accueil marque le résident pour longtemps. Un Aide

médico psychologique (AMP) doit être présent pour accompagner le résident dans la

visite de son pavillon et dans sa présentation à toute l’équipe de prise en charge. Le cas

échéant, la famille du résident doit le rassurer en étant à ses côtés. Aux Résidences de

Bellevue, un animateur s’occupe en plus de décorer la chambre spécialement pour cet

accueil. D’une manière générale, la maison de retraite doit mettre tout en œuvre pour

dédramatiser l’entrée en institution. Pour cela, les professionnels doivent être disponibles.

Il faut donc que l’hôpital évite de transférer les patients/résidents en fin d’après-midi ou

même en début de soirée, comme c’est le cas aux Résidences de Bellevue, mais qu’il

s’efforce de le faire pour le début de l’après-midi (ce n’est pas possible le matin, car le

médecin qui signe l’avis médical de sortie passe en fin de matinée). Le même problème

que pour les transferts de type 1 se pose alors avec les ambulanciers. Il peut être résolu

en prévoyant une clause particulière pour le transfert de type 2 dans les contrats qui lient

l’hôpital avec les ambulanciers, par exemple en réservant les véhicules 24 heures avant

la sortie du patient et en confirmant le jour même. Il faut mettre tout en œuvre pour éviter

l’accueil du soir, angoissant pour le résident, qui n’a plus qu’à dormir dans sa nouvelle et

probablement dernière chambre.

La convention doit aussi prévoir la fourniture de médicaments pour le temps que la

pharmacie de la maison de retraite ouvre, tout comme pour le transfert de type 1.

A l’issue de l’accueil, un contrat de séjour est signé entre le nouveau résident et sa

maison de retraite. Il peut être personnalisé. Une « fiche trousseau » est remplie, qui liste


les affaires de la personne. Il s’agit surtout de vêtements, mais il est conseillé aux familles

de fournir à leur proche quelques objets familiers (photos, bibelots, TV, radio…).105

Dans les cas d’urgence, la pré admission n’est pas possible. Il faut alors concentrer les

tâches de cette étape sur l’accueil. Les équipes hospitalières doivent faire attention de

transférer les informations du dossier administratif, du dossier médical, du dossier de

soins infirmier et du dossier de vie en même temps que l’usager.

L’accueil de jour, pour un passage en douceur dans l’institution.

Les Résidences de Bellevue, grosse structure, abritent en leur sein un centre d’accueil de

jour pour les résidents atteints de la maladie d’Alzheimer (« Les Coquelicots »). Il peut

représenter une porte d’entrée pour l’hébergement dans les pavillons, dans la mesure où

l’usager appréhende l’entrée dans l’institution, est encore capable de vivre chez lui mais

sent ses capacités diminuer. Ce cheminement peut être encouragé par l’hôpital, ce qui

suppose là encore une bonne connaissance de l’institution partenaire de la part des

équipes hospitalières. Les modalités sont alors les mêmes que pour l’admission classique

(pré admission, transmission des informations administratives, médicales, soignantes,

biographiques et générales, accueil), sauf que le patient retourne chez lui avant de venir

pour la journée à la maison de retraite. Il décidera peut-être ensuite d’y venir en pension

complète et constituera pour cela un dossier d’admission définitive.

Tableau 7. Les dispositions à prendre pour coordonner le transfert aller-retour du résident de la maison de retraite à l’hôpital.

♦1) Accès facilité des patients de l’hôpital à la maison de retraite: en cas d’urgence

sociale ou de crise sanitaire (à définir), et priorité aux patients de l’hôpital quand un

résident hospitalisé ne peut pas revenir en maison de retraite.

♦2) Commission commune d’admission se réunissant régulièrement.

♦3) campagne d’information à destination des « prescripteurs » de l’hôpital pour

améliorer leur connaissance des limites des structures d’accueil, de la procédure

d’admission et de la nécessité d’anticiper la discussion avec le patient et sa famille.

♦4) Protocole concerté du déroulement de la pré admission : évaluation gériatrique à

réaliser à l’hôpital, visite de l’équipe médico sociale en présence de l’équipe hospitalière.

♦5) Ne pas transférer l’usager après une certaine heure pour améliorer son accueil.

105 Livret de recueil des protocoles communs entre les Résidences de Bellevue et le CH Jacques Cœur, 1998.



Conclusion

Le « coût de transaction » du transfert de l’usager peut se décomposer en coût de

production, essentiellement le temps de travail du personnel pour récupérer les

informations, et en coût de non qualité du service public, généré par les

dysfonctionnements dans la prise en charge de l’usager liés au transfert. L’hôpital et la

maison de retraite exerçant des activités à la fois dissemblables et complémentaires, il

m’apparait qu’ils doivent formaliser une coordination de type « standardisation des

procédés » dans une convention, pour baisser ce coût de transaction.

Le moment, au sens large, du transfert de type 1 ne dure au maximum que quelques

heures. L’aller est idéalement suivi d’une courte prise en charge dans l’établissement de

destination et d’un retour dans l’établissement d’origine. L’information doit être transmise

quasi instantanément. Le transfert de type 2, lui, dure plusieurs semaines et se

décompose en phases bien distinctes : choix, pré admission, accueil. Il sera poursuivi par

une prise en charge dans l’établissement de destination jusqu’à la fin de la vie de

l’usager.

Malgré leurs différences intrinsèques, les deux transferts relèvent de la même

coordination, ainsi mise en évidence :

1) En premier lieu, il faut améliorer la communication mutuelle sur le mode de

fonctionnement des deux institutions partenaires, pour prendre les meilleures décisions

en amont du transfert, et dans les meilleures conditions.

Pour le transfert de type 1 il s’agit d’inciter les « prescripteurs » à envisager le passage de

l’usager par la filière gériatrique, notamment en interpelant préalablement le médecin

gériatre.

Pour le transfert de type 2, il s’agit de créer chez les « prescripteurs » le réflexe de

discuter avec l’usager et sa famille, le plus tôt possible, du placement en maison de

retraite en abordant aussi bien les aspects financier que les implications humaines de ce

« tournant de vie ».

2) En second lieu, il faut organiser la priorité réciproque des usagers de l’un et l’autre

établissement pour accéder à l’établissement partenaire. Cet accès privilégié, qui

concerne des cas précis, ne peut être considéré comme inéquitable vis-à-vis des autres

usagers, puisqu’il est la résultante de l’évolution des missions des deux institutions.

