Médecins-conseils y a-t-il des cas d‘urgence?Partenaire ou obstacle

Quadrimed Montana 2010

Montana Quadrimed 29.1.2010

Dr. med. Daniel LoustalotLocarno

FMH Méd interneMC Psychosomatique SAPMM

MC Médecine manuelleMC SSMC

Vice-président SSMC

Médecin-conseilloi / fonction/ convention

Procédure garantie de prise en chargemanagement du cas/ coûts / procéduregarantie médicaments (LS;LiMA)garantie de prise en charge OPAS Annexe 1 Chirurgie plastique/Gastric Banding)

Confrontation versus coopération relation MC – fourn. de prestations //personnel - système

LAMal art. 36 Médecins

par. 1 Diplôme fédéral + form. postgr.

voir: www.vertrauensaerzte.ch ou www.medecins-conseils.ch

www.medici-fiduciari.ch

Littérature

LAMal

http://www.vertrauensaerzte.ch/http://www.medecins-conseils.ch/http://www.medici-fiduciari.ch/

5

Médecins-conseils LAMal 57

conseillent les assureurs par. 4

questions médicales

remboursement

application du tarif

obligation de prise en charge

LAMal, art. 57, par. 5

MC est indépendant dans son jugement

on ne peut lui donner des directives

7

LAMal, art. 57, par. 6

Les fournisseurs de prestations doivent donner les indications nécessaires

MC peut examiner lui-même l’assuré

information au médecin traitant indispensable

8

LAMal, art. 57, par. 7

MC ne transmet que ce qui estabsolument nécessaire

LAMal, art. 57, par. 8

Convention MC

Art. 1 (Champ d’application)

A

LAMal

toutes les formes d’engagement

tous les assureurs LAMal

10

Le TFA pour la remise de rapports médicaux

http://www.vertrauensaerzte.ch/news/item17.html

Sur le site SGV/SSMC:

Le MC décide ce dont il a besoin et pas le fournisseur qui décide ce qu’il veut donner

http://www.vertrauensaerzte.ch/news/item17.html

11

Protection des données

Le groupe de travail SSMC a élaboré des recommandationsà ce sujet. Publiées en décembre 2007 sur le site

http://www.medecins-conseils.ch/news/empfehlung.html

http://www.vertrauensaerzte.ch/news/empfehlung.html

12

Convention MC

Art. 6 (Auxiliaires du médecin-conseil)

A

secret professionnel

choix, instruction etsurveillance des auxiliaires

13

Convention MC

Art. 8 (Transmission de données du MC àl’assureur)

transmission

ouverture du courrier

sensible: - pas sensible

- sensible

- particulièrement sensible

D/F, I en partie accès Intranet,forum (mot de passe,membres)

Détail des pagese.a.

Commission d‘experts,Recommandations

Manuel

Littérature

Actuellement:

9'000 visiteurs,30'000 pagespar mois

15

www.medecins-conseils.ch A/F/I Manifestations

Discussions de casse-têtes inhérants au service du médecin-conseil / médecin de l’assurance

21.01.2010: Forum biennois

17./18.03.2010: Congrès annuel à FribourgThème: “Valeur de maladie”

http://www.medecins-conseils.ch/

16

Interface médecin-conseil

conseillent les assureurs

pas de pouvoir décisionnel

sont indépendants

Conséquence:

Nombreuses question EAE parviennent au MCMême si la décision n’appartient pas au MC, ons’appuie généralement sur sa décision

17

Prestations

LAMal 32 EAE

efficaces

appropriées

économiques

reconnues (pas controversées)

r

18

Efficacité

testée par la science médicale

reconnue par les milieux de chercheurs et de praticiens

correspond au terme anglo-saxon „safe“ (sûr)

c

et „not investigational“ (pas lié à la recherche)

e

19

Mais: Efficacité

pas de critères précis

compétence: DFI (sur conseil de la CP)

