Complications desComplications desProthèses totales de genouProthèses totales de genou

L'infectionL'infection

N. DesplacesN. DesplacesHôpital de la Croix Saint SimonHôpital de la Croix Saint Simon

Deuxième journée pratique de rééducation du genou Deuxième journée pratique de rééducation du genou

Paris, 17 janvier 2004Paris, 17 janvier 2004

L'infection sur PTG en 2004L'infection sur PTG en 2004

•• Complication sérieuseComplication sérieuse

•• Diagnostic précoce pour prise en charge rapideDiagnostic précoce pour prise en charge rapide

•• Retentissement fonctionnel variableRetentissement fonctionnel variable

•• 50% de résultats fonctionnels satisfaisants après 50% de résultats fonctionnels satisfaisants après traitementtraitement

•• Retentissement général :Retentissement général :

•• 10 % de mortalité dans les 2 ans10 % de mortalité dans les 2 ans

EpidémiologieEpidémiologie

50 000 PTG / an en France (50 000 PTG / an en France (SOFCOT 2000SOFCOT 2000))

•• Incidence des infections sur PTG = inconnueIncidence des infections sur PTG = inconnue•• La PT genou s'infecterait deux fois plus que la PT hancheLa PT genou s'infecterait deux fois plus que la PT hanche

•• Etude INCISO 1999Etude INCISO 1999--2000 *2000 *

5 C5 C--CLIN , 9550 PTA surveilléesCLIN , 9550 PTA surveillées

ISO à J 30ISO à J 30 d'une PTA ( 90% des patients NNIS = 0 ou 1)d'une PTA ( 90% des patients NNIS = 0 ou 1)

•• 1,16 % des patients 1,16 % des patients NNIS 0 NNIS 0 (aucun facteur de risque)(aucun facteur de risque)

•• 2,38 % NNIS 1 2,38 % NNIS 1

•• 10% des ISO étaient des infections profondes10% des ISO étaient des infections profondes

•• 500 à 2500 nouveaux cas en France / an ?500 à 2500 nouveaux cas en France / an ?

•• Coût d’une infection sur PTG = inconnueCoût d’une infection sur PTG = inconnue

*www.invs.sante.fr/publications/2003/raisin_2002*www.invs.sante.fr/publications/2003/raisin_2002

Origine de l'infectionOrigine de l'infection

Contamination directePeropératoire

• Manipulation des tissus ou de l'implant• Berges cutanées• Environnement salle d'opération, Equipe chirurgicale• Ancien foyer d'infection (ostéomyélite, osteite)

Postopératoire , • Désunion cicatrice, nécrose cicatrice, hématome….

Contamination secondaire, possible à tout moment , sous-estimée

Foyer infecté (peau, dents, uro-génital, digestif, pulmonaire…)

Geste invasif (cathéter, biopsie intestinale, extraction dentaire…)

La part des 2 mécanismes reste controversée

Les facteurs de risque d'infection : multiplesLes facteurs de risque d'infection : multiples

• Le matériel étranger / attraction bactérienne

• L'hôte et ses ATCD pathologiques

• L'intervention et ses suites

Infections sur prothèses articulairesInfections sur prothèses articulaires

Facteurs prédictifs Facteurs prédictifs OR (95% IC)OR (95% IC) pp

ISO «superficielle»ISO «superficielle» 35,9 (8,335,9 (8,3--155)155) ≤ ≤ 0.010.01Index NNISIndex NNIS ::

1 vs 01 vs 0 1,7 (1,21,7 (1,2--2,3)2,3) ≤ ≤ 0.050.052 vs 02 vs 0 3,9 (2,03,9 (2,0--7,5)7,5) ≤ ≤ 0.010.01

Existence d'un cancerExistence d'un cancer 3,1 (1,33,1 (1,3--7,2)7,2) ≤ ≤ 0.010.01ATCD de prothèseATCD de prothèse 2,0 (1,42,0 (1,4--3,0)3,0) ≤ ≤ 0.010.01

BERBARI, Mayo Clinic, CID 1998 BERBARI, Mayo Clinic, CID 1998 462 infections sur prothèse surveillées 11 ans462 infections sur prothèse surveillées 11 ans

