Cancers broncho-Cancers broncho-pulmonaires primitifspulmonaires primitifs

Dr. Cristian-Dragos CIOBANUDr. Cristian-Dragos CIOBANU

CH LENSCH LENS

1 Définition1 Définition 2 Épidémiologie2 Épidémiologie 3 Facteurs de risque3 Facteurs de risque 4 Types anatomopathologiques4 Types anatomopathologiques 5 Diagnostic5 Diagnostic 6 Traitement6 Traitement 7 Stratégie thérapeutique 7 Stratégie thérapeutique

1 Définition 1 Définition

Prolifération des cellules Prolifération des cellules néoplasiques au niveau de le néoplasiques au niveau de le trachée, des bronches, des trachée, des bronches, des bronchioles ou des alvéoles bronchioles ou des alvéoles

Épidémiologie Épidémiologie

-Influence du sexe:-Influence du sexe:

a) Le risque relatif est plus élevé chez a) Le risque relatif est plus élevé chez les femmes pour un niveau de les femmes pour un niveau de tabagisme équivalent;tabagisme équivalent;

b) L’incidence chez les femmes est b) L’incidence chez les femmes est restée inférieure à celle des restée inférieure à celle des hommes;hommes;

c) En Europe le sex-ratio est 6:1 H:F c) En Europe le sex-ratio est 6:1 H:F avec des variantes nationales;avec des variantes nationales;

Influence de l’age:Influence de l’age:

- l’age de survenue des CB et variable - l’age de survenue des CB et variable en fonctions des habitudes en fonctions des habitudes tabagiques des populations;tabagiques des populations;

-l’incidence est multipliée par 90 chez -l’incidence est multipliée par 90 chez l’homme et par 30 chez la femme si l’homme et par 30 chez la femme si on compare les ages de 35 et de 75 on compare les ages de 35 et de 75 ans.ans.

Distribution géographique:Distribution géographique:

-en France taux de mortalité plus -en France taux de mortalité plus élevé dans le Nord et l’Est du pays;élevé dans le Nord et l’Est du pays;

-les bassins industriels;-les bassins industriels;

-les grandes agglomérations .-les grandes agglomérations .

Facteurs de risque Facteurs de risque

Tabagisme: 80-90Tabagisme: 80-90% des CB% des CB

Tabagisme passif: x1,3 à 1,8 le Tabagisme passif: x1,3 à 1,8 le risquerisque

Exposition professionnelle: Exposition professionnelle: amianteamiante, , goudronsgoudrons, , silicesilice cristallinecristalline, , radiation radiation ionisanteionisante. .

Types Types anatomopathologiques anatomopathologiques

1)1) Carcinome à petites cellules:Carcinome à petites cellules:- 1616% des % des cascas;;- Evolution Evolution rapiderapide;;- Fort potential métastatique;Fort potential métastatique;- Sensible a la Sensible a la chimiothérapiechimiothérapie

((temporairementtemporairement))

2) Carcinomes non à petites cellules:2) Carcinomes non à petites cellules:- 8484% des % des cascas;;- Évolution plus lente;Évolution plus lente;- Peu sensible à la chimiothérapie;Peu sensible à la chimiothérapie;- Carcinome épidermoide, Carcinome épidermoide,

adénocarcinome, carcinome à adénocarcinome, carcinome à grandes cellules.grandes cellules.

Démarche diagnostique Démarche diagnostique

Examen clinique et signes cliniquesExamen clinique et signes cliniques

Examens paracliniquesExamens paracliniques

CliniqueClinique Circonstances de découverte:Circonstances de découverte:-absence d’examen de dépistage des CB;-absence d’examen de dépistage des CB;-2/3 des CB sont découverts à des stades inopérables; -2/3 des CB sont découverts à des stades inopérables; Manifestations thoraciquesManifestations thoraciques::-toux, infections pulmonaires, hémoptysies;-toux, infections pulmonaires, hémoptysies;-douleur thoracique, dysphonie, épanchement pleural;-douleur thoracique, dysphonie, épanchement pleural; Manifestations extra thoraciques :Manifestations extra thoraciques :

altération d’état général, métastases altération d’état général, métastases inaugurales(osseuse, cérébrale, hépatique), adénopathiesinaugurales(osseuse, cérébrale, hépatique), adénopathies

Examen clinique:Examen clinique:-facteurs de risque;-facteurs de risque;-examen pauvre en signes spécifiques (sauf formes -examen pauvre en signes spécifiques (sauf formes

particulières);particulières);-recherche des métastases.-recherche des métastases.

