Prise en charge des sarcomes dePrise en charge des sarcomes del’adultel’adulte

Dr Maria RIOSDépartement d’Oncologie Médicale

Centre Alexis Vautrin

INTRODUCTION - RAPPELS

• Pathologie rare : mal connue• Sarcomes des tissus mous : < 1 % des cancers de l’adulte, 2000 nouveaux

cas/an en France, âge médian 50 ans• Tumeurs osseuses : enfant à adulte jeune

– Ostéosarcome : • tumeur osseuse la plus fréquente de l’enfant et adulte jeune• 5% des cancers de l’enfant, 65 cas /an en France (0,5 cas/ 100000

enfants/an)– Tumeur d’Ewing : 2 cas pour 1 000 000 d’enfants– Chondrosarcome : 10 à 25% des T malignes primitives de l’os

• Groupe de tumeurs hétérogènes• Sarcomes des tissus mous : banalité des symptômes, longtemps

asymptomatiques, taille médiane au diagnostic 8 cm• Difficultés de diagnostic radiologique, histologique (cytogénétique et biologie

moléculaire)• Gravité d’une prise en charge initiale inadéquate : 2/3 hors SOR

CCP Tumeurs des os et parties molles de l’adulte au Centre Alexis Vautrin

• Equipe pluridisciplinaireradiologue, chirurgien, oncologue radiothérapeuteoncologue médical, anatomopathologiste, réseau ONCOLOR

• Bilan d’activité2000 200140 réunions 45 réunionsDurée moyenne : 1 h 15 Durée moyenne : 1 h 30Durée totale : 48 h 40 Durée totale : 58 h 257 médecins en moyenne 8 médecins en moyenne164 cas 223 cas118 dossiers 147 dossiers

(dont 31 dossiers présentés en 2000) 4 dossiers en moyenne 5 dossiers en moyenne

Cf Uwer L,Rios M et al. Bull Cancer 2003, 90 : 269-77

CCP Tumeurs des os et parties molles de l’adulte au Centre Alexis Vautrin

Conformité au référentiel ? NON

• Première présentation tardive par rapport à la biopsie84 % après le diagnostic histologique en 200092 % après le diagnostic histologique en 2001

• Bilan diagnostique incomplet : absence d’imagerie initialedans 35 % des cas de sarcomes des tissus mous en 2000

• Biopsie ou exérèse chirurgicale non conformeaux recommandations ( sarcomes des tissus mous +++)

• Diagnostic histologique imprécis ou incorrectAbsence d’analyse cytogénétique et de biologie moléculaireexemple des T. d’Ewing : dans 2 cas / 4 en 2000 et 3 cas / 5 en 2001

STM-conformité aux guides de bonnes pratiques

• Ray-Coquard et al.Conformity to clinical practice guidelines, multidisciplinarymanagement and outcome of treatment for soft tissue sarcomas. Ann oncol. 2004 ; 15 (2):307-15.

• Etude rétrospective en Rhône-Alpes des traitement des STM dans et hors réseau, conformités aux SOR

• 100 nouveaux pts traités de 1999 à 2001• âge médian 58 ans, taille T médiane de 9 cm, extrémités, viscères et tronc• Léiomyosarcomes (21%), liposaromes (12%)• Seulement 7% cas vus en CCP avant biopsie et seulement 41% de biopsies

avant chirurgie• Chirurgie R0 26%, R1 29% et R2 45%• Conformité aux guides de BP

– Chirurgie : 52% RTH : 81 %– Chimiothérapie : 94% Surveillance : 95%

• Analyse multivariée : discussion pluridisciplinaire avant chirurgie et traitement dans réseau prédisent conformités aux GBP

Sarcomes des tissus mousSites anatomiques - Histologie

• HFM• Liposarcome t(12, 16-18) myxoïdes• Léiomyosarcomes• Synovialosarcomes t(X,18) SSX1-2• MPNST • Sarcomes inclassés, divers• Localisations : membres inférieur, supérieur, rétropéritoine, tête et cou• Evolution vers meilleur démembrement grâce à biologie et cytogénétique

STM - Facteurs pronostiques

• Coindre JM et al. Predictive Value of Grade for Metastasis Development in theMain Histologic Types of Adult Soft Tissue Sarcoma. Cancer 2001;91:1914-26.

