Micronodules pulmonaires: Micronodules pulmonaires: Classification et orientationClassification et orientationClassification et orientation Classification et orientation

diagnostiquediagnostique

S.AladlouniS.Aladlouni, , A.OuazzaniA.Ouazzani, , FZ.SennariaFZ.Sennaria, , A.DarbiA.Darbi, ,

A.HanineA.Hanine, , S.ChaouirS.Chaouir

RabatRabat-- MarocMaroc

IntroductionIntroductionMicroMicro--nodulenodule pulmonaire : opacité arrondie intrapulmonaire : opacité arrondie intra--parenchymateuse de moins de 5mm de diamètreparenchymateuse de moins de 5mm de diamètreparenchymateuse de moins de 5mm de diamètreparenchymateuse de moins de 5mm de diamètreProblème fréquent posé en pathologie pulmonaireProblème fréquent posé en pathologie pulmonaireEnjeu: localiser la distribution des micronodules Enjeu: localiser la distribution des micronodules pulmonaires à l’échelle du lobule pulmonaire pulmonaires à l’échelle du lobule pulmonaire secondairesecondaire4 questions à poser

A té éd t d é l iA té éd t d é l iAntécédent de néoplasieAntécédent de néoplasieExposition professionnelleExposition professionnelleTabagismeTabagismeContexte infectieuxContexte infectieux

Rappel anatomique: Rappel anatomique: le lobule pulmonaire secondairele lobule pulmonaire secondaire

IlIl s’agits’agit dede lala plusplus petitepetite unitéunité fonctionnellefonctionnellepulmonairepulmonaire entouréeentourée dede plèvreplèvre etet dede septasepta..pulmonairepulmonaire entouréeentourée dede plèvreplèvre etet dede septasepta..LesLes lymphatiqueslymphatiques sese situentsituent lele longlong desdes axesaxesbronchobroncho--vasculairesvasculaires etet enen périphériepériphérie dudu lobulelobule

VeineVeine

Artère

Bronches

Lymphatiques

ImagerieImagerieTDM en Haute Résolution +++:TDM en Haute Résolution +++:

d f d’ f ld f d’ f l-- Association de coupes fines et d’un filtre Association de coupes fines et d’un filtre optimisant la résolution spatialeoptimisant la résolution spatiale

-- Coupes de Coupes de 1 1 ou ou 11,,55mm toutes les mm toutes les 1010mm en mm en inspiration profonde bloquée des apex aux inspiration profonde bloquée des apex aux bases pulmonaires. bases pulmonaires.

-- Coupes plus espacées pour la surveillanceCoupes plus espacées pour la surveillance

Classification des micronodulesClassification des micronodules

Trois groupesTrois groupesé éé é-- Type lymphatiqueType lymphatique: de répartition péri: de répartition péri--

bronchobroncho--vasculaire, périvasculaire, péri--lobulaire et lobulaire et centrocentrolobulairelobulaire

- Type hématogène: au hasard: au hasard- Type bronchogène: répartition: répartition centrocentro--Type bronchogène: répartition : répartition centrocentro

lobulaire uniquementlobulaire uniquement

I. Les micronodules lymphatiquesI. Les micronodules lymphatiques

Répartis à la fois au centre et en périphérie du lobule Répartis à la fois au centre et en périphérie du lobule pulmonaire secondairepulmonaire secondairepulmonaire secondairepulmonaire secondaireRépartition asymétrique entre les différents lobes et Répartition asymétrique entre les différents lobes et les les 2 2 champs pulmonaireschamps pulmonairesContours netsContours netsDensité soutenueDensité soutenuePeuvent s’associer à d’autres types d’atteinte Peuvent s’associer à d’autres types d’atteinte l h il h ilymphatique:lymphatique:-- AdénopathiesAdénopathies-- Épaississement global des espaces périÉpaississement global des espaces péri--bronchobroncho--vasculairesvasculaires-- Lignes septalesLignes septales

Répartition lymphatiqueRépartition lymphatique

Micronodules atteignant Micronodules atteignant électivement la plèvre Cetélectivement la plèvre Cetélectivement la plèvre. Cet électivement la plèvre. Cet aspect est particulièrement aspect est particulièrement bien visible au niveau de la bien visible au niveau de la plèvre.plèvre.

