Module de Néphrologie/Urologie - DCEM 2

Troubles de la natrémie, de la kaliémieet de la calcémie

Dominique Chauveau

Service de Néphrologie & Immunologie clinique

Faculté de Médecine Purpan

Université Paul Sabatier,Toulouse

Mars 2007

Principaux troubles électrolytiques

1- Hyponatrémie et hypernatrémie

2- Hypokaliémie et hyperkaliémie

3- Hypercalcémie

Définition : Na < 135 mmol/l

Trouble électrolytique le plus fréquent

Troubles de la natrémie1- Hyponatrémie

Osm ic = Osm ec

300 = 300

Physiopathologie : natrémie et osmolalité

Qu’est-ce qui détermine l’osmolalité extracellulaire ?• Électrolytes Na, K, Cl, bicar --> (Na + K)x 2• Autres substances dissoutes dont la concentration est « élevée » urée, glycémie…

Une baisse de la natrémie s’accompagne d’une baisse d’osmolalité

Osm ic = Osm ec

260 = 260

Na = 123K = 4

US = 1,5Gly = 4,5

Osm = 260

Osm ic = Osm ec

295 = 295

Na = 140K = 4

US = 2Gly = 5

Osm = 295

Osm ic = Osm ec = (122 + 5)x2 + 2 +5

Osm ic = 261

La natrémie reflète l’hydratation intracellulaire

1- Hyponatrémie : conséquences

• Augmentation du volume cellulaire

• Symptômes neurologiques d’hypertension intra-crânienne :

Céphalées, léthargie, désorientation, convulsions,

nausées, vomissements,

coma, engagement cérébral, (décès)

• Crampes musculaires

• Dépendent de la profondeur (< 125 mmol/l) et de la vitesse d’installation de l’hyponatrémie

Dans le cerveau, adaptation neuronale lente

par échange d’électrolytes

et libération d’osmolytes (inositol, glutamine, taurine)

Na i Na 1 Na 1

ViV1

Na 3

V3

Hyponatrémies : mécanismes

1 2 3

V1 V2

Na 1 Na 2 Na 1

V1 V2V1

Na 3

V3

Hyponatrémie = 2 questions :

• Comment est le bilan sodé ?

• Comment est le bilan hydrique ?

1 2 3

Na 1 Na 2

V1V1

Déplétionsodée

Les causes de déplétion sodée (en fréquence)

• Pertes digestives

• Pertes rénales

• Pertes cutanées

Les causes de déplétion sodée

• Pertes digestives

• Pertes rénales

• Pertes cutanées

Na urinaire

< 20

Abondant

< 20

Les indices de déplétion sodée

Contraction du volume extra-cellulaire : signes cliniquesPlasmatique

Perte de poids et soifHypotension orthostatique puis permanente, collapsus…TachycardieVeines jugulaires externes platesOligurie (pertes extrarénales) ou diurèse conservée (pertes rénales)

InterstitielPli cutané persistant (sternum, front, épaules)+ peau sèche, globes oculaires enfoncés

Les indices biologiques de déplétion sodée

Contraction du volume extra-cellulaire :Sang/plasma

élévation de créatinine, urée et uricémieHte > 50% ; protides > 75 g/lAlcalose de contractionSécrétion de l’HAD (hormone antidiurétique)Hyponatrémie …inadaptée à l’osmolarité

mais appropriée à la volémie

Urines

RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION D’ADH

AD

H (

pg

/ml)

AD

H (

pg

/ml)

Osmolalité plasmatique(mOsm/kg H2O)

Soif

Diminution du volume sanguin (%)

Rôle de Posm Rôle de la volémie

Troubles de la natrémie1- Hyponatrémie : identifier la cause

• Bilan sodé négatif avec signes d’hypovolémie– D’origine rénale (natriurèse abondante) ou surrénale

• Diurétiques (thiazide, femme après ménopause)• Polyurie osmotique (diabète sucré, mannitol)• Néphropathie interstitielle

chronique (montages urinaires, néphronophtise)aigue (levée d’obstacle urologique ou vasculaire; reprise de diurèse après

tubulopathie)

• Insuffisance surrénale (déficit en minéralocorticoïdes, hypovolémie et hyperkaliémie, rare)

– D’origine extra-rénale (natriurèse < 20 mmol/l) • Digestive : diarrhée, vomissements, occlusion intestinale, pancréatite...• Brûlures étendues

