Maladies hémorragiques constitutionnelles et...
Transcript of Maladies hémorragiques constitutionnelles et...
Maladies hémorragiquesconstitutionnelles et grossesse
Ségolène Donadel-ClaeyssensSeptembre 2006
Centre Régional d’Hémophilie-Pôle Medecine-CHUTOULOUSE
Hemostatic changes in normalpregnancy
• Activité procoagulante accrue– Elevation maximale autour du terme
• FVII, FX, FVIII, Fib, FWIL• Augmentation F1+2, T-AT
– Baisse des anticoagulants physiologiques• PS• rPCa acquise
– Activité fibrinolytique modifiée• PAI-2 placentaire• D-dimères
• Risque thrombotique X 4-10
Cas clinique 1
• F– Atcd familial : Maladie de Willebrand identifiée lors du
décès accidentel du père d’hémorragie cérébrale– Atcd personnel: métrorragies, pas de TS– Willebrand 2 : TO>300sec; FVIII: 26%; FWD act: 4%;
FWD ag: 10%– Gpe sg: A– Grossesse normale.
• À 32 SA : FVIII 65%; FWD ag: 40%; FWD act: 10%
Que faites-vous ?
• Diagnostic exact du trouble d’hemostase• Equipe pluridisciplinaire associant
obstetricien, anesthesiste, hématologiste,…..pédiatre, pharmacien
• accouchement lieu, programmé, mode,analgésie?
Que faites-vous ?• Quels bilans biol indispensables lors de
l’acc ?• Médicaments « hemostatiques »lors de
l’acc. Sous la main ?• Risques hémorragiques du nné ?• Risques d’hémorragie maternelle ?
– De la délivrance– Du post-partum
• Diagnostic exact de la coagulopathie
– Anomalies congénitales• Maladie de Willebrand
2 fonctions principales :1. Au niveau de l'hémostaseprimaire :
– rôle-clé dans l’adhésion desplaquettes au sous-endothélium etdans la formation du thrombus
2. Au niveau de la coagulation :– assure le transport et la protection
du facteur VIII dans le plasma,limitant son élimination rapide pardégradation protéolytique
2.FEDERICI A.B. Diagnosis of von Willebrand disease.Hemophilia 1998;4;654-6603.FRESSINAUD E, MEYER D. Maladie de Willebrand.Manuel d’hémostase;1995;16;p311-3334.FRESSINAUD E, Meyer D. Maladie de Willebrand. Encycl Méd Chir (Elsevier Ed, Paris). Hématologie, 13-021-A-50, 2001, 13 p.
(d’après « Conduite pratique en hémostase »Dr Marc Samama,2e édition 2002)
MALADIE DE WILLEBRANDDécouvert en 1926 par le finlandais Eric von Willebrand (pseudo-hémophilie atteignantles 2 sexes)Glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales et les mégacaryocytesPrésent dans le plasma, les plaquettes, l'endothélium et le sous-endothélium vasculaireComposé de multimères de masse moléculaire de 800 à 20 000 kDa, formés de sous-unités identiques de 270 kDa
Maladie de WillebrandEpidémiologie
La plus fréquente des anomalies constitutionnelles del'hémostase (prévalence dans la population générale 0,8-2%)
Types
Type 1
Type 2
2 A
2 B
2 M2 N
Type 3
Incidence
70 à 80 % des patients dominant
10 à 12 % des patients ; 3/4 (75%) des variants de type 2
3 à 5 % des patients ; 20 % des variants de type 2
Rare
Très rare recessif
1 à 3 % des patients recessif
Anesthésie péridurale et maladiede Willebrand
• L’anesthésie péridurale et la rachianesthésiesont contre-indiquées en présence d’uneanomalie de la coagulation.
• Il n’y a aucune contre-indication à l’anesthésierégionale lorsque la coagulation est normalisée.
• La décision d’avoir recours à une anesthésierégionale devrait être personnalisée.
SOGC
Anesthésie péridurale et maladiede Willebrand
Anesthésie régionale : incidence de l ’hématome épidural1/150 000 - 1/220 000. avec coagulation normale
Maladie de Willebrand type 1 avec coag normalisée au 3ième
trimestre.
Consensus à partir de l ’expérience collective pour les patientssous traitement altérant la coagulation (AVK, HBPM, ….)asra.com/consensus_statements
Quel marqueur biologique est le plus prédictif du risquehémorragique dans la maladie de Willebrand ?
