Nutrition et Maladie d’Alzheimer

Nutrition et Maladie Nutrition et Maladie d’Alzheimerd’AlzheimerDr Nelly Le Dr Nelly Le ReunReun

Ploufragan, 16 octobre 2008Ploufragan, 16 octobre 2008

La maladie d’Alzheimer• Maladie neuro dégénérative• La plus fréquente des démences• 860 000 personnes atteintes• 100 000 nouveaux cas par an• Touche 20 à 25% des plus de 80 ans

A côté des signes fondamentaux de la maladie la perte involontaire de poidsest très souvent oubliéeC’est une complication fréquente de la maladie : présente chez 30 à 40% des malades à tous les stades de la maladie

Elle peut précéder les premiers symptômes cliniquesLe risque d’apparaître augmente avec la sévérité de la maladie

Steward et al.,Arch.neurol.2005

Les problèmes nutritionnelsaggravent la fragilité des malades, favorisent la survenue de morbidités , la dépendance, et l’épuisement de l’aidant

(Adaptée de M. Ferry, Année Gérontologique, 1995)

Système immunitaire

Masse musculaire et force

Perte depoids

Trophicité cutanée

Infections

Sarcopénie,dépendance,

chute, fracture

Escarre

Risque d’irréversibilité

Conséquences de la dénutrition

La prise en compte de l’état nutritionnel limite la perte de poids pendant une longue période d’évolution

La prise en charge doit être adaptée aux stades de la maladie et aux conditions de vie du malade

POURQUOI LA MALADIE FAIT-ELLE PERDRE DU

POIDS?

Les facteurs sont multiples associant ceux propres au vieillissement et ceux de la maladie

Diminution des apports alimentaires :

-Les difficultés pour s’approvisionner,cuisiner,s’alimenter

-L’épuisement et le manque d’informationsde l’aidant

-Les troubles du comportement alimentaire(praxiques ou d’opposition)

-les troubles de la déglutition

-Une diminution de l’appétit (par diminution de l’odorat et du goût)

-Les médicaments

-L’état bucco-dentaire

-Une maladie intercurrente

Augmentation des dépensesénergétiques

Fonction de l’activité physique, de la déambulation, du stade de la maladie

Perturbations biologiques

-baisse de sécrétion du neuropeptide Y(peptide stimulant l’appétit)-augmentation du cortisol-augmentation du TNF

Effet des médicaments spécifiques

-Du fait des effets digestifs indésirables(début de traitement, augmentation des posologies)Mais le risque de perte de poids est diminué chez les patients traités: effet protecteur

Gillette-Guyonnet S. et al.,J. of Gerontology, 2006

COMMENT REPERER LES TROUBLES

NUTRITIONNELS ?

• Suivi mensuel du poids du malade et de l’aidant (courbe de poids et calcul IMC; mesure du tour de bras)

• MNA , albuminémie (médecin traitant)

MNATM

MNATM

• Outil clinique d’évaluation de l’état nutritionnel• Dépistage précoce de la DPE du sujet âgé• 18 questions simples

– Étape 1 : 6 questions de dépistage• Score maximum : 14• Si score < 12 : continuer l’évaluation

– Étape 2 : 12 questions d’évaluation globale

MNATM : interprétation de l’étape 2

MNA

MNA > 24État nutritionnel

satisfaisant

MNA [23,5 - 17]Risque de malnutrition

MNA < 17Mauvais état nutritionnel

Conseils diététiques simples

Déterminer la cause Bilan biologique (dont albumine)avis spécialisé

Intervention nutritionnelle(enrichissement, CNO, NE)

- Nombre de repas < 2 => aide ménagère- Plus de 3 médicaments => réduire si possible

le nombre de médicaments

- Déséquilibre des repas => conseils diététiques- Ou avis spécialisé (diététicienne)

Le diagnostic de dénutrition

< 30< 35albuminémie

< 17MNA

< 18≤ 21IMC

≥ 10 % en 1 moisOu ≥ 15% en 6 mois

≥ 5%en 1 moisOu ≥10% en 6 mois

Perte de poids

dénutrition sévère

dénutritioncritères

QUELS CONSEILS PRATIQUES ?

