PLAN

• 1 Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer • 2 Les étapes théoriques du diagnostic • 3 Les informations utiles à la prise en charge • 4 Les tests simples de dépistage• 5 Analyse par problème• 6 qu’est-ce qu’une consultation mémoire

PLAN

• 1 Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer • 2 Les étapes théoriques du diagnostic • 3 Les informations utiles à la prise en charge • 4 Les tests simples de dépistage• 5 Analyse par problème• 6 qu’est-ce qu’une consultation mémoire

Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer ?

-Rappel Historique : Kraepelin vs FischerRappel Historique : Kraepelin vs Fischer

-Avant :Avant :

-Maintenant :Maintenant :

1 1 La démence sénile n’existe plusLa démence sénile n’existe plus

65 ans

Plaques sénile et dégénérescence neuro-fibrillaire =Plaques sénile et dégénérescence neuro-fibrillaire =

65 ans

Maladie d’Alzheimer

Maladie d’Alzheimer Maladie d’Alzheimer

Démence sénile

1906 1911

1994

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

Hommes Femmes

65-6970-7475-780-8485-89>90

parcours des patients atteints de la maladie d’Alzheimer

étude de Lost et Grossberg(1995) : 100 sujets atteints d ’une maladie d ’Alzhemer confirmée par une autopsie :

- Durée moyenne entre l ’apparition des symptômes et le diagnostic : 32 mois

- Le délai entre diagnostic et entrée en institution : 2 ans (Entrée en institution 4 à 5 ans après les premiers symptômes)

- Durée moyenne de la maladie 101.3 mois (8,5 ans- 21 ans pour un patient)

- Progression de la maladie ( Neuman et al. ) :

- très variable d’un individu à l’autre

- facteurs aggravants :

- âge jeune

- sexe masculin

- troubles du comportement

- signes extrapyramidaux 

Les étapes théoriques du diagnostic

DSM IV

Cognition

Retentissement social,Familial ou professionnel

ModeÉvolutif

Diagnostic différentiel

3 4

Mémoire+

Autre

Progressif

limite : sélections de malades purs, Diagnostic au stade démentiel

1 LES FONCTIONS COGNITIVES

LA MEMOIRE 75 % des cas

- Le sujet à tendance à minimiser Le retentissement sur la vie quotidienne est précoceLes troubles mnésiques portent sur les événements récents(gradient temporel)

- Les événements même marquants sont oubliés en « bloc »Les aides à la remémoration (indiçage) ont peu d’influenceMémoire rappel MMSE après une courte tache interférentielleMémoire épisodique des événements récents

- La mémoire sémantique est relativement préservée mais Désorganisation des stratégies de recherche des connaissances

• Mémoire déclarative

• Mémoire procédurale

• Ne pas confondre mémoire épisodique et récit autobiographique

Mémoire épisodique

Mémoire sémantique

• Le concept d’oublie bénin du sujet âgé : démodé.

• La plainte mnésique est associée au risque de démence

• Déficit cognitif léger ou MCI à la mode = le but est de diagnostiquer a terme le maladie d’Alzheimer à un stade pré-dementiel.

• les oublis de nom propre (nom d’un acteur, prénom d’un ami) banal au cours du vieillissement normal, sont fréquents et bénins chez la personne âgée

• Le syndrome aphaso-apraxo-agnosique

• Les fonction visuo-constructives

• Désorientation temporo-spatiale

• Altération des fonctions exécutives

• L’anosognosie

Les autres démences :Pas de critères diagnostique consensuels

-Démences vasculaires

-Démences mixtes

-Démences fronto-temporale

-Démence à Corps de Lewy diffus

-dégénérescence corticobasale

-Atrophie bi-hippocampique

-Alcool ?- Creutzfeld-Jacob…

Les confusions

Les pseudo-démencesdépressives

Les hypo et hyperthyroïdies

Hydrocéphalie à pression normale

Syphilis

Whipple

autres diagnostic :

4Diagnostic différentiel

Les examens à réaliser

• au début de la maladie :– Examen clinique notamment neurologique

• Syndrome pyramidal• Syndrome parkinsonien• Notion d’hallucinations• Continence sphinctérienne• Réflexes archaïques

– Scanner, NFS, ionogramme sanguin, CALCEMIE, TSH GLYCEMIE

INFORMATION MEDICALES UTILES

• Le traitement• Principales pathologies actives : suivi ? Pronostic ?• Vue, audition, dentition• Situation nutritionnelle : poids• Autonomie de marche : appui unipodal, transferts.

