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Gestion des antiagrégants plaquettaires en période périopératoire

Francois SZTARKPôle d’Anesthésie Réanimation

CHU de Bordeaux

F. Sztark, 2007

Femme de 44 ans opérée d’une hystérectomie.

Stent Cypher° sur la CD posé 2 semaines avant la chirurgie.

Aspirine + Plavix arrêtés le soir avant la chirurgie (Arrêt 1 dose)

Thrombose aiguë de stent en postopératoire immédiat

Anesth Analg 2005;101:971-3

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F. Sztark, 2007

4 cas d’arrêt des AAP 335-442 jours après stent(Taxus / sirolimus) pour chirurgieThrombose de stent J4-J14Stent classique non occlus

Auer J. JACC 2004;43:713

Arrêt des AAP (clopidogrel + aspirine) 3 mois après mise en place d’un stent nu et 2 stents au paclitaxel2 heures après la chirurgie, IDM : Thrombose des 2 stents actifs, stentnu intact

F. Sztark, 2007

• Un homme de 57 ans : en mai 2003 un syndrome coronarien aigu

• Sténose sévère de l’artère interventriculaire antérieure proximale associée à des lésions diffuses dans le territoire circonflexe,

• Angioplastie coronaire avec pose d’une endoprothèse àélution de paclitaxel

• Traitement antiplaquettaire : aspirine (160 mg) plus clopidogrel (75 mg).

• Reprise d’une activité normale.

Thrombose tardive d’une endoprothèse coronaire pharmacoactive après arrêt des AAP

Decoene et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24 : 1275-7

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F. Sztark, 2007

• Janvier 2005 : programmation d’un éveinage de la jambe droite

• Epreuve d’effort négative

• 5 jours avant l’intervention, arrêt de l’aspirine et du clopidogrel, relais par nadroparine 2850 UI

• Poursuite du traitement bêtabloquant

• Geste opératoire sans particularité.

• Au deuxième jour postopératoire (7 jours après l’arrêt de la bithérapie) : infarctus antérieur étendu

• Coronarographie : thrombose de l’endoprothèse coronaire.

• Thrombolyse immédiate non efficace sans possibilité de revascularisation chirurgicale (lit d’aval grêle).

• Évolution : décompensation cardiaque (FEVG 10%)assistance circulatoire (4 mois), transplantation cardiaque, décès

Thrombose tardive d’une endoprothèse coronaire pharmacoactive après arrêt des AAP

Decoene et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24 : 1275-7

F. Sztark, 2007Kotani JI, J Am Coll Cardiol 2006; 47:2108-11

Etude angioscopique 3 à 6 mois après l’implantation du stentEndothélialisation plus complète avec les stents métalliques nus par rapport aux stentspharmaco-actifs (p<0.0001)

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F. Sztark, 2007

Risques de l’arrêt des AAP

Rebond biologique de l’agrégation plaquettaire

11 patients / 181 cas d’ischémie aigue mb inf avaient arrêtél’aspirine (Anesth Analg 2004;99:440-3)

4,5% des cas d’AVC en rapport avec un arrêt des AAP, 6-10 jours après l’arrêt(Neurology 2004;62:1187-9)

F. Sztark, 2007

N=103; 3 centres ; stents coronariensMaintien des AAP en périopératoire (ASA±clopidogrel) ourelais avec HBPM ou HNF dose moyenne et arrêt des AAP 3 j

45% de complications (toutes cardiaques sauf 2 de type hémorragique)

5% de mortalité

Risque d’autant plus élevé que le délai stent-chirurgie est court (<35j)

Pas d’information sur le type de stent

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F. Sztark, 2007

Risque Thrombotique

Risque Hémorragique

Maintien ou non des AAP avant une intervention

• Apprécier individuellement le rapport bénéfice-risque

Arrêt des AAP

F. Sztark, 2007

Hématome cervical après chirurgie carotidienne

• Homme 70 ans (pontage aorto-bifémoral, HTA, FA, BPCO)

• Traitement : Tareg®, Vastarel®, Cordarone®, Plavix®, Serevent®, Surbronc®, Stilnox®

• AIT : sténose carotidienne gauche à 80%

→ indication chirurgicale retenue : Thrombo-endartériectomie carotidienne gauche

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F. Sztark, 2007

Hématome cervical après chirurgie carotidienne

• Le clopidogrel est poursuivi.• L’intervention se passe sans difficulté particulière.• Apparition en post-opératoire d’un hématome cervical

malgré la présence d’un redon.• Le patient est repris en urgence dans la soirée pour

hématome compressif avec dysphagie et dyspnée.• Intubation très difficile avec des épisodes de

désaturation importante.• Transfusion de deux culots globulaires.• Sortie des soins intensifs à J27 (sevrage difficile,

pneumopathie …).

