CARTE DE CRÉDIT

Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles A-0591-F0 (2010-10)

Visa MasterCard Numéro :

American Express Numéro :

J’autorise le ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles à porter le montant de $ CAN à macarte de crédit :

Demande d’un employeur relativementà un emploi :

Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Obligatoire si le détenteur de la carte de crédit est différent du demandeur (fournir son nom et sa date de naissance ci-dessous)

Consultant en immigration

Demande de reconnaissance

Renouvellement de la reconnaissance

Demande de Certificat d’acceptationdu Québec (CAQ) :

Demande de Certificat de sélectiondu Québec (CSQ) :

Demande d’engagement –Regroupement familial

Offre d’emploi temporaire

Offre d’emploi permanente

Études

Travail temporaire

Traitement médical

Travailleur qualifié

Aide familiale résidante

Travailleur autonome

Entrepreneur

Investisseur

X

Expiration :

Expiration :

Date :

Réservé à l'administration

N° de référence individuel :

N° de dossier :

DÉTENTEUR DE LA CARTE DE CRÉDIT

RAISON DE LA DEMANDE

COORDONNÉES DU REQUÉRANT PRINCIPAL (personne qui fait la demande)

Mois Année

Mois Année

MoisAnnée Jour

Date de naissance :MoisAnnée Jour

Nom du détenteur de la carte de crédit

Signature obligatoire du détenteur de la carte de crédit

Prénom du détenteur de la carte de crédit

Nom Prénom

PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT CONFIDENTIEL