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ENSEIGNEMENT COORDONNÉ

THÈME : MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

- HYPERTENSION ARTÉRIELLE

ATHÉROSCLÉROSE-ATHÉROTHROMBOSE

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Aspects Physiologique et physiopathologique

- Physiologie (vaisseaux et coeur) : M. Daoust (3h)

- Biochimie Physiopathologique moléculaire et cellulaire : S. Kamel (2h)

Épidémiologie- Génétique - Nutrition

- Epidémiologie- Nutrition : C. Demailly (2h)

- Génétique : N. Sévenet (2h)

Séméiologie - Clinique : M. Brazier (2 h)

Aspects thérapeutiques

- Chimie thérapeutique : D. Guillaume (4 h)

- Pharmacologie : Z. Massy, B. Gressier (7h)

- Pharmacognosie : D. Mattar (3 h)

- Pharmacie clinique : M. Brazier (2 h)

Biochimie clinique : exploration M. Assicot (4h)

Prise en charge médicale

- HTA : Dr El Esper (1h)

- Athérosclérose : Dr G. Jarry-Hermida (1h)

Commentaires d ’ordonnance E. Housieaux (3 h)

COURS MAGISTRAUX

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Lundi matin

Mardi matin

Mardi après-midi

Mercredi après-midi

Amphi Lamarck Amphi Lamarck Amphi Moulonguet Amphi Lamarck

28-Avril-2 Mai

Physiologie Mme Daoust

9-12 h00

PhysiopathologieM. Kamel (8H00)

PharmacologieM. Gressier

14H-17H00PharmacologieM. Massy (10H15)

SéméiologieM. Brazier (14H00)

PharmacognosieMme Mattar

9-12 h00

Chimie thérapeutique M. Guillaume (8H00)

Génétique M. Sévenet (10H15)

Pharmacie clinique M. Brazier (14H00)

5 Mai - 9 Mai

12 Mai - 16 Mai

Epidémiologie Mme Demailly (16H00)

PharmacologieM. Gressier (16H00)

Chimie thérapeutique M. Guillaume (8H00)

BiochimieM. Assicot (10H15)

Commentaires d ’ordonnances

M. Housiaux

15H00-17H00

BiochimieM Assicot (14H00)

Prise en charge médicale (M. El Esper, Mme Jarry)

3ème Année : Enseignement coordonné : maladies cardio-vasculaires

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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

PHYSIOLOGIE CARDIAQUE

- Description du muscle cardiaque

- Deux pompes (droit-gauche), enveloppe (péricarde)

- Fonctionnement : travail mécanique

- contraction (propulsion du sang)

- relâchement (remplissage des oreillettes)

- Potentiel de repos et d ’action : rôle des échanges ioniques.

- Automatisme cardiaque

VAISSEAUX

- Description des artères, des veines et du système lymphatique

- Vasomotricité : adaptation du calibre des vaisseaux aux besoins des organes

- Hémodynamique (cours de biophysique : mécaniques des fluides loi de Poiseuille)

- Définition de la tension artérielle (pression systolique et diastolique)

- le pouls artériel

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HTA : PHYSIOPATHOLOGIE

Définition : trouble hémodynamique caractérisée par une élévation de la pression sanguine dans le système artériel (PA < 140/90 mmHg)

HTA certaine : PA systolique ≥ 160 PA diastolique ≥ 95 mmHg

3 classes

- HTA légère: 95 < PAD < 104

- HTA modérée 105 < PAD < 115

- HTA sévère PAD > 115

HTA essentielle = 90% des cas = maladie familiale plurifactorielle (environnement et génétique)

HTA secondaires (phéochromocytome, Cushing)

HTA iatrogènes ( réglisse, vasoconstricteurs, AINS….)

Aspects hémodynamiques

PA = Débit cardiaque x Résistance périphérique

Anomalies du contrôle neuro-hormonal du tonus vasculaire

Hyper-activité des systèmes presseurs : Système rénine-angiotensine, ADH…

Hypo-activité des systèmes dépresseurs : système kinine-kallicréine, Prostaglandines, ...

Physiopathologie complexe et mal comprise

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ATHÉROSCLÉROSE : PHYSIOPATHOLOGIE

Définition OMS 1954

Maladie caractérisée par un remaniement variable de l ’intima des artères de moyens et gros calibres consistant en une accumulation focales de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires.”

- “ Athéro” = “ bouillie ” (composition lipidique molle) Athérome ( ± 25%)

- “ Scléros ” = “ dure ” (composition fibreuse) (± 75%)

Quelles artères ?

