Foetopathies à CMV

La plus fréquente des infections materno-foetales

90% des infections congénitales sont asymptomatiques

Principale cause de handicaps neuro-sensoriels de l’enfant

Le CMV est un virus qui a des propriétés de latence et de réactivation

La plus fréquente des infections virales maternofoetales !

750 000 grossesses - 300 000 femmes séronégatives

3 600 séroconversions (1,2%)

1 440 infections congénitales (40%)

80%Enfants normaux

10%Séquelles (surdité)

10%

Formes symptomatiques

90% Formes asymptomatiques

CAS CLINIQUE (1)

Mme L ... Isabelle, 20 ans, ….

CAS CLINIQUE (3)

Mme Audrey B… G3 P1

Sérologies CMV de principe. Aucun signe clinique.

- 11SA : IgG < 6 UI/ml IgM-

- 24SA : IgG = 60 UI/ml IgM+

Adressée pour prise en charge

Arrive avec recherche bibliographique sur internet

Pronostic ?

Ce qui est possible:

– Détecter la transmission foetale (amniocentèse et PCR)

– Détecter les formes gravissimes (imagerie prénatale) :

microcéphalie, RCIU, hydrocéphalie,…

Mais:

– Pas de traitement in utero

– Impossibilité de donner un pronostic précis

Le CNGOF déconseille le dépistage systématique

Prise en charge délicate

Démarche proposée à Reims:

– Pas d’amniocentèse si imagerie normale

– Echographies mensuelles normales

– IRM à 32 SA normale

Consulte un autre centre à Paris:

– Amniocentèse PCR négative

Accouchement normal à 40 SA:

– Bilan néonatal négatif

Suite de l’observation

PHYSIOPATHOLOGIE

TMF (Debrecen, 2000): rôle potentialisateur des macrophages médié par:

- IL 8 - TGFß1

Pathogénicité des infections prénatales :- rôle des souches de génotype gB-1 (Pusztai, 2000)- cellules neuro-épithéliales précurseurs , astrocytes et neurones sont permissifs à l’effet cytopathique de l’infection à CMV, très précocement en cours de grossesse(Mac Carthy M, J Hum Virol, 2000)

EPIDEMIOLOGIE

Séroprévalence variable: 50 à 90%.(selon pays, catégories sociales, comportement sexuel, conditions professionnelles)

Incidence (infection congénitale): 0.6 à 4%. Taux de transmission (TMF):

– classiquement: constant au cours de la grossesse: 40%

– Bodeus M, Obstet Gynecol 1999: T1: 36%, T2: 44.9%, T3: 77,6%

DEPISTAGE BIOLOGIQUE Primo-infection maternelle:

- isolement du virus sur culture cellulaire- détection des Ag viraux ou de l’ADN viral- sérologie IgG et IgM- intérêt majeur de l’avidité des IgG:

agressivité et date de l’infection(Lazzarotto, J Pediatrics, 2000)

index > 65% T1, même si IgM +: infection antérieure à la grossesse (pas de

DAN)(Bodeus M, J Clin Virol, 1999)

DEPISTAGE BIOLOGIQUE

Infection foetale:

- isolement viral sur culture de cellules: méthode de référence

- amplification génique (PCR): fiabilité croissantemais attendre 20 à 22 SA

délai 6 semaines (entre symptomatologie maternelle et prélèvement de LA, nécessaire à l’excrétion foetale urinaire du CMV)

(Bodeus M, Prenat Diagn, 1999)

SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE Tableau échographique classique bien connu:

RCIU, microcéphalie, placentite, HSMG, ascite

Autres formes:- AFP- intestin hyperéchogène- méningoencéphalite virale ....

Apport de l’IRM incontestable:anomalies mal dépistées par l’échographie(anomalies gyration et migration neuronale, nécrose SB périventriculaire)(Barjot P, in «Infections virales en obstétrique», Masson, 2001)

PRONOSTIC FOETAL

Difficile à évaluer, mais ... :

- terme de l’infection maternelle

- sévérité du tableau échographique

- anomalies gyration / SB (RMN)

- thrombopénie foetale(Liesnard C, Obstet Gynecol, 2000)

- charge virale > 105 génomes équivalents(témoin réplication virale, prédiction des formes symptomatiques)(Guerra B, Am J Obstet Gynecol, 2000)

RECURRENCES Primoinfection:

TMF: 40% en moyenne10% formes symptomatiques (séquelles 90%)

Récurrences:TMF: 1 à 5%meilleur pronostic: pb des surdités

Mais la réinfection par une souche virale différente peut conduire à des formes graves (immunité acquise lors de la primoinfection n’est pas totale)(Boppana S, N Engl J Med, 2001)

TRAITEMENT Immunothérapie :

Ig anti-CMV, voie intra-funiculaire ou -péritonéaleexpérience limitée, résultats discordants(Negishi H, J Perinat, 1998; Nigro G, Am J obstet Gynecol, 1999)

Ganciclovir :voie intra-funiculaire (Revello, 1993) ou orale (prodrogue)bon passage trans-placentairepb de la toxicité et de l’efficacité dans les formes symptomatiques(Jacquemard F, 5 ème J Périnat IPP, 2001)

Avenir :Vaccination mais pb vaccin vivant atténué

oncogénèseréactivation