• Globalement sur 1240 pts– grade FNCLCC : facteurs indépendant de M1 (sauf Schwannomes malins et

rhabdomyosarcomes)– taille T (< 5 cm vs> 5 cm)– envahissement neuro- vasculaire ou osseux– profondeur T

• Suivi 88 mois , 44% décès, 35% M1, 28% rechutes locales• Grade 1 : Survie Sans Méta à 5 ans 91%• Grade 2 : Survie Sans Méta à 5 ans 71%• Grade 3 : Survie Sans Méta à 5 ans 44%

• Sous-type histologique : liposarcome à cellules rondes vs myxoïde ou dédiff. vs différenciés

Standard Chirurgie

• Bilan IRM/TDM• Approche pluridisciplinaire• Biopsie chirurgicale (option microbiopsie équipe expérimentée, discussion

préalable avec radiologue, ana-path, chirurgien)• Chirurgie carcinologique objectif R0 marge > 1cm si possible (< 20%

rechutes)– R1 résidus microscopiques > 50% de rechute– R2 résidu macroscopiques : 100% de rechutes

• Exérèse cicatrices, monobloc, sans voir la tumeur• Reprise systématique si marginale• Temps thérapeutique essentiel• Seul traitement curatif

Chimiothérapie adjuvante

• Chimiothérapie adjuvante : n’est pas un standard• Méta-analyse des essais randomisés publiés

JF Tierney, British Journal of Cancer 1995, 72 : 469-75.15 essais - 1973 à 1983- 1543 patientsà 5 ans gain de 12% en survie (69% vs 57%) sous réserve de biais

Sarcoma Meta-analysis Collaboration, Lancet 1997, 350 : 1647-5414 essais - 1568 pts - données individuelles - suivi médian 9, 4ansMono ou polychimiothérapies avec Adriamycine de 50 à 90 mg/m2

Bénéfice de 5% à 5 ans sur rechute localeBénéfice de 10% à 5 ans sur métastasesà 10 ans gain de 10% en survie sans rechute, 4% en SG (ns p=0,08)886 extrémités gain 7% en SG significatif

Sous-groupes qui bénéficient de CT adjuvante :extrémités, homme 30-60 ans, non léiomyosarcomes,taille 5-10 cm, rechute locale

Chimiothérapie adjuvante

Etude Frustaci 2001, JCO,19,1238-47 Sarcomes des extrémités et ceintures, grade II ou III, > 5 cm, exérèse large

• Randomisation pas de CT vs• 5 cycles Epirubicine (120 mg/m2) et Holoxan 9g/m2 avec G-CSF• ± RTH• Stratification < ou > 10 cm et ttt initial ou rechute

Résultats :• 51+53 Pts inclus, suivi 59 mois• DFS médiane 48 vs 16 mois• Survie médiane 75 vs 46 mois• Bénéfice absolu 19% à 4 ans en SG (69 vs 50%)• Néanmoins 60% de rechutes et poursuite décès

Essai EORTC 62931Sarcomes grades II et III, chirurgie optimale, 356 ptsRandomisation pas de CT vs Adria 75 mg/m2 et Ifo 5 g/m2 J1 et G.CSFRecrutement terminé Déc 2003 (sur 7 ans)

Chimiothérapie adjuvante

Arbre décisionnel IGR :Indication de chimiothérapie adjuvante

• CT avec anthracycline• Pts < 45 ans• STM > 5 cm, extrémités, grade III• Synovialosarcomes, S. épithélioïdes, liposarcomes à cellules rondes • Exérèse ≥ R1

Inclusion dans essais thérapeutiques :• Pts 40 à 65 ans• STM extrémité de grade II• leiomyosarcomes grades II-III• STM grade II-III autres qu ’extrémité

