Place de la sphinctérotomie endoscopique dans la
pancréatite aiguë biliaire
B. de Singly, DES 12 février 2010
Pancréatite aiguë
Association d’une • Douleur abdominale (épigastrique le plus
souvent) intense, transfixiante • Lipase > 3 N mesurée dans les 48 heures
après le début des symptômes
Évaluation de l’amylasémie et de la lipasémie pour le diagnostic initial de la pancréatite aiguë - 2009 (HAS)
Score de gravité
• Cliniques et biologiques : – Score de Ranson, Imrie – CRP à la 48 ème heure (> 150 mg/L) – Scores de réanimation
• SOFA • Apache II
• Radiologique: score de Balthazar Ces scores ne prennent pas en compte
l’étiologie Wu. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population based study Gut 2008;57:1698–1703
Etiologies de la PA
Autres
• Tumeur, TIPMP • Génétiques • Médicamenteux (Pancréatox) • Infectieux • Métabolique • MICI, autoimmmune, éosinophiles • Traumatique, CPRE, chirurgie
Hammel P, DES 2009
Origine biliaire • Clinique :
– femme, obésité, lithiase connue, pas d’alcool • Bio : élévation précoce ASAT-ALAT (VPP 85 %) • Score de Blamey
VPP > 83 % si 3 éléments positifs et absence d’alcool – Âge > 50 ans, Sexe féminin – Amylasémie > 10 N, PAL > 2N, ALAT > 3N
Blamey SL. The early identification of patients with gallstone associated pancreatitis using clinical and biochemical factors only. Ann Surg 1983;198:574-8.
Origine biliaire • Imagerie :
– Échographie abdominale – Scanner abdominal – IRM abdominale (Se 94 %, Spé 98 %)
Dilatation du canal biliaire Calcul dans la vésicule Collections
Makary. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patient with gallstone pancreatitis. Annals of Surgery. 2005;241: 119-124
Origine biliaire
• Echo endoscopie – Sensibilité 93 % pour détection de la lithiase
du cholédoque, VPN 100 % – Diagnostic microlithiase – Recherche lithiase enclavée dans le collet – Morbidité < 1 % Pré sélection de patients pour CPRE ?
Maged K Rizk, Henning Gerke. Utility of endoscopic ultrasound in pancreatitis: A review. World J Gastroenterol 2007 December 21; 13(47): 6321-6326
Physiopathologie de la PA biliaire
• Obstruction du canal biliaire et/ou pancréatique responsable d'un reflux de bile dans le canal de Wirsung
• Hyperpression canalaire secondaire à un spasme oddien
• Béance oddienne post migratoire
Acute pancreatitis. Jean-Louis Frossard. LancetVol 371 January 12, 2008
Évolution de la PA biliaire
• Relation non établie entre gravité de la PA et durée de présence d'un calcul biliaire dans la papille ou le type ou la taille des calculs biliaires
• 3000 formes graves/an en France dont 300 décès • Migration spontanée de la lithiase dans 80 % des
cas en 4 à 5 jours • Mais 50 % de récidive à 6 mois sans traitement
complémentaire
Conférence de consensus sur la pancréatite aiguë. GCB. 2001;25:1S122-7
Place de la SE
• Place d’un traitement spécifique précoce pour diminuer gravité de l’évolution?
• La désobstruction précoce pourrait améliorer l’évolution de la PA en diminuant la gravité et les complications obstructives retardées
Complications de la CPRE
5 à 10 % de morbidité • Pancréatite aiguë : 2 à 6 % • Angiocholite : 0.6 à 1.5 % • Perforation : < 1 % • Hémorragie : 1 à 2 %, risque maximum
dans les 72 heures
Barthet. Complications à court terme de la CPRE diagnostique et thérapeutique. GCB, vol 26, n° 11, novembre 2002
Etude américaine
• 121 PAB dont 44 % sévères (critères de Glasgow modifiés)
• PAB = lithiase (US) ou cholestase
Neoptolemos. Controlled trial of urgent CPRE and SE versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet. 1988
Groupe A = CPRE +/- SE dans les 72 h
Groupe B = conservateur
Patients/PA sévère 59 / 25 62 / 28
CPRE réalisée/SE 52 (88 %)/19 (32 %) 14 (23 %)/3 (5 %)
Complications 10 (17 %) 21 (34 %)
Complications si PA sévère
6 (24 %) 17 (61 %)
Mortalité 1 (2 %) 5 (8 %)
P = 0,03
P < 0,01
Etude d’Hong-Kong
• 195 patients, SE si calcul, 41 % PA grave
PA biliaire et non biliaire !! Critères personnels de gravité de la PA Fan ST. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: 228-32.