La mission de l’hôpital est de se concentrer sur l’activité médicale et d’accueillir les

personnes en difficulté sociale. Cette mission est facilitée par la possibilité donnée à ces

personnes d’accéder de façon privilégiée à la maison de retraite. Cela permet à l’hôpital

de trouver une solution d’aval pour ses patients seuls et dépendants.

La mission de la maison de retraite est d’être un véritable lieu de vie pour des résidents

de plus en plus âgés et malades. Cette mission est facilitée par la possibilité donnée à

ces personnes d’accéder de façon privilégiée à la filière gériatrique.

3) En troisième lieu, il faut optimiser les transmissions d’information sur les données

administratives, médicales, paramédicales et personnelles du patient. Un travail commun

sur l’élaboration d’une fiche de liaison commune est indispensable : elle est le préalable à

l’organisation de l’échange informatisé. Mais les nouvelles technologies ne remplaceront

pas la nécessaire communication orale des informations personnelles du patient servant à

lui construire un projet de vie au sein de la maison de retraite.

Il faut aussi que l’hôpital améliore la prévention du transfert, pour que l’équipe de la

maison de retraite puisse se préparer à accueillir le résident (le résident habituel dans le

cas du transfert de type 1, ou le nouveau résident dans le cas du transfert de type 2).

Chaque mesure de coordination à prendre pour un type de transfert trouve sa réciproque

dans l’autre type. Sur la base de cette constatation, j’ai donc soutenu qu’il fallait inclure

les dispositions sur les deux types de transfert dans une même convention de

coopération. Je pense qu’il faut inclure cette convention dans une convention cadre de

coopération globale sur la prise en charge de la personne âgée. Elle comprendrait les

accords déjà trouvés sur ce que j’ai appelé les « moyens alternatifs » aux deux types de

transfert, qui nécessitent un travail commun entre les deux institutions : l’HAD,

l’intervention de l’EMG, le soin palliatif à « domicile » pour le transfert de type 1, le recours

à l’accueil de jour en maison de retraite (pratique encore balbutiante en France) pour le

transfert de type 2.

Le mode de coordination que je propose n’a pas besoin de la création d’une hiérarchie

unique pour les deux organisations, ce qui permet aux parties prenantes de garder leur

pleine indépendance dans l’exercice de leur mission spécifique. Toutefois, l’évaluation du

respect des engagements pris est indispensable pour assurer l’efficacité de la convention.

J’ai mis en évidence, dans la première partie, que la convention peut avoir une véritable

portée pratique, à condition que chacune des parties puisse contrôler son respect par

l’autre. C’est pourquoi la convention doit prévoir l’évaluation de son propre respect. Lors

de ma mission j’ai réfléchi à un dispositif d’évaluation simple. Comme toute démarche

qualité, cette évaluation doit être continue.


Tableau 8. Le dispositif d’évaluation continue du respect de la convention.

■ Dans le questionnaire d’évaluation des familles de la maison de retraite, inclure trois

questions sur la perception qu’elles ont de la qualité du transfert de type 1 aller, du

transfert de type 1 retour et du transfert de type 2.

■ Faire une analyse ciblée des plaintes des usagers et de leur proches, et des

évènements indésirables relevés dans les deux établissements partenaires.

■ Sur la base des rapports d’activité, calculer :

- la proportion de recours à l’hôpital des patients/résidents de la (les) maison(s) de

retraite par rapport au nombre total de recours à l’hôpital tous usagers confondus ;

- la proportion de recours des patients/résidents à l’hôpital par la filière courte par rapport

au nombre total de recours à l’hôpital des résidents;

- la proportion de ré hospitalisations précoces (moins d’une semaine) ;

- la proportion d’admission de patients de l’hôpital dans la (les) maison(s) de retraite par

rapport au nombre total d’admission, pour tous les types d’admission ;

- le délai d’admission des patients en maison de retraite entre leur inscription en liste

active et leur acceptation.

■ A l’issue de chaque transfert, les infirmiers doivent répondre à un court questionnaire

qui permettra de construire des statistiques. Dans un premier temps, ce questionnaire

sera inclut à la fin de chaque fiche de liaison et sera ainsi facilement archivé. Dans un

second temps, il sera informatisé. Les questions seront :

Pour tous les transferts :

- Courrier médical présent et bien rempli ?

- Fiche de liaison infirmière présente et bien remplie ?

- Remarque éventuelle :

Pour le questionnaire à l’issue du transfert de type 1 aller :

- Si passage en urgence : passage en urgence approprié ?

Pour le questionnaire à l’issue du transfert de type 1 retour :

- Si le résident est rentré plus de 24 heures après son hospitalisation :

l’hôpital a-t-il prévenu suffisamment de temps à l’avance ?

- Si le résident est rentré après les heures de fermeture de la pharmacie :

l’hôpital a-t-il fourni le traitement en suffisance ?

Pour le questionnaire à l’issue du transfert de type 2 :

- l’équipe de visite de pré admission a-t-elle trouvé à l’hôpital des interlocuteurs

disponibles ?


La coordination formalisée sur le mode de la standardisation des procédés devrait

instaurer une confiance réciproque entre les deux partenaires. Ils s’encouragent

mutuellement à faciliter l’admission des usagers de l’autre en leur sein, et à améliorer la

qualité de leur prise en charge. Dans l’idéal, la maison de retraite admet définitivement

l’usager en provenance de l’hôpital sans crainte, puisqu’elle sait qu’elle dispose d’un

accès privilégié à l’hôpital en cas de problème de santé important de cet usager.

Inversement, l’hôpital permet et soigne l’accès direct à ses services de gériatrie aux

usagers en provenance de la maison de retraite, puisqu’il sait que s’il doit les garder plus

longtemps que prévu, il peut libérer facilement des lits en transférant des patients à la

maison de retraite.

La mutualisation des moyens des services économiques n’était pas l’objet de ce mémoire,

mais il est clair que si on veut envisager un partenariat complet entre les deux institutions,

il faut réfléchir à réaliser des économies d’échelle en mutualisant les moyens techniques

dans des structures de gestion communes. C’est une toute autre question, puisqu’il ne

s’agit pas d’activités soignantes. Les services économiques de l’hôpital et la maison de

retraite sont assez semblables (quoique les cuisines de la maison de retraite préparent

des plats peut-être plus divers et élaborés, servis de meilleure façon). Cela pourrait

justifier le mode de coopération de la mutualisation, que j’ai simplement brièvement

évoqué pour les services médicotechniques dans la mesure où il éviterait des

dysfonctionnements dans l’approvisionnement en médicaments impliqué par le transfert

sanitaire.

