SEP et Grossesse

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SEP et Grossesse SEP et Grossesse Prof. Sandra VUKUSIC Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292 Ecole de la SEP Rhône-Alpes Ecole de la SEP Rhône-Alpes 3ème session – 6 avril 2013 3ème session – 6 avril 2013

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Ecole de la SEP Rhône-Alpes 3ème session – 6 avril 2013. SEP et Grossesse. Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France Université Claude Bernard Lyon 1 - PowerPoint PPT Presentation

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SEP et GrossesseSEP et Grossesse

Prof. Sandra VUKUSICProf. Sandra VUKUSICService de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques

Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – FranceUniversité Claude Bernard Lyon 1

Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292

Ecole de la SEP Rhône-AlpesEcole de la SEP Rhône-Alpes3ème session – 6 avril 20133ème session – 6 avril 2013

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

Historiquement, 3 périodes :

1.1. Séries de cas: grossesse contre-indiquéeSéries de cas: grossesse contre-indiquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien)

2.2. Etudes rétrospectivesEtudes rétrospectives : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse »

3.3. Etudes prospectivesEtudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995

269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin

Analyse sur 227 femmesAnalyse sur 227 femmes (1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme)

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Grossesse

1 2 3 4 1 2 3 8 7 6 5 4 3 2 1

Tau

x an

nu

alis

é d

e p

ou

ssée

s

Trimestres Pendant grossesse

Trimestres Après grossesse

Trimestres Avant grossesse

Accouchement

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

Variables explicatives OR [95 % CI] p

Nb de poussées dans l'année précédant la grossesse 1.94 [1.35-2.80] < 0.0001

Nb de poussées pendant la grossesse 1.87 [1.12-3.13] 0.02

Durée de la SEP (années) 1.11 [1.03-1.20] 0.01

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

Poussées Poussées PréditesPrédites

Poussées Poussées ObservéesObservées

1616

207207 160160

6363

88

88

5555

152152

MMal Classéesal Classées

OuiOui OuiOui

NonNon NonNon

++

++

--

--

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

0

1

2

3

N° of patients Mean DSS

Standard Deviation 95% Confidence Interval

201 1.1 1.3

[0.9-1.3]

211 1.3 1.4

[1.1-1.5]

227 1.6 1.5

[1.4-1.8]

216 1.7 1.5

[1.5-1.9]

201 1.8 1.6

[1.6-2.0]

161 2.0 1.7

[1.7-2.3]

Trimesters during Pregnancy

Trimesters before Pregnancy

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8

Trimesters after Pregnancy

Grossesse

Accouchement

Mean

Con

firm

ed

Dis

ab

ilit

y (

DS

S)

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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Évolution du handicapÉvolution du handicap

D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41. D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41.

Pas d’enfant après le début

de la SEP

Au moins 1 enfant après le début de la SEP

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

PregnancPregnancyy

DeliverDeliveryy

1 2 3 4 1 2 3 8 7 5 4 2 1

Trimesters during Pregnancy

Trimesters after Pregnancy

Trimesters before Pregnancy

63

PériduralePéridurale Oui (42)Oui (42)

Non (180)Non (180)

An

nu

al R

elap

se R

ate

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

DeliverDeliveryy AllaitemenAllaitemen

tt Oui (124)Oui (124)

Non (86)Non (86)

1 2 3 4 1 2 3 8 7 5 4 2 1

Trimesters during Pregnancy

Trimesters after Pregnancy

Trimesters before Pregnancy

63

An

nu

al R

elap

se R

ate

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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Allaitement et SEPAllaitement et SEP

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Allaitement et SEPAllaitement et SEP

Allaitement en fonction de l’activité de la SEP dans l’année précédant la grossesse :

- Pas de poussée n=30

- 1 poussée n=31

- >1 poussée n=15

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important

Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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• Les interditsLes interditsImmunosuppresseurs Immunosuppresseurs Mitoxantrone, cyclophosphamide, méthotrexate, mycophénolate mofétil

FingolimodFingolimod

• Les autorisésLes autorisésAMM : InterféronsAMM : Interférons

Autres : Acétate de Glatiramer, azathioprineAutres : Acétate de Glatiramer, azathioprine

• Et les autres ?…Et les autres ?…

Natalizumab Natalizumab

Grossesse et SEP : et les traitements ?Grossesse et SEP : et les traitements ?