CPRE +/- SE dans les 24 h Conservateur +/- SE
Patients 97 98
CPRE réalisée SE
87 (90 %) 37 (38 %)
27 (28 %) 7 (7 %)
Morbidité 18 % 29 %
Mortalité 5 % 9 %
P = 0,001
Etude polonaise • Abstract seulement, seul essai avec bénéfice
dans PA peu grave • 280 PA biliaires, duodénoscopie à tous dans les
24 heures
Nowak A. Final results of the prospective, randomised, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology 1995; 108: A380.
Groupe 1 Calcul dans la papille, SE
Groupe 2 Pas de calcul SE
Groupe 3 Pas de calcul Pas de SE
Patients 75 103 102 Complications 17 % 36 % Mortalité 2 % 13 %
Etude allemande • 238 PAB (13.5 % de PA sévère selon critères de
Glasgow modifiés), pas de stratification fonction sévérité • PAB = lithiase (écho ou TDM) ou cholestase
• Pas de différence entre les groupes Folsch UR. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237-42
CPRE +/- SE dans les 72 h Traitement conservateur
Patients 126 112
CPRE réussie SE
121 (96 %) 58 (46 %)
22 (20 %) 13 (12 %)
Morbidité 58 (46 %) 57 (51 %)
Mortalité 14 (11 %) 7 (6 %)
Etude argentine
• 103 patients avec PAB, 37 % PA grave • PAB = lithiase (écho ou TDM)
Oria A. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute galstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction. Annals of Surgery. Volume 245, Number 1, January 2007
CPRE + SE dans les 72h Traitement conservateur
Patients 51 52
CPRE réalisée SE Normal
51 38 (75 %) 9 (18 %)
2
Morbidité 21 % 18 %
Mortalité 6 % 2 % N S
N S
Indications SE
Indication validée • Pancréatite aiguë biliaire avec
– Angiocholite – et/ou ictère obstructif
Indications discutées • PA biliaire grave dans les 72 heures • PA biliaire à un stade précoce • PA biliaire non grave Place de l’écho-endoscopie diagnostique ?
Conférence de consensus. HAS. 2001
Antiagrégants et antibiothérapie
• Procédure à haut risque saignement : 2.5-5%
• Pas de majoration sous Aspirine et AINS
• Antibiothérapie prophylactique systématique chez les patients à risque cardiaque moyen et élevé
• A discuter au cas par cas sinon Recommandations SFED. 2005
Antibioprophylaxie et endoscopie. Recommandations SFED. 2004
Geste chirurgical associé?
• Pas de place en urgence (délétère) • Cholécystectomie laparoscopique
– A faire dans les 7 à 10 jours pour la PAB non compliquée après normalisation du bilan
– A distance dans la PAB grave – SE seule en cas de très haut risque
opératoire • Exploration de la VBP associée
Conférence de consensus sur la pancréatite aiguë. GCB 2001;25:1S122-7 Uhl W. Acute gallstone pancreatitis: timing oflaparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease. Surg Endosc 1999;13: 1070-6.
Etude en cours • EEPAB n°2 - Echo-endoscopie dans la
pancréatite aiguë. – Coordonnateur : Professeur Frédéric Prat – Nombre total de patients à inclure : 160 – Résumé des objectifs : montrer une diminution
significative au huitième jour de la gravité de la pancréatite aiguë biliaire (diminution du SOFA)
PA grave
EE +/- SE Traitement conservateur
Ou CPRE +/- SE si obstruction biliaire
Randomisation
Bibliographie • Ayub. 2004. Endoscopic retrograde CP in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane • Barthet. Complications à court terme de la CPRE diagnostique et thérapeutique. GCB vol 26 n°11 2002 • Conférence de Consensus : Pancréatite aiguë. GCB. 2001;25 : 177-82 • Fan ST. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: 228-32. • Folsch UR. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med
1997; 336: 237-42. • Frossard, Acute Pancreatitis. Lancet 2008; 371: 143–52 • Maged K Rizk. Utility of endoscopic ultrasound in pancreatitis: A review. World J Gastroenterol 2007 December 21; 13(47):
6321-6326 • Hammel P. Pancréatites aiguës et chroniques. DES 14 février 2009 • Makary MA. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis.
Ann Surg 2005;241: 119–124 • Neoptolemos. Controlled trial of urgent CPRE and SE versus conservative treatment for acute pancreatitis due to
gallstones. Lancet. 1988 • Nowak A, J. Final results of the prospective, randomised, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus
conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology 1995; 108: A380. • Oria A. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute galstone pancreatitis
and biliopancreatic obstruction. Annals of Surgery. Vol 245, N°1, January 2007 • Petrov M. Early CPRE versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis. A Meta-Analysis of
Randomized Trials. Ann Surg 2008;247: 250–257 • Sharma V.K. Metaanalysis of randomized controlled trials of CPRE and endoscopic sphincterotomy for the treatment acute
biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 3211-3214 • Verma D. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointestinal endoscopy. 2006 Vol 64 N 2 • Wu. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population based study Gut 2008;57:1698–
1703
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