• FVIII> 50%• FvWR:Co >50% Pas de consensus• TO normalisé.
Ttt maladie de Willebrand -
• DESMOPRESSINE– 0,3µg/Kg 50-100cc serum φ
• Facteur WILLEBRAND : WILFACTIN®
• FVIII– En urgence
DESMOPRESSINE
• Sûr pdt grossesse : Oui (d’après de petites séries)Minimal vasoconstrictive & oxytocic effect
• DDAVP en postpartum ?– Retrospective data: HPP X 2-4 chez les femmes
Willebrand– ?? Pas d’études observation vs prophylaxie– Consensus : si FVIII > 50% à l’acc. Surveillance
clinique et biol.– Lactation possible
WILFACTIN SD-35-DH – pharmaco -
moyenne 12 h(8 à 14 h)
Demi-vie
environ 2,1 % par UI/kgTaux derécupération
entre 30 et 60 mn aprèsl'injection
Picplasmatique
La normalisation du taux de FVIII est progressive et demande un délaivariable de 6 à 12 h.UI : dosage du cofacteur de la ristocétine (VWF:RCo)Pas de contreindication à l’allaitement
Wilfactin – indications -
• Willebrand type 3– Pdt grossesse si saignement– À l’accouchement,– En postpartum 3-5-7-10 ? Jours
• Willebrand type 2 à l’acc– Oui si FVIII < 50%– ? si FVIII > 50% & FvW < 50%
Qu’avons-nous prévu ?
• maternité de niveau 3, présence dupédiatre à l’acct
• naissance programmée: acct provoqué
• Anesthesie peridurale : non tant que le BH n’est pas normalisé
Maladie de Willebrand
• Wil type 3– FVIII 15%– FvW:RCo < 1%– FvW:Ag 2%
• Risques– Mère ++++– BB
• En pratique = mat niv 3, acc prog, protétabli avec anest+obst
• Diagnostic exact de la coagulopathie
– Anomalies congénitales• Maladie de Willebrand
• Conductrices d’hémophilie
Cas clinique 2
• F2– Atcd familial hemophilie B sévère– Conductrice ? FIX 20%
• CAT– Diagnostic prénatal– accouchement
Diagnostic prénatal : généticien• Anomalie génétique identifiée
– Sexe foetal sur sérum maternel : DNA fœtal libredans la circulation mat. 10 SA
– Si sexe masculin ponction trophoblastique >11 SA• Risque miscarriage 1-2%• FVIII < 50% tt préventif par MINIRIN ou FVIII• FIX < 50% par FIX
• Anomalie non identifiée ou hémophilie familialemodérée– Sexe foetal par échographie pour préparer la
naissance
Conductrice d’hémophilie
• 28, 32 sem. gestation FVIII ou FIX• Acct FVIII ou FIX >50% (MINIRIN; FVIII;
FIX) maintenu 3-5 jours.• Analgésie si BH normal• Naissance atraumatique :
– Pas de ph au scalp. Pas de ventouse– Garçon : BH sur sang de cordon.
Surveillance du bb mâle
• Hémophilie A ou B• ETF/TDM si
– Prematurité– Forceps– Travail prolongé– Clinique
• TT par FVIII ou FIX
• Diagnostic exact de la coagulopathie
– Anomalies congénitales• Maladie de Willebrand
• Conductrices d’hémophilie
• Autres déficits congénitaux rares– Hypo, a et dysfibrinogénémies
F3dysfibrinogénémie
familialed’expression
hémorragique
MarieX TS
AliceFib coag 0,5Fib ag 3,0
Virginie X TS,1FCSTP 25%,TCA 60sec
Fib coag 0,22 Fib ag 2,85
2001VB
2003VB ?
fibrinogène• Deficits quantitatifs– Afibrinogénémie
• Transmission autosomalerécessive
• TCA>300; TP<10%• Fib <0,20
– Hypofibrinogenemie• Fib 0,20-1,20• Dosages d’activité et
immuno concordants• Transmission autosomale
dominante ou récessive
• Taux plasmatique : 2-4 g/l• En fin de grossesse : 3-6 g/l• Demi-vie 3 -4 J
• Déficits qualitatifs– Dysfibrinogenemies
• Fib coag <1,2• Fib immuno Nl• Autosomal dominant
• Afibrinogénémie– Hémorragies précoces
• à la chute du cordon• Hématomes sous
cutanés• Hémorragies intra-
cérébrales– Hémorragies post-
traumatiques• Cerebromeningées• Hémarthroses…
• Hypofibrinogénémie– Manifestations
hémorragiques atténuées
• Dysfibrinogénémie– Asymptomatique ou– S hémorragiques variables
d’un membre de la familleà l’autre ou
– Défaut de cicatrisation ou– Thromboses
• Artères ou veines
– Rapport structure-fonction..
