Le pied du diabétiqueLe pied du diabétiqueun pied à risque élevé de plaiesun pied à risque élevé de plaies

6 AVRIL 2010 - FMC Sablé

Docteur Agnès Sallé

Département Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition

CHU ANGERS

CEN TR E HO SPITALIERUN IVER SITAIRE D'AN G ERS

La situation actuelle en France

2,5 millions de diabétiques

15 à 25 % développeront un ulcère de pied

20 % des motifs d’hospitalisation

50 % des journées d’hospitalisation

15 fois plus d’amputation chez le diabétique par rapport au non diabétique

10 000 amputations/an précédées dans 85 % des cas d’une plaie de pied

70 % de risque de récidive dans les 5 ans

Pourquoi une telle fréquence ?

- Neuropathie périphérique - principal facteur de risque de plaie de pied

- très fréquente,

- conséquences trop souvent négligées

- Échec des mesures préventives

Pourquoi une telle gravité ?

- surinfection fréquente et méconnue : - altération des phases de cicatrisation,

- chronicisation des plaies,

- troubles immunitaires,

- ischémie.

Augmente le risque d’amputation et de mortalité

2/3 des amputations des membres inférieurs sont précédées d’une infection du pied

Facteurs de risque d’ulcère de pied

1. Neuropathie périphérique distale :

1. Présence fortement prédictive de survenue d’UP : Risque d’UP multiplié par 6 à 10 quand

pallesthésie diminuée (<6/8) ou monofilament non perçu en 1 site sur 10

Composantes sensitive et motrice impliquées : amyotrophie, rétractions tendineuses déformation avant pied

rond typique

anomalies de pressions plantaires

appui plus prolongé et intense dans partie médiane et antérieure du

pied

localisation préférentielle des plaies : face plantaire en regard têtes

métatarsiennes (3ème)

AVANT PIED ROND

Reconnaître les pieds a risque

3. Zones d’hyperpression = zone de développement d’UP : perte de la sensibilité protectrice à la douleur des cals s’y sont formés cals recouverts d’un épiderme de mauvaise qualité,

4. Traumatismes minimes et répétés : provoqués par la chaussure passés inaperçus répétition des traumatismes (nombre de pas par jour)

Caractérisation des déformationsPrendre en considération 6 déformations : amyotrophie des interosseux, orteils en marteau (photo 1), proéminence osseuse notamment hallux valgus, saillie des têtes métatarsiennes, arthropathie de Charcot, mobilité articulaire réduite

Pour chaque pied, chaque déformation est cotée Pour chaque pied, chaque déformation est cotée 1 1 si elle est présente et 0 si elle est présente et 0 si elle est absentesi elle est absente

Un Un score combiné score combiné 3 3 ,synonyme de déformation significative , est un ,synonyme de déformation significative , est un facteur prédictif indépendant de risque d’UP (RR de 1,57)facteur prédictif indépendant de risque d’UP (RR de 1,57)

Orteils en Marteau

Hallux valgus

Saillie des têtes métatarsiennes

Arthropathie de Charcot

2. Dysautonomie : Survient précocement au cours de la neuropathie Favorise le développement des plaies car :

elle diminue l’efficacité de la perfusion au niveau des pieds en créant des shunts artério-veineux

elle fragilise le revêtement cutané la peau est sèche dépilée et se fissure facilement

3. Antécédent d’ulcère de pied

• Risque de récurrence dans les 3 ans multiplié par 17,8

• Risque d’amputation multiplié par 52,2

Facteurs de risque de mauvaise cicatrisation

- Artériopathie des membres inférieurs (49%),

- Surinfection des plaies (58%) :

Étude Eurodiale

40 à 80 % des ulcérations s’infecteront

1. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Artériopathie des membres inférieurs

1. A rechercher systématiquement

2. Facteur de risque identifié d’UP

3. Avant tout : facteur de risque d’amputation : au Japon : 0,6 % d’amputation en Angleterre : 30 % d’amputation

Même prévalence de diabète mais prévalence d’artériopathie périphérique plus basse au Japon (2003)

Recherche des signes d’artériopathie

- Pouls périphériques non ou mal perçus

- souffles vasculaires

- pied maigre atrophique

- ongles épaissis, dépilation

- claudication intermittente, douleurs de repos

Examens complémentaires simples : pouls distaux pédieux et tibiaux postérieurs Index de pression systolique

< 0,80 = artériopathie distale Index de pression systolique

> 1,50 = médiacalcose→ Echo Doppler artériel des membres inférieurs

2. Surinfection : mécanismes physiopathologiques

1. Déficit des mécanismes cellulaires de défense contre l’infection

3. Anomalies de l’immunité Les surinfections sont fréquentes, entravent la cicatrisation, augmentent le risque d’amputation et la mortalité

Défaut d’immunité : absence de signes infectieux ou inflammatoires locaux et systémiques habituels en présence d’UP même surinfecté

chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles altéré quand hyperglycémie

fonction phagocytaire intracellulaire altérée

Chronicisation des plaies, difficulté à toutes les phases de la

cicatrisation (hémostase, inflammation, granulation, épithélialisation

et maturation) du fait de la présence de microorganismes.

2. Effet délétère de la neuropathie

3. Absence de mise en décharge de la plaie

4. Chronicité de la lésion

-Une plaie évoluant depuis plus de 30 jours à un risque de surinfection multiplié par 5.

- Diminution de l’incidence des ostéites et amputation avec la réduction du temps de cicatrisation.

