Comment bien soigner les enfants diab étiques - asfa.re · • Vérifier la glyc émie capillaire...

Formation septembre 2009Formation septembre 2009 11

Comment bien soigner les Comment bien soigner les enfants diabenfants diabéétiques ?tiques ?

Patrick Patrick GarandeauGarandeau, Hôpital d, Hôpital d’’EnfantsEnfants

StSt--DenisDenis

22Formation septembre 2009Formation septembre 2009

Avoir des objectifsAvoir des objectifs

•• Faire un diagnostic prFaire un diagnostic préécocecoce

•• Reprendre une vie Reprendre une vie «« normalenormale »»

•• EviterEviter les complications aigules complications aiguëëss

•• EviterEviter les complications chroniquesles complications chroniques

•• Devenir un adulte Devenir un adulte «« normalnormal »»


Bien connaBien connaîître les difficulttre les difficultééss

•• DiabDiabèète = maladie chronique qui ne se te = maladie chronique qui ne se guguéérit pasrit pas

•• Le traitement et sa surveillanceLe traitement et sa surveillance

•• LL’’alimentationalimentation

•• La scolaritLa scolaritéé

•• Les loisirsLes loisirs

•• ……


Se donner les moyensSe donner les moyens

•• Bien utiliser lBien utiliser l’’insulineinsuline

•• Apprendre Apprendre àà bien mangerbien manger

•• GGéérer lrer l ’’activitactivitéé physiquephysique

•• SurveillerSurveiller•• Au quotidienAu quotidien

•• Consultation trimestrielleConsultation trimestrielle

•• Bilan annuelBilan annuel

•• Une Une ééquipe, ou tout seul ?quipe, ou tout seul ?


Les insulines actuellesLes insulines actuelles

•• RapidesRapides

•• UmulineUmuline rapide rapide ®® (Lilly)(Lilly)

•• ActrapidActrapid HMgeHMge ®® (Novo)(Novo)

•• InsumanInsuman Rapid Rapid ®® ((SanofiSanofi))

•• Analogues Analogues rapidesrapides

•• HumalogHumalog ®® (Lilly)(Lilly)

•• NovorapidNovorapid ®® (Novo)(Novo)

•• ApidraApidra ®® ((SanofiSanofi))


Les analogues rapidesLes analogues rapides

•• LisproLispro = = HumalogHumalog®®

•• AsparteAsparte = = NovorapidNovorapid ®®

•• GlulisineGlulisine = = ApidraApidra ®®

•• MêmeMême cincinéétiquetique, , picpic entreentre 1 et 2 1 et 2 heuresheures, , durdurééee 3 3 àà 4 4 heuresheures

•• SurcoSurcoûûtt modmodéérréé //rapidesrapides (21.71 (21.71 €€ les les 1000 U / 19.73) 1000 U / 19.73)


NovoRapid®

Insuline humaine ordinaire

(0.15 U/kg)

00

20

40

60

80

100

120

140

160

180

-30 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

(pmol/l) (mU/l)

0

600

900

300

Ser

um

insu

line

Temps(minutes)

Petit déjeûner

Profil insulinique aprProfil insulinique aprèès un repass un repas--testtest(Enfant diab(Enfant diabèète de type 1)te de type 1)


Les insulines actuelles Les insulines actuelles (suite)(suite)

•• IntermInterméédiairesdiaires•• UmulineUmuline NPHNPH

•• InsulatardInsulatard NPH NPH HMgeHMge

•• InsumanInsuman NPH (Sanofi)NPH (Sanofi)

•• Lentes Lentes •• UmulineUmuline ZincZinc

•• UltratardUltratard HMgeHMge

•• Analogues lentsAnalogues lents•• GlargineGlargine : : LantusLantus®® ((SanofiSanofi))

•• DDééttéémirmir : : LLéévvéémirmir®® (Novo)(Novo)

•• MMéélanges fixeslanges fixesAvec rapides :Avec rapides :

•• UmulineUmuline Profil 30Profil 30

•• MixtardMixtard HMgeHMge 10 10 àà 5050

•• ActraphaneActraphane 30/70 (pas en 30/70 (pas en France)France)

•• InsumanInsuman 15/85 (Sanofi)15/85 (Sanofi)

•• InsumanInsuman 25/7525/75

•• InsumanInsuman 50/5050/50

Avec analogues rapides :Avec analogues rapides :

•• HumalogHumalog Mix25Mix25

•• HumalogHumalog Mix50Mix50

•• NovomixNovomix 30, 50, 7030, 50, 70


Les analogues lentsLes analogues lents

•• GlargineGlargine = = LantusLantus ®®

•• DDééttéémirmir = = LevemirLevemir ®®

•• MMéécanismecanisme de retard de retard diffdifféérentrent

•• DurDurééee dd’’actionaction dosedose--ddéépendantependante ::

•• 0.4 ou 0.5U/kg : environ 12h (24h pour 0.4 ou 0.5U/kg : environ 12h (24h pour LantusLantus®® ?)?)