Grossesse et déficits enFibrinogène
• Afibrinogénémie– Pas de nidation possible– Prophylaxie par CLOTTAGEN
• Dysfibrinogénémie avec fib coag <0,60g/l– FCS récurrentes du premier trimestre– Placental abruption: pertes fœtales du second
trimestre
F3
• Décision de Césarienne sous AG poursouffrance fœtale à 37 SA
• BH: TQ 45sec(12); TCA 55sec(35); Fib0,30; Fibponderal: 4,5
• Perfusion de CLOTTAGEN pour obtenir le tauxhémostatique chirurgical : 0,80g/l
• Calcul de la posologie(Taux de Fib à atteindre – taux residuel)X0,04XPoids
Le Médicament : fibrinogène• CLOTTAGEN® (LFB)
– SD– Flacons de 1,5g
• HAEMOCOMPLETTAN® (ZLB)– Pasteurisation 20H à >60°C
• FIBRINOGENE T-1 en essai de phase II– SD– Nanofiltration 35nm– Chaleur sèche
• Diagnostic exact de la coagulopathie
– Anomalies congénitales• Maladie de Willebrand
• Conductrices d’hémophilie
• Autres déficits congénitaux rares– Hypo, a et dysfibrinogénémies
– Déficit en FXI, FII, FV, FV+VIII, FVII, FX,FXIII
Ttt déficits rares en facteurs decoagulation
FibrogaminP11-14 J1: 2 000 000FXIIIHemoleven60HFXIKaskadil40H1: 1 000 000FXNovoseven4-6H1: 500 000FVII
1: 1 000 000FV & FVIIIPlasma12-15H1: 1 000 000FVKaskadil2-3 J1: 2 000 000ProthrombinClottagen2-4 J1: 1 000 000Fibrinogentraitement½ vieprevalencefacteur
• Diagnostic exact de la coagulopathie
– Anomalies congénitales• Maladie de Willebrand
• Conductrices d’hémophilie
• Autres déficits congénitaux rares– Déficit en FXI, FII, FV, FV+VIII, FVII, FX, FXIII– Hypo, a et dysfibrinogénémies
• Thrombopathies
Cas clinique 4
• F4– Thrombasthenie de Glanzmann– Atcd immunisation antiGPIIbIIIa après
transfusion PQ– Désir de grossesse
• Risque que le nouveau-né soit atteint de TG ?- Géniteur à tester pour TG ou hétérozygotie TG siconsanguinité ou population à risque- Si risque de TG pour le nouveau-né, souhait de lafamille ?- Diagnostic sur biopsie de trophoblaste sianomalies génétiques connues chez les 2 parents- Risque d’exsanguination du fœtus si TG en cas deprélèvement de sang fœtal
• Risque de thrombopénie sévère chez le fœtusou nouveau-né de mère avec TG et père« sain »?
• Surveillance de la grossesse
• Quel traitement pour les accidentshémorragiques pendant la grossesse ?
• Surveillance biologique en cours degrossesse
• Accouchement et voie d’accouchement
• Hémorragie du post-partum tardif
• Point non exhaustif sur grossesse et thrombasthénie deGlanzmann en France
• Peu de publications d’autres pays sur ce sujet• Plusieurs problèmes à discuter:
1- Surveillance de la grossesse2- Surveillance anti-GP IIb-IIIa3- Si transfusion de concentrés érythrocytaires = préférence àconcentrés globulaires congelés décongelés pour éviterisoimmunisation anti-GP IIb-IIIa ou relance de l’anti-GP IIb-IIIa(Y. Laurian; lettre proposée à JTH 2005)4- Que faire en cours de grossesse en cas d’accidenthémorragique résistant au traitement « local »5- Si besoin d’un traitement hémostatique général: transfusionde plaquettes si pas d’anti-GP IIb-IIIa ou d’antécédent d’anti-GPIIb-IIIa (mais risque d’isoimmunisation ou de relance d’un anti-GP IIb-IIIa non antérieurement dépisté difficile à évaluer +++)6- Place du facteur VII activé recombinant pour éviter relanced’un anti-GP IIb-IIIa ou une isoimmunisation ?