Troubles de la natrémie1- Hyponatrémie par déplétion sodée : traitement

• Traiter la cause

• Restituer ce qui a été perdu : apport isotonique équivalent à ce qui a été perdu – Par voie orale en l’absence de signe de gravité et de vomissement : NaCl en

gélules et régime riche en sel– Par voie veineuse si vomissement ou collapsus

Na Cl 9 p.mille( ou bicar Na 14 p.mille si acidose associée) :1 litre par kg perdu, ou si le poids initial est inconnu, estimer déficit extracellulaire : 20% x Poids actuel x (Hte-0,45)

• Vitesse de correction : 50% en 6 heures, à moduler (gravité, tolérance, efficacité)

• Surveillance : PA, FC, diurèse, poids, régression insuf rénale

Na 1 Na 2 Na 1

V1 V2V1

Na 3

V2

Mixteavec

bilan sodé positif

2- Hyponatrémie avec bilan sodé positif : symptomes & causes

• Bilan sodé positif : – prise de poids, oedèmes– oligurie avec natriurèse basse– ascite…

• Causes– Insuffisance cardiaque– Cirrhose avec ascite– Insuffisance rénale sévère– Syndrome néphrotique (rare)

Na 3

V2

Mixteavec

bilan sodé positif

Na 1

Hyponatrémie avec bilan sodé positif : traitement

Na 3

V2

Mixteavec

bilan sodé positif

Na 1

1- Hyponatrémie avec bilan sodé positif : traitement

1 restriction hydrique 2 régime désodé/diurétique

Na 1 Na 2 Na 1

V1 V2V1

Rétentionhydrique

3- Hyponatrémie avec bilan sodé normal : symptômes & causes

• Signes d’hyperhydratation intracellulaire– Troubles digestifs : dégoût de l’eau, nausées, vomissements– Signes neurologiques : céphalées, trouble de vigilance,

hypertonie extrapyramidale, myoclonies, fasciculations– Coma et convulsions

• Bilan sodé normal : – Poids inchangé ou très discrètement élevé, pas d’oedème– Natriurèse appropriée (égale aux apports)

Les causes de rétention hydrique « pure »

• Insuffisance thyroïdienne

• Insuffisance corticotrope

• Sécrétion « inappropriée » d’hormone anti-diurétique(SIADH ou syndrome de Scwartz-Bartter)

TSH

Cortisol à 8h00 puis test ACTH

Ni hypothyroïdie, ni hypocorticisme et contexte :

Infection (poumon)Atteinte neurologique centraleMédicamentsTumeur sécrétant HADPost-opératoireIdiopathique

Déplétion…

Non… iatrogène

!

…ou dilution ?

Les causes de rétention hydrique (SIADH)d’origine médicamenteuse

• Carbamazepine• Vincristine• Cyclophosphamide• Chlorpropamide• AINS• Diurétiques thiazidiques• Psychotropes :

• Phénotiazines• Tricycliques• IMAO• Inhibiteurs du recaptage de sérotonine

Na 1 Na 2 Na 1

V1 V2V1

Rétentionhydrique

1- Hyponatrémie avec bilan sodé normal : traitement

1 traitement de la cause

2 traitement symptomatiqueRestriction hydrique à 600 ml/jApports sodés normaux

? Aquarétique (futur proche)

3 traitement de l’hyponatrémie grave (coma/convulsions) : - soluté salé hypertonique (ampoules de Na Cl à 20 p.mille, 2 gr dans 10 ml)- < 10 gr/j- surveillance : natrémie/2-4 heures, - correction < 0,5 mmol/h si hyponatrémie chronique

< 2 mmol/h à J1 puis <1 mmol/h si hyponatrémie aiguëjusqu’à Na > 125 mmol/l

- risque correction trop rapide ou trop ample : myélinolyse centropontine

1- Hyponatrémie avec bilan sodé normal : traitement

Troubles de la natrémie Hyponatrémie : pour en savoir plus, les causes rares d’hyponatrémie

• Eliminer une « fausse » hyponatrémie liée à hypertriglycidémie ou hyperprotidémie (la mesure de l’osmolalité plasmatique est normale)

• Identifier les hyponatrémies « de transfert » secondaires à – hyperglycémie (> 5g/l)

– Intoxication (méthanol, éthanol, éthylène glycol…)

– Perfusion hyperosmolaire

Troubles de la natrémie - Hyponatrémie : exploration pratique

• Mesurer l’osmolalité– Eliminer une fausse hyponatrémie liée à hypertriglycidémie ou hyperprotidémie (osmolalité normale)