:

mais en pratique souvent le médecin-traitant

20

Appropriée

Une prestation est considérée appropriée lorsqu’elleapporte une nouvelle lumière sur le diagnostic ou modifiepositivement l’état subjectif ou objectif du patient

français: adéquationanglais : „efficacy“ (efficacité)

a

21

Economique

Principe selon LAMal: si nécessaire, des prestations coûteuses sontéalement prises en charge

mais: le founisseur de prestations doit limiter sesprestations à la mesure exigée par l’intérêt de l‘assuré et le but du traitement(Art. 56, par. 1 LAMal)

En cas de manquement, la prise en charge peut être diminuée ou refusée

Limite adéquation / efficacité

Adéquation

suppose efficacité

intervient lorsqu’il y a le choix entre plusieurs thérapies efficaces (ou mesures diagnostiques)

la prestation la plus adéquate est celle qui est la plus utile

23

Limite adéquation / efficacité

Remarque:

un traitement inefficace est toujours inadéquat

un traitement inadéquat n’est jamais économique

Exemples

Demandes de réadaptationGarantie - médicaments

MiGel/LiMA/EMAp// Tens/Bandelettes-glucoseKLV/OPAS/OPre

Kostenverteilung stat. Rehabilitation (3 Wochen)Total Fr 17700.-

SFr. 11'000.00SFr. 1'300.00

SFr. 1'400.00

SFr. 1'250.00SFr. 2'500.00 SFr. 250.00

Pflege/Hotelleriemed. Abkl.ArzthonorarMedi/Pflegmat.PhysiotherapiePsychologie

Ablauf einer Kostengutsprache

Recommandation SSMC pour réadaptation après op remplacement de l‘articulation dela hanche / du genou

* Cettre recommandation a été élaborée en accord avec l‘Association suisse pour orthopédie et traumatologie . La SGO est d‘accord que la SSMC la publie. Il faut toutefois signaler qu‘il s‘agit d‘une recommandation, des dérogations justifiées sont donc possibles.

Stationnaire en clinique de réadaptation(prest. oblitgatoire LAMaldurée: 2 – 3 semaines

Réadapt. en établiss. de cure(ou cure balnéaire)(hôtellerie pas prest.oblig. LAMal, évent. prestation LCAdurée: 2–3 semaines

Réadaptation ambulatoire à domicile(physiothérapie

Op 2 côtés

complications postop. (p.ex. luxation, arrachement du trochanter, fracture, embolie)

affections de la cicatrisation

comorbidité (p.ex. diabète sévère, Parkinson, traumatisme parties molles, polyarthroses, affections colonne vertébrale, arthrites)

âge >75 – 80 ans (critère relatif)

En + pour rempl. art. genou: mobilité du genou retardée (flexion

Riabilitazione stazionaria

Convalescenza Riabilitazioneambulante

Operatione

bilaterale unilaterale

Complicazioni

si no

Comorbidità

si no

Età

> 80 < 80

Fisioterapia

non accessibile accessibile

Aspetti socali

vive da solo vive con partner

Condizione abitativa

Scale da fare Ascensore

Complicazioni: lussazione, avvulsione del trocanter, frattura, embolia, polmonite, Infarto cardiaco

Co-morbidità: grave diabete mellito, parkinson, reumatismo dei parti molli, poliartrosi, alterazioni degenerative estese della colonna vertebrale, poliartrite

Lo schema vale anche per il cambio di una protesi totale

Per la riabilitazione stazionaria si rilascia la garanzia per 2 sett.

Dr. M. Zumstein, rep. Ortopedia Criteri per degenza di riabilitazionedopo PTA o PTG primaria

Ospedale cantonale Aarau AG

N éc es s ité d‘hos pita lis a tion

o u i n o n

N éc es s ité de réadapta tion /P o t e n t ie l d e r é a d a p t a t io n

o u i Ré a d a p t a t io n

s t a t io n n a ir e

r é a d a p t a t io n

a m b u la t o ir e

n o n So in s t r a n s it o ir e s

H o m e m é d ica lis é

A u t r e s f o u r n is s e u r s

d e p r e s t a t io n s

Reductil caps 10 mg

  (Sibutramini hydrochloridum monohydricum 10 mg) •1Limitatio: Au moins BMI 35.Uniquement pour le traitement de patients obèses. Le traitement par REDUCTIL doit être arrêté au bout de six mois si la perte de poids n'est pas d'au moins 10% par rapport au poids corporel mesuré au début de la médication. Si cet objectif est atteint, le traitement sera poursuivi pour une durée maximale de deux ans.Prise en charge des coûts après accord préalable du médecin-conseil de l'assureur.