F. Sztark, 2007

Éléments à prendre en compte

• Risque thrombotique lié à l’arrêt de l’AAP

• Nature de l’acte chirurgical : risque hémorragique potentiel

• Type d’anesthésie : générale ou locorégionale

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D’après Piriou V.

Prévention primaire

Prévention II aire: IDM

Synd Coro Aigu

AOMI??

Neurochir

Ortho

Vasculaire ?

Cardiaque

Thrombose à l ’arrêt ? Hémorragie au maintien ?

Prévention II aire: AVC

Stent

Stent actif

+OphtalmoUrologie

F. Sztark, 2007

Quelles recommandations ?

• Médecine factuelle– Aucune étude de niveau I ou II– Etude Stratagem en cours

• Cas cliniques

• Avis d’experts

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F. Sztark, 2007

F. Sztark, 2007

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Comparaison de deux stratégies : - arrêt de l’aspirine 15 j avant chirurgie vasculaire périphérique- pas d’arrêt de l’aspirine

Etude de la littérature 138 articles

Poursuite aspirine :Compl. hémorragique (mineures): + 2,5%Mortalité: 2,8 2,1 %

Stratégie préférée

Aspirine

Pasd’Aspirine

1% 10%1%

20%

Neilipovitz DT Anesth Analg 2001;93:573–80

Conclusion: the practice of routinelystopping aspirin in the perioperative period should be strongly questioned

Objectif : comparer l’influence de l’arrêt ou du maintien préopératoire des agents antiplaquettaires sur le risque thrombotique et hémorragique périopératoire.

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AGENTS ANTIPLAQUETTAIRESET PERIODE PERIOPERATOIRE

SOCIETE FRANCAISE D’ANESTHESIE ET DE REANIMATION

CONFERENCE D’EXPERTS2001

F. Sztark, 2007

AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES ET PERIODE PERIOPERATOIRE

• Situation complexe– Arrêt ou non des AAP avant l’intervention– Quelle substitution si arrêt ?– Quand les reprendre ?– Association aux autres traitements

antithrombotiques

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F. Sztark, 2007

Les agents antiplaquettaires majorent-ils le risque hémorragique périopératoire en chirurgie ?

• Risque variable selon l’acte• Conséquences fonctionnelles ou vitales du

saignement• Risque hémorragique plus important sous

thiénopyridines par rapport à l’aspirine• L’association aspirine plus héparinothérapie

augmente le risque en postopératoire

F. Sztark, 2007

• Augmentation du risque hémorragique– Neurochirurgie– Chirurgie carcinologique– Segment postérieur de l’œil– Chirurgie de la prostate– Amygdalectomie– Chirurgie de la hanche ?

• Pas ou faible augmentation du risque hémorragique– Chirurgie vasculaire– Cataracte

Les agents antiplaquettaires majorent-ils le risque hémorragique périopératoire en chirurgie ?

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F. Sztark, 2007

Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the ESCORTE study.

J Thromb Haemost. 2005 Sep;3(9):2006-14.

5.47%375 (37.28)Other

0.23%16 (1.59)Hemorrhagescomplication

0.60%41 (4.08)Pulmonary embolism

1.15%79 (7.85)Pulmonary

2.92%200 (19.88)Neurologic

4.30%295 (29.32)Cardiovascular

%/Overall population (N=6860)

Mortality at 6 months : 15%

N (%)/1006

F. Sztark, 2007

Anesthésie rachidienne chez un patient traitépar agents antiplaquettaires ?

• L’aspirine n’est pas une contre-indication à la condition :– Que le patient n’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la

ponction– De préférer la rachi-anesthésie à la péridurale– Qu’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase

(interrogatoire …)– Que la surveillance neurologique soit rigoureuse

• Anesthésie rachidienne déconseillée avec les thiénopyridines (avis d’experts)

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F. Sztark, 2007

www.societechirbuc.com 2005

F. Sztark, 2007

Endoscopie digestive

http://www.sfed.org/

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F. Sztark, 2007

www.sfar.org

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F. Sztark, 2007

Propositions du groupe d’experts

• L’arrêt des AAP est un facteur de risque majeur de thrombose pour tous les stents, mais en particulier de thrombose tardive pour les EC pharmaco-actives.

