Métrorragies du premier trimestre :

Diagnostic et suivi des grossesses extra-utérines

Dr Erika FaivreUnité de chirurgie gynécologiqueHôpital Antoine Béclère, Clamart

EPU Nantes 02 avril 2009

Métrorragies du premier trimestre

Sur 100 grossesses débutantes:

25 métrorragies

– 0.1 grossesse môlaire– 1 GEU– 24 GIU

12 évolutives (50 %)

• Fréquence estimée: 2%, en augmentation

GEU: pourquoi diagnostiquer tôt?

• Éviter les complications: rupture tubaire, infertilité ulterieure

Représente 9% de la mortalité maternelle (CDCP 2001)

• Définir la meilleure stratégie thérapeutique :

Le traitement médical est une entité thérapeutique réelle, àcondition que le diagnostic puisse être fait précocement sans la

cœlioscopie

Les moyens diagnostiques

• Clinique

• Échographie transvaginale

• Marqueurs biologiques• ß HCG plasmatiques• Progestérone plasmatique

• Le curetage biopsique

• Les associations ...

Clinique: les symptômes

• Douleurs pelviennes, métrorragies : symptômes ni sensibles ni spécifiques

• Probabilité de GEU en cas de métrorragies: 1/25• Métrorragies: environ 50% des patientes avec GEU

Ne pas méconnaître: Tableau de choc hémorragique sur hémopéritoine secondaire à une

rupture tubaire ( 5%)

Clinique: connaître les facteurs de risque

Ankum WM Risk Factors for ectopic pregnancy: a mete-analyse. Fertil Steril 1996

GEU sans contraception GEU avec contraception

Tabac

Age

Infertilité

Antécédents infectieux, MST

Antécédents chirurgicaux tubaires

Inducteurs ovulation, AMP

DIU Type Utilisation antérieure

Microprogéstatifs

Échelle de risqueGEU sans contraception

4Chirurgie tubaire7Induction par Clomid8Antécédent de salpingite9Endométriose10Antécédent de GEU0Aucun

Facteurs médicaux4> 20 cig/j21 - 20 cig/j0Non fumeuse

Tabac6≥ 40 ans335 - 39 ans0< 35 ans

AgePointsFacteur de risque

Points

024681012141618202224262830323436384042444648

Risque de GEU

1%2%2%3%5%7%

11%15%21%28%37%47%57%66%74%81%87%91%93%96%97%98%99%99%99%

Mieux que les symptômes, les facteurs de risque

La connaissance des facteurs de risques permet d’estimer le risque absolu d’avoir une GEU

c’est à dire la probabilité qu’une femme consultant pour une métrorragie, sans contraception, ait effectivement

une GEU

Adaptation du suivi précoce possible

Échographie pelvienne transvaginale

Échographie transvaginale

• Première étape: éliminer une GIU

• Deuxième étapes: rechercher les signes directs de GEU

• Troisième étapes: rechercher les signes indirects de GEU

Grossesse de localisation indéterminée (ULP)

Parallèle embryologie / échographie

9 ième jour

8 Amnioblaste

9 Bouchon de fibrine

10 Lacune du trophoblaste

11 Hypoblaste en proliferation

6 – 7 ième jour

1 Endomètre

2 Hypoblaste

3 Syncitiotrophoblaste

4 Cytotrophoblaste

Deuxième semaine de développement:

