Paiement Fr
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CARTE DE CRÉDIT
Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles A-0591-F0 (2010-10)
Visa MasterCard Numéro :
American Express Numéro :
J’autorise le ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles à porter le montant de $ CAN à macarte de crédit :
Demande d’un employeur relativementà un emploi :
Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec
Obligatoire si le détenteur de la carte de crédit est différent du demandeur (fournir son nom et sa date de naissance ci-dessous)
Consultant en immigration
Demande de reconnaissance
Renouvellement de la reconnaissance
Demande de Certificat d’acceptationdu Québec (CAQ) :
Demande de Certificat de sélectiondu Québec (CSQ) :
Demande d’engagement –Regroupement familial
Offre d’emploi temporaire
Offre d’emploi permanente
Études
Travail temporaire
Traitement médical
Travailleur qualifié
Aide familiale résidante
Travailleur autonome
Entrepreneur
Investisseur
X
Expiration :
Expiration :
Date :
Réservé à l'administration
N° de référence individuel :
N° de dossier :
DÉTENTEUR DE LA CARTE DE CRÉDIT
RAISON DE LA DEMANDE
COORDONNÉES DU REQUÉRANT PRINCIPAL (personne qui fait la demande)
Mois Année
Mois Année
MoisAnnée Jour
Date de naissance :MoisAnnée Jour
Nom du détenteur de la carte de crédit
Signature obligatoire du détenteur de la carte de crédit
Prénom du détenteur de la carte de crédit
Nom Prénom
PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT CONFIDENTIEL