Lavery et al. Diabetes care 2006

Facteurs intrinsèques favorisant la chronicité des plaie

1. Métalloprotéinases de la matrice :

2. Facteurs de croissance :

présente en excès

secondaire à un déséquilibre entre ces MPP et leur inhibiteurs dont la concentration est réduite

chronicisation des plaies par dégradation des facteurs de croissance

3. Diminution de l’activité des fibroblastes

interviennent dans la cicatrisation normale (chimiotactisme, mitogenèse, angiogenèse)

diminués au cours des UP : IGF 1, PDGF, TGF-

5. Hypoxie

2. Microangiopathie :

1. Ses conséquences fonctionnelles: anomalies de la réactivité vasculaire diminution du flux sanguin

2. Ses conséquences au niveau de la zone ulcérée : favorise ischémie et infection entrave la cicatrisation

3. Pression transcutanée en oxygène < 30 mmHg: facteur prédictif indépendant d’UP

Surveillance

Prévention active

Éducation

pour éviter l’apparition des troubles trophiques

Conseils aux patients sans facteurs de risque

- Soins des pieds réguliers

- Utiliser des ciseaux à bouts ronds pour couper les ongles

- Lutter contre les facteurs de risque vasculaire : tabagisme, mauvais contrôle glycémique ou lipidique, hypertension

- Pratique régulière d’une activité physique

- Consultation rapide si problème

Conseils aux patients à risque

les gestes à éviter

Il ne faut pas

Utilisation d’une pierre ponce trop dure

Conseils pour assurer la protection des pieds

Prise en charge spécifique

1. Suppression des zones d’hyperpression débridement des cals : soins de pédicurie réguliers correction chirurgicale des déformations : chirurgien orthopédique répartition des charges par des semelles : médecin podologue éviter les conflits pied-chaussure par chaussures orthopédiques

2. Contrôle glycémique

HbA1c < 6.8 %

3. Traitement des mycoses

sur la précocité de sa mise en place sur son caratère multidisciplinaire

Succès de l’éducation

repose

-Médecin généraliste

-Infirmière

-Pédicure

-Diabétologue

-Chirurgiens (othopédiste, vasculaire)

-Angiologue

-Médecin podologue-rééducateur

Au stade de plaie de pied

1. Évaluation clinique de la plaie

1. Nature de la plaie Neuropathie ou ischémie

2. Stade et contenu de la plaie Tissu de granulation, foyer de nécrose, présence de tissu

fibrineux

3. Existence ou non d’une infection

4. Surface et extension en profondeur Contours de la plaie Contact osseux (stylet stérile = ostéite)

Empreinte et détermination de la surface de la plaie

Contact osseux

Définir la gravité de la plaie

Classification de WagnerElle évalue simultanément la profondeur de la plaie et la

présence d’une ostéomyélite ou de gangrène en distinguant 6 grades :

grade 0 (lésion pré ou post-ulcérative), grade 1 (ulcère partiel ou total), grade 2 (atteinte des tendons ou de la capsule), grade 3 (ostéite), grade 4 (gangrène partielle), grade 5 (gangrène totale)

Investigations complémentaires

- Bilan infectieux:

- Radiographie du pied

- Prélèvements bactériologiques

10 OCTOBRE 200823 MAI 2008

Prélèvements bactériologiques

- Absence de consensus quant à la meilleure technique à appliquer

- Avant tout prélèvement il faut préparer la plaie :

- débridement mécanique (curette ou scalpel stérile)

- nettoyage avec une compresse imbibée de sérum physiologique stérile

Prélèvements bactériologiques

- Techniques de prélèvement :

- biopsie osseuse par voie saine (gold standard, bloc)

- ponction biopsie à l’aiguille (simple, fiable, au lit du patient)

- curetage écouvillonnage (simple, fiable)

- écouvillonnage simple (le plus facile, à éviter risque de colonisation par flore commensale)

Investigations complémentaires

- Bilan artériel :

- Échodoppler artériel,

- mesure de l’index de pression systolique,

- mesures de TcPO2

- artériographie des membres inférieurs,

Prise en charge

- prise en charge générale :

- tétanos, état nutritionnel

- prise en charge métabolique :

- traitement hypoglycémiant : HbA1c<7%

- prise en charge du pied :

- Traitement anti infectieux

- revascularisation

- Mise en décharge

- Soins locaux

Traitements anti-infectieux

il est important de ne pas méconnaître l’infection car absence de signes cliniques et biologiques dans 50 % des cas

nécessité d’identifier un germe (prélèvement bactériologique obligatoire)

par voie générale exclusivement

biantibiothérapie IV si ostéite radio ou contact osseux :- 15 jours puis relais per os- minimum 6 semaines si chirurgie- minimum 3 mois en absence de chirugie

Orteil en saucisse

Nécrose infectieuse

24-48h

Œil de perdrixOstéo-arthrite

Soins locaux

Nettoyage de la plaie avant détersion (eau savonneuse, sérum physiologique)

Utilisation des antiseptiques (iode, chlorhexidine, dakin) non recommandée

(effet toxique sur les cellules en croissance, déséquilibre de l’écosystème local bactérien, sélection de germes résistants)

PAS DE BETADINE

Détersion mécanique : geste capital

Obligatoire dans les ulcères neuropathiques (réduit les pressions, diminue l’infection, avive l’UP).

Par du personnel entraîné Avec un bistouri Détersion enzymatique : pas utilisée

PRUDENTE : le moindre geste agressif peut entraîner une nécrose

Mise en décharge de la plaie

ELLE EST ESSENTIELLE : difficile à obtenir du fait de l’absence de douleur différents appareillages réalisables

Barouk Sanital

18-07-08 hydrocolloides

21-07-0822-08-08

29-08-08 reprise des anciennes chaussures

12-09-08 reprise de l’attelle