Pallier aux difficultés du Pallier aux difficultés du maintien à domicile :maintien à domicile :

Que propose l’hôpital ?Que propose l’hôpital ?

Soirée d’information du réseau REPER’ AGESoirée d’information du réseau REPER’ AGE

Jeudi 08 février 2007, Centre Hospitalier de DENAIN Jeudi 08 février 2007, Centre Hospitalier de DENAIN Salle PolyvalenteSalle Polyvalente

Docteur Régis HANOTDocteur Régis HANOT Service de Gérontologie Service de Gérontologie

Centre Hospitalier de DENAINCentre Hospitalier de DENAIN

IntroductionIntroduction

• Les personnes âgées vivent de plus Les personnes âgées vivent de plus en plus vieilles ; mais les conditions à en plus vieilles ; mais les conditions à une bonne qualité de vie de cette une bonne qualité de vie de cette vieillesse peuvent manquer.vieillesse peuvent manquer.

• Le vieillissement et les accidents de Le vieillissement et les accidents de la vie contribuent à cette baisse de la vie contribuent à cette baisse de qualité.qualité.

• L’état médical, les capacités ou les L’état médical, les capacités ou les conditions de vie rendent parfois le conditions de vie rendent parfois le maintien au domicile difficile. maintien au domicile difficile.

• Les établissements hospitaliers Les établissements hospitaliers s’intègrent dans le réseau de soins et s’intègrent dans le réseau de soins et sont souvent le recours ultime lors sont souvent le recours ultime lors d’une difficulté au domicile.d’une difficulté au domicile.

Difficultés au maintien au Difficultés au maintien au domiciledomicile

• Pathologies somatiques, Pathologies somatiques,

• Troubles cognitifs,Troubles cognitifs,

• Troubles comportementaux,Troubles comportementaux,

• Pertes d’autonomie,Pertes d’autonomie,

• Troubles de la marche et les chutes,Troubles de la marche et les chutes,

• Isolement,Isolement,

Difficultés au maintien au Difficultés au maintien au domiciledomicile

• Manque de disponibilité,Manque de disponibilité,

• Protection du patient envers la Protection du patient envers la famille,famille,

• Problèmes financiers,Problèmes financiers,

• Logement inadéquat,Logement inadéquat,

• Manque de coordination des Manque de coordination des différents intervenants.différents intervenants.

Personnes à risquesPersonnes à risques

• Personnes âgées à revenu faible ou Personnes âgées à revenu faible ou niveau scolaire faible,niveau scolaire faible,

• Les plus âgées des personnes âgées,Les plus âgées des personnes âgées,

• Personnes âgées atteintes d’une Personnes âgées atteintes d’une maladie ou invalidité chronique,maladie ou invalidité chronique,

• Personnes âgées de sexe féminin,Personnes âgées de sexe féminin,

• Personnes âgées isolées.Personnes âgées isolées.

Établissements Établissements hospitaliershospitaliers

• Ils ont une mission d’accueil, de Ils ont une mission d’accueil, de diagnostic et de traitement des diagnostic et de traitement des pathologies.pathologies.

• Ils ont une spécificité gériatrique Ils ont une spécificité gériatrique avec une prise en charge globale avec une prise en charge globale médicale et médico-sociale de la médicale et médico-sociale de la personne âgée.personne âgée.

Structures d’accueilStructures d’accueil

• Services d’urgences,Services d’urgences,

• Services de médecine ou de Services de médecine ou de spécialités,spécialités,

• Services de chirurgie,Services de chirurgie,

• Services de psychiatrie.Services de psychiatrie.

• Unités de soins palliatifs ou équipes Unités de soins palliatifs ou équipes mobiles,mobiles,

• Services sociaux,Services sociaux,

• H.à.D.,H.à.D.,

• S.S.I.A.D.,S.S.I.A.D.,

• C.L.I.C.C.L.I.C.

Filière de soins Filière de soins gériatriquesgériatriques

• Cours séjour gériatrique,Cours séjour gériatrique,

• Service de soins de suite et de Service de soins de suite et de rééducation,rééducation,

• Service de soins de longue durée,Service de soins de longue durée,

• Maison de retraite et E.H.P.A.D., Maison de retraite et E.H.P.A.D.,

• Accueil de jour.Accueil de jour.

