Mouad HAMZAOUIService de Néphrologie

Le 11/02/2014

347,978 patients de 35-57 ans, suivis pendant une moyenne de

11.6 ans aux USA

Stamler et al. Arch Int med 1993 Mar 8;153(5):598-615La pression artérielle systolique (mmHg)

Risq

ue d

e dé

cès p

ar ca

rdio

path

ie is

chém

ique

par

10,

000

PA

Plus la PAS augmente plus le risque de décès par cause C-V augmente

POPULATION GENERALE

K/DOQI 2005

Quel marqueur est le plus prédectif de

mortalité ??

Préférer IEC ou ARA IIPrise nocturne !!

Eviter les hyperTA intra dialytique

Grade CPré dialytique : < 140/ 90 mmHgPost dialytique: < 130 /80 mmHg Garde C

… et le patient hémodialysé …

2535 patients, USA86% des patients ont une HTA

Am J med. sep2003; 115(4):291-7.

1244 patients en HD en 1999, suivis pendant 2ans, étude japonaise de cohorte prospective multicentrique

T Shoji et al. Kidney International; 66: 1212–1220, 2004

Attention au chutes de TA intra dialytique

Des études ….

Pression artérielle systolique post dialyse mmHg

RR d

e dé

cès p

ar ca

use

C-V

5,433 patients en HD de 1992 -1996L’association de la PA pré ou post

dialytique, diastolique ou systolique avec la mortalité

P G Zager et al, Kidney Int 54: 561–569, 1998

…Seule la PA post dialytique est prédictive de la mortalité…

Pour PAD post Dialytique > ou=90mmHg

RR=1,73 p<0,05

Pour PAS post Dialytique >ou = 180 mmHg

RR=1,96 p<0,015

Des études ….

649 patients en HD aux USA suivis de 1994-1996, étude prospective

Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique >114 mmHg

: RR =0,64 p=0,008

M Salem, Nephrol Dial Transplant 14: 125-128, 1999

En pré dialytique plus la PAM augmente plus le risque diminue

Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique < 114 mmHg : RR =1,86 p=0,004

Encore des études ….

Risq

ue d

e su

rvie

déc

ès to

ute

caus

es co

nfon

dues

mois

96 patients en HD inclus en 2003 suivis pendant 35 mois

La moyenne de la pression artérielle pulsée /semaine

H Moriya et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 416–422.

Plus la moyenne de la PA pulsée par semaine baisse et plus la survie est meilleure

Et encore des études ….

Pré dialyse Post dialyse

PAS

PAD

HYPO TA

HYPER TA

PAM

PA pulsée/semaine

Quel paramètre surveiller ?

J park et al. kidney international :84;795-802. 2013

La variation de la PA en pré puis post dialytique

Etude de cohorte

observationnelle

Multicentrique USA

01/07/2001 au 30/06/2006

Suivi jusqu’au 30/06/2007

La baisse ou l’augmentation de la TA avant et après la séance de HD est associé à une

augmentation de la mortalité toute cause confondue, indépendamment de TA pré

dialystique

Schéma de l’étude

Patients en DP, n=10,528

Patients sans mesures de la TA n=23,985

Patients dont la moy de la PAS/PAD > 99.75 ou < 0,25

percentile, n=1,876

Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833

Patient en HD en fin d’étude n=113,255

Patients en DP, n=10,528

Patients sans mesures de la TA n=23,985

Patients dont la moy de la PAS/PAD > 99.75 ou < 0,25

percentile, n=1,876

Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833

Patient en HD en fin d’étude n=113,255

Diagramme de flux

53,461 (47,2%) toute causes.

Médiane de suivie 2,2 ans (1,2-3,6)

21,548 (25,7%)

Risque de décès:191 par 1000 patient-année

Risque de décès C-V: 77 par 1000 patient-année

279.000 patient-année

Population

Population (2)

Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg)

Meilleure survie ∆PAD -0 et -18 mmHg)

Nom

bre

de p

atien

ts

Nom

bre

de p

atien

ts

Résultats

RR = 0,92 [0,91-0,93] IC95%

-14 mmHg

-6 mmHg

RR = 0,93 [0,91-0,94] IC95%

Après ajustement complet…

Meilleure survie ∆PAD +5 et -15 mmHG

Meilleure survie∆PAS 0 et-30mmHg

Association en forme de U pour la mortalité C-V

Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg)

Après stratification à la PAS pré dialytique…

L’ultrafitration n’est pas un facteur prédictif de mortalité…

Il existe une association entre UF et ∆PAS

La durée des séances n’est pas un facteur prédictif de mortalité …

… surtout les 2 premières années de dialyse

Multicentrique

La taille de la population : 113,255

La durée du suivi (2,2ans)

…discussion…

Analyse multi variée, stratifiée et ajustée

Relevé des PAS et PAD tout au long du suivi

1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospectiveUne augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès

J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009

…validité externe…

1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospectiveUne augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès

J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009

…validité externe…

Bolus de NaCl0,9%Changement d’UF

Les chutes de TA intra dialytique

Prises d’antihypertenseurs

Les modalités de Dialyse

La fonction rénale résiduelle

Observance des séances de dialyse

Association pas de

causalité

Etude rétrospectiveObservationnelle

…ce qui manque à l’étude…

Le NADIR des PA intra dialytique

Conclusion

Association en forme de U entre la variation des PA et la mortalité.

Une diminution minime des PA améliore la survie.

Une élévation des PA ainsi qu’une baisse importante pendant les séances aggrave la

mortalité

Avant et après la séance de dialyse

Les 2 premières années tu scruteras

Un ∆PAS entre -10 et -30 mmHg tu viseras

Un ∆PAD entre 0 et -15 mmHg tu viseras

Ainsi la mortalité tu baisseras

La ∆PAS et ∆PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle tu

noteras

Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg tu

surveilleras

Les 2 premières années je scruterai

Un ∆PAS entre -5 et -35 mmHg je viserai

Un ∆PAD entre 0 et -15 mmHg je viserai

Ainsi la mortalité je baisserai

La ∆PAS et ∆PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle je

noterai

Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg je

surveillerai

ce que ça change pour moi