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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : 18-19-20 mars 2009 Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet Titre : Explorations du membre résiduel et de l’amputé Auteur : J Paysant © Cofemer 2009 et l’auteur Tous droits réservés Explorations du membre résiduel et de l’amputé Structures et fonctions organiques Activités Participation évaluation des capacités locomotrices Mesurer l’activité locomotrice Mesurer le comportement locomoteur en situation évaluation des lésions évaluation des performances réalisées Objectiver l'effecteur Explorer : l’individu et ses lésions Evaluation des structures Images repos la capacité de l’individu à réaliser une tâche Notion de fonction, d’activités… Mesures en conditions d’exercice, de laboratoire la réalisation effective de l’activité Notion d’utilisation, de performances… Mesures en situation réelle analyse des structures anatomiques et des fonctions organiques analyse lésionnelle Imagerie morphologique Apport de RX, Apport de IRM, Apport de l’échographie, Spécificités : TDM, scintigraphies… Explorations neurophysiologiques Neurophysiologique : PEM, … Imagerie fonctionnelle IRM fonctionnelle 1 cofemer DES MPR MPR et Appareillage J. Paysant Explorations du membre résiduel des amputés 18/3/09

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DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : 18-19-20 mars 2009 Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet

Titre : Explorations du membre résiduel et de l’amputé Auteur : J Paysant

© Cofemer 2009 et l’auteur Tous droits réservés

Explorations

du membre résiduel

et de l’amputé

•  Structures et fonctions organiques •  Activités •  Participation

évaluation des capacités locomotrices

Mesurer l’activité

locomotrice

Mesurer le comportement

locomoteur en situation

évaluation des lésions

évaluation des performances réalisées

Objectiver l'effecteur

•  Explorer : –  l’individu et ses lésions

•  Evaluation des structures

•  Images repos

–  la capacité de l’individu à réaliser une tâche •  Notion de fonction, d’activités…

•  Mesures en conditions d’exercice, de laboratoire

–  la réalisation effective de l’activité •  Notion d’utilisation, de performances…

•  Mesures en situation réelle

analyse des structures anatomiques

et des fonctions organiques analyse lésionnelle

•  Imagerie morphologique –  Apport de RX, –  Apport de IRM, –  Apport de l’échographie, –  Spécificités : TDM, scintigraphies…

•  Explorations neurophysiologiques –  Neurophysiologique : PEM, …

•  Imagerie fonctionnelle –  IRM fonctionnelle

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Imagerie morphologique

•  Sous utilisée en pratique •  Définition préalable de la recherche :

–  Quoi ? Où ? Comment ?

•  Difficulté : la «normalité » dans ce qui ne l’est pas…

–  Tolérable et non tolérable –  Compensation +++

•  Radiographie standard : os / limites •  Densitométrie (scanner) : contours •  IRM : tissus mous : souffrance •  Echographie : tissus mous •  Angioscanner : vaisseaux, 3D, appui simulé

Radiographie standard Standard | avec ou sans prothèse / (en charge)

OS +++

•  longueur de l’os –  bras de levier, taille

–  Situation agressivité

•  section osseuse –  Forme de l’extémité, agressivité pour tissus mous

•  (capitonnage de l’os) –  protection indirecte des tissus mous

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Longueur de l’os : bras de levier / fémur, tibia ●

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Longueur : fibula / positionnement, agression mécanique

Angle de Faraboeuf : réséqué ? abrasé ?

Fibula : long ? exostose?

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Extrémité osseuse : agressivité mécanique en charge ●

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Ossification hétérotopique / Exostose : agressivité à l’égard des tissus

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•  Standard • En charge • IRM

Rad

iogr

aphi

e st

anda

rd

Capitonnage : Interface os/emboîture

Échographie

•  Vasculaire –  Thrombose veineuse profonde

–  Hématome

•  Tissus mous –  Bursites

–  Cellulite

–  Abcès

–  Névrome

– …

Tronc sciatique

névrome

Echo

grap

hie

Névrogliome du tronc sciatique

Scanner Contours des structures

•  Os : corticale –  Indications et modalités opératoires

–  Solidité osseuse : mise en charge

•  Trophicité musculaire –  Volume (surface)

•  Pathologies du moignon –  Ostéite –  Fracture –  Anatomie du moignon

• A

trop

hies

mus

cula

ires

Atrophie graisseuse / atrophie peri et intramusculaire

IRM MODIFICATIONS TISSULAIRES TISSUS MOUS et OS +++

–  Oedème, exsudats, pus… –  Collections hétérogènes

•  Rapport os / tissus mous •  Trophicité musculaire •  Pathologies du moignon et complications