•• > 1U/kg : environ 24h> 1U/kg : environ 24h

•• SurcoSurcoûût : 67.49t : 67.49€€ les 5 stylos/ 36.26 les 5 stylos/ 36.26 €€ NPHNPH


6

5

4

3

2

1

00 10

Temps (h) Après l’injection SC

Fin de la période d’observation

20 30

LANTUS®

NPH

Tau

x d’

utili

satio

n du

glu

cose

(mg/

kg/m

in)

Profil d’action


DurDuréée de d’’action des insulinesaction des insulines


Comment Comment «« bienbien »»utiliser utiliser ll’’insuline ?insuline ?

•• Les diffLes difféérents schrents schéémasmas

•• 2 injections 2 injections (seringues ou stylos)(seringues ou stylos)

•• 3 injections3 injections

•• 4 injections4 injections

•• La pompeLa pompe

•• ……


SchSchééma NPH + analogue rapide ma NPH + analogue rapide àà 2 injections2 injections

8h 12h 19h

NPH

Analogue rapide 2 injections

NPH


SchSchééma NPH + analogue rapide ma NPH + analogue rapide àà 3 injections3 injections

8h 12h 19h

NPH

Analogue rapide 3 injections

NPH


SchSchééma ma LLéévvéémirmir®® + analogue + analogue rapiderapide

8h 12h 19h

Lévémir

Analogue rapide 2 ou 3 injections

Lévémir


SchSchééma ma LantusLantus + analogue rapide+ analogue rapide

8h 12h 19h

Lantus 45%

Analogue rapide 3x18%


LL’’insulinothinsulinothéérapie fonctionnelle et rapie fonctionnelle et le schle schééma ma LantusLantus + analogue rapide+ analogue rapide

8h 12 ou 13h 19 ou 20h

Lantus

Analogue rapide


La pompe La pompe àà insuline pour insuline pour traiter les enfants diabtraiter les enfants diabéétiques : tiques :

estest--ce utile ?ce utile ?


Quel est lQuel est l’’ intint éérêt ? Mimer la srêt ? Mimer la séécrcréétion tion physiologique dphysiologique d’’ insulineinsuline

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Glycémie

Repas Repas Repas

Rapide(analogue rapide)Bolus / repas

Débit de base (taux variable)


On change le cathOn change le cathééter et on remplit le ter et on remplit le rrééservoir tous les 3 joursservoir tous les 3 jours


DiffDifféérents types de pompes rents types de pompes

InsuletOmniPod ?


Pour combien dPour combien d’’enfants diabenfants diabéétiques tiques ààll’’Hôpital dHôpital d’’Enfants ?Enfants ?

•• Sur 127 enfantsSur 127 enfants•• Insuline Insuline «« basalbasal--bolusbolus »» : :

5555

•• Insuline rapide + Insuline rapide + interminterméédiaire : 46diaire : 46

••Pompe : 17 en Pompe : 17 en 2008 (13%), 26 2008 (13%), 26 en 2009 (20%)en 2009 (20%)

•• ADO : 6ADO : 6

•• ADO + insuline : 3ADO + insuline : 3

0

10

20

30

40

50

60

Insuline « basalbolus »

insuline rapide +intermédiaire

Pompe ADO ADO + insuline Rien

TRAITEMENT

En 2007 : 1295 enfants traitEn 2007 : 1295 enfants traitéés s par pompe en France (140 en par pompe en France (140 en

2001)2001)


Quels sont nos choix de traitements ?Quels sont nos choix de traitements ?

•• Enfant < 10 ans : 2 injections/jourEnfant < 10 ans : 2 injections/jour

•• Enfant > 10 ans (ou Enfant > 10 ans (ou ééchec des 2 chec des 2 injections) :injections) :

schschééma ma basalbasal--bolusbolus àà 4 injections4 injections

•• Enfant < 3 ans : pompe Enfant < 3 ans : pompe àà insulineinsuline


Comment Comment ééviter les viter les complications aigucomplications aiguëës ?s ?

