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L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de MonacoPrésentation du mois

Prochainement

SOMMAIRE

RéSuMé dE LA SéAnCE PRéCédEnTE :

n°51Mai 2013

Jeudi, 16 mai 2013Thrombophilie et traitements anti-thrombo-tiques ; état des lieux et perspectives B. DAHMANI - Monaco.

Jeudi, 20 juin 2013

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Résumé de la séance précédente : Fonction VD et VG en Echo/Doppler .................................

Congénital adulte : il n’est jamais trop tard pour faire un diagnostic ! ........................................................................

Découverte fortuite d’une tumeur atriale gauche .............Assistance circulatoire permanenteN. BANNER - Londres.

Fonction VD et VG en Echo/Doppler.

L’étude de la fonction systolique et des ventricules gauche et droit dans les valvulopathies a commencé par l’évaluation en mode M pour arriver ces dernières années à une évaluation tridimensionnelle, une quantification utilisant la méthode «speckle tracking» (Exemple : TMDA - Tissue Motion Annular Displacement), et une mesure de la torsion du ventricule gauche.

L’évaluation de la géométrie et de la fonction longitudinale du ventricule gauche sont plus importantes pour les patients valvulaires asymptomatiques.

La quantification du ventricule droit est plus difficile et les modalités sont moins précises que pour le ventricule gauche. Même si l’IRM reste «gold standard» pour les volumes, l’échographie occupe une place importante pour l’évaluation quantitative de la fonction du ventricule droit.

Ces derniers temps, une étude du ventricule droit plus précise propose une évaluation de la morphologie, de la fonction et des indicateurs biologiques :

L’évaluation de la morphologie consiste en une mesure du diamètre de l’anneau tricuspidien, de la longueur du ventricule droit, du tenting surface et de la surface de l’oreillette droite.

La fonction du ventricule droit est évaluée utilisant le TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) et la fraction de raccourcissement de l’anneau tricuspidien (TAFS).

Les indicateurs biologiques proposés pour l’évaluation complexe du ventricule droit sont dérivés du MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease) utilisé avant la transplantation hépatique. En utilisant ce score, il y a une stratification du risque pour la mortalité chez les patients adressés pour chirurgie de la valve tricuspide (MELD score < 15, mortalité à 6 %, MELD > 15, mortalité à 19 %).

Clara ALEXANDRESCU.

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L’actuaLité médicaLe du centre cardio-thoracique de monaco

Congénital adulte : il n’est jamais trop tard pour faire un diagnostic ! M.R.I X.A.E

Il s’agit d’une femme de 37 ans, présentant une cardiopathie complexe : ventricule unique de type gauche avec chambre intermédiaire sous aortique, situs solitus, lévocardie, L-transposition des gros vaisseaux, atrésie de la valve auriculo-ventriculaire gauche.En 1975, une intervention de Blalock Hanlon est pratiquée, avec cerclage de l’artère pulmonaire.En 1987, une anastomose de Blalock Taussig droite a été réalisée.En janvier 2002, un élargissement de la CIA, un élargissement du foramen bulbo-ventriculaire, une suppression du Blalock et une mise en place d’une anastomose cavo-pulmonaire bidirectionnelle sont pratiqués.La patiente présente des antécédents d’endocardite en 1991 et 2000 (Streptocoque).La dernière évaluation en IRM met en évidence une fonction ventriculaire conservée (FE à 66 %, volumes indexés à 86 et 29 ml/m²). Le cerclage de l’artère pulmonaire est efficace, et l’anastomose cavo-pulmonaire sans sténose. La valve auriculo-ventriculaire unique ne présente pas de fuite, tandis que l’on note une micro fuite aortique. Les branches pulmonaires droite et gauche ne sont pas sténosées.La patiente a récemment été hospitalisée au Centre Hospitalier de Nice, (Hôpital l’Archet) pour septicémie à point de départ digestif.Elle est actuellement stable du point de vue cardiologique, bien que toujours sous CARDENSIEL : 7.5 mg par jour, ALDACTAZINE et ASPIRINE.