- Coronaires : Cardiopathies ischémiques (angor, Infarctus du myocarde)

- Artères à visée encéphaliques (carotides, artères cérébrales) : Accidents Vasculaires

Cérébraux (AVC)

- Artère des membres inférieurs : artériopathie oblitérante (gangrène)

Conséquences

Sténose artérielle (obstruction de l ’artère)

Diminution de la lumière du vaisseau

ISCHEMIE ( O2) : inadaptation entre besoins et apports en O2

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BIOCHIMIE PHYSIOPATHOLOGIQUEAspects moléculaire et cellulaire

lumière du vaisseauCellules endothéliales

membrane basale

limitante élastique interne

intima

Couche musculaire (cellules musculaires

lisses)

limitante élastique externe

média

Adventice (tissu conjonctif)

Représentation schématique Coupe d ’une artère

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LDL c

Phospholipides

Cholestérol L et E

triglycérides

Apo B100

Élimination par les récepteurs aux LDL

Catabolisme

antiathérogène

Initiation : oxydation des AGPI

LDL oxydées

Propagation à d ’autres lipides

Élimination par les récepteurs “scavengers ” Macrophages

Athérogène ++

Modification de l ’ApoB100

Radicaux libres

Hypercholestérolémie et risque cardiovasculaire : Rôle des LDL oxydées

Cellules spumeuses

9

Composition de la plaque athéroscléreuse

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Plaque d ’athérome

Radicaux libres

ICAM et VCAM

12

3

4

5

Formation du centre athéromateux

11

Cellules endothéliales

Cellules musculaires lisses

Lumière vasculaire

Cellules spumeusesCentre athéromateux

Thrombus

intima

Formation de la plaque fibreuse

IL1TNF

Cellules spumeuses Collagène et

protéoglycannes

Plaque athéroscléreuse stabilisée : pas de manifestations cliniques (sauf si sténose > 75% calibre artériel)

Si Rupture de la plaque : formation d ’un thrombus = athérothrombose complications ischémiques ++

Rôle +++ de l ’inflammation (Mesures de CRP ultra-sensible)

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SEMEIOLOGIE-CLINIQUE

Symptômes cliniques

- Angor stable (angor d ’effort)

- Angor instable (aggravation de l ’angor stable)

- Infarctus du myocarde (IDM)

- AVC

- Artérite des membres inférieurs

SANS SYMPTOMES AVEC OU SANS SYMPTOMES

20 ANS40 ANS

I II III IV

Age

V

VI

VIICellules spumeuses

Strie lipidique

Pré -athérome

Athérome

Fibro -athérome

Athéro-thrombose

Plaque fibrocalcaire

Séquence de formation de la plaque athéroscléreuse

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Facteurs de risques de l ’athérosclérose

- Facteurs indépendants

- âge (athérosclérose = maladie du vieillissement)

- Sexe : avant 50 ans risque Homme > ++ risque femme, après 50 ans (ménopause) risque = (rôle ++ des estrogènes ?)

- hérédité : approche gène-candidat, recherche de gènes de susceptibilité

- Facteurs dépendants liés au mode de vie

- Tabac : production de radicaux libres

- Alimentation : régimes riches en graisses (graisses saturées)

- obésité

- sédentarité

- stress

- Facteurs dépendants liés à une maladie

- HTA

- Diabète

- Hyperlipidémies : hypercholestérolémie +++

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Épidémiologie- Génétique - Nutrition

Épidémiologie

Royau

me u

ni

Fin

land

e

US

A

Allem

agne

Fran

ce

Japon

Crète

100

200

300

400

Décès liés aux maladies cardiaques ischémiques (pour 100 000 habitants)

Pays à forte mortalité cardiovasculaire : Finlande, Norvège, Royaume Uni, USA…

“French Paradox” : existence d ’un gradient Nord Sud

Pays à faible mortalité : Japon, Crète (Alimentation +++)

Maladies cardiovasculaires = 1ère cause de mortalité dans le monde occidental (> cancer)

Cardiopathies ischémiques = 1ère cause de mortalité dans le monde (6.106 morts /an)

AVC : 4 106 morts / an

Pathologies coronariennes : 3 millions en France

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Génétique (en relation avec l ’enseignement de biologie moléculaire 1er cycle)

- séquençage du génome humain (3 milliards de paires de nucléotides, 30000 gènes)

- Enseignements des modèles animaux (souris KO)

Génétique et HTA

- Formes mendéliennes d ’HTA et physiologie rénale

- Mutations affectant les hormones minéralocorticoïdes circulantes

- Mutations affectant le récepteur aux minéralocorticoïdes

- Mutations affectant les canaux ioniques rénaux

- Mutations affectant le récepteur PPARg

- Le système rénine-angiotensine

Génétique et athérosclérose

- système rénine-angiotensine

- facteurs de coagulation

- lipoprotéines apoE

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Nutrition et pathogenèse

- régimes riches en NaCl et HTA

- régimes riches en lipides (Acides gras saturés) et athérosclérose

- Facteurs liés au mode de vie

- Tabac : production de radicaux libres

- obésité

- sédentarité : exercice physique ++ ( PA )

- stress

- Facteurs diététiques

- régime hyposodée et HTA

- rapports Acides gras insaturés / AG saturés

(AG monoinsaturés 50% ex acide oléique : huile d’olive ++)

- Antioxydants : vitamines antioxydantes (Vit C, Vit E)

consommation de fruits et légumes ++ (polyphénols) :

- effets + sur l ’artère (améliorent la fonction endothéliale)