–  Pathologie du tissu osseux –  Pathologie infectieuse –  Pathologie tissus mous : +++ –  Pathologie vasculaire

•  Technique +++ –  T1/T2 –  Rho Fat Sat T2 modifié, pas d’hypersignal de graisse –  Tend à remplacer les injections de gadolinium

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IRM

Capitonnage : épaisseur / muscle, qualité / graisse …

Analyse en pondération T1

IRM

Trophicité musculaire / épaisseur / qualité : atrophie graisseuses

Pathologies du tissu osseux

- Hétérogénéité osseuse

- Distribution

•  Ostéonécrose

•  Fracture de contrainte

•  Ostéïte, ostéomyélite

IRM

Images d’algodystrophie / rare, sans spécificité… / diagnostic d’hétérogénéité

IRM

Fractures de contraintes / fréquentes / effort++

Pathologie infectieuse

•  IRM –  Diagnostic précoce –  Extension tissus mous

•  TDM –  état de corticale osseuse, –  contraintes appui : possibilité de charge –  orientation décisionnelle chirurgicale et prothétique

•  Scintigraphie –  Scinti Tc : précoce, en attendant l’IRM… –  Scinti leucocytes marqués/ Scinti mœlle osseuse

•  sensibilité, spécifité infection

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IRM

Ostéite / Ostéomyélite ●

IRM

Ostéite / Ostéomyélite / abcès

IRM

Inflammation des parties molles / Abcès : fistule

Pathologies des tissus mous

•  cellulite, inflammation

•  bursites – Pathologie de l’inadaptation

moignon/emboiture

– Bourse normale ou pathologique…

•  névromes

IRM

Inflammation parties molles / conflits mécaniques emboîture ●

IRM

Inflammation des parties molles / Bursite

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Bursite au niveau de la tête du péroné

Hyposignal en T1

Hypersignal en Rho fat sat

Hypersignal en Rho fat sat

IRM

Névrome

IRM

névrome

Échographie

–  Image pseudokystique

– Masse hypoéchogène

– En continuité avec le nerf

– Perte de sa structure fibrillaire

– Taille < 10mm

Ax T1

Ax T1 + Gado

Coro Rho Fat Sat

Sag T1

Coro T1

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Taille et diamètre du nerf

Facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)

Mot

eur V

égét

atif

Dou

leur

Sen

sitif

Couplage IRM/PEM

Analyse séméiologique clinique

TMS

Suspicion de névrome

+ - IRM IRM

névrome

chirurgie

Autre pathologie du moignon

Médical et Appareillage

névrome

Pas de chirurgie

Médical et Appareillage

Couplage IRM / PEM

La stimulation magnétique trans-crânienne aide à déterminer la responsabilité ou non du névrogliome dans la symptomatologie. Elle contribue, couplée à l’imagerie, à l’indication de traitement chirurgical du névrome.

Explorations vasculaires

•  Écho-doppler veineux et artériel –  Nouvel équilibre

–  Peu de spécificités étudiées

•  Artériographie

•  Angiographie par résonance magnétique (ARM)

•  Angioscanner, Angio-IRM

Ang

iosc

anne

r / re

cons

truc

tion

3D V

RT

Ecrasement / diminution de calibre / interruption à l'appui de artère tibiale antérieure

Sans prothèse Appui simulé Sans / Appui simulé

Ang

iosc

anne

r

Thrombose artérielle / revascularisation rétrograde / réseau suppléance

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Ang

iosc

anne

r

ischémie / interruption en charge de l'axe fémoro-poplité au niveau de l'échancrure

Soustraction prothèse Soustraction

prothèse

sans appui avec simulation d’appui avec prothèse

Mesurer l'activité locomotrice Analyse fonctionnelle

•  Permet la mesure de " l’activité " dans des conditions contrôlées

•  Performance et conditions de réalisation d’activités de locomotion ou de préhension

•  Le plus souvent "en laboratoire" (laboratoire d’analyse du mouvement, laboratoire de physiologie…)

•  Capacités globales : endurance, désadaptation…

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Exploration fonctionnelle activités de locomotion, activités de préhension

•  Cinématique, cinétique et cinésiologique •  Circulatoires et cardio-vasculaires

Expl

otat

ion

fonc

tionn

elle

Etude cinématique / 3D réflecteur / Goniométrie embarquée télémétrie

•  Analyse intégrée et standardisée du mouvement

•  Réponse à des questions précises –  Grâce à des informations du domaine cinétique :

•  genou et moment

•  amortisseur

–  Grâce à des informations du domaine cinématique : •  Longueur de pas, … •  dissociations des ceintures

–  Grâce à un couplage des informations : •  assis debout

Pressions systoliques à la cheville

•  Döppler stéthacoustique + Tensiomètre

•  PAS cheville / bras : N = [1-1,3]

•  Evaluation hémodynamique globale

•  Pas micro-circulation ? État compensé ?