• Arrêt impératif du traitement avant conception

• Maintien d’une contraception efficace pendant 2 à 3 mois

• Poursuite possible jusqu’à la grossesse

• Discuter l’arrêt ou la poursuite au diagnostic de grossesse

• Principe de précaution : cf les interdits…

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Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs

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Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs

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Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs

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Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs

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• Si allaitement Si allaitement

Tous les traitements sont contre-indiqués pendant l’allaitement

• Si pas d’allaitementSi pas d’allaitement Fonction de l’évolution de la maladie avant et pendant la grossesse

Quand reprendre le traitement de fond ?Quand reprendre le traitement de fond ?

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• Particularités de cette période de la vieParticularités de cette période de la vie

Recrudescence des poussées après l’accouchement

Impact sur la relation mère-enfant

• Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++)Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++)

• FatigueFatigue

Pourquoi proposer un traitement spécifique ?Pourquoi proposer un traitement spécifique ?

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• Immunoglobulines IVImmunoglobulines IV (Achiron et al, J Neurol 2004)(Achiron et al, J Neurol 2004)

Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum dans les groupes traitéspost-partum dans les groupes traités

Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traitéstraités

Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%)Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%)

• Corticoïdes IVCorticoïdes IV (De Seze et al, Mult Scler 2004)(De Seze et al, Mult Scler 2004)

(-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les (-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02

PHRC en préparation +++PHRC en préparation +++

• Stéroïdes sexuelsStéroïdes sexuels

Quelles options thérapeutiques ?Quelles options thérapeutiques ?

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

GrossesseGrossesse

AccouchementAccouchement

Th1Th1 Th2Th2TNF-TNF-

IFN-IFN- IL-10IL-10

«Tolérance du greffon»«Tolérance du greffon»

«Rejet du «Rejet du

greffon»greffon»

Stéroïdes Stéroïdes SexuelsSexuels

PousséesPoussées

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX.

Progestérone et Oestrogènes dans la Progestérone et Oestrogènes dans la prévention des poussées du post-prévention des poussées du post-partum au cours de la sclérose en partum au cours de la sclérose en

plaquesplaques

POPART’MUSPOPART’MUS

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Weeks26 36 4 8 12 16 20 24

InclusionRandomization

DeliveryDelivery

Treatment(Steroids vs Placebo)

Open Follow-up

Pregnancy Post-partum

POPARTMUS – Study designPOPARTMUS – Study design

12 weeks 12 weeks

Physical ExaminationPhysical Examination

Phone callPhone call

(MRI + Biology)(MRI + Biology)

RandoRando Week 4Week 4 Week 12Week 12 Week 24Week 24

2

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POPARTMUS – Annualized Relapse RatePOPARTMUS – Annualized Relapse Rate

p=0.79 p=0.73p=0.95

Primary outcome

p=0.20

p=0.14

Delivery

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Grossesse et SEPGrossesse et SEP

Fécondation In Vitro et SEPFécondation In Vitro et SEP

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*

Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistéeAugmentation du risque de poussée après traitement.

Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant

Augmentation du TAP post stimulation

FIV et SEPFIV et SEP

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FIV et SEPFIV et SEP

Analyse du nombre de poussées en post-FIV

Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne

Périodes de 2 moisPériodes de 2 mois

Test de Wilcoxon

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FIV et SEPFIV et SEP

Influence du résultat de la FIV sur les poussées

Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec

• Échec de FIV • Réussite de FIV

*

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FIV et SEPFIV et SEP

Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées

Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH

• Protocole Agonistes du Gn-RH • Protocole Antagonistes du Gn-RH

**

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1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente

significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois

suivants.

2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en

post stimulation.

3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent

significativement le risque de faire une poussée en post stimulation.•Conseil aux patientes•Conseil aux Gynécologues

FIV et SEPFIV et SEP

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