Sarcoïdose ++Lymphangite carcinomateuse ++Silicose Bérylliose

SarcoïdoseSarcoïdose-- Maladie Maladie multisystémiquemultisystémique

2525 àà 4545 ss-- 25 25 à à 45 45 ansans-- Atteinte thoracique: Atteinte thoracique:

9090%%-- Discordance entre Discordance entre

l’importance des signes l’importance des signes radiologiques et laradiologiques et laradiologiques et la radiologiques et la discrétion des signes discrétion des signes cliniquescliniques

Micro-nodules, tendance à la confluence

SarcoïdoseSarcoïdose

Micronodules + épaississements périMicronodules + épaississements péri--bronchobroncho--vasculairesvasculaires

Lymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse

FréquenteFréquente maismais radiologiquementradiologiquement soussous estiméeestiméeCC b hb h l il i ii t tt tCancerCancer bronchobroncho pulmonairepulmonaire +++,+++, sein,sein, prostate,prostate,poumon,poumon, pancréas,pancréas, lymphome,lymphome, utérusutérus22 formesformes::

FormeForme unilatéraleunilatérale localiséelocalisée enen rapportrapport généralementgénéralement avecavec uneunediffusiondiffusion lymphangitiquelymphangitique péritumoralepéritumorale d’und’un adénocarcinomeadénocarcinomebronchiquebronchiqueFormeForme bilatéralebilatérale etet diffuse,diffuse, traduisanttraduisant uneune disséminationdisséminationhématogène,hématogène, plusplus rarerare

Lymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse

TDM coupes axiales avec reconstructions MIP: micronodules sous pleuraux et péri broncho-

vasculaires

Épaississement septal inter-lobulaire et

scissural

SilicoseSilicoseLesLes signessignes TDMTDM associentassocient desdes micronodulesmicronodules àà desdesadénopathies,adénopathies, dede l’emphysèmel’emphysème etet dede lala fibrosefibroseadénopathies,adénopathies, dede l emphysèmel emphysème etet dede lala fibrosefibroseLesLes micronodulesmicronodules peuventpeuvent êtreêtre intraintra--parenchymateuxparenchymateuxouou soussous pleurauxpleurauxLesLes micronodulesmicronodules intraintra parenchymateuxparenchymateux sontsont dedetopographietopographie centrocentro--lobulairelobulaire..LesLes micronodulesmicronodules soussous pleurauxpleuraux sontsont bilatéraux,bilatéraux,LesLes micronodulesmicronodules soussous pleurauxpleuraux sontsont bilatéraux,bilatéraux,prédominentprédominent dansdans lesles territoiresterritoires postérieurs,postérieurs,supérieurssupérieurs etet droitsdroits etet sontsont calcifiéscalcifiés dansdans 3030 %% cascas..ParfoisParfois confluents,confluents, ilsils réalisentréalisent desdes pseudopseudo--plaquesplaquespleuralespleurales simulantsimulant uneune asbestoseasbestose..

SilicoseSilicose

Infiltration nodulaire associée aux micronodules à limites Infiltration nodulaire associée aux micronodules à limites irrégulières associé à des signes de distorsion pulmonaireirrégulières associé à des signes de distorsion pulmonaire

II. Les micronodules hématogènesII. Les micronodules hématogènes

Ces micronodules Ces micronodules «suivent» la distribution «suivent» la distribution du flux sanguindu flux sanguinDistribution diffuse, au Distribution diffuse, au hasardhasardsans «sans « respectrespect » ni » ni atteinte préférentielle atteinte préférentielle de la plèvrede la plèvreppPrédominance basalePrédominance basaleLimites nettesLimites nettesDensité soutenueDensité soutenue

Les micronodules hématogènesLes micronodules hématogènes

Miliaire tuberculeuse +++Miliaire tuberculeuse +++ééMiliaire métastatique +++Miliaire métastatique +++

Miliaire due aux mycoses:Miliaire due aux mycoses:•• histoplasmose, histoplasmose, •• candidose, candidose, •• blastomycoseblastomycose•• blastomycoseblastomycose

Infections virales: CMV, herpès, varicelleInfections virales: CMV, herpès, varicelle

Miliaire tuberculeuseMiliaire tuberculeuseDissémination hématogène (≠ dissémination Dissémination hématogène (≠ dissémination bronchogène) bronchogène) Primo infection ou tuberculose post primairePrimo infection ou tuberculose post primaireForme sévèreForme sévère

micronodules de distribution hématogène diffuse, à contours réguliers, sans image de regroupement péri-bronchiolaire

Miliaire métastatiqueMiliaire métastatiqueCancer primitif: thyroïde, Cancer primitif: thyroïde, rein, mélanome, sein, rein, mélanome, sein,

l él éestomac, colon ou pancréas, estomac, colon ou pancréas, sarcome osseuxsarcome osseuxinfiltration micronodulaire de infiltration micronodulaire de 1 à 3 mm de diamètre, à 1 à 3 mm de diamètre, à bords nets, bords nets, Micronodules disséminés deMicronodules disséminés deMicronodules disséminés de Micronodules disséminés de façon diffuse à l’ensemble façon diffuse à l’ensemble des 2 champs pulmonaires. des 2 champs pulmonaires.