Pas de CT adjuvante > 65 ans et STM superficiels

ONCOLOR : grade III et T profondes > 5 cm grade IIAdriamycine ± Holoxan

STM-Radiothérapie

Indications larges dans les sarcomes des tissus mous de l ’adulte en adjuvantTTT locorégional : chirurgie large conservatrice et RTH

Sont épargnées :- Tumeurs superficielles de bas grade avec exérèse optimale- Tumeurs profondes, < 5 cm, de faible grade avec exérèse

carcinologique première « rigoureuse » (après biopsie)

En adjuvant- post-opératoire (50 Gy ± 10-16 Gy, volume T et cicatrices)- T> 5 cm ou grade III- résection R1 à défaut de possibilité chirurgicale complémentaire- rétropéritoine, tumeurs intra-thoraciques- après exérèse d’une récidive

Cas particulier- pré-opératoire seule ou associée à chimiothérapie

tumeurs localement avancées, exérèse marginale prévisiblehaut risque métastatique

STM-Radiothérapie

Khanfir et al. Eur J Cancer 2003.39, 1872-80. Equipe IGRDoes adjuvant radiation therapy increase loco-regional control after optimalresection of soft-tissue sarcoma of the extremities ?

• étude rétrospective 133 pts, 44 ans âge médian, taille médiane 6 cm• analyse univariée RTH corrélée à SSR tandis que grade et marges

corrélés à SG• analyse multivariée : RTH impact + sur SSR et HFM défavorable

grade corrélé à SGRTH influe sur contrôle local si marge < 10 mm ou si T résiduel après ré-excision. Pas d’impact sur SG.

Proposition :- RTH pour résection minimale < 10 mm ou en cas de résidus tumoraux dans la

reprise chirurgicale

Etude prospective randomisé : Pour tumeurs avec résection optimale (marge > 10 mm) ou reprise sans résidu

STM-Radiothérapie

Expérience IGR :

Ceux qui en bénéficient le plus : -exérèse R0 < 10 mm avec ou sans reliquat T-exérèse RO > 10 mm avec reliquat T dans reprise-exérèse R1

Ceux qui en bénéficient le moins : -exérèse R0 > 10 mm d’emblée, carcinologique, relecture ana-path.-exérèse RO sans reliquat T dans reprise

Recommandation chirurgie large conservatrice et RTHSTM des membres : chirurgie exclusive si amputation ou exérèse compartimentaleSTM de bon pronostic : petite taille, superficiel, bas grade :chirurgie large conservatrice exclusivePour préservation fonctionnelle : exérèse marginale et RTH

STM localement avancés Perfusion de membre isolé

• Historique : 1950Eggermont 1996 J Clin Oncol, 14: 2653219 pts, réponse clinique globale 80% et 84% de conservations de membre

• Membre isolé, CEC• Melphalan (10 mg/l) et TNFα (1 mg)• Hyperthermie (40°)• Sarcome haut grade localement avancé, non résécable• S. Bonvalot : 84 pts opérée

71% chir conservatrice (R0 49%), 13% amputations

STM localement avancés Chimiothérapie néo-adjuvante

API-AI Taille T médiane de 13 cmAdriamycine 60 mg/m2 60 pts, réponses cliniquesCisplatine 100 mg/m2 CR : 3% PR : 30%Ifosfamide : 5g/m2 MR : 7% SD : 52%

39 pts opérés : 14% (6 cas) d’amputations, 92% (39) résections R033% réduction du geste chirurgicale

% nécrose : ≥ 95% dans 31% des cas et DFS 80%< 95% dans 69% des cas et DFS 33%pas de relation avec taille et réponse clinique

STM localement avancés Chimiothérapie néo-adjuvante

Essai EORTC 62961/ESHO RHT-95 Intergroup Phase III :

•Sarcomes grade II- III, > 5 cm, extracompartimentaux ou chir > R0•Randomisation

- CT 4 cycles EIA (VP16- Ifo-Adria) en 12 semaines - versus même CT et Hyperthermie régionale > 42° pdt 60’