Deux obstacles majeurs à la coordination des activités soignantes sont à prévoir, que j’ai

évoqués dans ce mémoire :

o Le manque d’autorité des dirigeants des structures sur les médecins. Nous avons

évoqué la tradition d’essence libérale de la médecine française, qui continue à

engendrer des réticences dans le partage de l’information médicale et dans

l’application des bonnes pratiques de continuité des soins. Le médecin

coordonnateur a fort à faire pour inciter ses collègues, y compris de la médecine

de ville, à participer à une coordination sur la prise en charge du patient/résident,

et à transformer des accords de personnes à personnes en accords d’institution à

institution.


o La confrontation de deux cultures de service public. Les deux institutions n’ont pas

les mêmes tutelles, pas la même législation, pas le même budget, pas les mêmes

missions, même si elles sont complémentaires.

Pour arriver à ces conclusions, j’ai bénéficié d’un terrain de recherche très intéressant.

La taille très importante des Résidences de Bellevue rend le partenariat entre cet EHPAD

et son Centre hospitalier de référence beaucoup plus équilibré que dans une situation

classique, ce qui fait que mes interlocuteurs hospitaliers étaient très intéressés par ma

démarche. J’ai conscience que cela ne serait pas forcément le cas dans une situation

classique de grande disproportion dans la taille des partenaires, c’est pourquoi j’ai

proposé dans ce mémoire que les maisons de retraite d’un territoire se réunissent afin de

discuter du transfert en position égale avec l’hôpital.

Les Résidences de Bellevue possèdent les moyens de remplir pleinement la mission

d’être le dernier lieu de vie de l’usager âgé. Cet EHPAD pionnier organise des activités

d’accueil de jour et de soins palliatifs, dont l’emplacement en son sein témoigne de la

dissemblance mais aussi de la complémentarité des missions de l’hôpital et de la maison

de retraite. Ces activités génèrent des transferts de type 2 intéressants et particuliers. La

direction de mon établissement de stage me soutenait dans mon action, mesurant ses

enjeux, mais mon travail n’est pas totalement achevé : sur ces sujets, le temps de la

discussion entre deux institutions séparées par une culture différente est maintenant

nécessaire.

C’est la remise à plat de procédures entières qu’il faut réaliser en commun. Les réunions

et les entretiens que j’ai menés, avec les acteurs opérationnels du transfert comme avec

les directions des deux établissements, ont débouché sur la proposition de solutions

concrètes, qui sont regroupées dans les tableaux de ce mémoire : les tableaux 5 et 7 en

ce qui concerne les dispositions de la convention, et les tableaux 3, 4 et 6 en ce qui

concerne la transmission d’informations.

La discussion est vraiment amorcée et institutionnalisée.



Bibliographie

OUVRAGES

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questions hospitalières, n°1, 2000.

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ARTICLES

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illusions du tout écrit », Sociologie du travail, n°4, 1998.

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provenance des établissements d’hébergement », La Revue de Gériatrie, n°8 octobre

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DE LAVALETTE, « Hôpitaux et maisons de retraite : intégration ou externalisation ?

L’exemple de l’autonomisation de la maison de retraite du Centre hospitalier de Niort »,

2007, mémoire de l’ENSP.

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qualité », mémoire ENSP, 1998.

PARAPONARIS, « La médecine générale face à ses nouvelles missions de santé

publique », Mémoire ENSP de Module interprofessionnel, 2000.

REGLEMENTATION

Code de déontologie médicale de 1995, révisé en 1997.

Loi du 24 janvier 1997 relative à la prestation spécifique dépendance, complétée par les

décrets d’avril 1999 et de mai 2001, modifiée par la loi de financement de la Sécurité

sociale pour 2003 [instituant la réforme des EHPAD].


Loi de modernisation sociale du 2 janvier 2002.

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Décret du 29 avril 2002 relatif au dossier du patient.

Circulaire DHOS n° 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de

soins gériatrique [donnant la définition du patient gériatrique].

Circulaire du 12 mai 2004 définissant les actions à mettre en œuvre au niveau local pour

détecter, prévenir et lutter contre les conséquences sanitaires d’une canicule.

Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie [et prévoyant le Dossier Médical

Personnel].

Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins

généralistes et des médecins spécialistes ainsi que des annexes qui y sont jointes.

Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant

une charte de la personne hospitalisée.

Circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière gériatrique [comprenant une convention de

coopération EHPAD-Hôpital type, située en annexe 5].

Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 [encourageant à la passation de

conventions spéciales entre les maisons de retraite et les pharmacies libérales].

Loi Hôpital-Patients-Santé-Territoires (HPST), du 5 juin 2009 [donnant la définition de la

télémédecine].

RAPPORTS Rapport de la DREES, « les usagers des urgences - premiers résultats d'une enquête

nationale », in Études et résultats, n° 212, janvier 2003.

Rapport de certification 2006 du Centre hospitalier de Bourges sur le site de la HAS :

www.has-sante.fr


http://www.sersante.com/chartepatient/texte_charte/circulaire_2_3_06.html

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Rapport d’information sur la prise en charge des urgences médicales, déposé par la

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l’Assemblée nationale le 7 février 2007.

SITES INTERNET Le schéma 2006-2010 en faveur des personnes âgées du Cher sur le site du Conseil

Général du Cher : www.cg18.fr

Schéma régional d’organisation sanitaire dans la région Centre2006-2011, site de

l’Agence régionale de l’hospitalisation du Centre : www.arh-centre.sante.fr

Site internet du Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille, de la Solidarité

et de la Ville : www.travail-solidarité.gouv.fr

Site officiel du Dossier médical personnel : www.d-m-p.org

Site des Médecins Coordonnateurs en Etablissement d'Hébergement pour Personnes

Agées Dépendantes : www.ehpad.org

Statistiques de la personne âgée sur le site : www.seniorscopie.com

Statistiques de la personne âgée sur le site : www.Portail-Senior.com

Programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012 sur le site du

Ministère de la santé et des sports : www.sante-sports.gouv.fr

Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles

2002-2005 sur le site du Ministère de la santé et des sports : www.sante-sports.gouv.fr

Sur le développement de la télémédecine, site de l’Observatoire des territoires

numériques : www.oten.fr

« Charte qualitative de l’ambulancier labélisé » sur le site de la FNAIL : www.fnail.fr

L’Unité de recours et de soins gériatriques du CHU de Limoges sur le site internet du

réseau des CHU : http://web.reseau-chu.org

Site de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie : www.sfgg.fr


http://www.cg18.fr/

http://www.arh-centre.sante.fr/

http://www.travail-solidarit%C3%A9.gouv.fr/

http://www.d-m-p.org/

http://www.ehpad.org/medecin_coordonnateur/document_view

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http://www.fnail.fr/

http://web.reseau-chu.org/

http://www.sfgg.fr/

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 I

Liste des annexes

Annexe 1. Résultats de l’enquête interne sur les transferts retour aux Résidences de