Évaluation gériatrique Évaluation gériatrique globaleglobale

• C’est une procédure interdisciplinaire C’est une procédure interdisciplinaire et multidimensionnelle pour et multidimensionnelle pour déterminer les problèmes médicaux déterminer les problèmes médicaux et les capacités psychosociales et et les capacités psychosociales et fonctionnelles d’une personne âgée fonctionnelles d’une personne âgée fragile.fragile.

• Elle détermine un plan de traitement Elle détermine un plan de traitement et un suivi à long terme. et un suivi à long terme.

• La personne âgée fragile est La personne âgée fragile est identifiée souvent lors d’un identifiée souvent lors d’un évènement aigu.évènement aigu.

Évaluation gériatriqueÉvaluation gériatrique

• Somatique, Somatique,

• Nutritionnelle,Nutritionnelle,

• Cognitive,Cognitive,

• Psychiatrique,Psychiatrique,

• Marche et équilibre,Marche et équilibre,

• Sensorielle,Sensorielle,

• Capacité aux actes de la vie courante,Capacité aux actes de la vie courante,

• Sociale.Sociale.

Prise en charge Prise en charge gériatriquegériatrique

• Temps de soins et d’adaptation Temps de soins et d’adaptation thérapeutiquethérapeutique

• Phase de ré autonomisation Phase de ré autonomisation - KinésithérapieKinésithérapie- Atelier équilibreAtelier équilibre- Appartement thérapeutiqueAppartement thérapeutique- Actes de la vie couranteActes de la vie courante

• Bilan des capacités restantes utiles Bilan des capacités restantes utiles pour la prise de décisions pour la prise de décisions

• Prise en compte du désir du patientPrise en compte du désir du patient

• Prise de décision par le patient ou Prise de décision par le patient ou référentréférent

• Préparation à la sortiePréparation à la sortie formalités d’admission en établissementformalités d’admission en établissement mise en place des aides et intervenantsmise en place des aides et intervenants

InconvénientsInconvénients

• Délai d’attente pour une entrée en Délai d’attente pour une entrée en soins de suitesoins de suite

• Difficultés pour les admissions Difficultés pour les admissions directes du domiciledirectes du domicile

• Difficultés à évaluer les conditions de Difficultés à évaluer les conditions de vie au domicilevie au domicile

• Souvent passage « obligé » pour une Souvent passage « obligé » pour une entrée en institution entrée en institution

Axes d’améliorationAxes d’amélioration

• Meilleure coordination ville/hôpitalMeilleure coordination ville/hôpital

• Consultation gériatrique avancéeConsultation gériatrique avancée

• Réévaluation du patient lors de toute Réévaluation du patient lors de toute modificationmodification

• Amélioration du lieu de vie Amélioration du lieu de vie

• Activités de prévention Activités de prévention - chuteschutes- activités physiques activités physiques - stimulation cognitivestimulation cognitive- alimentationalimentation

• Aide aux aidants afin d’éviter Aide aux aidants afin d’éviter l’épuisement de l’aidant principall’épuisement de l’aidant principal

domicileurgences Médecine

ChirurgieCSG

EHPADMR

USLD

Problème médical aigu

Difficulté médico-socialePerte d’autonomie

Bilan gériatrique

Prise décisionnelle

Environnement adapté Aides

Foyer logementFamille d’accueil

PARCOURS DU PATIENT

SSIAD HAD

SSR

Réseau gériatrique

ConclusionConclusion

• Le travail en réseau permet de repérer les Le travail en réseau permet de repérer les personnes âgées à risque et les difficultés de personnes âgées à risque et les difficultés de maintien au domicile ainsi que les personnes maintien au domicile ainsi que les personnes ressources de l’entourage familial aux ressources de l’entourage familial aux professionnels de santéprofessionnels de santé

• L’hôpital est un acteur du réseau : il doit avant L’hôpital est un acteur du réseau : il doit avant tout rester un lieu de soins et de gestion de tout rester un lieu de soins et de gestion de crise. Il participe bien sur à l’évaluation crise. Il participe bien sur à l’évaluation gérontologique.gérontologique.