LABC de la CPRE (ERCP) Dr X De Koninck 2 mars 2012, SPO 1.
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L’ABC de la CPRE (ERCP)Dr X De Koninck
2 mars 2012, SPO
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L’ABC de la CPRE (ERCP)
• Principes de base• Historique• Rappels anatomiques
– Voies bilaires-vésicule– Pancréas– Sphincter d’Oddi
• Indications CPRE• Préparation patient• Petit matériel de base• Bases du cathétérisme et coordination médecin-infirmière• Complications CPRE
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CPRE : principes de base
• Opacification Rétrograde voies biliaires et pancréatiques par abord endoscopique
• Via la papille duodénale (ampoule de Vater)• Endoscope à vision latérale• Fluoroscopie radiologique pour la vision des
canaux
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CPRE : principes de base
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ERCP-MRCP
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Un peu d’histoire de la CPRE
• 1968 : première description• A l’époque : pas d’écho, pas de scanner, quasi pas
de sérologie pour hépatite• Avant CPRE
– Ictère = domaine exclusif chirurgie– Maladie pancréas = chirurgie
• 1968-1974 : purement diagnostique• 1974 : première sphinctérotomie endoscopique• 1979 : première prothèse biliaire
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Un peu d’histoire de la CPRE
• Développement– Echographie : années 70-80– Scanner: années 80-90– IRM : années 90– Echoendoscopie : années 80 -90
• CPRE devenue pratiquement uniquement thérapeutique.
• Donc moins d’indications, plus difficile d’acquérir une expertise
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Rappels anatomiques
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Rappels anatomiques
• Variantes anatomiques de l’arbre biliaire
Le hile hépatique est mieux dégagé si patient en décubitus dorsal
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Rappels anatomiques
Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378
©2008 by Radiological Society of North America
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Rappels anatomiques
• Variantes implantation vésicule biliaire
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Rappels anatomiques : pancréas
Papille mineure
Processus uncinéPapille majeure
Canal Santorini
Canal Wirsung
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Wirsungographie
• Parenchymographie• ! A éviter• Risque de pancréatite
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Rappels anatomiques
• Pancréas divisum
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Anatomie sphincter d’Oddi
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Indications CPRE (1)
• (Diagnostic-opacification) + prélèvements (brossage biopsie)
• Traitement de l’obstruction des voies biliaires– Calculs voies biliaires principales ou intra-hépatiques, en
particulier si compliqués d’angiocholite : sphinctérotomie, extraction
– Tumeurs : ampoule, pancréas, voies biliaires, métastases comprimant les voies biliaires, autres
• Stenting plastique ou métallique
– Sténoses bénignes : pancréatite chronique, sténose post-opératoire : stenting
– Fistules biliaires post-opératoires : stenting plastique
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Indications CPRE (2)
• Maladies pancréatiques– Pancréatite aigue biliaire– (cancer pancréas) : surtout l’obstruction biliaire.– Brossage diagnostique– Pancréatite chronique douloureuse
• Calculs pancréatiques : lithotritie externe, sphinctérotomie, désobstruction
• Sténose pancréatique :stenting• Fistule pancréatique : stenting• Pseudo-kystes +/- combiné cystostomie sous echo-
endoscopie
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Préparation ERCP
• Patient– Identification– A jeun ?– Antibiothérapie prophylactique ? Si obstruction
bilaire– Anticoagulants et/ou Plavix stoppés (aspirine
autorisée si stent coronaire ou risque cardio-vasculaire de l’arrêt élevé
– Voie d’entrée fonctionnelle– Dentier enlevé.
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Préparation ERCP (2)
• Radio-protection :– Tablier protecteur + tablier propre– Patiente : y-a-t-il un risque de grossesse ?