•Puis chirurgie optimale

•RTH

• 4 cycles EIA ± HR

•> 150 pts recrutés en 2002

STM localement avancés Chimiothérapie néo-adjuvante

Questions

•Sélection des cas : T3, haut grade, tronc..•Impact sur survie non démontré•Critères de réponse histologique à affiner•RTH•Intérêt CT adjuvante ensuite•Objectif reste accès à chirurgie de qualité

STM-Maladie métastatique

2 drogues de référence :Adriamycine 75 mg/m2 taux de réponse 8-30%Ifosfamide 9-12 g/m2 taux de réponse 6- 15%

Médiane de survie 10-12 mois . Réponse à CT pas synonyme de survie

Polychimiothérapie AI - MAID,Plus toxique, taux de réponse 30-44%, pas de bénéfice en survie

Critères de décision : résecabilité potentielle des métas?Si oui (20%) et patient jeune, haut grade, poumon Poly CT type AI ou MAIDSi non résécable ou âgé, multiples sites ou bas grade : mono CT séquentielles

Etude PALSAR IIPhase III comparant CT HD à poursuite de CT conventionnelle dans STM avancés en RP ou RC après 4 MAID.En cours depuis I-2000, 150 pts dont 47 randomisations sur 150 attendues

STM-Maladie métastatiqueNouvelle approche « à la carte »?

Selon sous type histologiqueRNA micro-array?

IFOSFAMIDE HD7% de réponse pour léiomyosarcome45% de réponse pour synovialosarcomes

GEMCITABINE(900 mg/m2 J1-J8) - TAXOTERE (100 mg/m2) J8 et G.CSF J9à 15 (Hensley JCO 2002)Leiomyosarcome utérins : 55% de RO ; 18 mois méd de SurvieEssai Gemzar ± Taxotère phase II randomisée pour tous léiomyosarcomes(2ème ligne Sarcome 07 prévu 2005)

TAXOL: jusqu’ à 59% de réponse dans les angiosarcomes (phases II en cours)

STM-Maladie métastatiqueNouvelle approche « à la carte »?

ET 743 : YONDELIS Sous ATUSérie de 94 pts (Le Cesne 2004)

RO : 8%, SD 45%, PD 39%Bénéfice clinique (RP+ RM+ SD)Synovialosarcomes 61%Léiomyosarcomes 56%Liposarcomes 40%

GLIVEC tyrosine-kinase (Abl, c-kit, PDGFB)imatinib mésylate STI 571 : 400 à 800 mg

Sarcomes digestifs depuis 1998 requalifiés GIST c-kit (CD117)ChimiorésistantsEtude BFR14 Juin 2002Résultats encourageants récents dans dermatofibrosarcome(JCO, 20, 17 sept 2002: 3586-91, 3568-9)

STM-Maladie métastatiqueApproche « à la carte » GLIVEC

Etude BFR14 Juin 2002 : GIST localement avancés ou M1Randomisation à 1 an : 58 pts66% en PD dans bras arrêt vs 15% dans bras poursuitePFS réduite à 6 mois dans bras arrêtRéintroduction : 79% de contrôle tumoralSG 89 vs 87% à un anEssai amendé : stop rando à 1 an, nouvelle randomisation à 3 ans

Etude adjuvante EORTC Sarcome 08 : activée (CCPPRB déc. 2004)Glivec 400 mg pdt 2 ans versus rien. Objectif 400 pts en 5 ans1er essai intergroupe (STBSG, ISG, GEIS et GSF)GIST c-kit+, risque haut ou intermédiaire (taille > 10 cm, ou index mitotique > 10/50 HPF ou taille > 5cm et index mitotique > 5/50 HPF ou taille < 5 cm et index mitotique de 6-50/50 HPF, ou taille de 5- 10 cm et index mitotique > > 5/50 HPF )

