Master de neuroradiodiagnostic29-30 avril 2008

Dr. El Ouni F.; Dr Kaabia N.

Mr ZA, 38 ans, chauffeur de taxi, resident à Sousse

Connu infecté par le HIV depuis 1999, traité par trithérapie depuis 2004 (CD4<200)

Mauvaise observance de son traitement Céphalée avec fièvre depuis une semaine Examen: T°=38.8°C Glascow=15/15 Pas de singe de localisation ni sd méningé GB=5600, Hb:11g/dl, Pq= 187000 CD4=225/charge HIV=34000 Quels sont les diagnostics à évoquer ?

Toxoplasmose cérébrale Lymphome cérébrale Tuberculose cérébrale Cryptococcose cérébrale Abcés du cerveau Sinusite Un scanner cérébral fait et a montré

Intra ou extradural

Porte d’entrée essentiellement ORL

Sinusite et mastoïdite EED par contiguïté

Association EED et ESD

ESD plus menaçant car de volume plus

rapide et propagation rétrograde par

thrombophlébite des v. corticales

ESD: convexité ou inter hémisphérique

Mieux visibles en IRM qu’en TDM

Contenu protéique ( LCR)

Gado isole la collection des méninges

inflammatoires

L’EED se distingue de l’ESD: dure mère sans

signal en T2, rehaussée par le gado entre

cerveau et collection, topographie et

éventuel décollement des sinus veineux

Mr BB, 22 ans Traumatisme du crane il y a 5mois (chute

de cheval) HTIC évoluant depuis 15 j Imagerie cérébrale

Lipides

AA

0

Problème diagnostique Signes infectieux inconstants Lésion à centre nécrotique Diagnostic différentiel: tumeur primitive

ou secondaire, ischémie dans la phase subaigue, processus démyélinisant..

Syndrome infectieux Prise de contraste fine et régulière Porte d’entrée: ORL (TDM en fenêtre osseuse),

intervention neurochirurgicale, post-traumatique, hématogène

Localisation IRM

Coque en hyper T1, hypo T2 couplage diffusion avec ADC et SRM++

*J.Neuroradiol.,2004, 31,145-147

*AJNR, 2005, 26, 279-288

Enfants de 4ans sans ATCDS notables Sd méningé fébrile depuis 24 h Pas de signes de localisations Demander vous une imagérie cérébrale

en urgence?

Pas d’imagerie PL: méningite purulente avec CG+ Mis sous ampicilline À J3 de ttt, persistance de la fièvre et

apparition de convulsions tonicocloniques Iono, calcémie normaux Demandez vous une imagerie ?

Persistance de la fièvre PL de contrôle:

méningite aseptique puriforme

La culture de la première PL a montré un PSDP

Un 3èm scanner cérébral de contrôle

Pas de place en cas de syndrome méningé fébrile sauf si signes neurologiques focaux ou doute sur une hémorragie méningée

PL en urgence et antibiothérapie probabiliste

Suspicion d’une complication

Porte d’entrée Étiologie en cas de méningite à répétition /

brèche ostéo-méningée

Collection sous durale: stérile ou purulente (empyème)

Ventriculite et Plexite choroïdienne: rehaussement anormal et cloisons intra ventriculaires

Extension septique intraparenchymateuse (cérébrite +/-abcédation): méningites néonatales à protéus et à klebsielle

Hydrocéphalie: phase aiguë ou séquellaire par cloisonnement des espaces sous arachnoïdiens ou par obstacle au niveau de l’aqueduc du Sylvius ou du V4

Ischémie parenchymateuse: extension de l’inflammation aux parois artérielles

Atrophie et encéphalomalacie multi kystique Thrombose veineuse cérébrale

Melle ZZ, 36 ans, originaire de sidibouzid, femme au foyer

Pas d’antécédents notables Présente depuis 3 semaines: céphalée,

anorexie, fièvre,frissons, avec apparition récente de trouble du comportement

Examen: T°= 38.5, sd méningé et confusion mentale

PL: GB=567 (90%LY), Gluco=2.3 mmol, Alb=1.9g

Méningoencéphalite lymphocytaire subaigue hypoglucorachique

Quel est votre diagnostic?