• Installation patient :– matelas– Position le plus souvent sur le ventre– Si intubation, laisser sur le dos puis positionner– Plaque bistouri patient
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Préparation ERCP (3)
• Matériel anesthésie– Respi et branchement– Monitoring– Ballon de ventilation, embout– Matériel intubation : laryngoscope, tubes,
mandrin intubation difficile– Canules d’aspiration– Drogues anesthésie
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Préparation ERCP (4)
• Matériel d’endoscopie– Colonne video– Aspiration– Bistouri, plaques, raccords– Duodenoscope redésinfecté avant l’examen
• ! Canal de l’élévateur
• Petit matériel et accessoires– Soit salle dédicacée : armoire rangement– Soit salle de radio : charriot
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Préparation ERCP (5)
• Table de matériel de base– Champs propres– Seringues purgées (! Bulles) contraste et physio
étiquetées– Flapule de serum physiologique– Flapule de produit de contraste vasculaire– Catheters, sphinctérotomes– Mandrins hydrophiles – Ballon d’extraction– S’informer du type prévu de procédure
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Le petit matériel
• Cathéters– Simple ou double lumière– Droit ou précourbé– Extrémité radio-opaque, métallique, effilée– Adapté papille mineure
• Sphinctérotomes :– Double ou triple lumière– Fil de coupe monofilament ou tressé– Longueur fil variable (20 ou 30 mm)
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Sphinctérotome
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Cathétérisme de la voie biliaire
• Abord de bas en haut, 11h-12h, puis redresser
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Cannulation pancréas
• Abord perpendiculaire, direction 01h-02h
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Cathétérisme : schématiquement
• « chausse pied »
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Cathétérisme : schématiquement
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Cathétérisme : schématiquement
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Cathé mandrin-assisté
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Sphinctérotomie
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Coordination cathé-mandrin infirmière-médecin
MandrinDans voies bilaires
Infirmière
Médecin
Tendre le mandrin endo
scop
e
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Système « rapid exchange »Médecin
Infirmière
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Extraction calcul cholédocien
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Prothèse plastique• Drainage temporaire
– Sténose maligne voies biliaires avant décision opératoire éventuelle
– Empierrement cholédocien– Fistule biliaire– Sténoses biliaire bénignes pancréatite chronique– Sténoses wirsung
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Prothèse biliaire métallique expansible
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Complications CPRE
• Pancréatite : 3 à 5 % la plus redoutée– Légère ou modérée : 90 %– Sévère : mortalité (0.07 %)
• Hémorragie : immédiate ou retardée (! melena post ERCP)– Légère : cliniquement évidente, chute Hb < 3 g/dl, pas de transfusion– Modérée : nécessité < 4U transfusée, pas d’intervention angio ni
chirurgie– Sévère: transfusion 5 U sang ou +, intervention (angiographique or
chirurgicale)• Perforation (<1 %) : toute douleur post ERCP mérite
considération• Infection
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Complications CPRE (1)
• Infections – Cholecystite : calcul cystique, stent obstruant
cystique– Angiocholite (frissons, fièvre) : si drainage
insuffisant• Calcul résiduel• Migration précoce ou occlusion de prothèse• Secteur hépatique non drainé dans tumeur du hile
– Nosocomiale : !! Soin particulier dans la désinfection de l’élévateur et de son canal
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Complications CPRE (2)• Pancréatite : facteurs de risque
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Complications CPRE (3) : pancréatite
• Prévention pancréatite post CPRE• Efficaces :
– Administration Diclofenac ou Indomethacine (suppo) immédiatement avant ou après
– Limiter nombre de tentatives et volume injection dans pancréas : chérir le mandrin en place avant sphinctéro
– Cathétérisme aidé du fil guide– Placement prophylactique petite prothèse pancréatique 5 F
• Inefficaces : somatostatine, Octreotide, Gabexate, Ulinastatine, corticoides, PAF, IL10, contraste hypo-osmolaire, Insufflation CO2 ….
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Complications CPRE (4) : hémorragie
• Liée à la sphinctérotomie• Risque : 1 à 2 %• Facteurs de risque :
– Liés au patient: coagulopathies, reprise des anticoagulants dans les trois jours, Cirrhose Child C, dialysés, saignement durant la procédure, angiocholite
– Facteurs anatomiques: diverticule peripapillaire, Bilroth 2, sténose orifice papillaire, calcul enclavé
– Facteurs techniques: longueur sphinctéro, recoupe de sphinctéro, coupe trop rapide, pré-coupe à la pointe.
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Complications CPRE (4) : hémorragie
• Traitement :• Endoscopique
– Tamponnement par ballon– Injection adrenaline– Coagulation– Clips– Stent couverte (?)
• Embolisation par artériographie• Chirurgie
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Complications CPRE (5) : perforation
• < 0.5 %– Soit instrumentale (duodenum)– Soit papillaire (sphinctérotomie)– Soit biliaire (dilatation, mandrin)
• Le plus souvent rétropéritonéale• Douleur, fièvre• R/ médical (rétropneumo): 80 %
– Clips , prothèse, sonde naso-gastrique, jeune antibiotique. Concertation chirurgien
• R/ chirugical (20 %) si perforation péritoine libre ou si échec R/ médical
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Sphinctérotomie biliaire et pancréatique