STM-Maladie métastatique

LIPOSARCOME ADRIAMYCINE

SYNOVIALOSARCOME HOLOXAN

LEIMYOSARCOME YONDELISDETICENE

LEIMYOSARCOME utérin GEMZAR ± TAXOTERECDDP

ANGIOSARCOME TAXOLNAVELBINE

GIST / Darrier Ferrand GLIVEC

Sans oublier la chirurgie des métastases pulmonaires et RTH

Tumeurs osseuses

Ostéosarcome enfant –recommandations

• Phase II mono CT ont montré efficacité de MTX HD, CDDP, Ifo, Adria (<)• CT pré-op depuis 1979 (protocoles T7-T10)• Réponse histologique facteur pronostique prépondérant

• BR : < 5-10% cellules T résiduelles moins de M1• MR : CDDP délai rechute plus long

• Survie à long terme des protocoles T4 à T12:Recul médian de 7,5 ans , SG de 71% et SSR à 5 ans de 65%

• Etudes ultérieures ont confirmé SSR de 50 à 70% à 10 ans avec MTX • SFOP OS 87 (1987-93) , 193 pts

• MTX (8-12g/m2) x 7, Adria (70 mg:m2) x 2 puis en post-op• BR: 12 HD MTX et 3 Adria et MR 6 Vindésine-Ifo-CDDP• 53% de BR (< 10%), recul médian 5 ans SG de 75% à 5 ans et EFS de 59%• 83% de ttt conservateurs

Ostéosarcome enfantProtocole OS 94 - recommandations

• OS 94 clos en 2001 (étude 2005 en cours de préparation, adulte et enfant)• 335 inclus, 234 randomisés• Compare HD MTX et Adria (S)ou VP16-Ifosfamide 5(N)en pré-op• BR même CT, MR soit VP16-Ifo soit CDDP-Adria• Résultat BR : 39% vs 56% significatif pour N• SG de 76% à 5 ans , Survie sans Evénements 63% : NS• Conclusion : VP16-Ifo meilleure réponse histo et évite cardiotoxicité anthrac.• DFS des MR est < 50%• Possibilité alléger ttt chez très bon répondeurs et formes fibroblastiques

• 15-20 % métastatiques au diagnostic (25-30 pts /an en France)• Poumon 50%, os 15%, multiples 30-40%, EFS 15-20% et SG 10-50%• Meilleur pronostic pour localisations pulmonaires isolées opérables• Etudes avec THIOTEPA HD

Expérience IGR 1982-96Le Cesne ASCO 1998 (#1963)

• 125 pts traités (64 M0), de 1982 à 1996, analyse rétrospective• 3 essais CT : T10 modifié, CDDP-ADRIA, API-AI• Âge médian 20,5 ans (15-62), • SG 53% (bulky > 50 cm2) à 78%• Suivi médian 81 mois, Temps médian jusqu’à Progression 16 mois• DFS à 4 ans et SG : 47% et 63%• Facteurs de mauvais pronostic : âge> 40 ans,T> 10 cm, S > 50 cm2, LDH et

Phosphatases alcalines élevées, MR , et CT autre qu’API-AI• En multivarié réponse histo et Surface T, Tendance pour API-AI• BR respectivement 30, 25 et 43% selon 3 CT• DFS respectivement 57, 45 et 82% selon 3 CT• Selon Facteurs pronostiques 77% à 22% DFS à 3 ans• Conclusions : même fac. Pro. qu’enfant, tox MTX HD adulte, API intéressant

OSAD 93

• European osteosarcoma Intergroup (Souhami 1997 Lancet)– Sur plus de 400 pts équivalence de résultats en SSR et SG entre T10 et

AP (adriamycine- Cisplatine)

• OSAD 93 : HD MTX en alternance avec SHOC chez 18-25 ans – Interrompu pour toxicité neurologique et rénale– Poursuite par 4 SHOC en induction puis SHOC ou HOCA– 65 pts inclus en 1998, 32% de BR, 80% de SG à 2 ans et 65% de SSR