Bellevue. III

Annexe 2. Fiche de liaison des Résidences de Bellevue. V

Annexe 3. Fiche de liaison type issue du groupe de travail représentant les établissements

publics du secteur 1 en Bretagne pour améliorer la continuité des soins entre leurs

établissements. IX

Annexe 4. Convention de coopération de 2007 entre les Résidences de Bellevue et

l’hôpital Jacques Cœur. XI

Annexe 5. Convention type de la circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière de soins

gériatrique. XV

Annexe 6. Convention dans le cadre du plan bleu entre le CH de Haguenau et La Maison

de Retraite du Sacré-Cœur de Dauendorf. XXI

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 III

Annexe 1. Résultats de l’enquête interne sur les transferts retour aux Résidences de Bellevue.

J’ai réalisé une enquête auprès des professionnels opérationnels du transfert pour

analyser les dysfonctionnements constatés lors des transferts de type 1 retour.

Chaque service de soins avait à remplir un court questionnaire de 7 questions fermées à

l’issue de chaque transfert de type 1 de leurs résidents. Parfois, les soignants ont ajouté

une remarque.

Pendant les 4 mois qu’à duré l’enquête, entre mai et août 2009, le bureau des entrées

des Résidences de Bellevue, qui s’occupe de réserver les véhicules, a enregistré 464

recours à l’hôpital (hospitalisations et consultations). 125 questionnaires ont été remplis,

soit un taux de retour de 27%.

Il est remarquable que les soignants aient systématiquement répondu aux questions 2 et

3, signe que les fiches de transmission sont stratégiques dans le transfert.

1. Quand a eu lieu le retour du résident de l’hôpital ?

5%

61%

28%

6%

le matin (7H-12H)

l'après-midi(12H - 17H)

le soir (17H-21H)

la nuit (21H-7H)

93%

7%

en semaine le weekend (devendredi 21H à lundi

8H)

⇒ dans 38% des cas, le retour du résident a eu lieu à une heure où la PUI est fermée

(après 17H et le weekend).

2. Le courrier médical était-il présent et bien rempli ? OUI : 46%

NON : 54%

3. La fiche de liaison infirmière était-elle présente et bien remplie ? OUI : 85% NON : 15%

⇒ Dans 61% des cas, les soignants de l’EHPAD ont constaté le manque d’une fiche de

liaison ou d’une information importante sur une fiche de liaison.

4. Le résident a-t-il d’abord été adressé aux urgences ? OUI : 83% NON : 12%

Ne sais pas ou pas de réponse : 7%

5. Le transport était-il inadapté ou problématique ? OUI : 8% NON : 81%


6. Avez-vous eu des difficultés à vous procurer les médicaments prescrits ? OUI : 32% NON : 52%


Remarques émises : Ce dysfonctionnement était surtout du à l'absence

d'ordonnance. Un médecin de l’EHPAD devait être appelé pour faire l'ordonnance.

Il était parfois du aux retours tardifs après 16H, plus rarement à la non disponibilité

des médicaments en PUI.

7. L’hôpital a-t-il prévenu le service suffisamment à l’avance du retour du résident ?

OUI : 57% NON : 29%


Remarques émises : les services d’hébergement étaient souvent prévenus le

matin pour l’après-midi. Quelquefois, aucun appel ne préludait au transfert retour.

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> IV

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 V

Annexe 2. Fiche de liaison des Résidences de Bellevue.

RESIDENCES DE BELLEVUE – BOURGES

FICHE DE LIAISON – DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS

Tel IDE entre

6h30 – 20h30(numéro de téléphone)

20h30-6h30(numéro de téléphone)

Date d’entrée

Service

N° de téléphone de l’UF

Suivi par docteur

Envoyé par docteur

NOM

NOM DE JEUNE FILLE

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

SITUATION FAMILIALE

N° de Sécurité Sociale

N° MUTUELLE

AUTRE

PERSONNE A PREVENIR

ADRESSE

N° de téléphone

PRENOMS

LIEU

Ordonnancier

DEPARTEMENT

TEL :

Nationalité

Religion

Lien de parenté

PERSONNE PREVENUE DU TRANSFERT

MESURE DE PROTECTION

NOM DE L’ORGANISME

TUTELLE

CURATELLE

LE DIAGNOSTIC EST-IL CONNU DU

PATIENT ?

OUI

NON

VAC OUI NON DATE DU DERNIER RAPPEL

VALEUR OUI NON

DEPOT OUI NON

Fiche de liaison RDB page 1

TRAITEMENTS EN COURS

EXAMENS

Fait le A faire

RV le

OUI

NON

NATURE

Ma

8H

Mi

12H

S

18H

N

21H

LE MALADE A RECU DES

PRODUITS SANGUIN

LA FICHE TRANSFUSIONNELLE

A ETE DEMANDEE AU CTS

OUI

NON

SOINS INFIRMIERS Traitements retard

Date de la prochaine injection

Traitement prescris, et fait en urgence par l’IDE

MEDICAMENTS REMIS POUR 24 HEURES

OUI NON

PACE MAKER

OUI NON

Joindre le carnet

RESPIRATIONS

Fréquence respiratoire :

Débit

Observations :


<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> VI

RURAL

RURAL

URBAIN

ASCENSEUR

HABITAT

SDF – NOMADE – ITINERANT

AIDE A DOMICILE

OBSERVATIONS

POIDS

REGIMES

LEQUEL

OUI

NON

BOISSONS quantité par jour

MANGE SEUL

AVEC AIDE

A. ENTERALE

HEURE DE LA DERNIERE PRISE

ALIMENTATION

OBSERVATIONS

PROTHESE

OUI

NON DENTITION

SI OUI

SUPERIEUR

INFERIEUR

VUE

NORMALE

OBSERVATIONS

LUNETTES

LENTILLES

CECITE

AUDITION

NORMALE

PROTHESE OUI

SURDITE PARTIELLE

SURDITE TOTALE

NON

COMPREHENSIBLE

MUET

APHASIE

TRACHETOMIE ORTHOPHONIE EN COURS OUI

NON

PAROLE

CANULE PARLANTE

OBSERVATIONS

URINES CONTINENT

OUI

NON

SONDE URINAIRE DATE DE POSE

STOMIE

SELLES CONTINENT OUI NON

STOMIE

ELIMINATIONS

OBSERVATIONS

SE LAVE SEULE

AVEC AIDE

AVEC AIDE TOTALEHYGIENE

S’HABILLE SEULE AVEC AIDE AVEC AIDE TOTALE


François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 VII

SE DEPLACE SEUL

AVEC AIDE

INVALIDE

KINESITHERAPIE EN

COURS

OUI NON

M

O

B

I

L

I

T

E

DROITIER GAUCHER RISQUE DE CHUTES

LANGUE PARLEE

ELEMENTS FAVORISANT

FAMILLE / AMIS

VISITES

RELATIONS AISEES OUI NON

ATTITUDE FACE A L’HOSPITALISATION

ACTIVITES

LOISIRS

INFORMATIONS (journaux, radio, télévision)