Examen clinique :Saturation 87%. 43 Kg, 157 cm. Pas d’hépatomégalie. Cyanose et légère hippocratisme digital. Jugulaires normales. Souffle systolique éjectionnel 3/6, pas de galop.À l’échographie, on retrouve la bonne contractilité de la cavité ventriculaire principale, qui apparaît de type gauche, avec une valve auriculo ventriculaire de type mitrale. On retrouve l’atrésie de la valve auriculo

ventriculaire gauche, une large communication entre les deux oreillettes.Le foramen bulbo ventriculaire est non restrictif. La cavité accessoire sous aortique se contracte normalement.La minime fuite aortique demeure.On retrouve à partir de la cavité principale l’artère pulmonaire qui est cerclée avec un gradient max à 95 mmHg, un gradient moyen à 49 mmHg.En supra sternal, confirmation des deux branches pulmonaires confluentes. Pas de sténose à l’origine des branches pulmonaires.Le flux cavo pulmonaire est normal au niveau de la veine cave supérieure.La veine cave inférieure est dilatée, ainsi que les veines sus hépatiques.

La dernière biologie révèle une hématocrite à 51.3%, et l’hémoglobine à 17,3 g.

Compte-tenu de la désaturation, on décide de proposer à cette patiente une dérivation cavo-pulmonaire complète.

Une nouvelle IRM est pratiquée, permettant de mieux définir l’anatomie et changeant ainsi légèrement le diagnostic : double discordance avec atrésie tricuspide et L malposition des gros vaisseaux. Cet examen confirme bien que le ventricule «principal» est bien de type gauche et la valve auriculo ventriculaire fonctionnelle de type mitrale. Présence également, de manière anecdotique d’une juxtaposition des auricules.L’examen a permis aussi de découvrir une anomalie de naissance de l’IVA, à partir de la coronaire droite.

Un cathétérisme effectué révèle une pression pulmonaire moyenne à 10 mmHg. On propose donc de complèter la dérivation cavo pulmonaire.

Nicolas HUGUES, François BOURLON, Laura IACUZIO.

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Diastole

VG + chambre accessoire + CIV

Systole

Cerclage pulmonaire Aorte

Dérivation cavo pulmonaire - Aorte

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Comité de rédaction du numéro : François BouRLon, nicolas huGueS, Laura IaCuZIo, Claude MIaLhe, Clara aLeXandReSCu.

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MAI 2013Nouvel apport de l’imagerie en salle d’angio hybride : La technique de fusion d’images, qui permet d’incorporer l’image scanner en 3D dans le champ de fluoroscopie.

Cette technique permet de limiter l’utilisation de contraste en supprimant tous les temps angiographiques de repérage, notamment dans les reconstructions endo aortiques.

Son intérêt pour la protection per-procédure de la fonction rénale est considérable.

Il s’agit d’un patient de 69 ans, asymptomatique, ayant eu une scintigraphie pré opératoire en décembre 2012 (chirurgie de hernie inguinale) ayant retrouvé une ischémie latérale. Le patient est adressé pour réalisation d’une IRM de stress.Dès les premières images, l’attention a été attirée par la présence au niveau de la paroi postérieure de l’oreillette gauche d’une masse globalement arrondie de 12 mm de grand axe en antéro postérieur et de 9 mm dans le sens crânio caudal, non pédiculée. Cette masse est apparue en hypersignal sur les séquences TIRM et a capté le gadolinium, ces éléments pouvant être en faveur d’une tumeur lipomateuse. Dans ces conditions, l’injection d’adénosine n’a pu être pratiquée, et le patient a été référé pour coronarographie. Cette dernière a retrouvé une atteinte coronarienne diffuse avec sténose du tronc gauche, sténoses étagées IVA, thrombose d’une branche de division marginale, et athérome diffus coronarien droit. Le patient a été proposé pour revascularisation myocardique chirurgicale avec, dans le même temps, ablation de la «tumeur» atriale gauche.

Découverte fortuite d’une tumeur atriale gauche.M.R.I X.A.

Affaire à suivre pour notamment le diagnostic anatomopathologique de cette tumeur !

Nicolas HUGUES, Laura IACUZIO.

Gadolinium

Sequence T2