•• Les hypoglycLes hypoglycéémiesmies

•• LecteursLecteurs

•• Capteurs de glucoseCapteurs de glucose

•• Les hyperglycLes hyperglycéémies et lmies et l’’acidocacidocéétosetose


Les hypoglycLes hypoglycéémiesmies

•• 75% des hypoglyc75% des hypoglycéémies smies séévvèères : la nuitres : la nuit

•• Risque doublRisque doubléé apraprèès exercice intenses exercice intense

•• La plupart sont imprLa plupart sont impréédictiblesdictibles

•• SSéévvèères ? Oui avant lres ? Oui avant l’’âge de 2 ansâge de 2 ans

•• PrPréévention : basal vention : basal << 50% dose totale, 50% dose totale, glycglycéémie au coucher > 1.2g/lmie au coucher > 1.2g/l


HYPOGLYCEMIE HYPOGLYCEMIE < 0,6g/l< 0,6g/l

CausesCauses

•• ExcExcèès ds d ’’insulineinsuline•• Apport glucidique Apport glucidique

insuffisantinsuffisant•• Erreur dans les horaires Erreur dans les horaires

des repas et des des repas et des collationscollations

•• ActivitActivitéé physique physique inhabituelleinhabituelle

•• LipodystrophieLipodystrophie ??

Que faire ?Que faire ?

•• Suspendre lSuspendre l’’activitactivitéé•• VVéérifier la glycrifier la glycéémie capillairemie capillaire•• Traitement :Traitement :�� Conscient : Conscient : apport par voie apport par voie

orale 1 sucre de 5g/20kg de orale 1 sucre de 5g/20kg de poids, et sucre lent si poids, et sucre lent si àà distance distance du repasdu repas

�� Inconscient : Inconscient : GlucagenGlucagen®® 1mg 1mg IM (1/2 dose si < 25kg)IM (1/2 dose si < 25kg) ou SG ou SG 30% 30%


HypoglycHypoglycéémies : intmies : intéérêt des rêt des capteurs de glucose ?capteurs de glucose ?


CGMS Guardian et Real TimeCGMS Guardian et Real Time

•• Le premier Le premier capteurcapteursoussous--cutancutanééfutfut lanclancéé en 2000en 2000

•• AujourdAujourd’’huihui

•• Plus de 150 000 patients Plus de 150 000 patients dansdans le monde (CGMS) le monde (CGMS) 11

•• Plus de 200 publicationsPlus de 200 publicationssursur le le sujetsujet 22

1 – Medtronic internal sensor sales numbers2 – Medline


On peut coupler la pompe On peut coupler la pompe àà un capteur un capteur de glucose pour mesurer la glycde glucose pour mesurer la glycéémie en mie en

continucontinu

Le Le SystSystèèmeme IntIntéégrgréé ParadigmParadigm®® RTRT

Mesure du glucose en temps REEL*


Les hyperglycLes hyperglycéémiesmies•• Encore trop dEncore trop d’’acidocacidocéétoses ! (surtout sous toses ! (surtout sous

pompe)pompe)

•• GlycGlycéémie > 2.5g/l : faire bandelette urinaire mie > 2.5g/l : faire bandelette urinaire KKéétodiaburtodiabur 50005000®® ((rarementrarement fait !)fait !)

•• IntIntéérêtrêt de la de la ccéétontonéémiemie ? ?

•• JeuneJeune enfantenfant

•• SujetSujet soussous pompepompe

•• Aux Aux urgencesurgences


Optium Plus

Pour la glycémie Optium ß-Cétone

Pour la cétonémie

Optium Xceed


InterprInterpr éétation de la ctation de la céétontonéémiemie

Niveau de cétonémie (de O à 6 mmol/l)

Conseils

• < 0,6 mmol/l • 0,6 à 1,5 mmol/l • 1,5 à 4 mmol/l • > 4 mmol/l

• Rien à signaler • Glycémie / cétonémie (2 h) • Risque d’acido-cétose • Urgence médicale


DDéépister plus tôt le diabpister plus tôt le diabèète ?te ?•• Ton enfant Ton enfant ……

•• Boit et urine plus que Boit et urine plus que dd’’ habitudehabitude

•• A recommencA recommencéé àà faire pipi faire pipi au lit?au lit?