TROUBLES DU COMPORTEMENT JOUR NUIT

RELATION

COMMU-

NICATION

ADHESION AUX SOINS OUI NON

DORT AVEC TRT

DORT SANS TRT

SE RENDORT FACILEMENT OUI NON

SE LEVE SEUL ET SE DEPLACE DES SON REVEIL

SOMMEIL

OUI NON

RETOUR A DOMICILE

DANS LE SERVICE D’ORIGINE

ENVISAGER REEDUCATION

FOYER LOGEMENT

MAISON DE RETRAITE

MAISON DE REPOS

LONG SEJOUR

HOPITAL DE JOUR

SUIVIE A DOMICILE

AUTRES

A LA SORTIE

DEMARCHES FAITES PAR SERVICE D’ORIGINE

SERVICE SOCIAL

FAMILLE

FICHE ETABLIE PAR NOM FONCTION DATE


<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> VIII

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 IX

Annexe 3. Fiche de liaison type issue du groupe de travail représentant les établissements publics du secteur 1 en Bretagne pour améliorer la continuité des soins entre leurs établissements.106

Date du transfert :

Logo

Etablissement d’origine

Service : Médecin référent : Nom et fonction du rédacteur de la fiche de liaison :

Personnes à prévenir Nom/prénom Lien Tel. et/ou adresse Personne prévenue du

transfert : Oui Non

Personne de confiance

désignée : Oui Non

Si oui, nom/prénom :

Tel :

Etablissement et service accueillant :

Motif du transfert :

Nom/prénom : Date de naissance : Nom de jeune fille : Adresse :

Mesure de protection juridique : Oui Non

- Précisez :

Tuteur ou curateur :

Démarche sociale en cours : Oui Non

- Qui s’en occupe : Tel :

Médecin traitant : Oui Non

- Nom : Commune :

Infirmière à domicile ou centre de soin :

Oui Non

- Nom :

Tel :

Pièces jointes

Courrier médical de sortie

Ordonnance de sortie pour le

traitement

Ordonnance de sortie pour le

matériel

Prescription de soins infirmiers

Prescription de kinésithérapie

Prescriptions d’acte médico-

techniques

Prescription d’un régime

diététique

Copie des derniers résultats

biologiques

Patient a été ou est

porteur d’une BMR :

Oui Non

Le jour du transfert,

patient en isolement :

Oui Non

Si oui, de quel type :

Contact

Gouttelette

Air

Emplacement réservé

au pictogramme

Fiche de liaison type page 1

106 in « Travail en réseau, amélioration de la continuité des soins lors des transferts », Coutté, Lepiouf, Kérebel, Lejeune, Gestions hospitalières, mai 2005.

Traitement fourni pour 12 heures

Oui Non

Nature des besoins et

des pansements

Date Etat cutané

Produits utilisés

Modalités

Administrations thérapeutiques effectuées ce jour

Désignation/dosage Heure Voie

Examens prévus/à prévoir

-

-

-

Date et heure

-

-

-

-

Modalités de préparation

-

-

-

-

Sécurité

Risque de chute

Risque de fugue

Risque de

fausse route

Autres :

Habillage

Autonome

Avec aide

Préciser :

Mobilité

Autonome

Avec aide

Dépendance totale

Préciser :

Alimentation/hydratation

Hygiène/toilette

Autonome

Avec aide

Préciser :

Communication

Adaptée

Agitation

Désorientation

Autres :

Sommeil Habitudes :

Elimination

Autonome

Avec aide

Préciser :

Incontinence urinaire

Incontinence fécale

Alimentation/hydratation

Autonome

A installer

Avec aide

Régime :

Appareillage/matériel personnel :

Contention : Patient algique Préciser :

Remarques éventuelles :

Fiche de liaison type page 2

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> X

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 XI

Annexe 4. Convention de coopération de 2007 entre les Résidences de Bellevue et l’hôpital Jacques Cœur.

Remarque sur cette convention : elle a été écrite dans le cadre du plan bleu, mais aucun

article ne se réfère à une situation particulière de canicule.

CONVENTION DE COOPERATION INTER ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE

ET D’HEBERGEMENTS POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

ENTRE LES SOUSSIGNES :

Centre Hospitalier Jacques Cœur de Bourges représenté par le Directeur Monsieur x

Et les Résidences de BELLEVUE, EHPAD, représentées par le Directeur Monsieur

Francis PICHET

Vu la circulaire N°NOR INT E 04 00057 C du 12 mai 2004 définissant les actions à mettre

en œuvre au niveau local pour détecter, prévenir et lutter contre les conséquences

sanitaires d’une canicule ; vu le plan départemental Canicule et le plan canicule version

2007, il a été convenu ce qui suit :

Article 1 : OBJET

La présente convention a pour objet d’établir une coopération dans le cadre des activités

suivantes :

- l’accès aux consultations externes de gériatrie

- l’admission programmée dans les services d’hospitalisation du Centre Hospitalier de

Bourges

- la formation des personnels

- l’admission des personnes âgées dans l’établissement les Résidences de BELLEVUE à

la demande du Centre Hospitalier de Bourges.

Article 2. CONTENU

1) Les conditions d’accès des résidents de l’EHPAD « Les Résidences de Bellevue » aux consultations externes de gériatrie :

Les résidents de l’EHPAD précité sont accueillis, lorsque cela est nécessaire, en

consultations externes

Ils sont adressés soit directement par le médecin coordonnateur de l’EHPAD après en

avoir averti le médecin traitant du résident, soit par son intermédiaire si la demande

émane du médecin traitant.

Le médecin traitant, ou le médecin coordonnateur en accord avec le médecin traitant,

établit une lettre, qui accompagne la personne lors de la consultation.

Le compte rendu de chaque visite est transmis au médecin traitant de l’intéressé et

simultanément au médecin coordonnateur.