Non visible àl’échographie

4.5 SA J 30 Apparition du sac ovulaire < 3 mm

1- chorion

2- cavité amniotique

3- lécithocèle

1- cavité amniotique

2- lecithocèle puis vésicule vitelline

3- cavité chorionique

4- chorion

A- pédicule embryonnaire

5 SA J 35 Apparition de la vésicule vitelline

5.5 SA Apparition de l’écho embryonnaire <3 mm

LCC = 2.3

1- cavité amniotique

2- lecithocèle puis vésicule vitelline

3- cœlome extra-embryonnaire

4- chorion

A- pédicule embryonnaire

B- pédicule vitellin

6 SA J 43

1- cavité amniotique

2- vésicule vitelline

3- cœlome extra-embryonnaire

4- chorion

A- pédicule embryonnaire

B- pédicule vitellin

C- cordon ombilical

6.5 SA

Visualisation de la membrane amniotique

Échoanatomie du premier trimestre

Sac ovulaire

• Image intra-endométriale arrondie anéchogène de 3 mm de diamètre

• Couronne trophoblastique hyperéchogène visible encore peu épaisse

•Première structure échographique à apparaître•Visible à partir du 30ième jour d’aménorrhée par voie vaginale•Implantation plutôt fundique, le plus souvent à la face postérieure

J33

Sac ovulaire

• Grossit de façon circulaire jusqu’à 6 SA, puis ovoïde

• La couronne hyperéchogène s’épaissit, devient nettement individualisable des caduques

• Le trophoblaste circulaire est régulier et homogène jusqu’à 7 SA, puis il présente un épaississement localisépréfigurant l’insertion placentaire

Sac ovulaire

Embryon: 11 mm (7SA + 2 j)

Sac ovulaire

• Diagnostics différentiels

• Pseudo sac

Image liquidienne allongée à contours réguliers, avec endomètre épaissi hyperéchogène homogène

Centrale

Correspond à un écartement des deux faces de la muqueuse endométriale suite à un saignement secondaire à la chute hormonale

Sac ovulaire

• Diagnostics différentiels

• « Faux sac » associé à un sac ovulaire

Faux sac

Sac ovulaire

• Diagnostics différentiels

• Kyste endométrial ou Kyste glandulaire de la caduque:

unique ou parfois 2 ou 3; lacune anéchogène de 1 à 2 mm à l’emporte pièce au sein de la caduque, sans paroi identifiable

Images pièges

• Lacune d’adenomyose:

lacune anéchogène avec halo hyperéchogène, trompeuse, située dans la zone jonctionnelle, sous endométriale

Vésicule ombilicale

• Première structure visible dans le sac gestationnel• Détectable à partir de 5 SA (J35), 3 mm

• Structure annulaire à parois nettes, très échogènes

• Augmentation progressive du diamètre : 5-6 mm à 8 SA

•Sa présence élimine le diagnostic d’œuf clair

• Présente dans tous les sacs ovulaires de plus de 10 mm

En résumé

- vers 4 SA: SG visible (2 mm) par ETV

- 4,5 SA: SG (3-4 mm), couronne hyperéchogène (trophoblaste)

- à 5 SA: SG mesurant 7 à 10 mm ( ETA), apparition de la VO- 37 - 38 j soit 5 SA 2-3 j:

SG (15 mm), Embryon visible (ETV) si ≥ 2 mm

AC présente dès la visibilité de l’embryon

AC + correspond à une datation ≥ 5 SA 3

Terme: quel cut-off pour la visualisation d’une grossesse ?

Après 5 SA 1/2, la sensibilité de l’échographie endovaginale pour identifier une grossesse intra-utérine est proche de 100 %

Goldstein SR. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988Timor-Tritsch IE. The use of transvaginal ultrasound in the diagnosis of ectopic pregnancy. Am J

Obstet Gynecol 1988

Signes directs de GEU

• Sac gestationnel en dehors de la cavité utérine:

– Image liquidienne arrondie– Entourée de sa couronne

trophoblastique hyperéchogène

– Pouvant contenir la vésicule ombilicale

– Et/ou l’embryon avec ou sans activité cardiaque

• Le plus souvent au contact de l’ovaire, latéro ou rétro utérin

GEU embryonnées%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Embryon 6-19 mm Embryon 2 à 5 mm (V.V.+) Embryon absent (V.V.-)

Embryon 6-19 mm

Embryon 2 à 5 mm (V.V.+)

Embryon absent (V.V.-)

6% 7%

87%

Signes indirects de GEU

L’endomètre décidualisé sans sac gestationnel visible

• Épais 10 – 15 mm

• Très échogène

• Homogène

• Épais 10 – 15 mm

• Très échogène

• Homogène

Signes indirects de GEU

Le corps jaune gravidique:

