LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES

DE L’ ENFANT

R BOUKARI Service de Pédiatrie Bologhine

I.R.A. :

- Une des 3 principales causes de mortalité infantile dans les pays en développement

- avec les maladies diarrhéiques et la malnutrition

QUELQUES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

� Enfants moins de 1 an :

40 % motifs de consultation 33 % motifs d ’hospitalisation

� Enfants de 1 - 14 ans : 43 % motifs de consultation 19 % motifs d ’hospitalisation

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES EN ALGERIE

( E.N.S. 1990 )

Enquête morbidité mortalité :

13,8 % des décès

Algérie ( ENS , 1990 )

1ère motif d ’hospitalisation :

27,9 %

Mortalité : 11 % des décès

1ère motif d ’hospitalisation : 24 %

ALGERIE : Données du programme IRA (2002)

1ère motif de consultation : 46 %

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES NOMBRE DE CONSULTANTS POUR IRA

AUTRES 54% IRA 46 %

(Algérie : enfants 0 – 5 ans , Année 2002 )

Nombre de consultants : 1.350.576 Consultants pour I.R.A. 623.801

(Alger 51%)

HOSPITALISATIONS POUR IRA (Année 2002)

( 33.296 hospital isations )

Autres causes 63%

Diarrhée 13%

IRA 24%1ère cause d’hospitalisation

REPARTITION DES DECES : Année 2002( Total : 9. 222 décès )

DCD Diarrhée ( 7 %)

DCD IRA : 11 % ( 1.018 )

Autres Causes ( 82 % )

DECES PAR IRA

1995 1996 1997 1998 1999 2002

15% 14,5% 15%13%

11 %

16,5%

Programme IRA

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE MONDE

OMS , Pays en développement , enfants < 5ans

� 30 à 50 % des enfants vus en consultation

� 30 à 40 % des hospitalisations

En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an

LIEU < 1 an 1 à 2 ans 3 à 5 ans

Costa Rica 5,9 7,2 4,2

Nigéria 7,5 7,1 6,3

Guatemala 8,3 8,8 4,8

Inde 5,6 5,3 4,8

USA 6,1 5,7 4,7

En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an

Morbidité par IRA

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE MONDE

� 1990 : sur 13 millions de décès dans les pays en développement : 33,4 % dus aux IRA

� Dont : 70 % Pneumonies sans rougeole

15 % Pneumonies liées à rougeole

10 % Pneumonies liées à coqueluche

5 % autres causes

Première cause de décèsMillions of décès, Monde, tous ages, 1998 WHO estimates

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

IRA SIDA Diarrhée TB Malaria

Streptococcus pneumoniae:

Up to 55% resistance to penicillin in some regions

WHO Report 1999. Available at: www.who.int/whr2001/2001/archives/1999/en/pdf/whr99.pdf

Répartition des causes de décès de 13 M enfants de moins de 05 ans

( 1990) Autres Causes Diarrhée

5, 4 M 3,2 M

IRA4,3 M

33,4 %

24,8 %41,8 %

Facteurs de Risques d’IRA grâve et de Mortalité par IRA

Pas de vaccination Malnutrition

Jeune Age Petit poids de naissance

Promiscuité

Exposition à la pollution ( tabac)

Risque Accru de contracter

une IRA

Where are 10 million children dying every year?

Black et al. Lancet 2003; 361:2226–2234

- Réduire la mortalité due aux IRA - Réduire la morbidité des IRA graves

- Rationaliser et réduire la prescription inappropriée des :

Antibiotiques

Autres médications inutiles.

PROGRAMME NATIONAL IRA OBJECTIFS

TAUX DE PRESCRIPTION DES ATB IRA HAUTES < 5 ANS

- Enquête régionale ( Alger ) : 1984-1985

78 %

- Souvent une prescription d’ATB > 90%

Diffusion du Guidetechnique : 10.000 en 2002 5.000 en 2003 5.000 en 2004

STRATEGIES DU PROGRAMME

1. Standardisation du diagnostic et de la prise en charge :

2. Intégration du programme IRA

- aux soins de santé primaire - aux autres programmes : RAA, Programme Elargi Vaccinations

3. Formation du personnel de santé

Approche pratique ( Guide technique)

4. Education sanitaire des mères

IRA Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires

IRA HauteAuscult pulm NleRhinorrhée, ON, Pharyngite

Signes pulmonaires associés

IRA Basse

Avec sibilances/WheezingEnfant < 2 ans

BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE

Ronchi / sous crépit

BRONCHITE TRACHEO-BRONCHITE

Polypnée crépitants

PNEUMONIE

REPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES I.R.A.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