•• VVéérifie qurifie qu’’ il nil n’’ a pas un a pas un niveau de sucre niveau de sucre éélevlevéé dans dans le sangle sang

•• Consulte ton pConsulte ton péédiatre diatre aujourdaujourd’’ hui mêmehui même

•• Un enfant peut aussi avoir Un enfant peut aussi avoir un diabun diabèètete


•• Symptômes de Symptômes de ll ’’ hyperglychyperglycéémiemie

PrPréécocescoces

EnurEnuréésiesienocturne chez un nocturne chez un enfant habituellement enfant habituellement «« proprepropre»»

Soif isolSoif isolééee

TardifsTardifs

Polyurie, polydipsiePolyurie, polydipsie

Perte de poidsPerte de poids

DDééshydratationshydratation

Fatigue, douleurs Fatigue, douleurs abdominales, vomissementsabdominales, vomissements


Comment Comment ééviter les viter les complications chroniques ?complications chroniques ?

•• MicroangiopathiesMicroangiopathies ::

•• RRéétinopathietinopathie

•• NNééphropathiephropathie

•• NeuropathieNeuropathie

•• MacroangiopathiesMacroangiopathies


La La macroangiopathiemacroangiopathie


La La macroangiopathiemacroangiopathie (suite (suite ……))


La La microangiopathiemicroangiopathierréétinopathie tinopathie


RRéétinopathie: relation tinopathie: relation avec lavec l’’hyperglychyperglycéémiemie

ÉÉvv éé n

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r 100 PA

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ents pou

r 100 PA

AnnAnnééeses

00

44

88

1212

1616

2020

2424

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99

HbAHbA1c1c = 11%= 11% 10%10%

9%9%

8%8%

7%7%

DCCT Research Group. DCCT Research Group. DiabetesDiabetes. 1995;44:968. 1995;44:968--983.983.


La La microangiopathiemicroangiopathiennééphropathiephropathie

Rein normal Nephropathie


Les neuropathiesLes neuropathies

Zones de neuropathiespériphériques

Zones de neuropathiesautonomiques


HbA1cHbA1c

GlycGlycéémie moyenne mie moyenne (mg/dl) (mg/dl)

= =

(HbA1c x 35,6) (HbA1c x 35,6) –– 77,377,3


La consultation trimestrielleLa consultation trimestrielle•• Peser, mesurer, TAPeser, mesurer, TA

•• Carnet, lecteurCarnet, lecteur

•• HbA1c DCA 2000HbA1c DCA 2000

•• Doses dDoses d’’insuline, insuline, rréépartitionpartition

•• Noter les incidentsNoter les incidents

•• Reprendre lReprendre l’é’éducationducation


Le bilan annuelLe bilan annuel

•• Peser, mesurer, TAPeser, mesurer, TA

•• Bilan lipidique, HbA1cBilan lipidique, HbA1c

•• MicroalbuminurieMicroalbuminurie

•• FO si > 5 ans de diabFO si > 5 ans de diabèètete

•• Reprendre lReprendre l’é’éducationducation

•• Revoir lRevoir l’’alimentationalimentation

•• Voir la psychologueVoir la psychologue


Le constat actuelLe constat actuel•• Seuls 30% des enfants ont une HbA1c < 7,5%Seuls 30% des enfants ont une HbA1c < 7,5%

8,6%


LL’é’éducation :pour qui ? ducation :pour qui ? Comment ?Comment ?

•• EtudeEtude HvidoreHvidore : les centres ayant les meilleurs : les centres ayant les meilleurs rréésultats sont ceux osultats sont ceux oùù ll’é’éducation thducation théérapeutique a rapeutique a ééttéé protocolisprotocolisééee et les objectifs clairement det les objectifs clairement dééfinis finis avec les patientsavec les patients

•• StratStratéégie dgie d’é’éducation adaptducation adaptéée aux e aux ééquipes quipes soignantes et aux enfants et famillessoignantes et aux enfants et familles


EtudeEtude WE*CANWE*CAN

•• EtudeEtude interventionnelleinterventionnelle 8 mois (32 familles)8 mois (32 familles)•• WW WorkWork togethertogether to set goalsto set goals

•• EE Explore possible Explore possible barriersbarriers andand solutionssolutions

•• CC ChooseChoose thethe bestbest solutionssolutions

•• AA ActAct on on youryour planplan

•• NN Note Note thethe resultsresults

NanselNansel et et alal, , PediatricPediatric DiabetesDiabetes 2009; 10:1052009; 10:105--115115

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