• Plage d’échostructure variable (anéchogène, hyperéchogène, cloisonné en cas de saignements)

• Vascularisation annulaire typique en Doppler, basse résistance

• Taille variable

• Régression après 13 SA

Le corps jaune

• Presque toujours visible et clairement identifiable (intérêt des harmoniques pour visualiser les follicules de 2-3 mm bordant le CJ)

• Homolatéral dans la grande majorité des GEU --> Rechercher la GEU au contact (<10 mm) du corps jaune

• Controlatéral parfois (PMA, pathologies annexielles) • Erreur fréquente (presque toujours évitable) : CJ versus GEU

• RETENIR : bien repérer le corps jaune est une clef du diagnostic positif ou du diagnostic négatif de GEU

Signes indirects de GEU

Hématosalpinx

• Reflet échographique de la trompe dilatée par des caillots et des débris trophoblastiques

– Masse arrondie oblongue d’échogénicité mixte hétérogène

– Para-ovarienne– Sans vascularisation

centrale– Caractère électivement

douloureux au passage de la sonde

• méconnaissance classique des petits hématosalpinx

Aspect del'hématosalpinx

0

5

10

15

20

25

30

35

Majeur (>20mm) Modéré (13 à 20mm) Minime (5 à 12 mm) Absent

Majeur (>20mm)

Modéré (13 à 20mm

Minime (5 à 12 mm

Absent31%

20% 20% 21%

Signes indirects de GEU

• Hémoperitoine

• Anéchogène (sang frais)

• Parfois hétérogène (caillots)

• D’abondance variable (minime, confiné au Douglas ou abondant dans les gouttières ou inter-hépato-diaphragmatique)

hCG plasmatiques

Évolution normale des hCG

• Augmentation minimale à 48 h: 66 % (IC=85%)Kadar N

A methode of screening for ectopic pregnancy and its indications. Obstet Gynecol 1981

• Augmentation minimale à 48 h: 53% (IC=99%)

• Diminution minimale à 48h en cas de grossesse non évolutive: 21 à 35% (IC=99%)

Barnhart KT Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy; hCG curves redefined.

Obstet Gynecol 2004

Évolution normale des hCG

• 60% des GEU ont présenté une augmentation des hCG à 48 h et 40 % une diminution

• L’augmentation moyenne est moindre que celle des GIU évolutives• La diminution moyenne est moindre que celle des GIU non évolutives

• 21 % des patientes avec augmentation ont une augmentation identique au minimum des GIU évolutives

• 8% des patientes avec diminution ont une diminution identique aux GIU non évolutives

L’évolution des hCG en cas de GEU peut mimer celle d’une GIU évolutive ou non évolutive dans 30% de cas !

Barnhart KT Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy; hCG curves redefined.

Obstet Gynecol 2004

hCG: quel cut-off pour la visualisation d’une grossesse intra –utérine ?

• Lorsque le terme exacte est inconnu pour guider l’échographie on peut utiliser le taux d’hCG:

• Un problème: cut- off discriminatoire: taux pour lequel une grossesse intra-utérine peut être visualisée avec une sensibilité proche de 100%

Variable dans la littérature: 1000 à 2000 UISensibilité diagnostique comprise entre 90 et 100%

• < 500: 20% de sac IU visualisés• 500 à 1000: 80% de sac IU visualisés

hCG: quel cut-off pour la visualisation d’une grossesse intra –utérine ?

• Devrait être au mieux fixé par chaque équipe après évaluation

• Dans une population stable, peu symptomatique: privilégier une meilleure spécificité: taux « tolérable » plus élevé.