IRA hautes IRA basses

IRA HAUTES : affections voies aériennes supérieures ( ORL)

( rhinopharyngites, angines, sinusites, otites, laryngites )

IRA BASSES : affections des voies aériennes inférieures ( bronchites , bronchiolites aigues, pneumonies )

65%

35%

IRA Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires

IRA HauteAuscult pulm NleRhinorrhée, ON, Pharyngite

Signes pulmonaires associés

IRA Basse

Avec sibilances/WheezingEnfant < 2 ans

BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE

Ronchi / sous crépit

BRONCHITE TRACHEO-BRONCHITE

Polypnée crépitants

PNEUMONIE

IRA BASSES (Voies Aériennes Inférieures)

1.Bronchite aiguë

2.Bronchiolite Aiguë

3.Pneumonie

• Problème de santé publique

• Cause principale de décès par IRA basse ( < 5 ans)

• Infection aiguë localisée du parenchyme pulmonaire et / ou des voies aériennes inférieures

• Identification d ’un germe rare Virus 40% Bactéries 60%

Pneumocoque , Hémophilus , Mycoplasme Pneumoniae,Staphylocoque ( nourrisson +++) , Chlamydia …

Pneumonies aiguës communautaires

Epidémiologie : Bactériologie

Enfants moins de 5 ans : ( OMS )

Streptococus pneumoniae 48 %

Hémophilus influenzae 23 %

Staphylocoque aureus 8 %

Association hémophilus + pneumo 13 %

Autres germes : 9 %

Algérie : pas de données nationales bactériologiques sur IRA

�

Données microbiologiques dans les pneumonies communautaires

Cunha BA. Chest. 2004;125:1913-1919; American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.

S. pneumoniae

Germes atypiques:Legionella sppChlamydia spp

Mycoplasma spp

S. aureus

Autres

Gram – aérobies

H. influenzae and M. catarrhalis

22%

6%

15%

8%15%

34%

• ATB probabiliste guidée par: - données épidémiologiques - tableau radio-clinique - résistance aux ATB

Pneumonies aiguës communautaires

• En pratique : pas d’éléments discriminatifs pour différencier la pneumonie virale et bactérienne

• Considérer comme bactérienne toute pneumonie et traiter comme telle .

1ére étape: Reconnaître

• Fièvre • toux • tachypnée • + signes de rétraction • absence de wheezing

Rechercher:

Râles crépitants et/ou Sd d ’épanchement pleural

Signes de gravité des IRA BASSES

• Signes respiratoires: - polypnée > 70 /mn - tirage - battement des ailes du nez - cyanose - apnée

• Signes extra respiratoires : - Geignement, irritabilité - Torpeur ou agitation - Refus de s’alimenter - DHA , signes digestifs

• Terrain particulier: - jeune âge - Malnutrition sévère - Cardiopathie congénitale

La présence d’un seul signe suffit pour hospitaliser

Signes de gravité

.Polypnée > 60/mn .cyanose .Tirage important .apnée ou RR irrég .agitation .troubles conscience .gêne l’alimentation ou troubles digestifs

Terrain . Age < 12 mois . MPC . Vaccinations

. Mauvais environnement socio-familial Et accès difficile aux soins .

1 seul de ces signes = HOSPITALISATION

Facteurs de risque

INDICATIONS D’HOSPITALISATION (CRITERES DE GRAVITE) LORS D’UNE INFECTION RESPIRATOIRE BASSE DE L’ENFANT

SANS FACTEUR DE RISQUE

-1 - - Hospitalisation d’emblée : . pneumonie survenant chez un nourrisson de moins de 12 mois.

- 2 - Critères cliniques de gravité :

. aspect général de l’enfant (aspect toxique),

. tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signe de lutte...),

. hypoxie (au mieux mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls),

. difficulté à s’alimenter (par dyspnée à la prise des biberons chez le jeune nourrisson),

. aggravation rapide de la maladie,

. conditions socio-économiques précaires.