2) Les conditions d’admission des résidents de l’EHPAD « Les Résidences de BELLEVUE » dans les services d’hospitalisation du Centre Hospitalier de Bourges :

Les résidents de l’EHPAD « Les Résidences de BELLEVUE » peuvent bénéficier, lorsque

cela est possible, d’une admission programmée dans les services d’hospitalisation du

CHB.

Afin d’éviter le passage par le service des urgences, le médecin coordonnateur se charge

d’organiser cette hospitalisation en fonction des places disponibles au CHB et des

besoins de la personne.

Un courrier du médecin traitant accompagne systématiquement le résident lors de son

arrivée au CHB.

L’EHPAD « Les Résidences de BELLEVUE » s’engage à fournir aux services du CHB afin

de déterminer si son retour est possible dans l’EHPAD ou si son état nécessite une

période de réadaptation dans une unité spécialisée.

Après la sortie du résident, le Centre Hospitalier transmettra au médecin coordonnateur

de l’EHPAD, ainsi qu’au médecin traitant du résident, un compte rendu d’hospitalisation

accompagné le cas échéant d’un compte rendu opératoire.

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> XII

3) Les conditions d’admission des patients du Centre Hospitalier de Bourges à l’EHPAD « Les Résidences de BELLEVUE » :

Des admissions dans l’établissement des Résidences de BELLEVUE peuvent être

organisées directement à partir du CHB, dans la mesure :

- des places disponibles,

- après que le médecin coordonnateur aura confirmé que ces personnes

relèvent bien de la prise en charge assurée par cet établissement et

- où un dossier d’inscription complet y soit parvenu.

Les deux établissements travailleront en commun à la préparation de ces entrées avec

les intéressé(e)s le plus en amont possible de leur date d’admission dans l’institution.

Les demandes concernant des personnes du canton, effectuées dans le cadre d’une

impasse sociale (absence d’autre solution de sortie du CHB) seront considérées comme

prioritaire par l’EHPAD « Les Résidences de BELLEVUE » après que le médecin

coordonnateur aura confirmé ce caractère d’urgence.

4) Formation des personnels :

Le Centre Hospitalier de Bourges communiquera à l’EHPAD les formations qu’il organise

à l’attention du personnel soignant ou autre, en particulier dans le secteur de la gériatrie.

Le personnel d’EHPAD « Les Résidences de BELLEVUE » pourra, dans la limite des

places disponibles, bénéficier de ces périodes de formation, qu’elles soient planifiées ou

ponctuelles.

Le financement de ces formations sera assuré par chaque établissement, pour la part de

leur dépense respective.

Article 3 : ECHANGES D’INFORMATIONS

Afin d’améliorer la communication et la coopération entre les établissements signataires,

des rencontres réunissant le médecin coordonnateur de l’EHPAD, mais également le

directeur de l’EHPAD ainsi que les praticiens et le directeur du CHB, seront prévues, si

nécessaires, afin d’ajuster les objectifs de la présente convention, qui pourra alors faire

l’objet d’avenants.

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 XIII

Article 4 : PETIT MATERIEL MEDICAL (perfusion…)

En cas de rupture de stocks constatée auprès de leurs fournisseurs habituels par la

maison de retraite, et dans la mesure de ses possibilités le Centre Hospitalier de Bourges

pourra approvisionner, à titre de dépannage, l’EHPAD.

Article 5 : DUREE

La présente convention est conclue pour un an, renouvelable par tacite reconduction pour

une même durée.

Elle peut-être dénoncée par l’une des parties co-signataires, moyennant un préavis de 3

mois notifié par lettre recommandé avec accusé de réception.

Fait à Bourges, le 6/07/07.

Le Directeur

du Centre Hospitalier de Bourges

Le Directeur

de l’EHPAD « Les Résidences de

BELLEVUE »

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> XIV

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 XV

Annexe 5. Convention type de la circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatrique.

CONVENTION TYPE RELATIVE AUX MODALITÉS DE COOPERATION ENTRE UN ETABLISSEMENT DE SANTE ET UN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DANS LE CADRE D’UNE FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES Entre - nom de l’ES (établissement de santé), représenté par Et - nom de l’EHPAD, représenté par Vu l’article L. 6134-1 du code de la santé publique ; Vu l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles,

Il est convenu ce qui suit :

Exposé des motifs (ou Préambule) Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarité Grand Age 2007-2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et des EHPAD dans le cadre d’une filière de soins gériatriques. Article 1er : Objet de la convention La présente convention a pour but de décrire de façon opérante les engagements réciproques ou partagés de l’ES et de l’EHPAD afin de : Faciliter les flux de patients et optimiser la prise en charge gériatrique ;

- en faisant bénéficier les résidents de l’EHPAD de bilan de santé, notamment psycho gériatrique, - en évitant aux résidents, en cas de transfert à l’ES, de transiter par la structure d’urgences, - en garantissant aux résidents des hospitalisations personnalisées et ciblées, - en facilitant leur retour dans l’EHPAD après une hospitalisation, - en permettant aux personnes âgées, suite à une hospitalisation, d’être prises en charge dans un EHPAD de leur choix, Favoriser la communication des informations relatives aux résidents entre l’ES et l’EHPAD Favoriser la mise en place de bonnes pratiques pour prévenir les hospitalisations et accompagner

les transferts des résidents en milieu hospitalier ; Développer une culture gériatrique commune.

Les établissements s’engagent à entretenir des liens privilégiés par un accueil réciproque et

prioritaire de leurs patients. La convention ne fait pas obstacle au libre choix des patients qui conservent la faculté de

s’adresser aux professionnels et structures de leur choix.

L’EHPAD et l’hôpital s’engagent à respecter le droit à l’information et au consentement de la personne âgée concernée lorsque son état lui permet de s’exprimer ou à défaut de la famille ou représentant légal.