Analyse multivariéeAnalyse multivariée

CliniqueClinique

Les différents types d’infection sur PTGLes différents types d’infection sur PTG

LOCALISATIONLOCALISATION

•• ""SuperficielleSuperficielle",",cutanée,souscutanée,sous--cutanéecutanée

•• ProfondeProfonde, , allant à la prothèseallant à la prothèse

EXPRESSION CLINIQUE *EXPRESSION CLINIQUE *

•• Aiguë PostAiguë Post--op précoce < 1 moisop précoce < 1 mois•• Chronique au delà : "jamais bien"Chronique au delà : "jamais bien"•• Aiguë secondaire, brutaleAiguë secondaire, brutale•• Occulte (prélèvements perOcculte (prélèvements per--op +)op +)

* (TSUKAYAMA & GUSTILO 1996)* (TSUKAYAMA & GUSTILO 1996)

La prise en charge

Pas d'antibiothérapie intempestive, à l'aveugle

•• Prise en charge orthopédiquePrise en charge orthopédique• Depuis quand dure l'infection ?

• 3 jours = URGENCE THERAPEUTIQUE

• Plus d'un mois = c'est trop tard pour sauver la PTG , inutile de se précipiter

• Stratégie prévisible : 1 temps, 2 temps, lambeau …

•• Prise en charge médicalePrise en charge médicale• état général : cœur, diabète, reins …

•• Prise en charge bactériologique et thérapeutiquePrise en charge bactériologique et thérapeutique

Diagnostic bactériologiqueDiagnostic bactériologique

Le diagnostic bactériologiqueLe diagnostic bactériologique

• Indispensable avant traitement

• Sur des prélèvements profonds

• Importance capitale :• Identification des bactéries

• Détermine l'activité des antibiotiques

• Mais, les résultats dépendent

• De la qualité des prélèvements

• Du transport

• Et des techniques utilisées au laboratoire

Les prélèvements bactériologiquesLes prélèvements bactériologiques

Fistule = très contestable

• écouvillonnage de surface : NON, peu fiable

• aspiration profonde : oui mais…

Prélèvements profonds +++Prélèvements profonds +++

• ponction articulaire + cytologie + biochimiecytologie + biochimie

• ponction au trocart à biopsie (True-cut®)

• Prélèvements tissulaires per-opératoires

HémoculturesHémocultures (infection fébrile)

Recherche d'une porte d'entréeRecherche d'une porte d'entrée (ECBU, PV, téguments …)

Liquides de drainageLiquides de drainage : surveillance du site infecté opéré

La Ponction articulaire

En ambulatoire en Radio, en consultation (genou)

• Après anesthésie locale,

• Désinfection cutanée soigneuse

Diagnostic bactério pré-opératoire

• Plusieurs prélèvements en même temps si possible

• Cytologie avec Numération des éléments

• Biochimie : glucose +++, protides,

• Spécificité : 90 - 100%

• Sensibilité variable selon les centres : 50 - 92%

Liquides articulaires et infection sur prothèses Liquides articulaires et infection sur prothèses InterprétationInterprétation

CytologiqueCytologique SensibilitéSensibilité SpécificitéSpécificité VPPVPP VPNVPN

Articulation native *Articulation native *

GB > 50 000/mlGB > 50 000/ml 20,6%20,6% 100%100% 100%100% 77,7%77,7%

PNN > 90%PNN > 90% 58,8%58,8% 98%98% 91%91% 87%87%

Articulation prothétiqueArticulation prothétique ****

GB > 3 000/mlGB > 3 000/ml 76,5%76,5% 92,6%92,6% 79%79% 92%92%

PNN > 70%PNN > 70% 94%94% 96%96% 89%89% 98%98%

* * American College of RheumatologyAmerican College of Rheumatology **** Mayo Clinic (ICAAC 2003)Mayo Clinic (ICAAC 2003)