Ostéosarcome adulte-PAC sarcome 03 Phase II patients >16 ans

• Biopsie chirugicale - Bilan d ’extension• API - AI x 2

Adriamycine - Holoxan - CisplatineJ1- J15 - J29 - J36

• Chirurgie : J60-66• Réponse histologique ? • Reprise chimiothérapie avant J30

Bon répondeur : 2 APIMauvais répondeur : 3 VP16-HOLOXAN

• Inclusions terminées en janvier 2004 : 47 inclus, 39 évaluables• Réponse histologique : 25 MR/14 BR• Relecture histologique en cours, résultats peu favorables…

Ostéosarcome (1)

• ESMO Minimum recommandations . Annals of Oncology 2003, 14:1165-66• Incidence 0,3 /100000/ an, âge médian au diagnostic 16 ans, 65% cas

extrémités, autres localisations chez sujets plus âgés• Dès que suspicion sur Rx : référer à centre spécialisé avant biopsie• Biopsie chirurgicale• Variétés histologiques : ostéoblastique, chondroblastique, fibroblastique,

télangiectasique, mixtes (forme paraostéale bas grade)• Bilan pré-biopsie: Rx, TDM os et poumon, scintigraphie osseuse,• Biologie incluant Phosphatases alcalines et LDH• Conservation de sperme• Classification de Enneking : grade, extension hors surface de l’os, M1• 70% stade IIB (haut grade, extension tissus mous, M0)• Facteurs pronostiques : M1, âge > 40 ans, non-extrémités, grosse T, Ph.

Alcalines ou LDH élevées, mauvaise réponse histologique à CT

Ostéosarcome (2)

• ESMO Minimum recommandations

• CT a permis gain de survie à 5ans de 20 à 60% avec approche pluridisciplinaire• CT pré et post-op même si supériorité /CT post-op seule pas prouvée• Réponse histologique est pronostique mais adaptation CT chez MR n’a pas

démontré gain en survie• Dans centre spécialisés 80% de ttt conservateurs (membres)• Importance d’avoir large marge pour éviter rechute• En maladie métastatique : combiner CT et métastasectomies répétées.• CT de 2ème ligne basées sur MTX HD, Ifosfamide, Etoposide• En cas d’atteinte pulmonaire limitée et résections complètes on peut espérer

40% de survie à 5 ans• Suivi trimestriel jusqu ’à 3 ans puis semestriel jusqu’à 5 ans puis annuel jusqu’à

10 ans de fin de ttt (+ pour enfants)

Indications de chimiothérapieStade localisé

Ostéosarcome (sauf forme juxta-corticale, bas grade)

• Chimiothérapie première

• Exérèse chirurgicale planifiée précocément

• Réponse histologique selon grading de HUVOSBon répondeur (grades III-IV) : ≤ 5% cellules viablesMauvais répondeur (grades I-II) : > 5% cellules viables

• Essai thérapeutique

Tumeur d’Ewing (1)

• ESMO Minimum recommandations . Annals of Oncology 2003, 14:1167-68• Incidence 0, 1/100000/ an, âge médian au diagnostic 14 ans, 90% cas < 20

ans. 50% cas extrémités, 20% pelvis. • Dès que suspicion sur Rx : référer à centre spécialisé avant biopsie• Souvent extension parties molles prédominante• Biopsie chirurgicale ou microbiopsie• Variétés histologiques : Sarcome d’Ewing et PNET. Naît dans moelle osseuse

à partir d’éléments neuraux primitifs. 10 % des tumeurs osseuses.• Différenciés en IHC par expression gène MIC2 : détection t(11;22)(p24;q12)

ou PCR. Présente > 90%.• Bilan pré-biopsie: Rx, TDM os et poumon, scintigraphie osseuse, BOM,• Biologie incluant Phosphatases alcalines et LDH• Conservation de sperme• 20% M1 au diagnostic (poumon,os, moelle osseuse)

Tumeur d’Ewing (2)

• ESMO Minimum recommandations• Facteurs pronostiques : M1, pelvis, âge > 15 ans, non-extrémités, grosse T> 8-10

cm, LDH élevées, mauvaise réponse histologique à CT et RTH comme seul tttlocal. Méta pulmonaires meilleur pronostic; 30% de survie à 5 ans vs 10%.