Examens paracliniques Examens paracliniques Doivent permettre de répondre aux questions Doivent permettre de répondre aux questions

suivantes:suivantes: S’agit-il bien d’un cancer? Quel type?S’agit-il bien d’un cancer? Quel type?-carcinome à petites cellules;-carcinome à petites cellules;-carcinome non à petites cellules.-carcinome non à petites cellules. Quelle est l’extension de la maladie?Quelle est l’extension de la maladie?-localisée opérable-localisée opérable-localisée mais non opérable-localisée mais non opérable-diffuse (métastases)-diffuse (métastases) Le patient peut il supporter le traitement proposé?Le patient peut il supporter le traitement proposé?-chimiothérapie-chimiothérapie-radiothérapie-radiothérapie-chirurgie-chirurgie

Examens paracliniques Examens paracliniques Imagerie +++Imagerie +++-radiographie thoracique standard-radiographie thoracique standard-TDM thoracique-TDM thoracique-PET scanner-PET scanner-fibroscopie bronchique-fibroscopie bronchique Diagnostic de certitude obtenue par prélèvements:Diagnostic de certitude obtenue par prélèvements:-biopsies par fibroscopie bronchique-biopsies par fibroscopie bronchique-biopsies transpariétale sous scanner-biopsies transpariétale sous scanner-médiastinoscopie-médiastinoscopie-chirurgie-chirurgie

Radiographie thoracique Radiographie thoracique standardstandard

TDM thoraciqueTDM thoracique

Fibroscopie bronchique Fibroscopie bronchique

Dans l’abord diagnostique des Dans l’abord diagnostique des tumeurs pulmonaires centrales:tumeurs pulmonaires centrales:

-biopsies;-biopsies;

-bilan d’extension locorégional -bilan d’extension locorégional

Recherche de métastases Recherche de métastases (bilan d’extension à (bilan d’extension à

distance)distance) Cérébrale: IRM cérébral ou TDMCérébrale: IRM cérébral ou TDM

Osseuse: scintigraphie osseuse ou PET Osseuse: scintigraphie osseuse ou PET scannerscanner

Hépatique: échographie abdominale ou Hépatique: échographie abdominale ou

TDMTDM

Surrénaliennes: TDM Surrénaliennes: TDM

Examens paracliniques:Examens paracliniques:

Diagnostic de certitude obtenue par Diagnostic de certitude obtenue par prélèvements:prélèvements:

-biopsies par fibroscopie bronchique-biopsies par fibroscopie bronchique

-biopsies transpariétales sous scanner-biopsies transpariétales sous scanner

-médiastinoscopie -médiastinoscopie

-chirurgie-chirurgie

Ponction transpariétale sous scanner:Ponction transpariétale sous scanner:

-si tumeur périphérique -si tumeur périphérique

-non accessible en fibroscopie -non accessible en fibroscopie bronchiquebronchique

-contra- indication relative si patient -contra- indication relative si patient emphysémateuxemphysémateux

-complications: pneumothorax, -complications: pneumothorax, hémoptysie hémoptysie

Médiastinoscopie:Médiastinoscopie:

-si ganglions accessibles-si ganglions accessibles

-sous AG-sous AG

Écho- endoscopieÉcho- endoscopie

Abord d’une métastase à distanceAbord d’une métastase à distance

Une fois le Une fois le bilan locorégionalbilan locorégional et le et le bilan bilan d’extensiond’extension réalisée, on évalue le stade réalisée, on évalue le stade de la maladie :de la maladie :

Pour les carcinomes à petites cellulesPour les carcinomes à petites cellules Stade localisé au thoraxStade localisé au thorax Stade diffusStade diffus

Pour les carcinomes non à petites cellulesPour les carcinomes non à petites cellules Classification TNMClassification TNM T tumeur (taille de la tumeur)T tumeur (taille de la tumeur) N ganglions (taille et localisation ganglion N ganglions (taille et localisation ganglion

envahis)envahis) M métastases (présence de métastases)M métastases (présence de métastases)

La classification donne un pronostic et La classification donne un pronostic et oriente la décision thérapeutiqueoriente la décision thérapeutique

Bilan pré thérapeutique:Bilan pré thérapeutique: faisabilité du traitement envisagéfaisabilité du traitement envisagé

Chimiothérapie: Chimiothérapie: État général satisfaisant?État général satisfaisant? Insuffisance rénale? Insuffisance rénale? Insuffisance cardiaque?Insuffisance cardiaque?