- effets antioxydants ++

But : correction des facteurs de risques

Règles hygiéno-diététiques (prise en charge non médicamenteuse)

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Chimie thérapeutique

- Identification

- Synthèse

- relation structure-activité

- principales indications

Pharmacognosie

- Identification

- Synthèse

- relation structure-activité

- principales indications

Pharmacologie

- Principales substances utilisées

- Mécanisme d ’action

- description des effets secondaires

- combinaison de substances

Substances thérapeutiques de synthèse

Substances thérapeutiques naturelles

(hétérosides cardiotoniques)

Pour chaque famille thérapeutique

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PRINCIPALES CLASSES THÉRAPEUTIQUESPrise en charge thérapeutique de l ’HTA

- Médicaments sympatholytiques

- d ’action centrale

- ß bloquants = antagonistes ß adrénergiques

- bloquants = antagonistes adrénergiques

- Diurétiques

- Thiazides et diurétiques apparentés

- Diurétiques de l ’anse (furosémide)

- Diurétique d ’épargne potassique (spirolactones, amilorides…)

- Vasodilatateurs

- directs (dihydralazine)

- dérivés nitrés

- antagonistes calciques

- Inhibiteurs de l ’enzyme de conversion (IEC)

- Antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II

Prise en charge thérapeutique de l ’angor

- Dérivés nitrés

- ß bloquants

- Inhibiteurs calciques

- Amiodarone (cordarone)

- Anticoagulants (angor instable)

- antiaggrégants plaquettaires (aspirine)

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Prise en charge thérapeutique de l ’infarctus du myocarde

Traitement d ’urgence

- Calmer la douleur : analgésiques majeurs (morphine et dérivés)

- limiter la taille de l ’infarctus : reperfusion (thrombolytiques ou angioplastie)

- Héparine

- Aspirine 250 mg/j (réduit la mortalité)

- ß bloquants

- IEC

Phase aiguë (1 semaine d ’évolution)

- Maintien en unité de soins intensifs coronariens

- administration : héparine, antiarythmiques, aspirine, ß bloquants, IEC, dérivés nitrés, diurétiques)

Phase chronique Prévention secondaire de l ’IDM (prévention des récidives)

- Aspirine et/ou antiplaquettaires

- Statines ++ (corriger l ’hyperlipidémie, diminuer l ’inflammation)

- ß bloquants et IEC au long cours

- Anticoagulants oraux

- règles hygiéno-diététiques (diète méditerranéenne, arrêt du tabac... )

Prise en charge thérapeutique de l ’hyperlipidémieLes statines = inhibiteurs de l ’HMG CoA (Prévention primaire et secondaire)Les fibratesLes séquestrants d ’acides biliaires

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PHARMACIE CLINIQUE

Critères de choix thérapeutique de l ’HTA

- classification des hypertendus : trois classes ABC risque s ’élève A C (fonction des facteurs de risque, des retentissements CV)

Facteurs de risque retentissements CV Groupes

- - A

+ - B

+ + C

Stratégie thérapeutique : croisement des chiffres tensionnels avec le groupe du malade

Catégorie tensionnelleGroupe A Groupe B Groupe C

130-139/85-89 Hygiéno-diététique Hygiéno-diététique médicaments

140-159/90-99 Hygiéno-diététique Hygiéno-diététique médicaments12 mois 6 mois

>160/>100 médicaments médicaments médicaments

Optimisation thérapeutique- optimisation posologie : souci d ’observance

- Voie d ’administration- Prévention de l ’iatro pathogénie : effets indésirables et associations médicamenteuses

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BIOCHIMIE CLINIQUE EXPLORATRICE

Objectifs : description des principaux examens biologiques utilisés pour le diagnostic et pour évaluer l ’efficacité d ’une thérapeutique.

Exploration des anomalies lipidiques (EAL)

- Pré-requis : métabolisme des lipoprotéines circulantes

- Exploration : méthodes de dosage, “normales”, indication

- Aspect du sérum (clair, opalescent, lactescent)

- Cholestérol total ( < 5,2 mmol/l, < 2 g/l )

- triglycérides (< 2,3 mml/l, < 2 g/l)

- LDL cholestérol

- HDL cholestérol

- Apo AI et B

- Lipoprotéinogramme

- Lp a

Marqueurs biochimiques prédictifs des accidents cardiovasculaires (CRP hs)

Marqueurs biochimiques de l ’IDM (enzymes cardiaques, myoglobine, troponine)

Exploration biochimique de l ’insuffisance cardiaque

Exploration de base d ’une anomalie lipidique (sujet à jeun depuis 12 h)

Typage de l ’hyperlipidémie et appréciation du risque CV

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- Recommandations de l ’ANAES

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PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE L ’HTA ET DE

L ’ATHÉROSCLÉROSE

- Intervenants : médecins spécialisés (Praticien hospitalier)

- Prise en charge globale du patient

- Prescription médicamenteuse

- Prescription et réalisation d ’examens spécialisés

(angioplastie et pose de stent)