Toute personne âgée pour laquelle un transfert est envisagé, quel qu’en soit le motif, chirurgical ou médical, reçoit une information orale sur les objectifs de son transfert. Son accord ou le cas échéant, celui de sa famille est recherché

Lorsque l’état de santé d’un résident nécessite un choix thérapeutique difficile il est souhaitable d’en débattre avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur. Article 2 : Engagement de l’ES L’ES s’engage à faciliter l’accès des résidents de l’EHPAD, quel que soit leur niveau de couverture sociale, aux structures sanitaires requises par leur état de santé : - consultations gériatriques ; - consultations mémoire ; - consultations de spécialités ; - hôpital de jour gériatrique ; - court séjour gériatrique ; - services de spécialités (y compris psychiatrie); - soins de suite et de réadaptation ; - soins de longue durée ; - hospitalisation à domicile ; - dans un cadre expérimental, équipe mobile gériatrique. (Liste à établir en fonction des structures présentes dans l’ES) 2.1. Accès aux consultations, au plateau technique et à l’hôpital de jour L’accès en est facilité pour les résidents de l’EHPAD par une concertation entre le médecin traitant, le médecin coordonnateur et le médecin hospitalier, et par des modalités formalisées (regroupement d’examens et/ou de consultations, programmation, plages facilitées..) 2.2. Recours à l’hospitalisation complète Le résident nécessitant une hospitalisation en raison de son état de santé est pris en charge dans les plus brefs délais dans le service de l’ES dont il relève, soit court séjour gériatrique, soit service de spécialités (psychiatrie, chirurgie, autres…) après contact entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur et l’équipe concernée de l’ES. Les cas d’urgence vitale peuvent justifier un passage par la structure des urgences. Cas d’un ES disposant de SSR gériatriques :

L’ES assure la prise en charge du résident en SSR gériatriques, soit suite à son hospitalisation dans l’un des services de l’ES, soit directement en provenance de l’EHPAD. L’admission s’opère à l’issue d’une procédure de pré-admission, après l’accord du médecin assurant la coordination de la prise en charge des patients ou d’une évaluation réalisée notamment par l’équipe mobile ou l’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique.

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> XVI

L’admission d’un résident au sein de l’ES se fait selon le protocole joint en annexe. L’ES s’engage à préparer la sortie du résident en collaboration avec l’EHPAD selon le protocole joint en annexe. En tout état de cause, l’EHPAD est informé du retour du résident dans un délai négocié entre les deux parties au moment de l’hospitalisation. Article 2.2 :

L’équipe médicale des urgences s’engage à tenir informée, par fax ou téléphone, l’EHPAD (médecin traitant, médecin coordonnateur et/ou responsable soignant) du devenir de la personne âgée et en particulier de son transfert dans un service d’hospitalisation ou le cas échéant de son transfert dans un autre établissement hospitalier, public ou privé non lucratif.

En cas de décès dans l’établissement de santé, il revient à ce dernier d’assurer l’ensemble des modalités de prise en charge de celui-ci et d’informer immédiatement l’EHPAD et la famille. Cette dernière prendra alors toutes les dispositions nécessaires qui s’imposent.

En l’absence de famille, l’EHPAD fournit à l’établissement de santé toutes informations ou

éléments dont il dispose notamment sur les souhaits qu’aurait exprimés le patient sur sa prise en charge après le décès. Article 2.3 :

L’EHPAD est informée de la sortie de l’hôpital de la personne âgée résidente, au minimum 24 heures en avant en cas d’hospitalisation dans un service et le plus tôt possible pour une prise en charge par le service des urgences La personne âgée est transférée à l’EHPAD, accompagnée d’une fiche de liaison commune comprenant le diagnostic, le compte-rendu d’hospitalisation, le choix thérapeutique, le traitement instauré, l’ordonnance de sortie, ainsi que la fiche de liaison soignante 2.3. Dans un cadre expérimental, recours à l’équipe mobile gériatrique L’équipe mobile répond aux demandes d’informations, des médecins traitants et du médecin coordonnateur.

A la demande du médecin traitant ou du médecin coordonnateur, l’équipe mobile intervient dans l’EHPAD, notamment pour conseiller les personnels dans la gestion des situations de crise.

Le cas échéant, les modalités de recours à l’équipe mobile gériatrique sont définies dans le protocole joint en annexe.

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 XVII

Article 3 : Engagement de l’EHPAD 3.1. Retour d’un résident hospitalisé dans l’EHPAD L’EHPAD s’engage à reprendre dans un délai négocié le résident selon des modalités définies, dès que le praticien, responsable de son hospitalisation, estime qu’il ne nécessite plus une prise en charge hospitalière et que son état de santé est compatible avec les possibilités de soins techniques de l’EHPAD, en accord avec le médecin coordonnateur. Après évaluation et concertation avec le médecin coordonnateur, lorsque l’état de santé du résident n’est plus compatible de façon transitoire ou définitive avec le niveau de soins possible au sein de l’EHPAD, une nouvelle orientation dans la filière de soins gériatriques est recherchée conjointement La personne âgée sera accompagnée d’une fiche de transfert dont le contenu est spécifié en annexe En cas de prescription de médicaments non délivrés en officine de ville, le patient sort avec 24 heures de traitement. 3.2. Accès à l’EHPAD des personnes âgées hospitalisées dans un des services de l’ES L’EHPAD favorise l’accueil de personnes âgées hospitalisées dans l’ES dont l’état de santé ne justifie plus le maintien dans la filière hospitalière. Le transfert à l’EHPAD s’effectue selon le protocole joint en annexe.

Article 4 : Engagements partagés par l’ES et l’EHPAD 4.1. Outils et supports communs L’ES et l’EHPAD s’engagent à définir et à utiliser conjointement les protocoles prévus par la présente convention : - un protocole relatif aux modalités d’admission dans l’ES précisant les conditions d’admission ainsi que les modalités d’information réciproque auxquelles s’obligent les parties, à l’entrée du résident et au cours de son séjour. Il comprend notamment une fiche d’admission type précisant les renseignements à fournir par l’EHPAD lors de l’admission d’un résident à l’ES (personne à prévenir, médecin traitant, médecin coordonnateur, traitement en cours, antécédents, motifs du transfert) ainsi qu’une fiche type de liaison de soins infirmiers ; - un protocole relatif aux modalités de retour d’un résident à l’EHPAD après une hospitalisation dans l’ES. Il organise le retour du résident dans l’EHPAD selon des modalités conformes au fonctionnement de l’EHPAD. Il prévoit notamment qu’à la sortie du résident l’ES adresse au médecin traitant et au médecin coordonnateur de l’EHPAD un compte rendu d’hospitalisation. Il est recommandé que ce document précise les ressources de l’établissement en matière de médicalisation, afin d’évaluer les conditions du retour dans l’EHPAD ; - le cas échéant, un protocole fixant les modalités de recours de l’EHPAD à l’équipe mobile gériatrique. Il mentionne notamment les modalités de contact téléphonique de l’équipe mobile (numéro de téléphone, jours et heures) ainsi que ses modalités d’intervention dans l’EHPAD ; - un protocole définissant les conditions d’admission de personnes âgées hospitalisées dans l’ES, dans l’EHPAD. Par ailleurs, l’ES et l’EHPAD s’engagent à définir conjointement des indicateurs annuels destinés à l’évaluation de la présente convention. Ceux-ci visent notamment à mesurer le degré de satisfaction des résidents et des équipes, évaluer les délais de prise en charge des résidents, signaler tout dysfonctionnement du dispositif. L'évaluation porte également sur l'examen des situations