Xenical

 

1Limitatio: Au moins BMI 28Uniquement pour le traitement de patients obèses souffrant de diabète de type 2 et recevant à ce titre un ou plusieurs antidiabétiques oraux. Le traitement par XENICAL doit être arrêté au bout de six mois si la perte de poids n'est pas d'au moins 5 kg par rapport au poids corporel mesuré au début de la médication et/ou si le taux d'HbA1c n'a pas baissé d'au moins 0,5%. Si l'objectif est atteint, le traitement est poursuivi pour une durée maximale de deux ans.Prise en charge des coûts après accord préalable du médecin-conseil de l'assureur.Au moins BMI 35Uniquement pour le traitement de patients obèses. Le traitement par XENICAL doit être arrêté au bout de six mois si la perte de poids n'est pas d'au moins 10% par rapport au poids corporel mesuré au début de la médication. Si cet objectif est atteint, le traitement sera poursuivi pour une durée maximale de deux ans.Prise en charge des coûts après accord préalable du médecin-conseil de l'assureur.

Chirurgie plastique

Tablier adipeux avant et après OP

Picture

K.D. femme *1976 2 naissances /1 x Sectio Dermatocalasi abdominal Striae gravidarum Globus ventri Hernia supraumbilical Diastase Rectus abdominis

Chirurgie plastique

Picture

Exemple de tablier adipeux− Patiente avec IMC 12 mois− Intertrigo sous le tablier adipeux résistant au traitement

conservateur de spécialistes au-delà de nombreux mois− En plus, affection psychique qui pourrait être améliorée par

le traitement chirurgical du tablier.− Autres facteurs, p.ex.

Le ballottement du tablier gêne la patiente dans ses déplacements Impossibilité de le maintenir dans les sous-vêtements

Chirurgie plastique

prestation obligatoire

top

purement esthétique

Chirurgie plastique

Picture

demande de réduction mammaire chirurgicale

Chirurgie plastique

prestation obligatoire

top

purement esthétique

Picture Picture

Hypertrophie mammaire

La réduction mammaire est prise en charge lorsqu‘elle est la cause de symptômes physiques ou psychiques avec valeur de maladie (Jugement ATF du 29.1.2001)

L‘opération doit être la forme thérapeutique appropriée (RAMA 1991, K 884 et K876)

La simple supposition que les symptômes soient provoqués par l‘hypertrophie mammaire ne suffit pas à une prise en charge

Chirurgie plastiqueHypertrophie mammaire OPAS, annexe 1

IPC < 25 kg/m² Réduction> 500g par côté

− tenant compte ici de la taille et du poids de la femme Symptômes :

− douleur dorsale résistante à la physithérapie− meurtrissure par soutien-gorge au niveau de l‘épaule− distance Clavicula aérole− problèmes psychiques

Les photos sont très souvent nécessaires pour l‘évaluation éventuel examen par le MC

− Il s‘agit surtout de la discussion de prise en charge ou du refus

Datum: 20.07.2006

Folie: 43

Indication pontage coronarien OPAS Ann. 1− âge < 60− IMC > 40 − diététique > plus de 2 ans (consécutifs)− reste voir OPAS− examens complémentaires oui si „judicieux“− contrôle vitamines et fe après OP judicieux− les interventions de chirurgie plastique post pontage