Aides techniques• Continence, prostate chez l’homme• Symptômes psychiatriques :• Difficultés d’endormissement, Anxiété, dépression,

symptômes dépressifs, convictions délirantes…

Les informations utiles

• Socialement : mode de vie

– Domicile (type) / institution ( type)– Marié / veuf– Aidant à proximité / Aidant éloigné / pas d’aidant– Revenus, ressources

• Connaissance humaine du patient• Niveau social culturelle• Médico-social : qui demande, quoi et pourquoi faire ?• Personne de confiance, écoute du patient• Analyse par problème, voiture, dialyse, testament..

Les tests simples de dépistage

Les tests simples de dépistage

LE TEST DE L’HORLOGE

LE TEST DE L’HORLOGE

• Le test de l’horloge est un test simple et rapide à utiliser pour dépister des troubles des fonctions cognitives tels que :

– la praxie– l’attention– le langage, – l’orientation dans le temps et l’espace– les fonctions exécutives

• Malgré sa simplicité, il est d’une bonne sensibilité.

LE TEST DE L’HORLOGE

• En quoi consiste ce test ?

• L’examinateur présente au sujet une feuille sur laquelle un cercle d’environ 10 cm est dessiné (l’examinateur peut aussi demander au sujet de dessiner lui-même le cadran). Puis il lui dit:

• “Ce cercle représente le cadran d’une horloge (ou d’une montre). SVP placez des chiffres dans ce cercle de telle manière qu’il ressemble au cadran d’une horloge. Puis dessinez-moi des aiguilles indiquant l’heure de 11h10” (cette heure est particulièrement utile pour dépister subtilement un déficit cognitif, en particulier un trouble du champ visuel).

LE TEST DE L’HORLOGE• Comment interpréter des résultats?

• Pas de cotation validées

• L’examinateur vérifie les quatre critères suivants: – L’emplacement des nombres correspondant à chaque heure. – L’ordonnancement des heures. – La bonne représentation des deux aiguilles (petite et grande). – L’emplacement des deux aiguilles correspondant à l’heure demandée.

• Si le sujet réussit le test, la probabilité qu’il soit atteint d’une démence est très faible. • En revanche, une ou plusieurs erreurs indiquent la présence de troubles cognitifs ou

d’une démence.

• Les erreurs les plus pathologiques ; transpositions : lettre au lieu de mots, changement romains, arabe, positionnement des aiguilles

• des test complémentaires sont nécessaires pour faire un diagnostic

http://www.xiti.com/xiti.asp?s=116310

LE TEST DE L’HORLOGE• Comment interpréter des résultats?

• Pas de cotation validées

• L’examinateur vérifie les quatre critères suivants: – L’emplacement des nombres correspondant à chaque heure. – L’ordonnancement des heures. – La bonne représentation des deux aiguilles (petite et grande). – L’emplacement des deux aiguilles correspondant à l’heure demandée.

• Si le sujet réussit le test, la probabilité qu’il soit atteint d’une démence est très faible. • En revanche, une ou plusieurs erreurs indiquent la présence de troubles cognitifs ou

d’une démence.

• Les erreurs les plus pathologiques ; transpositions : lettre au lieu de mots, changement romains, arabe, positionnement des aiguilles

• des test complémentaires sont nécessaires pour faire un diagnostic

TEST 5 mots Dubois

• Orientation temporelle• 1 LECTURE DES MOTS• 2 ENCODAGE INDICE• 3 RAPPEL IMMEDIAT LIBRE• 4 RAPPEL IMMEDIAT INDICE• 5 TEST DE L’HORLOGE• 6 RAPPEL DIFFERE LIBRE 5 Points INT• 7 RAPPEL INDICE LIBRE 5 points INT• 8 Fluence verbale

POMME

TULIPE

PIANO

RENARD

STRASBOURG

distraction

• Décompte de 100 à 80

LES 5 MOTS ?

FRUIT

FLEUR

INSTRUMENT DE MUSIQUE

ANIMAL

VILLE

POMME

TULIPE

PIANO

RENARD

STRASBOURG

LE MMSE

• Le Mini mental state de Folstein 1975

• Validé sur sa reproductibilité

• Utiliser la version du GRECO

• Se référer a ma méthodologie de l’ANAES

• Préciser le niveau de scolarité du sujet

• COMMENT TESTER LES FONCTIONS EXECUTIVES :

• TESTER LES Fluences verbales: sémantiques catégorielles

• LES SERIES Séries gestuelles alternées de LURIA

• SIMILITUDES ET DIFFERENCE

• Jugement et raisonnement

• Votre mari saurait ’il Aussi bien qu’avant faire face à une une fuite d’eau,

COMMENT COMPLETER L’EVALUATION ?