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> XVIII

exceptionnelles de transfert vers un autre ES. 4.2. Mise en place de bonnes pratiques L’ES et l’EHPAD s’engagent à permettre à leurs personnels de participer à des actions d’information et de formation relatives à la prise en charge spécifique des personnes âgées, afin de diffuser les recommandations de bonnes pratiques de soins aux personnes âgées. Les stages de professionnels au sein des différentes structures sont recommandés. Les protocoles spécifiques élaborés en ce domaine sont disponibles au sein des services prenant en charge la personne âgée. Ils font l’objet d’une mise à jour régulière. Article 5 : Information des instances de l’ES et de l’EHPAD La présente convention est soumise à l’information des Conseils d’Administration des deux établissements et du conseil de la vie sociale de l’EHPAD et pour avis à la Commission Médicale d’Etablissement de l’ES. Article 6 : Modification de la convention Toute évolution des actions de coopération nécessite un avenant à la présente convention. Article 7 : Evaluation et suivi de la convention La présente convention fait l’objet annuellement : - d’un suivi s’appuyant sur les indicateurs joints en annexe ; - d’une évaluation des protocoles joints en annexe ; - d’une réunion de concertation entre les parties permettant d’apporter toutes modifications nécessaires à son application. Article 8 : Durée de la convention La présente convention prend effet à compter du........pour une durée de trois ans. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties par lettre recommandée trois mois avant l’échéance. Fait à , le . Pour l’EHPAD Pour l’ES

François MALLERET - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009 XIX

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année> XXI

Annexe 6. Convention dans le cadre du plan bleu entre le CH de Haguenau et La Maison de Retraite du Sacré-Cœur de Dauendorf.

Remarque : il s’agit cette fois bien de dispositions à respecter spécifiquement en cas de

canicule.

CONVENTION DANS LE CADRE DU PLAN BLEU

SECRETARIAT GENERAL ET DIRECTION DE LA QUALITE DM/AL

Entre d’une part : LE CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU, REPRESENTE PAR SON DIRECTEUR,

MONSIEUR JACQUES VENNER

D’autre part : LA MAISON DE RETRAITE DU SACRE-CŒUR DE DAUENDORF, REPRESENTEE PAR SA DIRECTRICE, MADAME SYLVIE KELLER

Il est convenu et décidé d’un commun accord PREAMBULE Le Plan National Canicule, présenté par le gouvernement le 5 Mai 2004, prévoit dans son volet Personnes Agées et Personnes handicapées (appelé Plan Bleu), entre autres mesures, la signature de conventions entre les institutions publiques et privées accueillant collectivement des personnes âgées et les établissements de santé proches disposant d’un plateau technique, notamment en cas d’urgence. La présente convention a pour objet de formaliser les modalités de coopération entre la Maison de Retraite du Sacré-coeur de Dauendorf et le Centre Hospitalier de Haguenau, dans le cadre de

l’application du Plan Bleu et de la circulaire interministérielle N° DGS/DHOS /DGAS/DDSC/DGT/DUS/UAR/2008/156 du 13 Mai 2008 instituant le dossier de liaison d’urgence

dans les EHPAD. ARTICLE 1ER : CRITERES DE TRANSFERT EN MILIEU HOSPITALIER La Maison de Retraite s’engage à respecter les mesures de prise en charge en période de canicule. Le Centre Hospitalier s’engage à recevoir, examiner et traiter tout résidant :

- Présentant une hyperthermie sévère par coup de chaleur

- Ou présentant des signes de gravité tels qu’une déshydratation sévère ARTICLE 2 : PROCEDURE D’ADMISSION AU CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU A cette fin, le Centre Hospitalier de Haguenau et la Maison de Retraite du Sacré-Coeur conviennent des modalités de transfert suivantes :

- Le médecin traitant du résidant ou le médecin de l’unité de soins longue durée, ou éventuellement le médecin de garde appelé par la Maison de Retraite prend la décision du transfert en milieu hospitalier

- Ce même médecin prend directement contact avec le médecin des urgences du Centre Hospitalier de Haguenau 03 88 06 30 57 (appel possible 24/24) Ils conviennent ensemble des modalités de transfert afin que le résidant soit directement prise en charge dès son arrivée aux urgences.

- Le personnel soignant de la Maison de Retraite de Dauendorf (IDE ou à défaut aide-soignante) organise le transfert : • Il appelle la compagnie d’ambulance chargée du transfert (allongé ou VSL selon la

situation) • Il informe la famille du patient de son hospitalisation • Il remet aux ambulanciers une photocopie de l’attestation « carte vitale » du résidant,

l’éventuel justificatif d’appartenance à une mutuelle complémentaire, la carte du groupe sanguin, les renseignements médicaux, la feuille de traitement médicamenteux, le dossier de liaison urgence dûment rempli par le médecin et le cas échéant, une feuille de renseignements infirmiers.

• Il prépare un minimum d’effets personnels pour la personne hospitalisée. ARTICLE 3 : RETOUR DU RESIDANT APRES HOSPITALISATION La Maison de Retraite de Dauendorf s’engage à réserver la chambre du résidant durant la durée de l’hospitalisation. Dans le cas où le retour est inenvisageable, décision sera prise conjointement entre la Maison de Retraite, le service hospitalier et la famille de l’intéressée de trouver une solution plus appropriée. Le personnel du service hospitalier organise les modalités de transfert retour, après avoir prévenu la Maison de Retraite. La Maison de Retraite s’engage à accepter le retour du patient dans la mesure où son état de santé est encore compatible avec les possibilités de prise en charge pour la Maison de Retraite. ARTICLE 4 : ADMISSION PRIORITAIRE EN MAISON DE RETRAITE DES PATIENTS HOSPITALISES AU CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU En contrepartie, dans la limite des places disponibles, la Maison de Retraite du Sacré-Coeur s’engage à procéder à l’admission prioritaire de patients hospitalisés au Centre Hospitalier, notamment au service de Moyen Séjour.

Fait à Haguenau, le ,

Le Directeur du Centre Hospitalier de Haguenau,

Le Directeur de la Maison de Retraite du Sacré-Cœur de Dauendorf,

XXII <Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année>

Pour un transfert coordonné de l’usager entre l’hôpital et ... · Exercice de la médecine...

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