– Ecarter les hyponatrémies secondaires de transfert (osmolalité > 300mosm/l)

• Identifier les signes de gravité : troubles neurologiques (si présents, hospitaliser soins intensifs)

• Rassembler les éléments d’orientation– Anamnèse :

• troubles digestifs récents ; • usage de diurétiques (thiazides) ; • perfusions récentes hypo-osmotiques ; • autres médicaments

– Bilan sodé : poids de référence et poids actuel, oedèmes, ascite, insuf cardiaque– Tests biologiques utiles :

• Sanguins : urée, créat, kaliémie, chlore, bicarbonates, uricémie, osmolarité, (TSH et cortisol + test ACTH-immédiat)• Urines : Na, K, chlore, osmolarité

• Identifier la cause

Troubles de la natrémieHyponatrémie : traitement

• Restriction hydrique

• Et selon le bilan sodé– Apport sodé– Déplétion sodée– Régime normal en sel

Na i Na 1 Na 1

ViV1

Na 3

V3

1 2 3

V1 V2

Troubles de la natrémie2- hypernatrémie

Perte d’eau isolée

Soif

Déshydratation intracellulaire par accès impossible à l’eau :

Nouveau-né/nourrisson

Sujet âgé non-autonome

Troubles de vigilance

Post-opératoire ou réanimation

Troubles de la natrémie2- hypernatrémie

Natrémie > 145 mmol/l

Assez rare

Troubles de la natrémie Hypernatrémie et déshydratation intracellulaire : conséquences

• Diminution du volume cellulaire

• Symptômes :– Urines : polyurie(>3000ml/j chez adulte) hypotonique (U osm faible, U/P osm<1)– Perte de poids– Soif– Muqueuses sèches (face inf de langue)– Symptômes neurologiques :

Somnolence puis comaHématome sous-dural ou intracérébralConvulsions et syndrome pyramidalFièvre « centrale »

• Dépendent de la vitesse d’installation de l’hypernatrémie Dans le cerveau, adaptation neuronale lente

par échange d’électrolytes et libération d’osmolytes (inositol, glutamine, taurine)

Troubles de la natrémie Hypernatrémie et déshydratation intracellulaire : causes

• Perte d’eau par le rein : – Caractéristiques : Polyurie (diurèse > 3000ml/j chez adulte)

hypotonique (U/Posm < 1)

– Causes• Diabète insipide « central » : défaut de sécrétion d’HAD par la post-hypophyse

– Post-op– Tumeur ou granulome

• Diabète insipide néphrogénique– Acquis :

» lithium, amphoB» Hypercalcémie ou hypokaliémie» Néphropathie interstitielle chronique

– Héréditaire : insensibilité du tube collecteur à l’HAD

• Perte d’eau par le poumon : hyperventilation, U/Posm>1

Hypernatrémie : traitement

• Traiter la causePex si diabète insipide hypophysaire (central), DDAVP-Minirin°

• Compenser le déficit hydrique : eauSi possible par voie orale, ou sonde gastriqueOu par voie parentérale (veineuse, G2,5%; ou sous cutanée)

• Quantité à apporter1 litre par kg perduSi poids initial inconnu, estimation déficit = 60% x Pds actuel x (Na-140/140)

Vitesse de correctionViser correction en 48 heures, maximum 0,5 mmol/h

SurveillanceSoif, état neurologique, natrémie, osmP/U

Risque de correction trop prompte : œdème cérébral

1. Troubles de la natrémie

2. Troubles de la kaliémie

3. Hypercalcémie

Espace extra-cellulaire

Baisse de la kaliémie

InsulineAgonistes mimétiques)

AlcaloseAntagonistes Rc

Elévation de la kaliémie

AcidoseHyperglycémie

Antagonistes Agonistes

HyperosmolalitéExercice

Mouvements trans-membranaires de potassium

100% 35% 15%

50%

65%

25%

50%

140% FEK+ = 10-20%,

Soit ~ 90 mmol/j

L’excrétion rénale du potassium, résultante d’une réabsorption et d’une sécrétion

lumière sang

2K+

Na+

2Cl- K+

3Na+

Branche ascendante large de l’anse de Henlé

K+

canal K

canal K

canal Cl

K+

Cl-

co-transport Na/K ATPase

lumière sang

2K+

Na+ 3Na+

Cellule principale du tube collecteur : sécrétion de K+

K+

canal K

canal KK+

Na/K ATPasecanal Na

Aldostérone

lumière sang

2K+

3Na+

Cellule principale du tube collecteur : réabsorption de K+

canal KK+

Na/K ATPase

H+

anti-portK+

1,5 2 2,5 3 3,5 4

Kaliémie (mmol/l)