Radiothérapie:Radiothérapie: Insuffisance respiratoire chronique?Insuffisance respiratoire chronique? BPCO Sévère?BPCO Sévère? Radiothérapie thoracique antérieure?Radiothérapie thoracique antérieure?

Chirurgie:Chirurgie: Bilan opérabilité (EFR,épreuve d’effort, Bilan opérabilité (EFR,épreuve d’effort,

examen cardiaque) examen cardiaque)

6 Moyens 6 Moyens ThérapeutiquesThérapeutiques

6.1 Arrêt du tabac6.1 Arrêt du tabac 6.2 Chirurgie 6.2 Chirurgie

cancers localisés cancers localisés geste à risque geste à risque bonne surviebonne survie

6.3 Radiothérapie 6.3 Radiothérapie peu risquée, bien toléréepeu risquée, bien tolérée stades localisés inopérablesstades localisés inopérables survie médiocresurvie médiocre

6.4 6.4 ChimiothérapieChimiothérapie Stades diffus ou localement évoluésStades diffus ou localement évolués complicationscomplications survie médiocresurvie médiocre mais qualité de vie et survie > soins palliatifs.mais qualité de vie et survie > soins palliatifs.

6.5 6.5 Soins palliatifsSoins palliatifs

7 Stratégie 7 Stratégie thérapeutiquethérapeutique

La proposition sera discutée pour La proposition sera discutée pour tous les patients lors d’une réunion tous les patients lors d’une réunion de concertation multidisciplinaire de concertation multidisciplinaire regroupant :regroupant : PneumologuesPneumologues RadiothérapeutesRadiothérapeutes ChirurgiensChirurgiens AnatomopathologistesAnatomopathologistes RadiologuesRadiologues

7 Stratégie 7 Stratégie thérapeutiquethérapeutique

La proposition thérapeutique sera en La proposition thérapeutique sera en fonction :fonction : Type anatomopathologique Type anatomopathologique

Carcinome à petites cellulesCarcinome à petites cellules Carcinome non à petites cellulesCarcinome non à petites cellules

Stade de la maladieStade de la maladie État général du patient (age, autonomie État général du patient (age, autonomie

physique)physique) État pulmonaire et pathologie d’organe État pulmonaire et pathologie d’organe

associée (insuffisance cardiaque, cirrhose associée (insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique, insuffisance rénale)hépatique, insuffisance rénale)

Desiderata du patientDesiderata du patient

Arbre décisionnel simplifiéArbre décisionnel simplifié

Carcinome à petites Carcinome à petites cellulescellules

Localisé au thorax Localisé au thorax Chimiothérapie + RadiothérapieChimiothérapie + Radiothérapie

DiffusDiffus ChimiothérapieChimiothérapie

Carcinomes non à petites Carcinomes non à petites cellulescellules

Localisé au thorax et peu évolué:Localisé au thorax et peu évolué: Chirurgie à chaque fois que cela est Chirurgie à chaque fois que cela est

possiblepossible RadiothérapieRadiothérapie

Localisé au thorax mais de stade Localisé au thorax mais de stade avancé avancé 

Chimiothérapie ou radiothérapie puis Chimiothérapie ou radiothérapie puis chirurgie si possiblechirurgie si possible

Disséminés :Disséminés : ChimiothérapieChimiothérapie

CANCER PULMONAIRES CANCER PULMONAIRES SECONDAIRESSECONDAIRES

Le poumon peut être le siège de métastases Le poumon peut être le siège de métastases d’un cancer extra pulmonaire :d’un cancer extra pulmonaire : SeinSein Tube digestifTube digestif Pancréas, Foie Pancréas, Foie ORL etc.…ORL etc.…

Démarche diagnostique :Démarche diagnostique : Obtenir un diagnostic anatomopathologiqueObtenir un diagnostic anatomopathologique Confirme le diagnostic de cancerConfirme le diagnostic de cancer Peut orienter vers une tumeur primitivePeut orienter vers une tumeur primitive

Rechercher une tumeur primitive Rechercher une tumeur primitive qui pourra orienter le traitement qui pourra orienter le traitement

(chimiothérapie).(chimiothérapie).