La TCM reste fréquente: 30% des

PEIC

Voie hématogène, foyer primitif le

plus souvent pulmonaire

Age jeune, 5 à 10 ans++ ( PIT)

souvent multiple, sus-tentoriel, jonction SB-SG, taille importante, œdème

Isodense, parfois hypodense, en hyposignal T1 et discret hypersignalT2 voire hyposignal T2 ++

Pdc souvent annulaire épaisse. Parfois nodulaire

Aspects évocateurs: En « grappe de raisin » Miliaire micro nodulaire ( localisée++) Association à une méningite basale Hyposignal T2

Méningite tuberculeuse: isolée ou associée à une atteinte

parenchymateuse Siège basal Épaississement méningé sur les images

injectées++, parfois nodulaire Diag diff: inflammatoire, métastatique

Abcès tuberculeux: liquéfaction de la NC

Miliaire tuberculeuse AVC

*J Radiol 2002; 83 :365-7

Nss de 2 ans, opéré à l’age de 2 mois pour hernie inguinale droite

Convulsions tonico clonique de l’hémicorps gauche avec fièvre évoluant depuis 2j

Examen: glascow=12-13, sd méningé PL: méningite lymphocytaire, Hématies:

innombrable normo glucorachique et Albuminorachie=1g

Quel est ton diagnostic?

Urgence vitale++ Urgence thérapeutique++ IRM: examen de choix, en urgence FLAIR > T2, T1, EG Diffusion: dgc précoce

restriction de la diffusion (œdème cytotoxique) Plus tardivement, ADC (œdème vasogénique)

Localisation temporale caractéristique (voie nerveuse/HHV-6)

Territoire vasculaire: moins typique

*Pediatr Radiol (2007) 37:949-963 *Neuroradiology (2006) 48:875-880

Mr AZ, d’origine lybienne, 34 ans, HIV positif depuis 1998 Toxicoman par voie nasale et orale Mis sous trithérapie depuis 2001 avec

une mauvaise observance du ttt Admis pour un état de mal convulsif

depuis 48h avec coma post critique Examen: apyrétique, hémiplégie gauche Quels sont vos diagnostics?

Toxoplasmose cérébrale Intoxication médicamenteuse Rarement: cryptococcose, lymphome,

abcés du cerveau

Abcès toxoplasmique et lymphome primitif

puis TBC, mycoses, abcès à pyogènes et

métastases

Analyse selon un faisceau d’arguments

cliniques, morphologiques et biologiques

Lésions multiples, bilatérales, sus tentorielles,

NGC et jonction SB-SG

Hypo à iso dense

Hyposignal T2 central: necrose de coagulation

hémorragie

Pdc souvent périphérique et faible (intérêt des

séquences tardives à 15 mn)

Œdème discret

Plus souvent unique

Rehaussement plus évident, nodulaire ou

annulaire épais et irrégulier

Localisation péri ventriculaire, CC et NGC

Mr de 40 ans, originaire de Msaken HIV positif depuis 1998 Pas de trithérapie à l’époque Trouble de la marche: marche

dandinante, ébrieuse depuis 4 mois Examen: Babinski et reflexes vifs des 4

membres Quel est votre diagnostic?

Leucoencéphalopathie du VIH

Mise en évidence que par

IRM

Atteinte d’emblée diffuse

de la SB

Atteinte bilatérale et

grossièrement symétrique

Respecte les fibres

arquées

LEMP Démyélinisation très intense S’étend en «tache d’huile»

sans respecter les fibres en U

Limitée en périphérie par le cortex et en profondeur par les NGC

Lésions unilaterales ou bilatérales asymétriques

Prédilection postérieure, pariéto occipitale ou infratentorielle

Urgence de prise en charge Imagerie: étape obligatoire pour le diagnostic,

guide le ttt, et le suivi IRM: examen de choix, le plus sensible et le

plus spécifique + nouvelles techniques, meilleure corrélation anatomique

Importance d’une confrontation clinique/imagerie