III. Les micronodules bronchogènesIII. Les micronodules bronchogènes

Réaction inflammatoire de la paroi Réaction inflammatoire de la paroi bronchiolairebronchiolaireL lis ti i m tL lis ti i m t tt l b l i à distl b l i à distLocalisation uniquement Localisation uniquement centrocentro--lobulaire, à distance lobulaire, à distance de la plèvre et des de la plèvre et des septasepta interlobairesinterlobairesLimites flouesLimites floues: alvéolite péri: alvéolite péri--bronchiolairebronchiolaire se se traduisant par du verre dépoli traduisant par du verre dépoli 2 formes:2 formes:•• L f mL f m ntnt l b l i pl b l i p•• La forme La forme centrocentro--lobulaire purelobulaire pure•• L’aspect en «L’aspect en «treetree in in budbud »»

Les micronodules bronchogènesLes micronodules bronchogènesForme Forme centrocentro--lobulaire purelobulaire pure

Distribution hétérogèneDistribution hétérogèneBronchiolitesBronchiolites

Distribution homogène:Distribution homogène:Œdème pulmonaireŒdème pulmonaireBronchiolitesBronchiolites

BOOPBOOPHistiocytoseHistiocytose

Œdème pulmonaireŒdème pulmonaireVascularitesVascularitesHémorragie alvéolaireHémorragie alvéolairePneumopathie Pneumopathie d’hypersensibilitéd’hypersensibilitéBronchiolite du fumeurBronchiolite du fumeur

Les micronodules bronchogènesLes micronodules bronchogènesRépartition Répartition centrocentro--lobulairelobulaire

MicronodulesMicronodulesMicronodules Micronodules flous,flous,confluents, confluents, foyers multiples diffus foyers multiples diffus et homogèneet homogène> > 22mm de la plèvre: mm de la plèvre: «« liseré noirliseré noir » entre les» entre les«« liseré noirliseré noir » entre les » entre les micronodules et la micronodules et la plèvre.plèvre.Parfois en grappe autour Parfois en grappe autour de l’ACP de l’ACP

Bronchiolite Bronchiolite oblitéranteoblitérante

Micro-nodules centrolobulaires confluants réalisant un aspect en verre dépoli. Noter le respect des zones sous-pleurales.

Hémorragie intraHémorragie intra--alvéolairealvéolaire

Micronodules centro-lobulaires, flous, confluents, disposés en grappe.

Pneumopathie d’hypersensibilité ou Pneumopathie d’hypersensibilité ou alvéolite allergique extrinsèquealvéolite allergique extrinsèque

Aspect en «Aspect en « treetree in in budbud »»PetitesPetites opacitésopacités tubulairestubulaires ramifiéesramifiées enen branchesbranches(aspect(aspect enen «« mimosamimosa »» ouou «« enen treetree inin budbud »)»)CetCet aspectaspect traduittraduit unun infiltratinfiltrat inflammatoireinflammatoire dede lalaparoiparoi desdes bronchiolesbronchioles accompagnéaccompagné d’uned’une accumulationaccumulationdede puspus ouou dede mucusmucus dansdans lala lumièrelumière quiqui estest parfoisparfoisdilatéedilatée..S’observeS’observe dansdans::

B h lB h l ff b lb l ll•• BronchiolitesBronchiolites infectieusesinfectieuses:: tuberculeuse,tuberculeuse, viralevirale(CMV),(CMV), aspergillaireaspergillaire

•• Mucoviscidose,Mucoviscidose, Asthme,Asthme, BPCOBPCO•• CertainesCertaines connectivitesconnectivites (folliculaires)(folliculaires)

Bronchiolite tuberculeuseBronchiolite tuberculeuse

Micronodules Micronodules bronchiolairesbronchiolairesconfluents confluents donnant un aspect en «donnant un aspect en « fleur de fleur de mimosamimosa » typique de la » typique de la bronchiolite tuberculeusebronchiolite tuberculeuse

micronodules de dissémination bronchique: nodule acinaire (5-10mm), avec bronchioles terminales dilatées: aspect en « fleur de mimosa »

IV. Micronodules très denses ou IV. Micronodules très denses ou calcifiéscalcifiés

Séquelles post infectieuses: tuberculose, Séquelles post infectieuses: tuberculose, varicellevaricellevaricellevaricelleMicrolithiaseMicrolithiase alvéolairealvéolaireCalcifications au cours des insuffisances Calcifications au cours des insuffisances rénales après dialyse chroniquerénales après dialyse chronique

ConclusionConclusionEnEn présenceprésence dede micronodulesmicronodules pulmonaires,pulmonaires, ililestest nécessairenécessaire::estest nécessairenécessaire::d’analyserd’analyser leurleur distributiondistribution auau seinsein dudu lobulelobulepulmonairepulmonaire secondairesecondairedede chercherchercher lesles éventuelséventuels signessignes associésassociésdede tenirtenir comptecompte impérativementimpérativement dudu contextecontextedede tenirtenir comptecompte impérativementimpérativement dudu contextecontextecliniqueclinique aiguaigu ouou chroniquechronique etet dede l’anamnèsel’anamnèseafinafin d’orienterd’orienter lele clinicienclinicien versvers uneune ououplusieursplusieurs étiologiesétiologies possiblespossibles