coronarien ne sont pas comprises et doivent être évaluées séparément

01. APPAREILS D’ASPIRATION03. MOYENS D’APPLICATION05. BANDAGES06. APPAREILS À RAYONNEMENTS LUMINEUX09. APPAREILS D’ÉLECTROSTIMULATION10. ACCESSOIRES DE MARCHE13. AIDES ACOUSTIQUES14. APPAREILS D’INHALATION ET DE RESPIRATION15. AIDES POUR L’INCONTINENCE16. ARTICLES POUR CRYOTHÉRAPIE OU THERMOTHÉRAPIE17. ARTICLES POUR TRAITEMENT COMPRESSIF21. APPAREILS DE MESURE DES ÉTATS ET DES FONCTIONS DE L’ORGANISME23. ORTHÈSES24. PROTHÈSES25. AIDES VISUELLES29. MATÉRIEL DE STOMATHÉRAPIE30. APPAREILS DE MOBILISATION THÉRAPEUTIQUE31. ACCESSOIRES POUR TRACHÉOSTOMES34. MATÉRIEL DE PANSEMENT99. DIVERS

Bandelettes test glucose

21.03.01.01.1 Bandelettes de test pour détermination et indicationde la glycémie au moyen d’un lecteurBoîte 50 testsChez les diabétiques non insulino-requérant et lespatientes souffrant d'un diabète gestationnel, sansrestriction quantitativeLimitation : chez les diabétiques non insulinorequérant,au maximum 400 bandelettes de test par an

29.01 Colostomie29.01.01.00.1 Matériel pour soins de colostomie par an 6'300.00

1.1.1996

MC travaille, évalue l‘obligation de prestation selon

− KVG/LAMal− KLV/OPAS/OPre− MiGel/LiMA/EMAp− manuel− autres lois

48

Fournisseur de prestations

arnaqueur/petit délinquant

avocat des patients

manque d‘objectivité

syndrome de secouriste

illusion d‘omniscience

49

Médecin de l‘assurance / Médecin-conseil

col blanc

ignorant

envieux

larbin des assurances

enlève au patient

socio-méd mal classé (existence ratée)

50

Point de vue du patient Point de vue de l‘assureur

le fournisseur de prestation est CM est favorable à n‘importe quoile gentil CM l‘empêcheur

51

Fournisseur de prestations Médecin-conseil / médecin dese réfère aux l‘assurance se réfère aux

vivants lois

pathologie ordonnances

affections règles

êtres humains et étique économie

désirs de modifications faisable

sort individuel

52

Fournisseur de prestations Médecin-conseil / médecin d‘assurance

se sent menacé dans son gestionnaire des normesautonomie

se sent redevable envers je sais ce qui est courantle patient et normal

a peur de perdre des clients celui qui paie commande

53

Coopération par

entretien personnel

correspondance pers.

faire preuve de compréhensionenvers la position adverse

54

Coopération du fournisseur de prestations

j‘ai un problème X avec le patient que j‘aimerais résoudreavec la solution Y

Coopération du médecin-conseil/médecin d‘assurance

Votre cas est hors norme. Il y a sûrement des raisons

Expliquez-moi svp….. et complétez svp …..

Je comprends bien le problème que vous avez avec le patient

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F et MC expliquent où ils ont un problème

médiation > < confrontation

collégialité > < adversaires

respect mutuel > < discréditation

56

Solutions possibles

dans le domaine personnel

dans le système

fourn. de prestations

assureur

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Solutions possibles dans le domaine personnel

motiver les demandes

être joignable personnellement

respect de l‘autre

se mettre à la place de l‘autre

protection des données des patients (pas pour le fournisseur de prestations)

motiver les demandes

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Solutions possibles dans le système

côté fournisseurs de prestations chez les assureurs

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Fournisseur de prestations

Form.postgraduée et continue de propédeutiquemédicale pour assistants et médecins installés

Exposés par nous les médecins de l‘assurance aux cours de formation postgraduée hôpital et aux congrès

60

Assureurs/Médecins-conseils

formation postgraduée MC

SSMC: société médicale des médecins d‘assurance

form. continue: réunion, Forum biennois, Congrès annuel

site avec forum (cug)

www.medecins-conseils.ch / littérature

MC/méd. d‘ass. certains encore propre cabinet

formation des gestionnaires et des cadres (cours LVD)

http://www.medecins-conseils.ch/

Danke/Grazie/Merci

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