• Le double traitement par agents anti-plaquettaires(AAP) doit être maintenu au moins quatre à six semaines après l’implantation d’une endoprothèsecoronaire (EC) nue, et au moins six à douze mois en cas d’EC pharmacoactive.

F. Sztark, 2007

Propositions du groupe d’experts

• Avant l’implantation d’une EC pharmaco-active, la possible réalisation d’une chirurgie ultérieure doit toujours être évoquée.

• Dans l’optique d’une intervention chirurgicale dans les 6 à 12 mois, la pose d’une EC nue est préférable.

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F. Sztark, 2007

Propositions du groupe d’experts

• Une discussion pluridisciplinaire (cardiologue, spécialiste de l’hémostase, chirurgien ou le médecin réalisant l’acte, anesthésiste) est obligatoire pour guider la prise en charge et la gestion périopératoire des AAP chez ce type de patients.

• Le risque hémorragique, en cas de chirurgie réalisée sous AAP, et le risque thrombotique, en cas d’arrêt d’un AAP, doivent être discutés afin de décider des modalités de prise en charge periopératoire du patient voire d’un report ou d’une annulation du geste invasif.

• Un relevé de conclusions de cette concertation multidisciplinaire doit être rédigé et doit être disponible facilement dans le dossier patient. Le malade devra être informé des conclusions de cette concertation.

F. Sztark, 2007

Propositions du groupe d’experts

• En présence d’une EC pharmacoactive et d’une double thérapeutique anti-plaquettaire, la poursuite de l’aspirine est hautement souhaitable et une fenêtre très courte de cinq jours d’arrêt du clopidogrel peut être retenue.

• Cette proposition ne repose sur aucune étude prospective mais découle uniquement d’un compromis entre la durée de vie des plaquettes (10 jours), le risque hémorragique lié à la poursuite du traitement et le risque thrombotique lié à son interruption.

• La reprise postopératoire doit être la plus précoce possible, avec éventuellement une dose de charge de clopidogrel d’au moins 300 mg.

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F. Sztark, 2007

Propositions du groupe d’experts

• Dans les cas où il n’est pas possible de laisser en place une thérapeutique antiplaquettaire, l’arrêt complet du traitement (bithérapie) doit être discuté au cas par cas car il expose le patient à un risque thrombotique redoutable.

• L’interruption totale des AAP pourra éventuellement conduire à une substitution même si cette attitude ne repose que sur une recommandation d’experts.– AINS (Flurbiprofène : 50 mg x 2, arrêt 24 h avant la

chirurgie) – HBPM à dose anticoagulante efficace (avec un risque

hémorragique périopératoire non négligeable)

Majeur Intermédiaire Mineur

Majeur

Modéré

Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

si impossible :

Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel10 jours maxi et substitution

Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

si impossible :

Maintien aspirine Arrêt clopidogrel5 jours

Maintien aspirine et clopidogrel

Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel10 jours maxi et substitution

Maintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours

Risque hémorragique:Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAPModéré: Intervention réalisable sous ASA seuleMineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel

Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien)

Ris

que

de th

rom

bose

du

sten

t(à

éval

uer

avec

le c

ardi

olog

ue)

Risque de thrombose d’EC pharmaco-activeMajeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risqueModéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an

EndoprothèseCoronaire (EC)Pharmaco-active

Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

Maintien aspirine et clopidogrelouMaintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours

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F. Sztark, 2007

Propositions du groupe d’experts

• Il est proposé de mettre en place un registre sur la survenue d’événements périopératoires chez ces patients porteurs de stent.

• Une carte de liaison pour les patients traités au long cours par AAP est en cours de diffusion. Sur cette carte seront précisés :– Les motifs de prescription des AAP, le type et le nombre

d’AAP, et la durée – les coordonnées du médecin à contacter si une

interruption des AAP doit être envisagée.

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F. Sztark, 2007

Livret patient

F. Sztark, 2007

Conclusion

• Evaluation du risque thrombotique et du risque hémorragique

• Décision multidisciplinaire

• Maintien au moins de l’aspirine et reprise précoce des autres AAP