1 - hCG au dessous du seuil discriminatoire

• Répéter le dosage à 48 h, renouvelable tant que inférieur au seuil discriminatoire

• Quelle croissance attendue pour une grossesse intra-utérine ?• + 53 % à 48 h

• En cas de croissance < 21 %, une GEU doit être suspectée

Savoir attendre

hCG au dessus du seuil discriminatoire

• ETV négative et HCG > seuil discriminatoire : diagnostic de GEU incorrect dans 50 % des cas

Barnhart KT Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2002

• Trois possibilités1. Expectative: doit être armée, limitée dans le temps,

expliquée à la patiente2. Traitement:

– Un inconvénients : risque de surtraitement des GEU

• Traiter médicalement une grossesse évolutive• Surévaluer l’efficacité du traitement médical

hCG au dessus du seuil discriminatoire

3. Plusieurs équipes proposent un curetage biopsique à la recherche de villosités choriales

– Avec analyse histologique– À la curette (et non pipelle)

– Examen rentable

Progestéronémie

• Une certitude : la progestéronémie est plus élevée en moyenne dans les grossesse intra-utérine que dans les grossesses ectopiques

• Un problème: définition du seuil discriminantMol BW

The accuracy of a single progesteronmeasurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis.Human Reprod 1998

• < 5 ng/ml: évolution anormale = 99.8%• GIU non évolutive ou GEU?

• > 25 ng/ml: GIU normalement évolutive quasi certaine: Se=97%

• Progestéronémie + hCG: 35% de GEU non diagnostiquéesCondous G HCG and progesteron levels in PUL

Int J Obstet Gynecol 2004

Quelle stratégie diagnostique?

• Quels examens ?

• Dans quel ordre ?

Algorithme décisionnel pour le diagnostic de GEU sans recourir à la coelioscopie(selon Carson et Buster)

Pg, ßhCG quantitatifs

Pg, >5 mais <26 ng/ml

Echo. Transvaginale

G.I.U. évolutive

Pg, ≥ 25 ng/mlou

ßhCG ≥ 100.000 mUI/ml

G.I.U. évolutive

Pg, < 5 ng/ml ouConcentration anormale

De ßhCG

Curetage ambulatoire

Pas de villosité

Diminutiondes ß-hCG

ßhCG stable ouaugmentation

GEU

GEU

Sac>4cm Sac ≤4cm

Traitement MTXchirurgical

Villosités surle curetage

FCS

FCS

Sac>4cm Sac≤4cm

Traitementchirurgical MTX

Quelle stratégie diagnostique?

Analyse de 6 stratégies diagnostiques différentes:

Ø Échographie suivie du dosage quantitatif de l’hCG.Ø Dosage quantitatif de l’hCG suivi d’une échographie.Ø Progestérone suivie d’une échographie endovaginale et d’un dosage

quantitatif de l’hCG.Ø Progestérone suivie d’un dosage quantitatif de l’hCG suivi d’une

échographie. Ø Échographie endovaginale suivie d’une nouvelle échographie 24

heures plus tard.Ø Examen clinique seul.

Gracia, Obstet Gynecol 2001

Résultats

• Pas de GEU « manquées » dans les deux stratégies utilisant échographie + hCG

• Échographie puis hCG: meilleure stratégie: • Moins de 1 % de GIU interrompues• Délai moyen au diagnostic: 1.46 j

• Sauf si: sensibilité pour la GIU < 93 % !

• Progestérone: 2.6% de GEU manquées• Clinique seule: la totalité des GEU manquées

L’avenir ?

• VGEF : faible VPP• PAPP-A: • Association à la progestérone: Se = 97.7%, Sp 92.4%

Mueller MD. Novel placental and non-placental serum markers in ectopic versus normal pregnancy.

Fertil Steril 2004

• Protéomique

• Ca 125, fetal fibronectine, …

Au mieux

• h CG et échographie vaginale orientée

• Notion d’échographie spécialisée, orientée par la clinique (facteurs de risque) et la biologie, avec un protocole standardisé et des conclusions permettant de suivre l’évolution.

• En dessous du seuil critique: renouveler à 48 heures– La diminution des hCG ne permet pas d’éliminer une GEU

• Au dessous du seuil critique:– Savoir attendre si surveillance « armée » possible– Penser au curetage biopsique pour ne pas surtraiter