L’EVALUATION INFORMELLE

Entretien informel ; troubles du langage : fluence manque du mot..Plainte spontanée : anosognosie, concision ,Orientation temporelle et spatialebiographie : mémoire épisodiqueConnaissances Professionnelles, nom des enfants, petits enfants : mémoire sémantique.Évocation de l’actualité, expression d’un jugement, capacité d’analyse.Comportement social, avec conjoint, médecin :désinhibition, convenances sociales, agressivité, éléments interprétatifs. Élément interprétatifs, logorrhée, semi-mutismeTest de dépistage : mémoire, fonctions mnésique exécutives, praxies constructives, pensée abstraite.

• Cher confrère pourriez vous accepter de voir en consultation mémoire monsieur M

• Agé de 82 ans, qui présente depuis 6 mois des troubles de la mémoire assez important, qui compromettent son maintien à domicile

• Problème : le patient conduit, mais il est dangereux, désorienté dans l’espace à peut prendre un rond point en sens inverse….

• Diagnostic de démence : légitimité a interdire la conduite, imposer des aides, assumer une entrée en institution…

• étape annonce de la vérité : • Dire a la famille : il se croit capable, il ne l’est

pas, vous devez assumer.• Dire au patient : vous ne pouvez plus conduite

• Docteur j’ai des pertes de mémoire :

• Est-ce un début d’Alzheimer ?

• Quels test pour le confirmer ?

• Quels test pour affirmer qu’il n’a pas ?

• La maladie d’Alzheimer existe à tout age

• 30 à 100 ans et plus, augmente avec l’age

• La démence sénile n’existe plus !

Manipuler l’argent

Gérer les comptes

Utiliser le téléphone

Manipuler l’argentFaire les courses cuisiner

Prendre les médicaments

Conduire sa voiture

Prendre rendez vous chez le dentiste

ou chez l’ophtalmologiste

Faire fonctionner cette machine

Consultation mémoire

PRISE EN CHARGE NATIONALE DE LA MALADIE D ’ALZHEIMERPRISE EN CHARGE NATIONALE DE LA MALADIE D ’ALZHEIMER

L’accès au diagnostic :L’accès au diagnostic :

- Formation et sensibilisation des médecins - Formation et sensibilisation des médecins

- création de centre mémoire pluridisciplinaire- création de centre mémoire pluridisciplinaire

L’après diagnostic :L’après diagnostic :

- Respect de la personne : établissement d ’un référentiel commun éthique- Respect de la personne : établissement d ’un référentiel commun éthique

- Aide et soutien aux familles : - exonérations d ’impôts- Aide et soutien aux familles : - exonérations d ’impôts - APA.- APA.

- réforme AGGIR pour revaloriser les démences- réforme AGGIR pour revaloriser les démences

- Accueil en établissement : - EHPAD 600 000 (personnes)- Accueil en établissement : - EHPAD 600 000 (personnes) - Développement de l ’accueil temporaire- Développement de l ’accueil temporaire

Recherche clinique :Recherche clinique : - PHRC- PHRC

- Progrès fondamentaux :- Progrès fondamentaux :

Le concept de consultation mémoire :Le concept de consultation mémoire :

- - naissance :naissance : apparu aux USA au début des années 1980 apparu aux USA au début des années 1980

- - principe :principe :

réunir plusieurs intervenants autour d’un même patientréunir plusieurs intervenants autour d’un même patient

- neurologue et/ou gériatre- neurologue et/ou gériatre

- neuro-psychologues (bilan psychométrique)- neuro-psychologues (bilan psychométrique)

- psychiatres- psychiatres

- travailleurs sociaux - travailleurs sociaux

Déroulement d ’une consultation mémoire (1)

- Lettre d ’introduction recommandée

- Consultant principal Neurologue ou gériatre

- Parfois assisté d ’un psychiatre

- Examen neuropsychologue systématique est réalisé par un psychologue parfois orthophoniste.

- La réalisation d’un bilan complet est longue 1h 30 à 3 h sans compter l ’examen général

Déroulement d’une consultation mémoire (2)

- anamnèse (s’intéressant particulièrement à l ’autonomie)

- évaluation de la dépression et des symptômes anxieux

- évaluation des processus mnésiques

- référence explicite aux critères internationaux de diagnostic un bilan biologique est souvent demandée

- Le bilan étiologique dans un second temps, en ambulatoire, parfois en hôpital de jour (apprécié des patients très âgés)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Londre1987

Amsterdam1992

Lille 1997

Autres pathologiesTMLATroubles psychiatriquesAutres démencesMaladie d'Alzheimer

DIAGNOSTICSDIAGNOSTICS

Consultation mémoire

neurologue

neuropsychologue

gériatre

neurologue

neuropsychologue

neurologue

neuropsychologue

psychiatre

3 heures de consultation, 4 consultations par semaine

Hospitalisation de jourConsultation de suivi

Consultation« allégée »4 + 4 + 4 + 4 + 4

CEDPA

Hospitalisation

Réunion 1 Réunion 2