- 3 - Critères radiologiques de gravité :

. existence d’un épanchement pleural (en dehors d’un comblement de cul de sac),

présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes), . image d’abcès.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pas toujours indispensables

Radiographie du Thorax : - de Face , debout , en Inspiration - Confirme le diagnostic déjà évoqué cliniquement rales crépitants en foyer avec fièvre - Le plus souvent : Pas de corrélation entre les images observées et le germe responsable

- Ne doit pas retarder la mise sous ATB Biologie :( FNS, CRP) : en ambulatoire, non nécessaires indiqués dans les pneumonies sévères hospitalisées

Pneumonie

Pas de signes de gravité Signes de gravité

Pneumonie simple Pneumonie grave

.Radio non indispensable pour débuter trt.pas de bilan biologique

.Radio indispensable en urgence.Bilan biologique et bactériologique

PAS D ’HOSPITALISATIONsauf: .conditions socio-familiales . défavorables,éloignement . impossibilité de contrôle

HOSPITALISATION

Les bases rationnelles de l’antibiothérapie dans les PAC

• Pneumonie : 1ère cause de mortalité infantile

• Impossibilité d’ écarter un processus

bactérien d’ où mise en route rapide d’une ATBthérapie probabiliste

• Quelque soit l’ age , le risque infectieux le plus important est lié au Pneumocoque.

Les bases rationnelles de l’antibiothérapie dans les PAC

Le choix de l’ ATB repose sur :

- Le tableau radio-clinique

- Epidémiologie des germes

- Résistance aux ATB

- Sensibilité des germes évaluée par

ATBgramme

Streptococcus pneumoniae

• L’ agent pathogène le plus important dans les IRA Basses

• Morbidité élevée

• Mortalité élevéeStreptococcus pneumoniae

1File TM Jr. Lancet. 2003;362:1991-2001; 2Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382;

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/ml)

South America(Brazil)

22.2% 7.9%

Africa(South Africa)

27.4% 7.9%

15.3% 20.2%

Jones et al (2003). Diagn Microbiol Infect Dis 47(4):579-86.Fouda et al (2004). J Chemother 16(6):517-23.Jenkins et al (2005). J Infect 51(5):355-63.

Europe13.0% 11.1% Asia

16.2% 44.1%North America

(USA)

Middle East(Saudi Arabia)

35.7% 19.7%

Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae

PROTEKT 2001, penicillin-resistant S. pneumoniae

Mexico30.0% 16.25%

USA12.6% 33.3%

Hong Kong10.3% 60.3%

Japan23.9% 30.9%

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL)

Eastern Europe15.5% 15.5% South Korea

15.5% 60.9%

Canada9.5% 8.6%

Australia8.5% 6.8%

Brazil23.7% 6.0%

Argentina17.2% 10.3%

Western Europe

9.0% 14.0%

Africa-Middle East:

Pen-intermediate: 1.6 40%

Pen-resistant: 0.0 50%

www.protekt.org

Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae

Egypt29.1% 0.0%

South Africa20.9% 51.0%

Kenya41.2% 1.8%

Nigeria36.0%

Ghana17.0% 0.0%

Tunisia24.0% 11.0%

Algeria11.4% 5.7%

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL)

Data from various sources and various years.

Ethiopia17% 0.0%

Namibia21% 9%

Botswana25% 0.0%

Zimbabwe7%

Zambia14% 0.0%

Rwanda21.0% 0.0%

Macrolide-resistant S. pneumoniae

Egypt2.5%

South Africa52.7%

Tunisia28.0%

Algeria21.7%

Erythromycin-resistant (MIC ≥ 1 µg/mL)

Data from various sources and various years.

Haemophilus influenzae

• Agent pathogène important dans les IRA Basses

– 13% à 23 % PAC

– 30% à 59% Exacerbations aigues

• Plus de 30% β-lactamasepositive4

1American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754; 2Guthrie R. Chest. 2001;120:2021-2034;

3Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1-45;

4Hoban DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S81-S93; 5Richter SS, et al.Int J Antimicrob Agents. 1999;13:99-107.

Haemophilus influenzae

South America(Brazil)

10.6%

Africa(South Africa)

7%

26.2%

Beekmann et al (2005). Int J Antimicrob Agents 25(2):148-56. Heilmann et al (2005). Antimicrob Agents Chemother 49(6):2561-4.

Liebowitz et al (2003). J Clin Pathol 56(5):344-7.Shibl et al (2004). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 3:111 Abs No P507.

Mendes et al (2005). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 2:435 Abs No P1358.