• CT a permis gain de survie à 5ans de < 10 à 60% avec approche pluridisciplinaire• Doxorubicine, VCR, CPM, Ifo, Actino D, et VP16 les plus utilisées; 12 à 15 cycles

durant 8 à 12 mois.• CT d’induction 3 à 6 cycles, ttt local (chir. et/ou RTH) et CT de consolidation• RTH si chirurgie marginale ou inopérable 40-45 Gy si résidu microsc. 50-60Gy si

macrosc.• En maladie métastatique ou rechute : même ttt d’induction.

– M1 pulmonaires en RC discuter RTH pulmonaire et chir si résidu limités– Situation palliative le plus souvent sauf rechute limitée avec intervalle long

• Suivi trimestriel jusqu ’à 3 ans puis semestriel jusqu’à 5 ans puis annuel jusqu’à 10 ans de fin de ttt (+ pour enfants, 5% de risque second K dont LAM)

Indications de chimiothérapieStade localisé ou métastatique

Tumeurs d ’EWING - PNET(Tumeurs neurectodermiques primitives)

Diagnostic anatomo-pathologique, CD 99, biologie moléculaire +++Bilan d’extension complet (moëlle osseuse…)

Chimiothérapie premièreStratégie complexe : ttt local (chirurgie ± radiothérapie)Essai Euro-Ewing 99Contraintes de temps Chimiothérapie à débuter au plus tard à J45 post-biopsie

EURO-EWING 99

• Multicentrique, enfants et adultes, Europe. 1/08/1999• Stratification selon stade, volume T, résécabilité, réponse...• Relecture centralisée ana-path avant inclusion• Chimiothérapie d’induction VIDE x 6 : VCR- Ifo-Adriamycine-VP16• Traitement local si possible : chirurgie ± radiothérapie• Consolidation par chimioth. conventionnelle VAC ou VAI (x8)• ou par intensification-autogreffe (groupe mauvais pronostic)• ± Chirurgie ± radiothérapie • 1366 pts incluses au 31 déc 2004 dont 427 pts en France (66,5% pts

mineurs et 19,4% décédés)• Mars 2005 : 193 pts bras Meta os ou moelle traités par 6 VIDE-VAI et

Consolidation par Busulfan-Melphalan et autogreffe CSPMauvais résultats avec SSR de 25% et SG de 30% à 2 ans Suspension des inclusions dans ce groupe avant analyse multivariéeÂge < 14 ans , 1 seule méta oseuse et volume T < 200 ml semble de meilleur pronostic.

Morpho TEP et sarcomes

• The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone sarcomas ; a systematic review and meta-analysisBastiannet E et al. Cancer Treat Rev.2004;30(1):83-101.

• 39 études, 21,5% de discordances entre reviewer pour critères d’inclusion• Métholologie de la plupart des études mauvaise• Sensibilité 91%, spécificité 85%, accuracy VPP 88%• SUV (standard uptake value) moyen significatif pour≠ benin-malin STM et

prise de FDG différencie bas et haut grade• Pas d’indication de FDG-PET en standard• Etudes à poursuivre sur détection, grading des sarcomes et évaluation de

réponse au TTT

Conclusion

• Pathologies rares, hétérogénéité, complexité de prise en charge• Relève d’équipes hautement spécialisées coordonnées• Recherche clinique essentielle et difficile• Essais coopératifs internationaux• Espoirs : nouvelles approches ciblées sur anomalies génétiques

Synovialosarcomes : gène SYT-SSX1 et SSX2, produit de ces gènes sont des facteurs de transcription activant HER1/EGFR1; rationnel pour étude Iressa

• Nouveaux concept thérapeutique selon sous-type histologique• Critères de réponse à revoir• Comment améliorer la prise en charge initiale?