Les pièges et leur résolution en anesthésie

pour urgences obstétricales

PierreClaverHOUNKPEServicePolyvalentd’Anesthésie-réanimation(SPAR)

CNHU-HKMCotonou CongrèsannueldelaSARAF,

21-23nov2018Yamoussoukro

Introduction

• Urgencesobstétricales=situationstrèsfréquentes• DesComplicationspeuventbrutalementsurvenirsurtoutautroisièmetrimestre,enfindegrossesseoudurantletravailetmêmeenpostpartumetaffecterlamèreet/oulefœtus

•  L’anesthésieestsouventrequisedanscecontextemarquéparlestresspourplusieursindicationsdontnotammentlacésarienne

• Risquesd’erreurdanslaPECsontélevés:pièges• Résolutiondespiègesconstitueunvéritabledéfipourl’anesthésiste

Généralités 1

• DéfinitionLesurgencesobstétricalessontdespathologiesquisurviennentbrutalementchezlafemmeenceinteetquisontenrapportaveclagrossesseet/oul’accouchement.

Généralités 2 Intérêt

•  Fréquence

• Gravité

Généralités 3 Tableau: Les urgences obstétricales

1ertrimestre 2ètrimestre 3ètrimestre Postpartum

Urghémorragiques Urghémorragiques Urghémorragiques Urghémorragiques

-  GEU Urginfectieuses Urghypertensives -HPPI:déchirures,

-Avortementspontané/ Dystocies Troublesdelacoag,…

Provoqué Urginfectieuses

Généralités 4 Circonstancesderequisitiond’uneanesthésie:-Avortement:aspiration-GEUrompue-Ruptureutérine-HRP:Césariennesifœtusvivantetaccouchementnonimminentousifœtusmortetétatmaternelgrave-PPhémorragique:césarienne-Eclampsie:césarienne-Enpostpartum:HPPI(ligatureartérielle,hystérectomie)

Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique Choixdelatechniqueanesthésique:tenircomptedudegréd’urgence-GradeI:urgenceabsolueavecmenacevitaleimmédiate:AGséquencerapide(Propofoldeplusenplusutilisé)-GradeII:urgencenondifférable,dangersansmenacevitale:ALRpossible-GradeIII:urgencedifférablesansdangerpourlamèreoulefœtus:ChoisirtantquepossibleuneALR•  Sipériduralepréexistante,extensiondubloc(Lidocaïneplusefficace)•  Eviterdefairerachitropprécocémentaprèsinjectionspéridurales

Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique •  Encasderachianesthésieaprèséchecdepéridurale,-  injectionintrathécaleenpositionassiseafindediminuerlerisquedublocdemontertrophaut,

-  réduireausside20%ladosedeBupivacaïneet-laisserlaparturienteenpositionassise60à90secondesaprèsl’injection.

Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique •  Encasd’AG,pasd’inductiontantquel’obstétricienn’estpasprêt•  SiinductionauThiopental,nepasdépasser7mg/kgafind’éviterladépressionfœtale•  Encasdeprééclampsieetéclampsie,éviterlakétamineenraisondeseseffetssympathomimétiques

Anesthésie pour césarienne en urgence Modifications physiologiques pendant la grossesse •  Lesmodificationsphysiologiquesdelafemmeenceintesontàl’originedecertainspièges:

• Difficultédecontrôledesvoiesaériennesenraisondel’œdèmedesvoiesaériennessupérieuresavec

•  risquedesaignementet• désaturationrapideencasdeventilation/intubationdifficile:Ilconvientdefaire•  largepréoxygénationaumasquefacialavantl’inductionet• utiliserdessondesd’intubationdecalibreréduit(6-6,5mm).

Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique •  Estomacpleinavecrisqued’inhalationencoursdetravailouencasd’administrationdemorphiniquesmêmeparvoiemédullaire:

-limiterl’usagedesmorphiniquesetprivilégieruneALR;-bonnepréparationavecantiacide,vidangegastrique.

Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique •  Encasdebrûluresrétrosternales:-risqued’inhalationducontenugastrique,-mêmesrésolutionsquel’estomacplein

Anesthésie pour césarienne en urgence Choix de la technique •  Encasd’obésité:ALRtantquepossible

Anesthésie pour césarienne en urgence Position • Compressionaorto-caveaveccollapsusvasculaire:-décubituslatéralgaucheà20°-déplacementmanueldel’utérusàgaucheetsurélevationavecunappuiatraumatiquedelahanchedroite

Anesthésie pour césarienne en urgence Voie veineuse •  Encasdesaignementouderisqueélevédesaignement(placentaaccreta):prévoirdeuxvoiesdeboncalibre

•  Encasdesaignementactif,voieartérielle

Anesthésie pour césarienne en urgence En peropératoire • Hyperventilerpouréviterunenormoventilationquiconduiraitàuneacidosecaràtermelaparturienteesthypocapnique

•  Débuterlaperfusiond’ocytocine:10à20unitésdans500ccRingerlactatepourpréveniruneatonieutérine.

•  Siatonie,Méthylergométrinemaiscontreindiquéesiéclampsie.•  Sihémorragiemassive,transfuser

Anesthésie pour césarienne en urgence En postopératoire surveillancestrictecarc’estpendantcettepériodequelamortsurvientsouvent:-hypotensionfréquenteencasd’ALR-HPPI+++++

Hémorragie du postpartum immédiat • HPP:Pertesanguinedutractusgénital,anormaleparsonabondance(>500ml)etsonretentissementsurl’étatgénéraldansles24premièresheuresquisuiventl’expulsionfœtaleparlesvoiesnaturellesouparcésarienne

•  Saignementestsouventbrutaletabondant• HPPI:survientsouventdansles2heuressuivantl’accouchementmaisunehémorragieentre500-1000mlestsouventsupportable•  L’HPPIestgravelorsquelapertesanguineest>1000mldansunaccouchementparvoiebasseou>1500mlencasdecésarienne

Hémorragie du postpartum immédiat •  1èrecausedemortalitématernelle(Franceetmonde)• Alorsque90%desmortsmaternellesparhémorragiessontévitables

Eviterdoncleretardaudiagnosticetàl’intervention

Hémorragie du postpartum immédiat Physiopathologie• Débitchaqueartèreutérineenfingrossesse=300ml• Délivrance:Causeprincipaledel’HPPI;3phases:-contractionutérineetdécollementplacentaire10-15minaprèsexpulsionfœtale-migrationduplacenta-hémostase/rétractionutérine(ligaturevivantedePinard)etactivationphysiologiquecoagulation(CIVDlocaliséeaulitplacentaireetcompensée)

Hémorragie du postpartum immédiat Diagnosticpositif•  Facilesihémorragieextériorisée(sacgradué)• Difficilecarreconnaissancesouventtardive:-modificationsTAetPouls(retentissementtardifoubrutaldel’hémorragie)-Modificationsdutempsderecoloration-modificationdeladiurèse-modificationdelafréquenceventilatoire-modificationdel’étatneurologique(scoredeGlasgowetdeLiège)

Hémorragie du postpartum immédiat Diagnosticétiologique•  3catégoriesdecauses:-Atonieutérineetpathologiesdeladélivrance:80%-Lésionstraumatiquesdelafilièregénitale:20%-Troublesdel’hémostase:<1%

Hémorragie du postpartum immédiat Traitement Moyens-Gestesobstétricaux-Médicaments:Utérotoniques+++Solutés+++produitssanguins++++-  Réanimation+++++-  Anesthésiepour:RévisionsousvalvesRadiologieinterventionnelleChirurgie(Conservatricedelafertilitéouradicale)

Hémorragie du postpartum immédiat Priseenchargeparl’anesthésiste• Dèspertes>1000ml→Oxygène+monitoragemultiparamétrique•  2VVP(16G)+prélèvementslabo+«Hémocue»+TCaulit+démarragerestaurationvolémique(cristalloïdes)

•  Tenirfiched’hémorragiequantificationpertes/10min

Hémorragie du postpartum immédiat Restaurationvolémique• Démarrerremplissageparcristalloïdes(colloïdessynthétiquesproscrits)• Priorité:Maintenirlesconstituantssanguinsàdestaux>auxtauxcritiques

•  Eviterleretarddetraitementdecoagulopathie(Acidetranexamiqued’usageprécoce)

Conclusion

L’anesthésiepourlesurgencesobstétricalesrecèledenombreuxpiègesqu’ilestnécessaireetindispensableàl’anesthésisted’éviteraurisquedelesavoiràgérerafindeprévenirdessituationscliniquesplusgraves

MERCI