1200

1000

800

600

400

200

0

Déficit en potassium total dans l’hypokaliémie

Manifestations cliniques de l’hypokaliémie

Complications cardiaques ECG1. Aplatissement de T2. Sous-décalage de ST3. Allongement de QT4. Torsades de pointe5. Arythmie ventriculaire6. Fibrillation ventriculaire

Atteinte neuro-musculaire1. Constipation & ileus2. Faiblesse ou paralysie3. Rhabdomyolyse

Atteinte rénale1. Diminution du DFG2. Polyuro-polydypsie

3. ? Néphropathie interstitielle

Causes d’hypokaliémie : déplétion

Extra-rénale (kaliurèse < 20mmol/j)

Pertes digestives1. Diarrhée2. Laxatifs3. Adénome villeux

Apport insuffisant

Sudation majeure

Rénale (kaliurèse > 20mmol/j)

• PA normaleAcidocétose diabétiqueDiurétique Acidose tubulaire, distale ou proximaleDéplétion en magnésium ou déplétion en chloreTubulopathie toxique : aminoside, Ampho B, platine

héréditaire Bartter ou Gitelman

• HTAHyperaldostéronisme: primaire ou secondaire (sténose art rénaleHypoaldostéronisme

1. Hypercortisolisme2. Hypocortisolisme et anomalies génitales

Déficit 17-/11- hydroxylase3. Cortisol normal• Déficit en 11-OHSD• Minéralocorticoïde exogène• Syndrome de Liddle

Causes d’hypokaliémie : redistribution intracellulaire

Alcalose

Insuline exogène en excès

-mimétiques en excès

Intoxications1. Théophilline2. Chloroquine3. Barium4. Toluène (peinture ou colle inhalée)

Inhibiteurs calciques (rare)

Paralysie hypokaliémique1. Familiale2. Thyrotoxicose de l’asiatique

Traitement des hypokaliémies par déplétion

Avec acidose métabolique• Acidocétose : apport K+ et phosphates IV• Acidose tubulaire : gluconate ou citrate de K+ PO

Sans acidose : KCl• Préférentiellement PO, 40-120 mmol/j• IV si paralysie ou intox digitale ou arythmie ventriculaire

10-40 mmol/h (1g de KCl = 13 mmol de K+)

Modifications ECG de l’hyperkaliémie

4

6-7

7-8

8-9

Kaliémie(mmol/l)

4

6-7

Troubles de conduction

Fibrillation ventriculaire

Manifestations cliniques de l’hyperkaliémie

Complications cardiaques…Dysfonction des stimulateurs cardiaques

Atteinte neuro-musculaireParalysie flasque (type Guillain-Barré)

Atteinte rénale1. Acidose métabolique 2. Hyperaldostéronisme

AutreHypersécrétion d’insuline et glucagon

Causes d’hyperkaliémie

Factice

Prélèvement ischémiqueHémolyseThrombocytose (> 1 000 000)Hyperleucocytose (> 200 000)

Lyse cellulaire massive

RhabdomyolyseSaignement digestifInfarctus mésentérique

Redistribution endogène

Acidose

Carence en insuline

Hyperthermie maligne

Paralysie périodique

Médicaments et toxiquesBlocage -adrénergique Intox fluoréIntox digitale

Hyperosmolarité

Exercice physique intense

Causes d’hyperkaliémie

Rénale

Insuffisance rénale (sévère)

HypoaldostéronismeAddisonDéficit isoléHyporéninisme-hypoaldostéronisme (diabète type 2)…lié à l’âge

MédicamentsAINS

HéparineIEC/ARAII

TMP/SMZDiurétiques épargnants le potassium Pentamidine

Spironolactone et épirénone AnticalcineurinesAmiloride

Traitement des hyperkaliémies

Tenir compte de 1. Kaliémie (> 6,5 mmol/l)2. Retentissement ECG (élargissement QRS)3. Probabilité d’aggravation (cause persistante)

Possibilités1. Réduire les conséquences cardiaques2. Induire l’entrée intracellulaire de K+

3. Soustraire le K+

Traitement des hyperkaliémies

Médicament

Gluconatede calcium

Glucose& insuline

Bicar Na 4,2%

Salbutamol

Kayexalate®

Dialyse

Posologie

10-30 ml à 10%en 10’

Glucose : 25-50g/h IVcontinu + Insuline 5U/15’Ou 500 mlG30% + 30 UIO en 30’

50 ml en 15’

nébulisé, 10 mg en 10’

Lavement (50-100 g)Oral 45 g (3 cuillers)

Délai d’action

1-3’

15-30’

15-30’

30’

60’120’

30-120’

Durée d’action

30-60’

4-6 h

?