Hémorragiepost-partum
tardive traitéepar rFVIIa(JTH 2004)
Pas detransfusion de
plaquettes
Expulsion parVB pour MFIUà 31 sem (HIC)
Anti-GP IIb-IIIapuissant
Anti-GP IIb-IIIaLéticée et al.
Immunoadsorptionsur proteine Asépharose +
Plaquettes DU
Expulsion parVB pour MFIU24 sem (HIC)
Anti-GP IIb-IIIapuissant (échecde 2 séances
IA)
Anti-GP IIb-IIIaBoval et al.Cas 4
Relance del’anti-GP IIb-
IIIa
Transfusionmassive de
plaquettes DU
CAnti-GP IIb-IIIaindétectable
Anti-GP IIb-IIIaBoval et al.Cas 3(also reportedin AFAR 2003)
Plaquettes DU x 4
VBAnti-HLABoval et al.Cas 2
Traitement pouraccouchement
Accouchement/Expulsion
En fin degrossesse
AntécédentsGrossesse chezGT type 1 enFrance
Surveillance de la grossesse
• Antécédents transfusionnels (Concentrés globulaires,concentrés plaquettaires)
• Antécédents d’anti-HLA et/ou d’anti-GP IIb-IIIa (patientetestée régulièrement ou non ?)
• Surveillance de l’anti-GP IIb-IIIa en cours de grossesse,même en l’absence d’anti-GP IIb-IIIa dans lesantécédents (isoimmunisation primaire ou réponseanamnestique de l’anti-GP IIb-IIIa lié à passage deplaquettes fœtales dans la circulation maternelle)
• Surveillance régulière de la NFS (risque d’anémie parcarence martiale; correction par fer per os ou par voie IV sitraitement « mal suivi »)
• Surveillance clinique mensuelle à partir de la moitié dudeuxième trimestre
Accouchement Voie basse Césarienne
Patientes (n) 10 11*
Présence d’anticorps 1 4
Plaquettes prophylactiques 2 11
Hémorragies per et post-partum≤ 24 heures 3 3> 24 heures 1 1
* Indication obstétricale dans 50% des cas
Revue de littérature de 1963 à 1999C Monrigal et al. Ann Fr Anesth Rea 2003
Voie basse ou césarienne programmée ?
Transfusion de plaquettes, facteur VII activérecombinant ou rien
pour couvrir l’accouchement ?
Post-partum
• Existence d’hémorragies du post-partum tardif
• Fréquence des hémorragiques du post-partum tardifmal connue
Collection de données internationales
• Mise en place d’une collection de données internationale surgrossesse, accouchement, et risque fœtus/nouveau-né desfemmes ayant une thrombasthénie de Glanzmann avecisoimmunisation anti-GP IIb-IIIa
• Dans le cadre du groupe ayant participé à la collection dedonnées internationale sur le facteur VII activé recombinantchez les patients atteints de thrombasthénie de Glanzmann(14 pays; 37 hôpitaux; Poon et al. JTH 2004; 2: 1096-1103)
• Coordinateurs: M-C Poon (Canada) et Y Laurian (France)
• Collection de données ouverte à toutes les équipessouhaitant participer (contacter Y Laurian - Hôpital JeanVerdier – Bondy)
• Diagnostic exact de la coagulopathie
– Anomalies congénitales• Maladie de Willebrand• Conductrices d’hémophilie• Autres déficits congénitaux rares
– Déficit en FXI, FII, FV, FV+VIII, FVII, FX, FXIII– Hypo, a et dysfibrinogénémies
• Thrombopathies
– Anomalies acquises : THROMBOPENIES
• PTI et risque hémorragique
• SAPL et risque thrombotique
Conclusion -1-
• Le plus souvent maladie de WILLEBRANDtype 1
• Normalisation des taux de FVIII et FvWDau 3ième trimestre de la grossesse
Conclusion -2-
• Femme atteinte d’une coagulopathiehéréditaire ou dont le fœtus court le risquede présenter une coagulopathie sévère
• Pathologie rare, CAT spécifique• Grossesse justifie d’ une approche
pluridisciplinaire• Copie des recommandations remise à la
patiente.
F5
• Parents consanguins• Atcd d’un premier enfant ayant un déficit
sévère en FXIII• Grossesse suivante suivie, acct prévu
dans maternité de niv 3• Risque pour nné : hémorragie intra-
cérébrale• et
• naissance dans une maternité deproximité à 35SA
• Nné transféré à H24 pour anemie aigue ethemoragie cerebrale massive