Europe0-32%

25% North America(USA)

Middle East(Saudi Arabia)

24.4%

Asia(Hong Kong &

Singapore)

β-lactamase-positive H. influenzae

Selection de l’ antibiotique

• Spectre d’activité• Profil Pharmacocinétique et

pharmacodynamique• Pénétration dans le site de l’ infection

( parenchyme, plèvre)• Toxicité• Interactions médicamenteuses• Voie d’ administration• Coût

3 Paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

Quotient inhibiteur ( QI) : rapport concentration d’ ATB maximale / CMI

> 8-10

Temps au dessus de la CMI T> CMI : > 40-50%

Aire sous la courbe au dessus de la CMI ASC/CMI > 25

3 paramètres essentiels : Choix de l’ ATB Doses à utiliser Rythme d’ administration

Slide no 47

Données PD β-lactamines: ‘Temps au dessus de la CMI 40–50% des

intervalles de prise

Drug A present at 2 µg/ml for 50% of dosing interval; Drug B for 30% of dosing interval Target: drug present at 2 µg/ml for > 40–50 % of dosing interval

‘Time above MIC’

2

Drug A

Drug B

A

B

4

6

8

0

MIC

Time

Ant

ibio

tic c

once

ntra

tion

(µg/

ml)

Target

Craig. Respir Med 2001; 95(Suppl. A):S12–S19

Slide no 48

PD fluoroquinolones: Pic sérique:CMI ou ASC:CMI ratio 35–40

Time

AUC:MIC ratio, or Peak:MIC ratio

Peak

Aire sous la courbe ASC

Ant

ibio

tic c

once

ntra

tion

(µg/

ml)

Wright et al. J Antimicrob Chemother 2000; 46:669–683

Infection

Traitement

inapproprié

Echec de l’ éradication bactérienne

Diffusion

Selectionde bactéries résistantes

IAugmentation de la

resistance

Traitement approprié

Maximiser les chances de guérison

Eradication bactérienne

Minimiser le risque de résistance

Rompre le cercle vicieux

ABC de l’ antibiothérapie

Antibiothérapie appropriée guidée par les données PD

Diminue : échec clinique rechute sélection de résistance

Diminue: morbidité mortalité utilisation des ressources/coût

Guérison clinique

Eradication bactériologique

Prise en charge de la Pneumonie simple

- Pas d ’hospitalisation - Expliquer à la mère: Mesures de soutien Signes de gravité - Pas de sirop contre la toux pas de mucolytiques

ATB de 1ère intention : AMOXICILLINE 100 mg/kg/j en 3 prises per os

CONTRÔLE à J3 : Pas d’amélioration ( Fièvre > 39°) Signes de gravité : Hospitalisation Pas de signes de gravité Changer ATB :TMP ou Macrolide

Pneumonie grave : Hospitalisation

Clinique en faveur SPP:- nourrisson- ballonnement abdominal- troubles digestifs- Radio: pyopneumot, bulles

Oxacilline 200mg/kg/j en 4 prises IV +Gentamycine 5mg/kg/j en 2 prises IM

Durée 21J

Relais antistaph PO : pristinamycine,C2G

Durée totale de trt de 45 j

Pneumonie grave : Hospitalisation

Clinique et radio non en faveur d’une SPP

Amoxicilline 150mg/kg/j en 4 prises IV +Genta 5mg/kg/j en 2 prises IM

Durée trt parentéral 15 -21 J

Durée totale trt 4 -6 Semaines

- autres mesures: ponction,drainage O2 mesures de soutien lutter contre la fiêvre

Pour une prescription appropriée

• TRAITER les infections bactériennes seulement

• OPTIMISER le diagnostic/ évaluer la sévérité

• MAXIMISER l’ éradication des bacteries pathogènes

• CONNAITRE ( données locales) Prévalence de la résistance

• UTILISER les données pharmacodynamiques pour choisir l’ ATB le plus adapté et les doses.

• INTEGRER les informations sur la résistance locale, efficacité and maximiser le rapport coût-efficacité

Ball et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40

S. pneumoniae non-susceptibilityin four African cities

Benbachir M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:627-629.

0

10

20

30

40

50

60

70

Abidja

n

Casab

lanca

Dakar

Tunis

% o

f is

ola

tes Penicillin

Chloramphenicol

Erythromycin

Tetracycline

Co-trimoxazole

COMMUNICATION SOCIALE

WHO statement 2000

Appropriate use of antibiotics:• Maximizes clinical therapeutic effect

• Minimizes drug-related toxicity

• Minimizes development of resistance

• Minimizes spread of resistant pathogens

The most effective strategy against antibiotic resistance is:

• “To destroy microbes”

• “thereby defeating resistance before it starts”WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000

(available at http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html)

COMMUNICATION SOCIALE

Bacteriological eradication maximizes clinical success: evidence in AOM

Bacteriological success

97% clinical success

faster resolution of signs and symptoms

Bacteriological failure

63% clinical success

slower resolution ofsigns and symptoms

Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:776–782