Activité physique régulière

Alimentation équilibréeAlimentation adaptée aux troubles

• Préalables

Consulter dentiste,ophtalmologiste,ORL une fois par an

Alimentation équilibrée

quantitativementqualitativement

Quantitativement

Contrairement à l’idée fausse qui prévaut

les besoins ne diminuent pas avec l’âge

Apports conseillés: >30 Kcal/kg/J soit environ 2000 kcal par jour

Seuil minimum: 1500 Kcal par jour

25-30 %

35-40 %

5-10 %

25-30 %

Répartition des apports

• déjeuner: 5 composantes-entrée (1)-plat principal: protéine + légumes/féculent (2)-produit laitier (1)-dessert: fruit cru ou cuit (1)

• dîner: 4 composantes-soit entrée (1)-plat principal: protéine + légumes/féculent (2)-produit laitier (1)-soit dessert: fruit cru ou cuit (1)

Alimentation adaptée

aux troubles

L’ENVIRONNEMENTfonctionnel, sûr, accueillantbien éclairéni trop froid, ni trop chaud: pièce aérée, stores baissés si soleil éviter le bruit (télé ,conversations…)

L’INSTALLATIONInstallation de la table-table agréable

sets antidérapants vaisselle de couleur contrastée

-couverts stables et appropriés

Installation de la personnePas trop tôt

Proposer d’aller aux toilettes

Siège adapté,personne au fond de la chaise,dos droit,pieds àplat,genoux à angle droit

A la même place

LE BIEN -ETREBouche hydratée: eau, eau pétillante, jus de fruits, spray, eau gélifiée Etat dentaire,appareil dentaire Appareil auditif

LE SERVICE- à heure régulière -présentation soignée des plats -saveur relevée avec des épices et des aromates -les plats un à un -vérifier la température

POUR DONNER DU GOUT

Les condiments acides :Citron, vinaigre, cornichons

Les condiments amers :Ail, ciboulette, oignon, échalote

Les épices :Tous les poivres, paprika, safran, muscade, girofle,cannelle

Les herbes aromatiques :Thym, laurier, cerfeuil, estragon, basilique, menthe,

ciboulette, marjolaine, aneth

LES SITUATIONS DIFFICILES

*le malade refuse et s’énerve

-rester calme (voix = bienveillance) -faire diversion ( musique, chanter, jouer, se promener ) -réessayer -prévoir des aliments qu’il pourra manger debout

LES ALIMENTS POUVANT ETRE CONSOMMES DEBOUT: LES ALIMENTS « NOMADES »

-pizza, quiche, saucisson, tartes aux légumes-sandwiches -légumes crus en bâtonnets -poulet froid -gnochis, croque monsieur -croquettes de viande et de poisson -fromage -yaourt à boire -glace -compote à boire

-crêpe sucrée -gâteaux, biscuits

*le malade mange très lentement

-prévoir une assiette chauffante

*le malade fixe la nourriture et ne mange pas

-l’encourager ( verbalement ) ou masser les joues -l’aider -changer la texture

**le malade avale de travers (toux,voix humide, raclements de gorge,crachotements…)

-s’installer en face du malade à la même hauteur-faire pencher la tête en avant

-attendre que la bouche soit vide pour bavarder ou avant d’introduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère posée sur la langue

-vérifier la température

-utiliser pour boire paille coudée ou verre à encoche nasale

-modifier les liquides :épaississant eaux gélifiées

-modifier la texture des aliments solides, relever le goût

EPAISSIR LES LIQUIDES

Matériel :-paille « coudée »-verre tronqué (à encoche nasale)

Température : les températures franches (froid,chaud) facilitent la déglutition

-EpaississantEaux gélifiées

TECHNIQUES D’EPAISSISSEMENT DES LIQUIDES

-Eau gélifiée:

25 g de gélatine en feuille pour 1l d’eau. Faire tremper les feuilles de gélatine,les égoutter,les incorporer dans l’eau chaude,aromatiser(sirop,jus de fruits,extraits de vanille…)répartir en portions individuelles et conserver au réfrigérateur 48h maximum

-Epaississants du commerce:

gel mix, magic mix, epailiss,thicken up neutre, clinutren, gerlinéa…

-Procédés artisanaux:

fécule, tapioca,farines pour bébés…

Types d’épaississement

321 « dose » d’épaississant dans 100 ml

Boissonsfraîches

ou chaudes

642 càs de blédineDans 250 ml

Boissons chaudes à base de lait

Texture« gelée »

Texture«crème »

texture«nectar»

liquides

Surveillance de l’hydratation

(Ferry M., Alix E. et al. Nutrition de la personne âgée, édition Masson, 3e édition, 2007, p.162)

Les fausses-routes indues…

• Mauvais état général – Patient déshydraté, fatigué, dyspnéique…

• Troubles de la vigilance (causes métaboliques)

• Causes iatrogènes : médicaments – Diminuant la vigilance (somnifères)– Touchant la fonction salivaire (anticholinergiques)

– Favorisant la déshydratation (diurétiques, neuroleptiques)

• La non-utilisation de la fonction favorise l’atrophie des muscles du carrefour oro-pharyngo-laryngé– Moins le patient mangera, moins il sera apte à manger…

• Causes buccales locales

*le malade perd du poids:

Compenser, fractionner, enrichir

Modifier la texture

Le médecin pourra si besoin prescrire des compléments nutritionnels oraux sous forme de boissons, de potages

ou sous forme de flans, de crèmes si trouble de la déglutition

COMPENSERremplacer

Le pain: pain de mie, biscottes,vermicelle ou tapioca dans le potage,biscuits,bouillie au petit déjeuner

Les légumes :potage plus riche en légumes,légumes en purée

Les fruits : fruit pressé, jus de fruit, compote, fruit cuit, fruit au sirop

La viande : 1 part peut être remplacée par 3 ou 4 produits laitiers

Les crudités: jus de légumes, jus de fruits, fruit pressé

L’huile des crudités: beurre, huile dans légumes cuits crème fraîche dans potage poisson à l’huile, mousses de poissons

FRACTIONNER-collations :matin -jus de fruit,compote,lait,yaourt

après midi –laitage et jus de fruit

- fruit et biscuit

- boisson chocolatée et biscuit

- glace et coulis de fruit

en soirée –laitage(flan,semoule,petit suisse…)

-lait chaud et biscuit

-tisane sucrée et biscuit

-compléments nutritionnels oraux (pharmacie)

:compléments nutritionnels oraux

Type:-hyperénergétiques (>1,5 kcal/ml) et/ouhyperprotidiques (>7g/100 ml)soit au moins 400 kcal et/ou 30 g de protides supplémentairespar jour(=2 unités par jour) (effet contre –productif surl’alimentation si plus de 3/j)Se servent chauds ou fraisEn plus du repas (et non à la place) et en collationSaveur en fonction des goûts, rajout de parfums possiblePrescription initiale: pendant 35 jours

Puis réévaluation+++(poids, ingesta,tolérance,observance)

Prescriptions ultérieures: maximum 3 moisHAS, 2007

ENRICHIR en calories et/ou en protéines et/ou en

calcium

– Les potages et soupes• Tapioca, vermicelles, • crème fraîche, beurre, gruyère, jambon, œufs, poudre de lait écrémé ,

• haricots blancs ou rouges...• Poudre de protéine (pharmacie)

– Les légumes (les préparer plutôt en gratin)• Gruyère, crème fraîche, beurre, œufs, viande hachée, sauces…

– Les purées• Jaune d’œuf, fromage râpé, poudre de lait écrémé ou de protéine...

– Les pâtes et le riz• Parmesan ou gruyère râpé, beurre, crème fraîche, œufs, lardons, dés de jambon, petits pois, morceaux d’omelette, viande hachée...

– Les laitages tels que yaourts, fromages blancs...• Confiture, gelée de fruit, miel, caramel, chocolat, fruits au sirop...

– Les desserts les plus caloriques• Gâteaux de semoule, de riz, flans aux œufs, œufs au lait, fruits en gratins, en sabayon ou en clafoutis, quatre-quarts…

Poudre de lait Poudre de lait 3 c 3 c àà ss

8 g de 8 g de protprotééinesines

Poudre de Poudre de protprotééines 1cines 1cààss

5g5g

Fromage râpFromage râpéé20g20g

5g5g

ŒŒufuf1 jaune1 jaune

3g3g

CrCrèème frame fraîîche che ÉÉpaisse 1cpaisse 1cààss

80 cal80 cal

HuileHuile1c1cààss

90 cal90 cal

MODIFIER LA TEXTURE SOLIDE

- Petits morceaux-Texture tendre (écrasée à la fourchette)-Texture mixée (viande mixée + purée) -Texture lisse (viande + accompagnement mixés)(consistance fromage blanc)

-Texture mixée semi liquide (consistance yaourt)-Texture mixée liquide (consistance boisson lactée)

avec bouillonavec lait ½ écréméavec petit suisse à 30% de MG

* Le malade a des NAUSEES OU DES VOMISSEMENTS

Aérer la pièce,baisser le chauffageFaire des petits repas, plus fréquentsFaire mâcher lentementPrivilégier une alimentation froideBonne position : au moins 30 ° pendant le repas et l’heure qui suit

Éviter mets épicés, frits, gras, à odeur forte

*le malade a des DIARRHEES

Faire des petits repas• Faire prendre des boissons à température ambiante régulièrement :Eau, bouillon salé, jus de fruits sans pulpe

• L’alimentation sera limitée en légumes, en fruits, en matières grasses cuites

• le malade est CONSTIPE

• Bien surveiller la prise de boissons, les proposer plutôt fraîches

• Veiller à la consommation d’au moins 5 fruits ou légumes par jour (proposer des fruits secs)

• Proposer une activité régulière de marche

ET QUAND TOUT ECHOUE?

Il n’est pas recommandé de mettre en œuvre une nutrition entérale dans les stades avancés de la maladie

(mais facteurs émotionnels, culturels, religieux, directives anticipées, personne de confiance)