2-4 h

4-6 h120’

30-120’

1. Troubles de la natrémie

2. Troubles de la kaliémie

3. Hypercalcémie

Calcémie

Calcémie normale : 2,25-2,60 mmol/l

Le calcium circule sous 3 formes- lié à l’albumine 40%- Lié à d’autres anions 5%- Libre, ionisé 55%

Métabolisme- entrées alimentaire, passif et actif (vit.D)

osseuse (résorption)rénale (réabsorption)

- sorties rénale, réguléefécale

Régualtion : 3 hormones- PTH (hypercalcémiante et hypophosphorémiante)- Calcitriol (hypercalcémiante et hyperphosphorémiante)- Calcitonine (hypocalcémiante)

Hypercalcémie

Calcémie > 2,60 mmol/l

Interprétation : tenir compte• De l’albuminémie• Du pH

Mesurer le calcium ionisé (1,15-1,35 mmol/l)

Hypercalcémie : symptômes

Fréquents si installation rapide ou calcémie > 3 mmol/lPeu spécifiques

Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissemnt

Troubles digestifs : constipation, anorexie, vomissements, pancréatite

Troubles neuropsychiques : céphalées, insomnie, confusion, dépression, délire, convulsions, aréflexie, troubles de vigilance, coma

Troubles cardiovasculairesTachycardie, TDR à tous les étagesECG : tachycardie, QT court, PR long, ondes T plates

Troubles rénaux : synd polyuropolydipsique ; IRA (déplétion sodée), lithiase, néphrocalcinose, IRC

Crise hypercalcémique aiguë : symptômes

Troubles de vigilance, agitation, délire, convulsions

Douleurs abdominales, iléus, vomissements

Fièvre, tachycardie

Insuffisance rénale aiguë

Fibrillation ventriculaire

Calcémie > 3,5 mmol/l

Causes des hypercalcémies

Epidémiologie

Ambulatoire : 90% d’hyperparathyroïdieHospitalisé : 66% de cancer/myélome

Eléments d’orientation : Histoire clinique & examen physiqueBiologie : Ca et Ca ionisé, phosphore, PTH, EPP, calciurie

Hypercalcémies : orientation selon PTH et phosphorémie

PTH élevée (ou normale) et Ph abaissé (ou normal)

Hyperparathyroïdie primaireAdénome unique 80%Hyperplasie diffuse 15%

Si histoire familiale AD : MEN I ou IIAHypercalcémie familiale bénigne

Hypercalcémies : orientation selon PTH et phosphorémie

PTH abaissée et Ph normal (ou élevé)Cancer ou hémopathie

Métastase osseuse libérant cytokine (TNF/IL1)Relargage systémique

d’OAF (osteoclast activating factor) myélome ou LNHou de PTHrp (related protein) : tumeur solide sans méta

Autres causesIntoxication par calcium (buveurs lait/alcalins) ou vitamine DGranulomatose (sarcoïdose, …)Immobilisation3 causes médicamenteuses : lithium ; thiazide ; vitamine APaget4 autres maladies endocriniennes : hyperthyroïdie ; acromégalie ; insuf

surrénale ; phéo

Hypercalcémies : traitement

Traiter la cause et réduire les apports alimentaires

Traitement symptomatique, 4 pistes : 1. Restaurer le statut hydrosodé pour l’élimination urinaire

perfusion de soluté salé isotonique (Ca > 3mmol/l) : 2-3000ml/jOu apport oral+ furosémide (20 mg/4heures) : diurèse entraînée

2. Réduire l’absorption intestinale de Ca : prednisone (utile si calcitriol élevé : intoxication vit D, granulomatose)

3. Inhiber la résorption osseuseCalcitonine/12 heures : rapide, inconstant, transitoireBiphosphonates : différé, efficace (pamidronate, 30-90 mg à

J1)

4. Dialyse sur bain appauvri en calcium