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Pression transcutanée en oxygène TcPO2

•  État d’oxygénation tissulaire

micro-circulation et compensation

•  TcPO2 statique –  ischémie permanente (<35) et critique (<10) –  niveau d ’amputation, geste de revascularisation,

aides à la cicatrisation…

•  TcPO2 dynamique –  effort calibré (tapis roulant) –  à effort et à récupération –  sous emboîture ? ●

TC

Po 2

Effets combinés du manchon et de la position

sans manchon

avec manchon

position allongée position assise

sans manchon

avec manchon

TC P

o 2

Effets combinés du manchon et de la position

Épreuves d’effort

•  Epreuve d’effort maximal –  Tolérance et performance cardiaque… –  Discuter scinti myocardique, –  Modalités : test effort à manivelle… –  Bilan général de la maladie

athéroscléreuse (cérébral…)

•  Épreuves effort sous maximal –  Syndrome de déconditionnement

Epre

uve

d’ef

fort

Manivelle

Déconditionnement physique

•  Protocole de l ’épreuve sous maximale

–  40W +15W/min (MI) et 25 + 10W/min (MS)

–  TA, ECG, signes fonctionnels et généraux

–  jusque FC repos + 80% [(220-âge)-FC repos]

•  Détermination de la FC maxi de travail /

dyspnée

•  Évaluation de la condition physique (W/kg)

et protocoles de ré-entrainement

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Mesures "en situation de vie réelle" Explorations situationnelles

•  Techniques embarquées d’analyse

•  « Comportement » locomoteur

•  « Comportement » de manipulation

3 •  Évaluation d’un comportement

– en situation dans l'environnement

•  Mesure « d’utilisation » réelle

– port et usage de la prothèse

– séquence d’utilisation

–  fonctions « utilisées »

–  fonctions inutilisées et compensées

•  Monitorage d’activités – Performance : paramètre temporo-spatiaux,

cinématique (amplitude articulaire), cinétique (force accélération)…

– Tolérance : fréquence cardiaque, effort, consommation énergétique…

•  Monitorage d’événements – Evénements prédéterminés

Goniométrie

Accélérométrie

•  Monitorage d’activités –  nombre et durée de diverses activités sur 48 heures

Actimétres / Accélérométrie

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– Analyse qualitative du signal accélérométrique •  Assis-debout lors de la récupération chez l’amputé

fémoral

– Analyse quantitative du signal •  Type et durée d’activités

•  Indice de motilité

•  Réponse cardiaque

Acc

élér

om

étri

e :

An

alys

e q

ual

itat

ive

Acc

élér

om

étri

e :

An

alys

e q

ual

itat

ive

Monitorage d’événements

•  Utilisation prothèse

•  Temps d’activation

•  Séquences

•  Durée journalière

•  Circonstances : vidéo

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Mesures embarquées : analyse énergétique VO2

•  Effet de l’environnement

•  Analyses en situations réelles

–  professionnelles, loisirs…

•  Comparaison de matériel

prothétique

mes

ure

des é

chan

ges g

azeu

x

Effets des conditions d’exercice et d’environnement sur la consommation énergétique

Indications des explorations chez l'amputé

•  À la phase de décision de "prothétisation"

•  À la phase d ’appareillage et de rééducation

•  À la phase d ’appareillage en situation et de réadaptation

4

co

nclu

sio

n

à la phase de décision de prothétisation

•  Fixer des objectifs adaptés à l’état lésionnel selon environnement –  Imagerie

•  Explorations vasculaires et circulatoires –  Vasculaire dit « central »

•  Cœur •  Gros vaisseaux •  déconditionnement

–  Vasculaire dit « périphérique » •  apport vasculaire : doppler….mesure des pressions à

cheville •  oxygénation tissulaire : pression transcutanée en oxygène

statique et dynamique

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à la phase d’appareillage et de rééducation

•  Régler l’appareillage - adapter la rééducation

•  Mesures au laboratoire du mouvement –  réglages de l ’appareillage

–  prise de conscience des défaut de marche et correction en rééducation

–  évaluation de performance

–  validation d ’innovations technologiques +++

2 à la phase d’appareillage en situation et de réadaptation

•  Évaluer et adapter l’appareillage à l’environnement

•  Monitorages –  Mesures physiologiques embarquées : « quantifiées »

•  Goniométrie, accélérométrie … •  VO2, Fc, RPE (Borg) …

–  Monitorages d ’événements : •  « tout ou rien » •  paramètres biomécaniques •  paramètres prothétiques

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