Résultats bactériologiques

• Infections Aiguës:Culture RAPIDE en 24 h

• Infections Chroniques,• Culture LENTE > 48 heures• Souvent en 1 semaine dans des milieux

d'enrichissement• Aspect déconcertant des cultures• Bactéries chétives, lentes à se multiplier• Plusieurs antibiogrammes• Plusieurs bactéries parfois

souvent rendue « stérile »

Les Bactéries

Infections aiguës

• S. aureus, (Oxa S) • Strepto ß hém. , • Entérobactéries,• Autres…

• pneumo,• listeria• Campylo• Salmonelle• …

Infections aiguës

• S. aureus, (Oxa S) • Strepto ß hém. , • Entérobactéries,• Autres…

• pneumo,• listeria• Campylo• Salmonelle• …

Infections chroniques

• Staphylocoques : > 60%

(Oxa R 50%)

• Anaérobies : 16%• Pepto / P. acnes

• Strepto ß hém. Enterococcus : 8%

• Bacilles Gram (-) : 8%• Candida sp• BCG, BK...

• Polymicrobiennes : 20 à 30%

Infections chroniques

• Staphylocoques : > 60%

(Oxa R 50%)

• Anaérobies : 16%• Pepto / P. acnes

• Strepto ß hém. Enterococcus : 8%

• Bacilles Gram (-) : 8%• Candida sp• BCG, BK...

• Polymicrobiennes : 20 à 30%

Les Prélèvements stériles (5 à 35%)

• Patient sous antibiotique, (arrêt 15 j)

• Prélèvement mal fait,

• Transport trop long,

• Culture inadéquate,

• Bactérie trop fragile,

• Mycobactérie, Champignon

• Corps étranger ...

L'antibiothérapieL'antibiothérapie

Efficacité de l ’antibiothérapie

Modulée par :

• La pénétration dans les tissus : os , cartilage,

• La posologie, l'efficacité in situ de l'antibiotique (pH, ions..)

• La vascularisation : infection = nécrose

• L' état métabolique des bactéries

• Le stade et étendue de l'infection,

• Le matériel étranger,

• La qualité de l'excision chirurgicale ,

• L'immunocompétence du patient

Principes de l ’antibiothérapie

• Adaptée aux bactéries, au patient, au type d'infection

• Conserver son activité anti-bactérienne sur :– Bactéries « normales »– Bactéries en phase de croissance stationnaire

• Posologies élevées non sélectionnantes

– Éviter persistance bactérienne ou mutation.

• Association d ’antibiotiques

• Administration Prolongée , bien tolérée

• Protéger la reconstruction d'un tissu vascularisé gage de l'élimination bactérienne, ce qui demande 4 à 6 semaines

après une excision soigneuse.

Le Traitement « Suppressif »

• Exceptionnellement efficace

• Patients sélectionnés (< 5% des prothèses)

– Bactérie très sensible à des antibiotiques faciles à administrer per os et bien tolérés

– Prothèse non descellée et indolore

– Compliance pour traitement la vie durant

Généralement récidive à l'arrêt du traitement

Conservation de la prothèse : 25 - 75%

Stratégie Thérapeutique Inf. sur Prothèse

• Prélèvements pré-opératoires (SANS AB)• Préparation générale du patient • Excision minutieuse des tissus infectés, du matériel• Prélèvements per-opératoires SANS AB• Spacer ciment ? ciment AB ??• Bi ou Tri-antibiothérapie à fortes doses en IV : 6 sem,• Normalisation CRP en 3-4 semaines• Relais AB oral : 2,5 mois• Repose Prothèse : Délai variable• Ciment AB ? lequel? Intérêt?• Antibiothérapie totale 3 - 4 mois selon VS et CRP.

ConclusionsConclusions

• Infections sur PTG graves et délabrantes• Mortalité à 2 ans dans notre série : 10 %• Succès thérapeutique variable et médiocre

• Diagnostic bactériologique indispensable• Plusieurs prélèvements profonds concordants• Excision chirurgicale minutieuse,• AB-thérapie importante, parentérale et prolongée• Surveillance efficacité, tolérance.

• Infections le plus souvent nosocomiales,• Bactéries multi résistantes,

PREVENTION +++PREVENTION +++